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위암의 항암화학 요법

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치료의 범위가 내시경 절제술만 받으신 분들과 위 암 위장관 외과에서 수술 받으신 분들하고 종양내과만 다니시면서 항암치료만 하시는 분들이 있는데 치료의 방법이 다릅니다. 예후도 다릅니다. 한꺼번에 같이 모여 있을 때 제 강의는 공통되지 않을 수도 있습니다.

00:31
그렇지만 상식적으로 알아두신다고 생각을 해주십시오. 제 강의가 직접적으로 해당될 수 있는 분들도 상당수 있을 것입니다. 이제 강의를 시작하도록 하겠습니다. 항암 화학 요법은 의학 요법으로 의사들이 쓰는 말입니다.

00:53
이것은 뜻을 풀이해보면 항암이라는 것은 암에 대항한다는 것이고 암에 맞서는 그런 것이 있습니다. 화학이라는 것은 약물을 뜻합니다. 요법은 치료입니다. 풀이를 하면 암에 맞서는 약물 치료라고 이해하시면 됩니다.

01:14
항암화학요법이라는 것은 항암 약물치료라고 할 수 있고 단순히 말씀 드리면 항암제입니다. 이 항암제라는 것은 약물이기 때문에 약물은 입으로 먹든지 아니면 주사를 맞든지 해서 사용하게 되는데 먹는 약들은 위장관에서 다 흡수가 됩니다.

01:40
흡수가 되면 결국에 핏줄 속으로 들어가게 되고 핏줄 속에 들어가게 되면 심장으로 들어가게 되고 심장으로 들어가면 심장에서 피를 짜주기 때문에 피가 전신으로 돌게 됩니다. 그렇기 때문에 경구 약을 드셔도 작용이 혈관을 타고 전신을 이동하면서 작용하게 됩니다.

02:02
혈액으로 주사를 맞아도 결국에는 혈액을 타고 전신을 분포하면서 치료가 되는 것이기 때문에 전신치료에 해당된다고 할 수 있습니다. 앞에서 설명 들으신 내시경 절제술이나 위장관 외과 선생님께서 하시는 수술은 절제한 자리만 치료가 되는 것입니다.

02:24
이렇게 치료한 자리만 국한되어 치료가 되는 것은 전신치료에 반대 개념으로 국소치료, 이렇게 명명을 합니다. 항암치료라고 하는 것은 전신치료에 해당된다고 이해하시면 됩니다. 항암화학요법의 항암제 분류를 보시면 몇 가지 방법으로 나눌 수 있습니다.

02:46
그래서 투여 경로, 어느 경로를 통해서 약이 흡수가 되느냐? 흔하게는 먹는 약이 있고 또 혈관으로 주사를 맞는 방법이 있습니다. 이것이 가장 흔한 방법이고 경우에 따라서는 뇌막으로 암이 전이가 된 경우도 있습니다.

03:04
그래서 뇌로 전이가 될 때에는 일반적으로 약물이 뇌로는 잘 통과가 안 되게 되어 있습니다. 그래서 뇌로 직접 약을 투여하는 경우도 있습니다. 뇌막 전이의 경우 뇌척수에 직접 주입을 하기도 합니다.

03:20
투여 경로에 따른 분류가 있고 종류, 어떤 종류의 항암제가 있는지 보시면 통상적인 항암제. 여러분들께서 항암제 받으시면 머리 빠질까, 탈모가 될까 걱정이 되시잖습니까? 그런 종류에 해당되는 것이 통상적인 항암제입니다.

03:40
그렇지만 통상적인 항암제도 전부 그런 부작용이 있는 것은 아니고 일부 약제에서 탈모 같은 부작용이 생길 수 있습니다. 두 번째는 표적치료제가 있고 세 번째로 면역치료제로 크게 위 암에서 쓰이는 항암제는 이 세 가지로 나눌 수 있습니다.

03:59
통상적인 항암제는 비교적 과거에 만들어진 약들입니다. 90년대 2000년대 초반입니다. 물론 제형의 개발은 계속 되고 있지만 성분 자체는 1990년대, 2000년대 초반에 만들어진 약제들이 대부분입니다.

04:18
대개는 경험적으로 선택된 항암제가 되겠습니다. 이 통상적인 항암제는 암 세포에만 작용한다기 보다는 일반적인 정상세포에도 어느 정도 영향을 미칠 수 있습니다. 어느 세포들에 영향을 미치느냐 하면 주로 빨리 생장하는 세포에 영향을 미칩니다.

04:39
그래서 일반적인 항암제를 쓰시고 난 다음에 탈모가 되는 이유가 머리가 굉장히 빨리 자라는 조직 중이 하나이기 때문입니다. 빨리 자라기 때문에 빨리 자라나는 세포를 비특이적으로 억제하는 것이 통상적인 항암제의 특징입니다.

04:59
그래서 머리카락이나 손톱, 손톱도 빨리 자라납니다. 머리도 한 달에 한 번씩은 이발을 해야 하고 손톱도 자주 깎으셔야 합니다. 그만큼 빨리 자라난다는 뜻이 되겠습니다. 그렇지만 어느 정상조직보다 빨리 자라나는 암 세포들이 훨씬 더 빨리 자라납니다.

05:22
그렇기 때문에 이런 빨리 자라나는 속성을 이용해서 빨리 자라나는 세포일수록 더 많이 사멸시키는 그런 작용을 하는 것이 통상적인 항암제의 기전입니다. 암 자체만 작용한다기 보다는 세포 분열이나 세포 증식을 비특이적으로 영향을 줍니다.

05:46
시간차이를 이용하여 쓰는 것이 통상적인 항암치료입니다. 그래서 통상적인 항암제를 할 때는 일반적인 정상세포들이 기능이 정상화 될 때가지 기다려서 그 다음 주기에 들어갑니다. 한 번 항암치료를 하면 일반 정상세포도 영향을 받기 때문에 그런 정상세포가 기능을 되찾을 때 다시 그 다음 주기의 항암치료가 들어갑니다.

06:14
대개는 2주 내지 4주 간격으로 다시 그 다음 주기가 들어가고 그런 식으로 해서 반복해서 치료가 됩니다. 표적치료제는 주로 암세포에만 존재하는 그런 물질들을 겨냥해서 만든 치료제가 표적치료제라고 할 수 있습니다.

06:37
그래서 비교적 암세포에만 작용하기 때문에 정상세포에는 영향을 덜 미치고 부작용도 적은 특징이 있습니다. 이 표적치료제가 다 그런 것은 아니고 표적치료제가 몇 개의 표적에 영향을 미치느냐에 따라서 부작용이 다를 수가 있습니다.

07:01
표적이 암세포에 존재하는 한 개의 표적에만 억제를 한다면 부작용이 별로 없는데 여러 개의 표적을 한꺼번에 억제하는 약제라면 통상적인 항암제에 못지 않게 부작용이 많이 생기는 경우가 있습니다.

07:16
그렇지만 기전적으로는 표적치료제는 암세포에 주로 분포하는 성장촉진인자들을 무력화시키는 것을 목표로 하여 만든 항암치료제입니다. 최근에 각광을 받고 올해 노벨생리학상을 받은 분들이 이런 면역기전에 대하여 그 기전을 밝히면서 노벨생리학상을 받았습니다.

07:46
그리고 그 기전을 밝힌 이후에 최근에 면역치료제들이 실제 임상에서 효과가 있다는 것을 밝혀지고 나서 생리학상을 받게 된 것입니다. 면역치료제가 가장 많이 쓰이는 암종은 흑색종과 폐암 쪽에 치료 성적이 굉장히 좋다는 것이 밝혀지면서 통상적인 항암치료로 대체해 나가고 있습니다.

08:11
그렇지만 위 암에서도 일부 면역치료제의 효과가 밝혀지면서 지금 사용이 되고 있습니다. 정리해서 말씀 드렸습니다. 이 세 가지 항암제 중에서 여전히 통상적인 항암제가 굉장히 중요한 역할을 하고 있습니다.

08:32
표적치료제를 하든 면역치료제를 하든 통상적인 항암제를 같이 쓰는 경우가 성적이 훨씬 더 좋습니다. 그래서 통상적인 항암제가 중추적인 역할을 한다고 보시면 됩니다. 표적치료제 중에서 위 암에서 효과가 입증된 약은 두 가지가 있습니다.

08:47
허셉틴과 사이람자, 이 두 가지입니다. 이런 약의 이름까지 다 외울 필요는 없고 해당되시는 분들은 본인에게 해당된 내용이니 알아두시면 좋겠습니다. 면역치료제는 지금 흑색종, 폐암, 다른 기타 암 중에서도 옵디보, 키트루다 두 가지가 중추적으로 허가가 되어 사용이 되고 있습니다.

09:13
위 암에서도 마찬가지가 되겠습니다. 면역치료제의 종류가 상당히 많습니다. 어떤 사람들은 일본에 가서 면역세포치료를 받기 위하여 다녀오시는 분도 있습니다. 면역치료제는 바이러스제제도 있고 백신제제도 있고 세포치료제도 있고 옵디보, 키트루다같이 주사제로 맞는 약제형의 면역치료제도 있습니다.

09:44
근데 여러 가지 면역치료제 중에서 위 암에서는 다른 면역치료제가 효과가 입증되지 않았고 현재까지는 면역관문억제제, 특정화하면 이것을 면역관문억제제라고 하는데 이 옵디보와 키트루다같은 약제들이 면역관문억제제에 해당이 됩니다.

10:09
이 중에서 일부 약제가 효과가 명확히 증명이 되었습니다. 그래서 면역관문억제제는 뭐냐 하면 면역세포의 표면에 있는 수용체들을 억제함으로써 면역세포의 기능을 활성화하는 역할을 합니다. 그래서 면역세포의 기능이 활성화되면 면역력이 강화가 되면서 암세포를 면역세포가 사멸시킨다는 기전으로 사용되고 있습니다.

10:37
그리고 항암화학요법의 분류 중에서 어떤 상황에서 쓰이느냐? 상황에 따른 분류가 있는데 수술 전에 사용하는 경우가 있습니다. 이것은 항암치료를 통해서 크기를 감소시키고 재발방지의 효과도 노리기도 합니다.

10:58
수술 후에는 완치 목적의 수술을 한 경우에는 재발방지와 완치율 증가를 목적으로 사용되기도 합니다. 수술이 적용이 안될 때나 전이 병소의 조절을 위해서도 사용이 되기도 합니다. 이 세 가지의 경우가 있습니다.

11:15
수술이 적용이 안되거나 전이 병소의 조절을 위해서는 1차 항암제, 첫 번째로 쓰는 항암제들이 있고 1차 항암제의 약을 쓰다 보면 약이 안들 때가 오게 되면 두 번째 항암제인 2차 항암제로 바꾸게 되고 2차 항암제가 계속 잘 들면 계속 쓰는데 어느 순간 안 듣게 되면 다음 차수, 3차 이후의 항암제를 사용할 수 있습니다.

11:36
상황에 따른 분류가 되겠습니다. 현재 표준치료로 효과가 증명이 되어 있는 것은 현재까지는 수술 전에 사용하는 항암치료가 아직은 효과가 입증이 되지 않고 임상 연구 차원에서 하고 있습니다.

11:56
이 두 가지의 경우, 수술 후 재발 방지 항암치료와 수술이 적용이 안 되는 전이 병소의 조절. 이 두 가지의 경우는 현재 임상연구로 효과가 다 증명이 되어 있어서 표준치료로 이 두 가지 경우는 사용하고 있습니다.

12:11
항암화학요법에 사용은 첫 번째로 표준치료를 사용하는 경우가 있습니다. 이 표준치료는 식약처에서 허가를 해야 사용할 수 있기 때문에 허가가 된 약제들이 해당이 됩니다. 그래서 아까 여러 가지 상황을 말씀 드렸는데 이런 여러 가지 상황이 있습니다.

12:34
수술 후, 전이 되었을 때, 1차, 2차, 3차 등의 여러 가지 상황이 있는데 이 상황마다 약제를 사용하는 표준치료가 다 다릅니다. 적용되는 약제가 다 다르고 이 표준치료라는 것은 현재까지 증명된 가장 효과 좋은 치료라고 할 수 있습니다.

12:51
표준치료를 잘 해나가는 것이 굉장히 중요합니다. 이 표준치료를 인정을 받으려면 연구로써 확실한 증거가 있어야 합니다. 서양의학에서는 이런 원칙이 있습니다. 유추하지 않는다. 예를 들어서 수학에서 보면 A가 B보다 크고 B가 C보다 크면 당연히 A가 C보다 크다. 이렇게 결론이 납니다.

13:18
A보다 B가 좋고 B보다 C가 좋고 하면 당연히 A보다 C가 좋습니다. 그런데 이것이 약제는 그렇지 않습니다. A라는 약이 B라는 약보다 더 좋고 B라는 약이 C보다 더 좋은 것이 밝혀졌는데 A와 C를 비교 해보면 다르게 결과가 나올 수 있습니다.

13:37
이런 일들이 굉장히 빈번하게 생기기 때문에 개별상황이 상황 상황마다 다 임상연구를 해서 증명을 하게 되어 있고 증명이 되어야만 표준치료로 인정이 될 수 있습니다. 표준 치료라는 것이 어떤 치료보다 현행 치료 성적이 확률적으로 높은 치료라고 생각하시면 됩니다.

14:03
표준치료를 따지는 것이 굉장히 중요합니다. 어떤 사람들은 여러 가지 건강식품이나 다른 치료들을 많이 찾아 다니시는데 표준치료보다 다른 치료만 하는 경우에 어떤 치료 성적이 좋을 확률이 많이 떨어집니다.

14:24
표준치료는 현행 치료 중에서 가장 확률적으로 효과가 가장 높은 치료입니다. 그 다음에 임상연구에서 사용하는 경우가 있습니다. 이것도 역시 임상연구를 하는 것 자체에 대하여 식약처에서 효과를 검토하는 것입니다.

14:45
그 다음에 병원 심의위원회에서 임상연구를 하는 것이 과학적으로 윤리적으로 적절하다는 허가과정이 있습니다. 적절하지 않은 연구들은 허가가 안됩니다. 목적은 표준치료보다 나은 치료를 개발하는 것입니다.

15:03
물론 이것을 목표로 하고 있지만 임상연구가 수 십 개 수행이 될 때 결과적으로 그 중에서 아주 일부만 최종적으로 표준치료보다 더 낫다고 증명이 됩니다. 어쨌든 목적은 이론적으로 표준치료보다 더 나은 치료법을 개발하는 것입니다.

15:26
이러한 과정을 통해서 점점 나은 치료를 모색하는 것입니다. 그리고 현재의 표준치료 역시 하나의 임상연구로써 시행되었던 치료였습니다. 임상연구로 수행이 되어 그 당시 과거의 표준치료보다 더 낫다는 것이 증명이 되었기 때문에 지금 표준치료로 사용되고 있는 것입니다.

15:50
미래의 표준치료는 지금 현재의 표준치료와 비교한 또 다른 새로운 치료가 더 낫다는 것이 증명이 되면 그것이 미래의 표준치료입니다. 그러면 제가 분류에 대하여 설명을 드렸는데 다음 중 항암제 분류 중 상황에 해당하는 것은 어떤 것이 될까요?

16:12
마음 속으로 생각해 보십시오. 답은 수술 후 입니다. 먹는 약이라는 것은 투여 경로이고 표적치료제는 종류 약의 기전에 따른 종류가 되고 상황에 해당하는 것은 수술 후. 이것이 상황의 일부가 되겠습니다.

16:35
아까 이렇게 말씀 드렸습니다. 수술 후에 쓰는 항암제는 재발방지, 완치율 증가를 목적으로 하는 것입니다. 먼저 수술 후에 사용되는 항암제를 살펴보도록 하겠습니다. 수술 후에 쓰는 항암제를 의학용어로는 보조항암화학요법이라고 말을 합니다.

16:58
이것은 위암이 일정범위 안에 국한되어 있는 경우 통상적인 수술범위 안에 다 들어가 있는 경우입니다. 위암의 암 병소들이. 이런 경우 주된 치료는 뭐냐 하면 수술입니다. 수술로 제거를 하는 것이 가장 성적을 좋게 하는 치료가 되겠습니다.

17:20
일단 그 주된 치료 수술로 암 병소를 완전히 제거를 한 후에 재발률을 조금 더 낮추기 위하여 동의어로 재발률을 낮추는 것은 완치률을 높인다는 말과 똑 같은 이야기입니다. 항암제를 쓰는 것이 수술의 보조항암화학요법에 해당이 되겠습니다.

17:46
왜 이렇게 수술 후에 항암제까지 하게 되느냐를 설명해 드리면 암에 속성이라는 것은 눈에 안 보이게 번지는 것이 특징입니다. 눈이 보이건 보이지 않건 번지는 것이 속성입니다. 눈에 안 보이게 번지는 것을 미세전이라고 합니다.

18:08
이렇게 가운데 있는 덩어리를 육안적으로 보이는 암 덩어리라고 생각을 하시고 암이 존재를 할 때 눈에 보이는 것이 전부가 아닙니다. 눈에 이런 작은 별 모양으로 하는 것들이 뭐냐 하면 눈에 안 보이는 미세전이로 육안적으로 보이는 병소 주변부나 또는 원격장기에 눈에 안 보일 정도로 작게 전이가 일어날 수 있다는 것입니다.

18:42
그래서 이것은 굉장히 작은 크기로 존재하기 때문에 검사를 통해서 있는지 없는지 알 수가 없습니다. 그래서 일단 육안적인 병소만 보는데 이것이 눈에 보이는 전부이기 때문에 일단 수술로 큰 덩어리를 제거하는 것입니다.

19:02
그리고 모든 수술에는 범위가 있습니다. 인체를 전부 제거를 할 수가 없습니다. 복부 장기를 전부 수술로 떼어낼 수 없습니다. 수술 범위가 있는데 최소한의 기능을 유지하도록 수술범위가 다 정해져 있습니다.

19:19
이렇게 할 수 있는 만큼 다 떼어내고 나서도 눈에 보이지 않게 암 병소들이 남아 있을 수 있습니다. 이것도 마저 제거해야 하는데 이것이 제거가 안되면 처음에 눈에 안 보여서 존재하지 않는 것처럼 인식이 되었다가 시간이 지나면서 자라나게 됩니다.

19:42
그러면 몇 개월이나 몇 년이 지나서 육안적으로 크게 자라면서 재발로 확인이 되는 것입니다. 그래서 이렇게 눈에 안 보이게 되는 병소들을 이 항암제로 마저 없애주는 것이 항암제의 원리입니다.

20:02
이렇게 되면 육안적인 병소나 눈에 안 보이는 작은 병소가 다 제거가 되기 때문에 완치에 다다를 수 있습니다. 이렇게 말씀 드릴 수 있습니다. 그러면 퀴즈를 하나 또 내겠습니다. 작년에 오신 분들은 이 문제를 기억하실 지 모르겠습니다.

20:21
1cm의 크기에 종양이 얼마나 많은 암세포들이 존재하는가? 한 번 손으로 들어보겠습니다. 1번 천 개? 없으시네요. 2번 백만 개? 3번 십억 개? 한 스무 분? 나머지는 다 1조 개입니까? 4번도 한 번 들어보겠습니다. 1조 개?

21:02
스무 분 들으셨습니다. 더 많다고 생각하신 분도 있을 것이고 백 개 정도 생각하신 분도 있을 것입니다. 답은 10억 개입니다. 1cm크기면 10억 개의 암세포들이 존재를 하는데 종양의 크기에 따라 암세포 수를 보면 이렇습니다.

21:25
1cm정도는 되야 그래도 통상적인 검사로 발견되는 수준입니다. 물론 CT로는 5mm까지도 구분은 되는데 5mm보다 작아지면 이것이 정상조직인지 암인지 명확하게 구분이 잘 안됩니다. 내시경을 봐도 5mm이하는 잘 구분을 할 수 없습니다.

21:50
1cm는 되어야 명확하게 암이 있다고 검사를 통해서 알 수가 있습니다. 1mm는 어떤 검사라도 발견할 수 없습니다. 1mm 이하에서는. 그런데 미세 전이라는 것은 1mm보다 더 작은 크기로 전이된 것인데 예를 들어서 0.1mm나 0.01mm 정도의 작은 크기이기 때문에 눈으로 아무리 돋보기 해서 봐도 잘 안 보이는 수치입니다.

22:17
알 수가 없습니다. 이것이 백만 개가 들어있습니다. 10Cm는 민감하지 않은 사람들은 10cm가 되어도 잘 모릅니다. 통상적으로 10cm가 되면 만져지기 시작합니다. 만져서 알 수 있는 크기에 1조 개라는 암세포가 들어있습니다.

22:40
수술 후 경계에 따른 미세전이의 확률을 보면 병기 1기에서는 10%내외, 눈이 안 보이게 주변조직이나 원격전이가 될 수 있습니다. 아무리 병기 1기라고 하더라도 10%의 환자는 재발을 할 수 있습니다.

22:58
병기 2기는 30-40%에서 미세전이가 있을 수 있습니다. 3기는 50-80%. 4기는 이미 육안적으로 전이가 된 상태이기 때문에 100%로 미세전이가 있을 수 있습니다. 이것이 곧 재발확률과 동일합니다.

23:17
그러면 임상 연구로 증명된 수술 후 보조항암화학 효과를 보면 병기 1기는 현재까지 제대로 시행된 연구가 없습니다. 항암제를 해서 더 도움이 되는지 도움이 안 되는지 이런 것에 관한 연구자체가 아예 안 되어 있습니다.

23:31
이것은 저희도 1기에서 항암제를 해야 하는지 말아야 하는지 결론이 안 나와 있는 상태입니다. 일반적으로는 10%내외의 재발률에서 항암제를 더 추가해서 더 낮출 수 있다고 하지 않기 때문에 일반적으로 항암치료를 하지 않는 것입니다.

23:48
병기 2,3기는 약 1000명 정도의 환자가 포함된 두 개의 잘 수행된 대규모 연구에서 수술 후 항암제를 추가함으로써 수술만 시행한 경우에 비행 재발률을 낮출 수 있음이 증명이 되었습니다. 그래서 병기 2기 3기는 수술 후 가능하면 항암제를 하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

24:11
물론 연세가 너무 많이 있거나 체력적으로 너무 안 된다면 못하지만 웬만한 사람들은 수술 후에 재발률을 낮추기 위하여 항암제를 2기 3기에 하는 것을 원칙으로 합니다. 그러면 이러한 수술 후 항암제를 추가해서 어느 정도 재발률을 낮출 수 있는지 퀴즈로 한 번 보겠습니다.

24:36
1번 10-15%, 손 들어 보실까요? 없으시네. 있으십니까? 아 네! 2분 정도. 작년에 오셨습니까? 아닙니까? 30-40%? 아 네. 5분. 50-60%? 꽤 많이 드셨습니다. 90-100%? 아마도 수술 한 후에 항암제를 하자고 말씀을 들으시면 재발률이 3번이나 4번 정도로 많이 낮출 수 있다고 생각하실 것입니다.

25:20
그러나 현실은 1번에 10-15%입니다. 예를 들어서 재발확률이 40%되는 환자의 경우라면 10명 중에 4명이 재발될 확률이 됩니다. 그런 경우에 항암제를 하면 어떻게 되느냐? 병기 2기 3기에서는 25%까지 줄일 수 있습니다. 한 15%를 줄일 수 있기 때문입니다.

25:48
한 70%의 재발확률이 있다면 한 15%를 빼면 55%까지 줄일 수 있습니다. 그러면 10-15%의 재발률 감소라는 무엇을 뜻하는 가를 말씀 드리면 개인이 10-15%를 감소한 다는 것이 어떤 의미인지를 말씀 드리면 잘 감이 안 옵니다.

26:12
그런데 이것을 확률로 보면 재발률 감소는 완치라는 말과 동의어입니다. 10-15%의 완치를 증가시킬 수 있다는 것과 동의어가 됩니다. 1,000분의 환자가 온다면 어떻게 되느냐면 100-150명의 완치를 더 할 수 있는 것입니다.

26:31
10,000분이 오시면 1,000-1,500명을 더 완치시킬 수 있습니다. 이렇게 보면 결코 적지 않은 숫자입니다. 그래서 어떤 항암제들이 수술 후 보조항암화학요법에 사용이 되는가? 크게 두 가지입니다. 현재 증명된 약제로는 S-1이라는 경구약으로 1년 복용을 합니다.

26:52
젤로다와 옥살리플라틴이라는 두 가지 약제를 혼합한 것이 젤록스라고 하는데 이것은 6개월 사용합니다. 사용기간이 다릅니다. 이것은 좀 길고 이것은 좀 짧습니다. 그래서 어떤 것을 쓸 것인가? 효과는 전반적으로 유사합니다.

27:11
동일하다고 할 수 있습니다. 이것은 한 가지 약제만 쓰기 때문에 부작용이 적고 젤록시 이 약은 두 가지 약제를 쓰기 때문에 부작용이 조금 더 있지만 기간이 이것은 길게 쓰고 이것은 짧게 쓰는 장단점이 다 있습니다.

27:27
그래서 상황을 보면서 약을 쓰고 있습니다. 둘 다 허용이 되고 있는 상황입니다. 수술 후 보조항암화학요법을 시행할 때 발생할 수 있는 심각한 부작용들이 있는데 이것은 상식으로 알아두시기 바랍니다.

27:44
지금 당장 해당되는 사람은 본인이 알아두면 좋고 해당되지 않으면 상식적으로 알아두시면 됩니다. 어떤 항암제를 쓰던지 동일합니다. 이것은 심지어 다른 암, 폐암이나 대장암에도 다 통용되는 부작용입니다.

28:07
항암제를 사용 중에 면역 저하가 발생하는 것이 가장 큰 부작용입니다. 면역저하가 발생하는 것 자체가 문제가 되지 않고 면역 저하가 된 상태에서 균이 몸에 들어오면 문제가 될 수 있습니다. 면역 저하가 된 상태에서 균이 몸에 안 들어오면 다시 회복이 되기 때문에 문제가 안 되는데 균이 몸에 들어온 이상, 이것은 크게 두 가지입니다.
28:32
발열, 열이 나고 감기 몸살이 걸리면 몸에 균이 들어온 것인데 그거랑 똑같습니다. 열이 나는 경우는 우리 몸에 균이 들어왔기 때문에 이것은 응급상황이 될 수 있습니다. 38도 이상의 열이 발생할 경우에는 반드시 병원 응급실로 와서 백혈구가 낮아졌는지 검사해보고 낮으면 항생제를 즉시 사용해야 합니다.

28:52
이것이 원칙입니다. 설사가 하루 5회 이상 발생하는 경우 이 경우는 항암제에 의하여 장점막이 어느 정도 손상이 되었다는 뜻입니다. 장점막이 손상이 되면 장 내부에 있는 것은 변입니다. 변 안에 균들이 많이 있는데 변 안에 있는 균들이 몸에 들어올 수 있습니다.

29:13
이런 경우도 항암제를 중단하고 응급실로 내원, 의료진과 상의를 해야 합니다. 제가 그 환자들에게 말씀 드릴 때 발열, 열이 나거나 설사를 하루에 5번 이상 한 경우에는 반드시 응급실로 오시라고 말씀을 드립니다. 이 두 가지는 제가 반드시 강조해서 말씀 드립니다.

29:29
바로 오셔서 항생제를 쓰면 별 문제가 안 됩니다. 이 순간만 기간만 벗어나면 안전해질 수 있습니다. 그래서 지금 현재 항암제의 효과가 효과는 있지만 아주 만족스럽지는 않기 때문에 재발률을 더 낮추기 위해서 즉 완치율을 더 높이기 위해서 계속 노력들이 이루어지고 있습니다.

30:01
병기 1기는 통상적으로 10%안팎 정도의 확률이지만 1기 전반은 1기 A, 1기 전반은 그거보다 훨씬 더 낫습니다. 그거는 제외하고 1기 후반. 통상적으로 재발률은 10%안팎으로 높지 않지만 병기 1기임에도 재발률이 20% 안팎으로 높은 재발 고위험군이 있습니다.

30:25
이런 사람들이 분명히 존재합니다. 병기 2기, 3기는 현행 항암화학요법이 재발률이 낮출 수 있는 확률이 만족스럽지 않기 때문에 그것을 계산하기 위해서 병기 1기에서는 재발 고위험군을 대상으로 한 수술 후 보조항암화학요법이 임상연구가 시행이 되고 있습니다.

30:46
2기, 3기에서도 재발을 조금 더 낮출 수 있는 새로운 방법이 계속 시도가 되고 있습니다. 그래서 항암요법을 조금 더 강화한다든지 또는 면역 요법을 추가를 한다든지 이런 것들이 시도가 되고 있습니다.

31:01
저희가 지금 시행하고 있는 임상연구들을 나열해 보았습니다. 병기 1기에서 시행되고 있는 재발 고위험군 대상으로 항암제를 쓰냐, 안 쓰냐 하는 비교 연구가 있고 병기 2기, 3기에서는 또 TRIUMPH. 첫 번째 연구로 현재는 S-1단독요법이나 젤록스 2제병용요법을 쓰는데 그거보다 조금 더 치료 성적을 높이기 위해서 3제병용을 시도하는 연구가 있습니다.

31:30
PRODIGY라는 것은 수술 전에 항암치료를 추가로 하는 것입니다. 이것은 등록은 끝나고 결과를 기다리는 상태입니다. 이 연구는 면역치료제는 현행 표준치료에 추가하는 것이 더 나은지 보고 있는 연구로 지금은 현재 진행 중입니다.

31:47
그 다음에 마지막 연구는 HER2라는 표적이 존재하는 경우 HER2 저해제를 추가하는 것이 도움이 되는가하는 연구 입니다. 이런 것들이 결과가 나오려면 물론 1-2년 더 또는 그 이상의 시간이 걸리겠지만 현행 표준치료보다 조금 더 나을 거라는 희망을 가지면서 이런 연구들을 시행하고 있습니다.

32:10
그리고 항암화학요법이 분류의 상황에서 수술이 전이가 안되고 전이 병소의 조절이 한 가지 상황이 됩니다. 여기에 대해서 마지막으로 말씀을 드리도록 하겠습니다. 수술이 전이되지 않은 진행성 또는 전이성 위 암의 항암화학요법에 대하여 말씀을 드리면

32:27
1차, 2차, 3차 이렇게 사용될 수 있고 식약처 및 건강보험공단 심사평가원에서 허가 및 보험기준을 다 정하고 있습니다. 지금 현재 생각보다 복잡합니다. 저희들도 어떤 경우에 보험적용이 되느냐, 허가를 되느냐 안 되느냐를 다시 확인하고 결정하기도 합니다.

32:48
생각보다 단순하지는 않고 복잡한 편이고 의료진이 정하는 바에 따라서 하시면 됩니다. 암 병소가 퍼지지 않고 부작용이 문제가 안되면 기존 사용하던 항암제를 유지하는 것이 원칙으로 하고 있습니다.

33:02
암 병소가 정도 이상 커지면 약제를 변경하게 됩니다. 가능한 이전에 사용한 항암제는 다시 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 그리고 부작용의 정도에 따라 휴약 또는 용량 조절을 하게 됩니다. 1차 항암제에 대해서 말씀을 드리면 대개 2가지 항암제를 병용하게 됩니다.

33:20
여기서 한 가지 조직검사에서 표적치료제인 허센틴이 현재 위 암에서는 사이람자와 함께 허용된 표적치료제인데 허셉틴이 추가 사용이 가능한 경우 성적을 더 올릴 수 있습니다. 그래서 HER2라는 표적이 존재 하느냐 안 하느냐를 확인해야 합니다.

33:48
이것은 필수적으로 저희가 진행하는 첫 번째 진단과정에 포함되어 있습니다. 1회 조직검사로 약 15%의 환자에서 HER2 가 존재하는 것이 확인이 되고 한번 더 조직검사를 할 경우에는 약 8%에서 추가로 HER2가 확인이 됩니다.

34:03
이 HER2가 확인이 되었을 때 허셉틴을 추가로 하게 되면 통상적인 항암제표만 사용하는 경우에 비하여 1.5배 치료성적이 향상이 됩니다. 그래서 이것은 반드시 확인을 하고 있습니다. 2차 항암제로는 사이람자라는 표적치료제가 효과가 밝혀졌습니다.

34:22
적용 가능하면 사용을 하고 있습니다. 통상적인 항암제들도 몇 가지 사용할 수 있습니다. 면역치료제로 키트루다 이것이 MSI-high인 경우. 용어가 의학용어이긴 한데 MSI라는 test룰 합니다. 그래서 이 test에서 높게 나온 경우는 키트루다가 효과적인 것으로 되어 있습니다.

34:42
이 경우에 해당되는 것은 5% 안팎밖에 안 되긴 하는데 여기에 해당이 되면 약 효과가 굉장히 좋을 수 있습니다. 그래서 MSI라는 검사도 필수 확인하는 것 중에 하나입니다. 3차 이후 항암제는 통상적인 항암제를 쓸 수 있습니다.

35:00
옵디보. 옵디보도 키트루다와 동일한 계열의 약제입니다. 이것이 지금 허가가 되었습니다. 키트루다 사전요법. 병원에 따라서 사용할 수 있고 못 하는 병원도 있는데 키트루다도 우리병원에서 사용할 수 있습니다. ‘

35:16
임상연구 및 중개연구에 대해서 말씀을 드리면 임상연구가 상당히 중요합니다. 지금은 옛날과 달리 조금 나은 치료 약제들을 사용할 수 있기도 하기 때문에 적어도 기존치료보다 못하지는 않을 것이라는 기대와 더 나을 것이라는 기대를 가지고 임상연구를 하고 있습니다.

35:36
그래서 표준치료보다 더 나은 치료법을 개발하고 있고 여기에는 면역치료제를 추가하든지 HER2를 공략하는 여러 개발약제들로 임상연구가 진행되고 있고 각종 표적치료제를 대상으로 하는 연구들이 있습니다.

35:48
이런 임상연구가 항상 있는 것은 아니고 열려 있는 때가 있습니다. 환자가 등록되는 시기가 있고 다 등록이 되어 닫히는 시기가 있습니다. 그래서 임상연구가 열려 있는 경우에 참여가 가능합니다.
36:04
중개연구. 이것도 굉장히 중요합니다. 어떤 항암제든지 모든 환자에게 다 잘 듣는 것은 아니기 때문에 조금 더 잘 들을 수 있는 환자들을 찾아내는 지표를 찾아야 합니다. 그래서 항암제 효과 예측 인자 발굴에 중요합니다.

36:16
이것은 조직검사, 각종 조직검사, 혈액검사를 통해서 항암제 효과 예측인자를 찾아내는 목적입니다. 이런 것은 점진적입니다. 암의 치료는 갑자기 획기적으로 무엇이 확 바뀌지는 않습니다. 점진적으로 변해가면 한 10년 정도 지나다 보면 괄목상대의 변화가 생기게 됩니다.

36:37
그래서 10년 전과 지금은 많이 다르고 20년 전과 지금은 훨씬 많이 개선이 된 상태라고 할 수 있습니다. 질문이 많으실 텐데 추후 질문 시간에 답변 드리도록 하고 경청해 주셔서 감사합니다.

끝.


2018 위암 건강강좌
'위암, 바로 알고 함께 이겨내자!'

2018년 11월 7일(수) / 서울아산병원 동관6층 대강당

04.위암의 항암화학 요법
류민희 교수 / 종양내과
36'55"

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