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위암의 위험요인과 진단

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십이지장과 연결된 유문 이렇게 다섯 부위로 해부학적 구조는 알려져 있습니다. 위암이란 암이 발생하는 모든 악성 종양인데 그 중에서 조직학적으로는 위선암이 95% 이상으로 가장 흔하게 알려져 있는 종양이고 그 외에 5% 미만에서 림프종이라는 아주 드문 종양이 있고 아주 드문 종양으로 간질성 종양, 육종, 신경 내분비암 등 다양한 조직학적인 암이 있습니다.

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앞에 말씀 드린 대로 우리나라에서 암 발생률 1위이고 남자에서는 1번째, 여자에서는 4번째 순서로 발생하는 암입니다. 위암의 발생빈도는 최신자료로 2015년 국가암 등록 통계를 보면 남자에서 113,000명 중 17.2%로 발생률이 1위이고 여자에서는 10만 명 중에서 갑상선, 유방, 대장 순으로 4번째 암으로 등록 되어 있습니다.

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주요 암 종별 연령표준화발생률추이이고 1999년부터 2015년까지 주요 장기의 암이 발생률이 어떤지 통계를 보는 도표입니다. 이 중에서 위암은 연두 색깔의 그래프이고 매 해마다 꾸준하게 발생하고 있고 여러 가지 치료적 기법이 발달되어 있지만 우리나라에서 꾸준히 발생률이 유지되고 있는 경향이 보입니다.

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다음으로 국제적으로는 위암이 어떻게 발생되는지 알아보는 도표입니다. 한국에서는 역시 위암이 가장 흔한 암이고 우리나라와 가까운 일본에서도 위암이 가장 흔한 암입니다. 그렇지만 미국이나 영국에서 굉장히 드문 암이고 여자에서도 위암은 4번째로 발생하는 암이고 일본에서도 3번째로 흔하게 발생하는 종양인데 미국이나 영국에서는 아주 드문 암 중에 하나입니다.

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그러면 다음으로 위암의 원인이 어떤 것이 있는지 알아보겠습니다. 위암의 원인은 크게 환경적인 요인과 유전적인 소인으로 나눌 수 있습니다. 환경적 요인으로는 헬리코박터균과 화학물질 그리고 음식 흡연이 가장 대표적인 위험요인으로 되어 있고 유전적인 소인으로는 가족력이 있습니다.

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먼저 헬리코박터균 감염에 대하여 알아보겠습니다. 위에 사는 상제균인 헬리코박터 균은 아시다시피 1983년에 발견된 위의 강한 산도에도 견디는 균입니다. 이 균은 위암 외에도 위염, 위궤양, 십이지장 궤양에 흔한 원인으로 감염이 처음 되었을 때는 증상이 없다가 30년 정도 후에는 50%에서 위축성 위염, 40%에서는 장상피 화생이라고 하는 조직학적 변화가 있게 됩니다.

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헬리코박터균에 감염이 되었을 때는 통계학적으로 위암 발생 위험도가 2배에서 3배정도로 증가한다고 알려져 있습니다. 그러면 이 헬리코박터균이 감염이 되면 어떻게 위암이 일어나는지 알아보겠습니다.

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발암기전은 크게 두 가지가 있습니다. 먼저 직접 위암을 유발하는 암 개시 인자로 작용하는 방법, 그리고 위점막의 위축, 위점막이 얇아지고 장상피화생이 위암을 유발하는 기전으로 이렇게 두 가지가 있습니다.

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그렇지만 모든 헬리코박터균이 이렇게 다 위암을 일으키는 것은 아니고 그 중에서 위험도가 높은 헬리코박터균에 감염이 되었을 때는 15-17배까지 위암 위험도가 증가합니다. 그래서 이 헬리코박터균을 제균하기 위하여 균을 없애는 약을 복용하게 되면 위축성 위염과 장상피 화생의 일부에서 염증이 호전이 되고 염증의 호전으로 위암 발생을 감소시킨다는 연구가 최근에 많이 이루어졌습니다.

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다음으로 유전 요인이 있겠습니다. 가족 중에 위암환자가 있으면 형제 자매에서는 2-3배 정도로 위험도가 올라갑니다. 그리고 전체 환자에서 10-15%가 위암에 가족력이 있고 유전요인은 어떤 원인이 알려져 있지 않지만 유전자적인 요인과 환경적인 요인을 다 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다.

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그리고 드문 위암 중에 하나인 가족성 미만성 위암이라고 있는데 CDH1 or CTNNA1이라는 유전자 돌연변이에 의해 생기는 원인이고 진단기준은 한 가계에 최소 3명 이상이거나 연이어서 2대에 2명이 이상 있으면서 한 명은 50세 이전, 그리고 가족력이 없는 경우 40세 이전에 위암 진단을 받거나 유방암과 위암을 동시에 진단받은 사람이 있으면서 그 중 한 명이 50세 이전에 발병을 하는 진단 기준이 합당한 위암의 경우를 가족성 미만성 위암이라고 합니다.

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이런 유전적인 소인이 있는 사람은 위암에 걸릴 위험이 굉장히 높고 드문 유전암도 있습니다. 다음으로 화학물질과 음식물에 대하여 알아보겠습니다. 잘 아시는 대로 저장기간이 길어서 신선하지 않은 음식과 그리고 짠 음식.

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특히 우리나라는 서구에 비하여 하루에 섭취하는 나트륨의 양이 많습니다. 이런 짠 음식을 많이 드시게 되면 50-80% 정도 위암이 증가합니다. 그리고 탄 음식, 질산염이 많이 함유된 포장된 육류제품이나 훈제 육을 드시게 되어도 이런 위암의 위험이 올라가게 됩니다.

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그리고 흡연, 요즘에 많이 위험요인이 알려진 흡연의 경우에는 식도와 이어져 있는 본문부위 위암의 위험도가 2배 정도 증가하고 아랫쪽 암은 1.5배 정도 증가시키는 요인입니다. 그리고 음주의 경우 아직 여러 가지 논란의 연구가 많아서 확실하게 그 연관성이 연구되어 있지 않습니다.

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마지막으로 전암성 병변에 대하여 알아보겠습니다. 앞에서 계속 반복적으로 알려드린 위축성 위암이라고 하는 것은 위 벽이 점점 얇아지는 것으로 이는 분화형 위암과 관련이 있고 위축성 위염이 모든 사람이 다 위암으로 발전하는 것은 아니고 여기서 10%까지 발병률이 보고가 되어 있습니다.

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그런데 이런 위염에서 위암으로 가는 위험인자는 나이, 그리고 얼마나 위축성 위염이 심한지 그리고 장상피화생이 같이 있는지 따라서 이런 위험인자가 있고 장상피화생이라고 하는 것은 위벽 세포가 장에 있는 세포로 바뀌게 되는 것인데 이런 장상피화생이 동반이 되면 이형성 세포와 분화형 선암이 잘 발생하게 됩니다.

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그리고 위암이 잘 발생되는 상태는 선종, 그리고 이전에 위절제 수술을 받으신 경우, 위궤양이 있는 경우는 위암이 잘 발생되는 상태입니다. 다음으로 위암의 진단에 대하여 알아보겠습니다. 위 내시경 검사는 위암의 가장 기본적인 검사입니다.

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내시경이라고 하는 기계를 입을 통해서 식도에서 위, 십이지장까지 들어가게 되고 가장 중요한 장점은 이상이 되는 부분을 직접 눈으로 보고 조직검사까지 시행을 해서 진단을 완벽하게 한다는 장점이 있습니다.

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내시경을 하게 되면 공기를 넣고 점액을 제거한 후에 위를 전체적으로 관찰하게 됩니다. 위암 외에도 소화성 궤양이나 다른 병소가 관찰이 되면 근접해서 관찰을 하고 즉시 조직검사를 할 수 있습니다.

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위 내시경 검사는 굉장히 안전한 검사입니다. 주로 진정과 부작용이 있게 되는데 발생률은 0.002%로 비교적 안전한 검사라고 할 수 있습니다. 이 그림은 정상 위 내시경 소견으로 식도와 연결된 분문부, 위의 꼭대기인 저부, 그리고 몸체부, 그리고 아래쪽 유문부까지 다양한 위의 모습을 사진으로 촬영하게 됩니다.

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다음으로 위의 구조를 보겠습니다. 위는 크게 점막층과 점막하층, 근육층, 장막층이 있습니다. 위 암이 점막층과 점막하층에 있는지와 근육층이 있는지에 따라서 조기 위암과 진행성 위암으로 나눌 수 있습니다.

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이런 암을 진단하기 위해서는 조직검사가 필수적입니다. 병소가 있고 포셉이라고 하는 금속 겸자로 조직을 떼어내서 포르말린이 담긴 병에다가 조직을 넣은 다음에 병리과로 보내게 되면 병리과 선생님께서 판독을 해주십니다.

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이런 위암의 분류는 조기에 발견된 점막과 점막하층에 국한되어 있는 조기위암과 근육층을 넘어선 진행된 위암인 2가지로 나누게 되고 이것은 조기 위암의 내시경 소견으로 아주 납작하고 색깔이 다르고 꺼져있고 비교적 조기에 발견된 소견입니다.

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다음은 보기에도 험악해 보이는 진행성 위암으로 튀어나온 종괴, 궤양성, 궤양국한성, 전반적인 미만성 종괴의 타입으로 진행성 위암을 진단하게 됩니다. 다음 사진은 위아전절제술이라고 해서 위의 1/3 정도만 남아있고 그 다음에 소장으로 문합이 된 내시경 소견이고 위 암은 수술을 하셔도 이렇게 위에 남아 있는 경우에는 잔 위에 다른 병변이 생길 수 있기 때문에 적절히 매년마다 내시경을 받으셔야 합니다.

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그리고 내시경 치료를 한 다음에도 또 다른 병소가 발견되고 재발이 있을 수 있기 때문에 이렇게 위 내시경 검사도 하고 분문부 근처에 흉터가 있고 전정부에 흉터 모양이 있습니다. 다음으로 상부위장관 조영술에 대하여 말씀 드리겠습니다.

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아까 말씀 드린 위 내시경과는 달리 상부 위장관 조영술은 엑스레이를 찍는 검사로 바륨이라고 하는 하얗게 나타내는 물질과 가스를 분포하는 발포제를 먹고 방사선 사진을 찍는 방법입니다. 이것은 내시경을 하지 않기 때문에 좀 더 간편하고 전체적인 모양을 알 수 있는 방법이지만

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병소를 발견하게 되면 조직검사를 할 수 없기 때문에 결국에는 제대로 검사를 하기 위해서는 내시경을 해야 한다는 단점이 있습니다. 상부위장관 조영술도 바륨이라는 약물을 드시다가 흡인이 되는 경우가 있어서 부작용 발생하는 경우가 0.011%에서 있습니다.

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그래서 앞에 말씀 드린 두 가지 검사의 정확도는 어떻게 되느냐? 국소적 위암에 대하여 위 내시경 검사의 민감도는 69%이고 위장조영술의 촬영보다는 훨씬 높은 것으로 병이 있으면 있다고 캐치할 수 있는 민가도가 69%로 알려져 있습니다.

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양성예측률도 위내시경이 3.4배 정도 높다고 알려져 있어서 가급적이라면 위내시경 검사로 위암을 진단하는 것이 훨씬 정확합니다. 다음 검사들은 진단에 필수적인 검사는 아니지만 병기를 결정하고 치료 방법을 결정할 때 중요한 검사로 내시경 초음파 검사로 위암의 침윤 깊이와 국소림프절 전이를 평가하는 검사인데 점막이 국한 되어 있는 조기 위암의 소견이고 장막하침범이 있는 진행성 위함의 소견입니다.

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잘 아시는 복부 전산화 단층찰영의 경우에는 수술을 하거나 항암치료를 할 때 필수적인 검사이고 진단을 할 때에 위벽의 침윤 깊이와 림프절 전이 및 원격 전이를 평가하여 병기를 결정하는 기본적인 검사입니다.

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수술 전에 CT검사를 하게 되면 복막전이나 원격전이 여부를 판정할 수 있고 항암화학요법 후에 치료 반응을 평가하는 중요한 기준입니다. 우리나라는 1999년부터 저소득층을 먼저 위암의 국가검진을 하고 있고 2년마다 위장 조영촬영이나 위내시경검진 비용을 국가에서 지원하고 있습니다.

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2002년부터는 40세 이상의 전 국민을 대상으로 검진을 시행하고 있습니다. 그러면 이 위 암 검진은 얼마 만에 해야 하느냐? 위 내시경과 위장 조영 촬영 모두 2년 마다 검사가 적절하지만 1년 주기로 검사를 하게 되면 유의하게 높은 조기 위암과 병변이 작은 것을 찾을 수 있고 낮은 병기에서 발견을 해서 위 내시경 절제술인 내시경으로 치료할 수 있는 확률이 높아집니다.

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그래서 위암의 고위험군이라고 하는 경우는 위축성 위염과 장상피화생이 있는 경우 그리고 직계 가족 중에 위암이 있는 사람, 이런 사람들은 위암 발생률이 2.85배 증가하기 때문에 위암검진을 매년 시행하는 것이 좋겠습니다.

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특히나 이런 위암 직계 가족이 있는데 헬리코박터균 감염까지 있으면 위암 발생률이 5.3배 증가하기 때문에 제균 치료까지 같이 하는 것이 좋습니다. 그러면 위암 검진을 언제까지 해야 하느냐? 저희가 연구한 결과 위암 검진을 해서 사망률이 감소한다고 기대하는 연령은 40세에서 74세로 알려져 있습니다.

13:31
그래서 남녀 모두에서 40세 이상부터는 위암검진을 2년마다 시행할 것을 권고하고 있고 75세 이상에서는 84세 까지는 사망률에 차이가 없고 득실을 따져서 본인이 검사할 수 있는 컨디션이나 본인의 희망도에 따라서 환자에 컨디션에 맡깁니다.

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그렇지만 85세 이상의 아주 고령의 환자들은 오히려 빨리 진단을 해도 전체 및 위암으로 인한 사망률이 증가한다는 연구결과가 있어서 선별 검사를 권고하고 있지 않습니다. 마지막으로 궁금해 하실 만한 몇 가지 상황들에서 예시를 보면서 말씀 드리겠습니다.

14:10
증상으로 위암가 위염이 구분할 수 있는지, 그리고 위염이 위암으로 발전할 수 있는지에 대한 질문입니다. 위암은 위염과 비슷하게 상복부 불편감, 통증, 소화불량 등을 나타낼 수 있습니다. 그렇지만 위암이 진행을 하면 구토나 조기포만감, 연하곤란, 체중이 빠지고 입맛이 없는 것이 나타날 수 있는데 심지어 진행이 된 위암환자들 중에서 10% 정도는 아무 증상이 없으셨습니다.

14:39
그래서 증상으로는 구분을 할 수 없고 위염 자체가 위암으로 바로 가는 것은 아니고 여러 가지 단계가 있어서 위염이 위암으로 간다고는 할 수 없습니다. 그래서 위염이 있거나 이런 증상이 있으면 내시경 검진을 통해서 빨리 조기 진단을 받는 것이 중요합니다.

14:58
위축성 위염과 장상피 화생은 약으로 치료가 되는지, 모두 암으로 진행을 하는지 궁금해 하는 사람들이 많으실 것입니다. 위축성 위염과 장상피 화생은 염증 때문에 생긴 위 점막의 변화이고 헬리코박터균 양성인 경우 헬리코박터균을 없애게 되면 이런 염증이 호전될 수 있습니다.

15:21
하지만 이미 장상피 화생으로 완전히 변해 버리면 약으로 치료할 수 없으므로 검진이 매우 중요합니다. 조직 검사를 하면 다 위암이 의심이 되느냐? 내시경을 하고 나면 조직검사를 하자고 말씀을 드리는데 그러면 걱정을 먼저 하시기 시작합니다.

15:41
서울아산병원에서 하루에 위 내시경을 250-300건을 하는데 그 중에서 1/3 이상에서 조직검사를 합니다. 그 이유는 비특이적인 위염이나 위가 헐었거나 위 용종이 있거나 위 암, 헬리코박터균의 검사 등등의 이유로 조직검사를 아주 활발하게 하고 있기 때문에 모든 사람들이 다 위암이 의심되어 조직검사를 하지는 않습니다.

16:04
그래서 결과가 나올 때까지 기다리셨다가 외래에서 들으시면 됩니다. 마지막으로 위암의 예방에 대한 슬라이드를 말씀 드리겠습니다. 위암을 예방하는 방법은 신선한 과일이나 채소를 충분히 섭취하시고 균형 있고 영양가가 있는 식사를 하는 것이 좋습니다.

16:22
맵고 짠 음식, 태운 음식, 훈증한 음식은 피하고 우유나 유제품, 단백질 제품을 잘 보충해주시고 담배는 반드시 끊으셔야 합니다. 스트레스 해소, 위는 아주 감정에 예민한 장기이기 때문에 스트레스를 피하고 제일 중요한 정기적인 위암 검진이 중요합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

끝.



2018 위암 건강강좌
'위암, 바로 알고 함께 이겨내자!'

2018년 11월 7일(수) / 서울아산병원 동관6층 대강당

01.위암의 위험요인과 진단
김가희 교수 / 소화기내과
16'47"

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