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위암의 진단과 치료

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강의를 진행하기 전에 먼저 제가 여쭤볼 것이 있습니다. 지금 위암으로 진단을 받고 있거나 치료를 받고 계신 분이 있으면 손을 잠깐 들어주시겠습니까? 감사합니다. 오늘은 위암에 대하여 말씀을 드리겠습니다.

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그림을 보시면 위에 구조에 대하여 먼저 말씀을 드리겠습니다. 음식을 입으로 먹고 그 다음에 내려가는 길이 식도라는 길입니다. 식도는 가슴에 위치하고 식도를 지나면 음식이 명치 부분에 있는 위로 내려가게 됩니다.

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위는 크게 위 체부, 유문부, 분문부 이렇게 나뉘게 되고 위 벽을 자세히 보면 이렇게 4층으로 나뉘게 됩니다. 4층으로 나뉘게 되는데 맨 위에 있는 층이 음식과 맞닿아서 소화가 이루어지게 되는 점막층이고 그 아래 층이 점막 아래 있어서 점막 하 층이 되겠습니다.

01:24
그 밑에 근육층이 있고 장막층, 이렇게 4층으로 나뉘게 됩니다. 이 중에서 점막층에는 위 샘이라고 하고 한자로는 선이라고 하는 조직이 있습니다. 여기서는 음식을 소화할 수 있는 소화효소를 만들어서 분비하거나 위 산을 만들어서 위 샘 구조가 있습니다.

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이렇게 구조를 말씀 드리는 이유는 위 샘에서부터 위 암이 시작 되기 때문에 이 구조를 말씀 드립니다. 림프절이란 말을 들어보셨을 텐데 림프절이라고 하는 것은 우리 몸에 정상적으로 있는 면역 기관입니다. 면역기관이라고 하는 것은 우리 몸에 이물질이 들어왔을 때 그것을 걸러내는 역할을 하는 기관 중에 하나입니다.

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이 말이 위 암에서 왜 중요하느냐 위 암이 퍼지게 되어 전이가 되는 경우에 림프절을 통과해서 전이가 이루어 지게 됩니다. 즉 암세포의 전이를 유발하는 통로의 일을 하기 때문에 위 주변에 림프절이 위 암에서 중요합니다.

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위의 기능 중 제일 중요한 기능은 음식물을 저장하고 또 소화단계의 첫 번째 시작이라는 것이 굉장히 중요합니다. 맨 왼 쪽에 그림을 보면 빈속에는 위가 짜부러져 있다가 음식이 들어가면 위가 음식을 받아드려서 점점 늘어나게 됩니다.

03:16
우리가 밥을 한 공기 이상 먹어도 위가 늘어나서 밥을 잘 받아들이는 것입니다. 그래서 음식을 받아들이고 난 다음에는 아래 쪽으로 내려 보내서 음식을 잘게 갈고 소화효소와 위산을 섞어서 음식물을 잘게 갑니다. 갈아서 준비가 되면 십이지장으로 내려 보내는 기능을 하게 됩니다.

03:42
저희가 말씀을 드릴 때 종양이라는 말씀을 드리는데 종양에는 악성종양도 있고 양성 종양도 있습니다. 종양의 정의를 드리면 정상적으로 세포가 자라면 우리 몸에서 여러 가지 신호들이 잘 조절을 합니다. 종양은 그것이 조절이 되지 않고 계속 자라는 것을 종양이라고 합니다.

04:17
종양에는 양성 종양과 악성 종양 두 가지가 있는데 악성 종양은 흔히 말하는 암입니다. 흔히 말하는 암은 점점 자라서 타고 들어가고 주변 조직으로 침윤하고 다른 조직으로 멀리 전이할 수 있는 것을 악성 종양 암이라고 합니다.

04:42
양성 종양은 타고 들어가고 다른 쪽으로 퍼지는 전이가 없기 때문에 대부분은 생명하고 큰 지장이 없습니다. 양성 종양에는 예를 들면 내시경에 발견되는 용종, 제일 흔한 것인 위저선 용정, 과증식성 용종 이런 용종들은 암과 관계가 없는 양송 종양입니다. 이렇게 진단을 받으면 대개 제거를 하지 말고 두고 봐도 괜찮다고 진단받는 양성 종양들입니다.

05:22
흔히 물혹이라고 낭종이라고 불리는 것도 양성 종양 중에 하나입니다. 선종이라고 불리는 것은 암 전 단계인데 이것도 양성 종양이라고 분리가 됩니다. 위암, 위에서 발생하는 악성 종양 중에는 여러 가지 종류가 있는데 위선 암, 아까 말씀 드린 대로 위의 샘에서 발생하는 위 암이라고 말하는 위선 암이고 그 외에도 위에서 생기는 악성 종양은 여러 가지 종류가 있습니다.

06:02
위 암이라고 하면 위선 암이라고 알고 계시면 되겠습니다. 위 암은 점막층에서 처음 생깁니다. 위 암이 점막층에서 점점 자라서 점막하층으로 들어가고 근육층, 장막층 이렇게 깊이 파고 들어갈 수 있는데 점막층에 있거나 점막하층까지 들어간 위 암은 조기 위암이라고 부르고 그 보다 더 깊이 근육층이나 장막층까지 들어간 위 암을 진행성 위암이라고 합니다.

06:43
2012년도에 우리나라 통계를 전부 조사해서 발표한 자료인데 우리나라 평균 수명이 전체적으로 81세정도 되고 평균 수명까지 암으로 걸릴 확률이 남자분 같은 경우는 5명 중 2명, 여자분 같은 경우는 3명 중 1명이 암에 걸린다는 우리 나라 통계 자료 입니다.

07:10
그 중에서 제일 흔한 암은 갑상선 암이 흔하고 위 암은 2번째로 흔한 암입니다. 남자 여자 따져보면 남자 중에서는 위 암이 제일 많이 발생하는 암이고 여자 중에서는 유방암, 대장암 다음이 위 암으로 발생합니다.

07:32
우리나라에서 굉장히 흔한 암입니다. 외래에서 많이 듣는 질문 중에 하나가 위 암이 왜 생기느냐고 질문을 많이 하는데 위 암의 발생 원인은 한 가지 원인 때문에 생기는 것은 아니고 여러 가지 원인이 복합적으로 작용한다고 알려져 있습니다.

07:53
유전적인 원인도 어느 정도 작용을 하고 거기에 환경적 원인, 환경적 원인 중 가장 중요한 것은 음식, 그리고 흡연 이러한 것들이 중요한 역할을 하게 됩니다. 헬리코박터 균이라고 하여 위장 속에서 정상적으로 살 수 있는데 이런 균이 만성적으로 있고 진행을 하게 되면 위 암 발생 원인에 일부가 될 수 있습니다.

08:24
딱 한가지 원인이 아니기 때문에 우리가 이것을 위험요인이라고 합니다. 제일 위험요인으로 알려져 있는 것은 짠 음식입니다. 우리나라 음식 중 염장채소, 장아찌 같이 짜게 염장한 음식들, 젓갈처럼 소금에 절인 음식들이 위 암에 중요한 위험 원인으로 되어 있습니다.

08:52
그 외에 탄 음식, 탄 고기 던지 훈제한 고기들이 위 암에 위험을 올릴 수 있는 것으로 되어 있고 아까 말씀 드린 대로 흡연, 담배를 피우면 위 암의 발생률이 많이 높아집니다. 헬리코박터세균도 위 암의 위험을 증가시키는 것으로 되어 있습니다.

09:16
햄이나 소시지 같은 가공식품에 들어있는 질산염 화학물이 위 암을 일으킬 수 있는 발암 위험물로 되어 있습니다. 가족 중에 위 암이 있으신 경우, 위 암 가족력이 있는 경우에도 위 암 위험이 올라갈 수 있겠습니다.

09:38
위축성 위염, 장상피 화생도 뒤에서 설명을 드리겠지만 이런 것들도 위 암의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 위축성 위염이라고 들어본 사람도 있을 것입니다. 위축성 위염은 조직학적으로 위 샘이 없어지는 것입니다.

10:02
위 샘이 없어지는 것이고 여러 가지 원인에 의한 결과로 위축성 위염이 생기게 됩니다. 주로 헬리코박터 감염으로 인한 만성 위염과 위축성 위염이 연관이 되어 있고 위축성 위염을 내시경으로 보게 되면 위장 벽이 얇아져서 그 밑에 있는 위장혈관이 잘 보이는 소견을 보입니다.

10:30
지금 내시경으로 보면 이쪽 부분은 정상이고 이쪽 부분을 보면 약간 하얗게 보이는 부분이 위축성 위염이 존재하는 부위가 내시경으로 관찰이 됩니다. 이렇게 초록색으로 금을 그어 이쪽은 정상적인 위 점막이고 이쪽은 위축성 위염이 있는 위 점막이 되겠습니다.

10:56
장상피 화생이라는 말을 들어본 적도 있을 것입니다. 위 점막이 소장이나 대장에서 보이는 상피로 바뀌는 변화를 장상피 화생이라고 합니다. 장상피 화생도 만성 염증이 진행되어 생기는 것입니다.

11:21
헬리코박터 파일로리 만성 위염 십이지장의 담즙이 위로 역류하여 생기는 만성 위염과 연관이 되어 생길 수가 있습니다. 장상피 화생을 내시경으로 보면 내시경으로 안 보이는 경우도 있지만 이렇게 오돌토돌하게 내시경으로 보이는 경우가 있습니다.

11:45
특수한 염색을 뿌려 보면 이렇게 장상피 화생은 푸른색으로 염색이 되어 보이는 것이 장상피 화생의 내시경 소견이 되겠습니다.

11:58
위 암은 딱 한가지 단계로 이루어져 있는 것은 아니고 여러 가지 단계로 이루어지는데 처음에 정상 위 점막에서 만성 위염이 생기고 장상피 화생, 장형 화생이 생기고 거기서 더 진행을 하면 이형성이라는 것이 생깁니다. 이형성도 2단계로 나뉘어서 낮은 단계인 저도 이형성, 높은 단계인 고도 이형성을 거쳐서 위 암으로 진행하는 것으로 되어 있습니다.

12:32
조직 검사에서 선종이라고 들으신 분은 이런 저도 이형성과 고도 이형성에 해당하는 위 암의 전단계로 보면 되겠습니다. 위 암의 증상에 대하여 살펴보겠습니다.

12:54
위 암의 증상에서 가장 중요한 것은 위 암이 많이 진행한 진행성 위 암에서도 증상이 없는 경우가 많다는 것입니다. 정기적으로 증상이 없어서 내시경 검사를 해야 위 암을 초기에 발견할 수 있기 때문에 증상이 없다는 것을 꼭 기억해두시면 좋겠습니다.

13:16
속쓰림 증상이 있을 수 있고 복통, 소화 불량 이런 증상이 있을 수 있습니다. 이런 증상은 만성 위염과 위 궤양증상과 정확히 구별하기 힘듭니다. 증상만으로 위 암을 진단하기는 어렵고 내시경 검사를 해서 진단하는 것이 도움이 되겠습니다.

13:41
위 암이 식도에 있는 쪽에 생기면 음식물이 잘 안 내려가고 걸리는 듯한 삼킴 곤란 증세가 나타나고 위 암이 점점 진행을 해서 궤양이 발생하게 되면 거기서 피가 나는 출혈 증세가 있을 수 있습니다.

13:59
음식이 내려가는 아래쪽에 유문 있는 곳에 생기면 위 암이 음식을 내려가는 통로를 막기 때문에 음식이 안 내려가고 자꾸 토하게 되는 구토 증세가 나타나게 되고 더 진행되면 배가 뭔가가 만져지는 상복부 종괴 증상으로 병원을 찾는 경우도 있습니다.

14:22
위 암의 진단은 위 내시경 조직 검사를 통해서 합니다. 제가 위암의 여러 가지 모식도를 가지고 왔는데 갈색으로 보이는 부분이 암 세포인데 이렇게 전체가 다 암 덩어리가 있게 되었을 때 여기서 조직을 딱 떼어내면 진단은 비교적 쉽게 됩니다.

14:47
하지만 지금 보는 것처럼 이렇게 파여있는 경우에 암이 일부분만 존재하고 암이 존재하지 않는 부분이 있습니다. 조직 검사라는 것이 전체를 다 떼어서 보는 것이 아니고 조각을 떼어 보는 것인데 암이 없는 부분에서 조직을 체취 하게 되면 암이 있어도 조직 검사에서 암이 안 나오는 경우도 있습니다.

15:10
그런 경우에는 조직 검사를 다시 하거나 아니면 크게 떼어내는 것으로 하여 확진이 되는 경우도 있습니다. 맨 아래 보이는 그림은 위 암의 형태 중에서 안쪽으로 자라는 것이 아니라 밑으로 퍼져서 자라는 경우도 있습니다.

15:33
이런 종양은 내시경으로 진단이 잘 안되고 조직 검사에도 잘 안 나오는 경우가 많은데 내시경에서 의심이 되면 조직 검사에서 암이 없다고 나와도 다시 내시경 재검을 하면 도움이 되는 경우도 있습니다.

15:49
지금 보이는 그림은 내시경 사진들이고 조기 위암은 위 점막이나 위 점막하층에만 있는 암들입니다. 이쪽과 이쪽 부분에 조기 위암이 보이고 조금 더 진행을 하면 진행성 위암이 되는데 진행성 위암이 되면 대부분 보이는 것처럼 덩어리를 만들거나 궤양이 나타나는 소견이 있습니다.

16:25
지금 이것이 앞에 말씀 드린 속으로 자라나는 진행성 위 암, 4형 진행성 위 암이라고 저희가 부르고 있는데 이런 경우는 내시경 검사에서 정상처럼 보이고 조직 검사에도 잘 안 나오는 경우가 있어서 내시경에서 의심이 되면 조직 검사에서 안 나오더라도 다시 조직 검사를 하거나 조직을 크게 떼어서 조직 검사가 필요한 경우도 있습니다.

16:53
위 암으로 진단을 받게 되면 병기를 설정하기 위한 검사 중에 CT검사 입니다. CT검사는 다른 장기 장이라 던지, 췌장 등에 장기에 전이여부를 파악하는데 도움을 주고 위 주변의 림프절, 멀리 떨어져 있는 림프절을 확인하는데 CT검사를 활용합니다.

17:28
내시경 끝에 초음파가 달려있는 내시경 초음파 검사가 있습니다. 이 검사는 위 벽에 대고 초음파를 보는 것이고 내시경 검사에 비해 조금 더 정확히 암이 얼마나 깊이 침범했는지 확인하는데 도움되는 경우가 있습니다.

17:47
위 암의 진단과 치료를 위하여는 여러 과가 협진을 통해서 진단을 하고 치료 방침을 정하는데 소화기 내과는 내시경을 통하여 위 암을 진단하고 내시경 치료를 하고 외과에서는 수술 치료를 하고 종양 내과에서는 항암치료, 항암 화학요법을 담당하고 영상의학과는 CT검사를 하거나 수술 후에 합병증이 있는 경우에 영상의학 쪽으로 치료를 도와주기도 합니다.

18:22
병리과는 현미경을 보고 정확한 진단을 내려주는 일을 합니다. 이렇게 여러 과가 정기적으로 모여서 회의도 하고 같이 통합진료를 하는 협진을 통하여 위 암을 진료 합니다. 위 암의 치료에 대하여 말씀 드리겠습니다.

18:40
위 암의 치료에서 제일 표준적인 치료는 수술적 치료로 위 암을 절제해내는 것이 가장 표준적인 치료입니다. 그 외에도 내시경 치료, 항암 치료, 방사선 치료 등이 사용될 수 있는데 위 암의 치료에서 방사선 치료는 일반적으로 사용하는 치료는 아니고 특별한 경우에만 사용되고 있습니다.

19:01
그래서 수술과 내시경 치료, 항암 화학요법에 대하여 말씀을 드리겠습니다. 위 암의 수술은 위 암이 어디에 위치해 있느냐에 따라서 수술 범위가 결정이 됩니다. 위 암이 위의 중간보다 아래쪽에 있으면 위의 2/3정도 절제하는 위 아전 절제술을 시행하게 되고 종양이 위 쪽에 존재하게 되면 위 전체를 절제하는 위 전제술을 하게 됩니다.
19:35
위 아전 절제술을 하게 되면 남아있는 위장과 십이지장을 연결하는 위십이지장문합술을 시행하거나 소장을 연결하는 위공장문합술을 시행하게 됩니다. 위 전체를 절제하면 식도하고 소장을 연결하는 식도-소장 문합술을 시행하게 됩니다.

20:03
앞서 말씀 드린 대로 위의 중요한 기능이 저장하고 소화시키는 일을 하기 때문에 위 수술을 받으면 음식 조절을 잘 하여야 합니다. 그것은 조금 있다가 설명을 드리겠습니다. 위 절제술을 할 때 위만 자르는 것이 아니라 위 림프절이 위 암이 전이할 수 있는 통로이기 때문에 위 주변의 림프절까지 같이 절제를 하는 림프절 절제술까지 같이 시행하게 됩니다.

20:40
위 절제를 하고 나면 수술 후에 식사는 입에서 위의 기능을 대신 해주어야 하기 때문에 최대한 꾹꾹 씹어서 식사를 하고 위의 저장기능이 없으므로 천천히 드시고 소량씩 자주 드시는 것이 좋습니다.

21:03
영양이 많은 음식을 골고루 섭취하는 것이 중요하고 수술하고 나서 장의 유착이 발생하는 경우가 있기 때문에 질긴 야채류는 피하고 가능하면 잘게 썰어서 드시는 것이 소화에 도움이 되겠습니다.

21:22
최근에 위 암 수술 대신에 내시경 치료를 하는 경우가 있습니다. 내시경 치료는 위를 절제하지 않고 위 암 부분만 절제하는 치료입니다. 내시경 치료의 대상은 조기 위 암 중에서 림프절 전이가 없는 일부의 경우만 내시경 치료의 대상이 됩니다.

21:48
저희가 판단하는 기준이 몇 가지 있는데 크기, 얼마나 깊이 침투를 했는지, 궤양은 없는지, 분화도는 어떤지를 평가해서 내시경 치료 대상이 되는지 결정을 하게 됩니다. 조기 위 암 사진입니다. 왼쪽에 보이는 조기 위 암 사진은 내시경 치료가 되지만 오른쪽에 보이는 조기 위 암 사진은 침윤 깊이가 깊고 분화도가 좋지 않아서 내시경 치료 대상이 아닙니다. 제가 말씀 드리고 싶은 내용은 조기 위 암 중에서 일부 조건에 해당하는 경우만 내시경 치료 대상이 된다는 점입니다.

22:29
내시경 치료의 방법을 간단히 설명을 드리면 암 주변을 내시경으로 표시를 하고 위 점막하층에 생리 식염수를 주입해서 암을 띄우고 나서 내시경 칼로 포를 뜨는 것처럼 이렇게 잘라내게 됩니다.

22:49
잘라낸 조직을 저희가 다시 현미경으로 평가하게 되고 이것은 실제 내시경 시술을 하는 사진을 보여드리는 것입니다. 이렇게 내시경 칼로 포를 뜨는 것처럼 조직을 떼어내게 되고 한 두 달 후면 절제 부위는 깨끗하게 치유가 됩니다.

23:12
중요한 것은 이렇게 절제한 조직을 다시 검사해서 여러 조건들이 다 맞는지 검사를 합니다. 지금 실제 환자에서 검사를 한 그림인데 2mm간격으로 굉장히 자세하게 현미경으로 관찰을 해서 이러한 조건들이 다 맞는지 확인을 합니다.

23:36
다 맞게 되면 완치 절제로 판정을 하고 이러한 경우는 위 절제 수술과 동일한 치료효과를 가지고 온다고 판단을 하고 환자를 정기적으로 체크만 하게 되고 이러한 조건이 안 맞는다면 예를 들어 처음 생각한 것보다 깊이가 깊다거나 림프관이 침범했다면 완치는 되지 않았기 때문에 추가로 위 절제술이 필요한 경우가 있습니다.

24:03
따라서 100명 중에 5-10명의 환자들은 내시경 절제를 하고 추가로 위 절제를 할 가능성이 있기 때문에 이러한 것들을 염두 해두고 내시경 절제술을 합니다.

24:17
내시경의 기술이 점점 늘고 고령화 사회가 되면서 수술하는데 위험한 환자가 늘고 위가 보존이 되어 음식 섭취 등에 삶의 질이 중요해 지는 사회가 되기 때문에 내시경 치료는 최근에 점점 많아지고 있는 추세이긴 합니다.

24:40
마지막으로 말씀 드릴 것은 항암 화학요법에 대하여 말씀 드리겠습니다. 흔히 항암치료라고 말을 하고 항암치료는 흔히 3가지 경우에 시행을 합니다. 첫 번째는 보조 항암화학요법은 수술로 위암을 제거한 후에 재발을 예방하기 위하여 보조적으로 사용하는 경우가 보조 항암화학요법입니다.

25:02
선행 항암화학요법은 수술 전에 화학요법을 시행하여 암의 크기를 줄이고 미세전이를 제거한 다음에 수술할 목적으로 하는 방법입니다. 고식적 항암화학요법은 수술로 제거가 불가능하거나 또는 수술 후 재발하여 재수술이 불가능할 때 생명을 연장하거나 증상을 완화시키는 목적으로 시행하는 3가지 목적이 있겠습니다.

25:30
수술 후 보조 항암 화학요법은 수술 후에 2기 이상일 때 시행을 하고 경구용 항암제를 1년간 쓰거나 경구용 함암제와 주사 항암제를 병용해서 6개월간 치료하는 것이 일반적인 방법입니다.

25:49
고식적 항암화학요법은 수술로 절제가 불가능할 때 사용하는데 환자의 전신상태나 골수기능, 간 기능, 신장 기능을 고려하여 어떤 약을 쓸 것인지를 결정하게 됩니다. 최근에 Her 2라는 위 암의 표적이 발견이 되고 Her 2에 양성인 환자에게는 허셉틴, 트라스투주맙이라는 약을 쓰게 되면 환자의 생존을 연장 시키는 것으로 잘 알려져 있어서 최근에는 Her 2 양성인 경우에는 경구, 주사 항암제와 더불어 표적 치료제를 같이 사용하는 경우가 표준치료가 되겠습니다.

26:38
지금 이 표는 주요 암의 5년 생존율을 나라별로 비교한 것입니다. 여기 보면 위 암의 생존율이 나와있는데 최근의 위 암을 보면 5년 생존이 완치라고 판단을 하는데 70%의 환자가 5년 생존 완치로 판단이 됩니다.

27:03
1기 위 암인 경우에는 95%이상이 완치를 하고 있고 최근 들어서 생존율이 많이 향상 되고 있습니다. 미국이나 캐나다, 일본에 비하여 우리나라 위 암 의료진이 경험이 많고 잘 치료를 하고 있어 위 암에 좋은 성적을 보이고 있습니다.

27:26
진행한 암, 예를 들면 전이가 된 진행 암들에 대해서는 장기 치료가 썩 좋지는 않습니다. 그런 경우에는 여러 가지 새로운 약제들에 대하여 임상 연구가 많이 진행되고 있습니다. 그런 경우에는 임상 연구 치료에 참여하는 것도 방법이 될 수 있겠습니다.

27:47
마지막 슬라이드 입니다. 위 암을 예방하려면 어떻게 해야 하느냐? 첫 번째 중요한 것은 음식섭취 시 염장 식품, 절인 식품, 탄 음식을 먹지 않고 이런 것을 피하고 채소와 과일을 충분히 먹고 균형 잡힌 식사를 하는 것이 중요합니다.

28:08
담배를 아직 피우고 있다면 금연하는 것이 중요하고 진행 암인 경우에도 증상이 없는 경우가 있기 때문에 40세 이상의 연령에서는 최소한 2년에 한 번은 내시경 검사를 꼭 하는 것이 중요합니다. 위 암 가족력이 있거나 장 형 화생이 있다면 그것 보다 조금 더 자주 필요한 경우도 있습니다.
경청해 주셔서 감사합니다.

274회 소화기암 특집 위암, 대장암, 간암의 진단과 치료
01.위암의 진단과 치료
최기돈 교수
소화기내과

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