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치료 중에 생리가 시작된다면

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젊은 사람이 암에 걸리면 더 나쁜가요? 이렇게 물어봅니다. 그거는 너무 훌륭한 질문이고 사실은 그런 연구들을 계속 해왔었습니다.

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오늘 제가 잠깐 말씀 드릴 내용은 주로 젊은 환자에 관한 내용입니다. 여러분들이 암을 진단 받으셨을 때 많이 놀라셨을 겁니다. 특히나 젊은 환자분들은 왜 내가 벌써 이 나이에 암을 진단 받았을까, 유방암뿐만 아니라 모든 암이 젊으면 좀 안 좋다던데 정말 그런가 그런 걱정을 많이 하실 겁니다. 이 연구는 1986년도, 지금으로부터 30년 전에 아주 유명한 저널에 실린 연구입니다. 이쪽이 나이를 나타내는 축으로 30세 미만이고 40대 중반 후반입니다. 자세히 보시면 이게 생존율, 제가 오늘 재발률, 생존율 이렇게 무서운 말을 하는데 이게 무서운 말은 아닙니다. 여기 보시면 40대 후반과 50대 초반에 비해서 젊은 환자들의 생존율이 조금 낮습니다. 30년 전의 연구였고 언제쯤 재발이 많이 되는지를 봤더니 수술 후 5년 이내가 많고 특히 2년 이내, 30~34세 젊은 환자들의 재발률이 조금 높다고 보고가 됐습니다. 사실 그 전부터 그런 말이 있었고 젊은 사람들이 조금 안 좋은 건가 그런 연구들은 많이 되었었습니다.

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그로부터 30년이 지난 지금 그 동안 많은 발전이 있었고, 치료의 발전이 있었고, 건강검진의 발전이 있었습니다. 지금은 어떨까요? 지금은 젊은 사람들이 더 나쁠까요? 이것은 2010~2015년도 미국에 있는 아주 대규모의 암 데이터를 가지고 한 연구이고 이 보라색이 40세 미만의 젊은 환자들의 생존율입니다. 여기 보시면 진단 당시 40세 미만의 젊은 환자들의 생존율이 다른 나이에 비해서 차이가 있는 것을 30년이 지난 지금에도 볼 수가 있습니다. 그러면 내가 나이가 젊으면 정말 위험한가 보다, 과거에도 그렇게 생각을 했었고, 예전에는 암이면 정말 무섭다고 생각을 해서 특히 젊은 환자들은 할 수 있는 한 모든 치료를 다 했습니다. 게다가 아직 젊기 때문에 치료를 잘 받을 수 있다고 생각을 해서 항암 치료도 하고 가능한 치료들를 많이 했었습니다. 그런데 여러분들이 맨 처음 암을 진단 받을 때 제일 궁금한 것이 무엇입니까?

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내가 몇 기인가? 그게 제일 궁금하시죠. 왜 몇 기인가가 궁금할까요? 그렇죠. 혹시나 내가 치료 후에 나쁜 것이 생기면 어떡하나 이런 걱정을 많이 하셔서 몇 기인가가 제일 궁금하실 겁니다. 그 다음 요즘에 입원해서 보시면 저희가 교육을 많이 하잖아요. 여기 계신 분들이 다 똑같은 유방암이시지만 이렇게 크게 4줄로 나뉜 것처럼 같은 유방암에서도 두 가지 마커에 따라서 4가지 종류로 나누어집니다. 남자는 굉장히 드물고, 주로 여성호르몬과 관련이 있어서 여성 호르몬과 관련이 있는지, HER2라고 하는 공격적인 성격은 있는지 없는지에 따라서 4가지 타입으로 나뉘어지고 이 타입에 따라서 치료나 예후가 많이 달라집니다. 젊은 사람들을 봤더니 내가 똑같은 조건인데 나이가 젊다고 위험한가, 아니면 다른 조건들을 다 따져보면 좀 어떨까 해서 봤더니 그냥 나이만 놓고 보면 젊은 사람들이 HER2라고 하는 공격적인 성격의 암이 조금 더 많고 그 다음에 삼중음성, 이 모든 마커가 없는 삼중음성 암도 조금 많고 호르몬과 관련이 있는 암이 발생했을 때 HER2가 있는 경우가 조금 더 많습니다. 그래서 젊은 환자들은 조금 더 공격적인 성격의 암이 좀 많고 그 다음에 건강검진을 하지 않기 때문에 진단 당시에 조금 진행이 되어서 발견 되는 경우가 많습니다. 그럼 내가 나이만 가지고 그게 더 위험한가 아니면 똑같이 치료를 받아도 되는가, 여기에 대한 결론을 내리려면 나눠서 분석을 해봐야 됩니다. 그래서 수용체와 상관없이 HER2가 있는 암에 대해서 보면

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보라색의 그래프는 일반적인 유방암과 전혀 다르지 않습니다. 오히려 60세 이상의 파란색으로 보여지는 그래프가 조금 더 낮습니다. 나이가 많으신 분들은 아무래도 나이 때문에 치료를 조금 덜 받거나, 항암치료를 안 받거나 하는 경우가 있고, HER2가 양성인 경우에는 항암치료와 표적치료가 굉장히 중요한데 아무래도 이런 치료를 조금 덜 받게 되니까 그런 영향이 있지 않을까 생각을 합니다. 여기서 중요한 것은 HER2가 양성인 젊은 환자는 다른 나이와 전혀 다르지 않고 똑같이 치료를 열심히 받으면 됩니다. 그러면 나머지 두 가지의 타입, 삼중음성 또는 호르몬과 관련이 있고 HER2가 없는 그런 암에서는 어떤가,

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일단 보면 보라색이 나빠 보입니다. 그런데 여러 가지 조건

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그 다음에 몇 기인지, 어떤 치료를 받았는지를 다 따져서 보면 삼중음성은 나이에 따른 차이는 없습니다. 그리고 모든 조건을 다 맞춰보아도 HER2가 없고 호르몬 수용체가 양성인 젊은 환자는 약 1.3배 정도 다른 연령에 비해서 조금 더 재발이 많은 것을 볼 수가 있습니다. 여러분들이 조금 더 공부한 것을 생각해보면 수용체 양성이고 HER2음성이면 조금 순한 암이라고 했는데 왜 이 암이 젊은 사람이 조금 더 안 좋을까? 라는 생각을 해볼 수가 있고 그런 연구들은 굉장히 많이 진행됐었습니다.

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그래서 조직을 기증한 사람들은 굉장히 기초 연구하는 사람들이 그 조직에 대해서 연구를 많이 하고 있고, 저희 임상의사들은 어떤 점이 이 젊은 환자들에게 안 좋을까에 대한 연구를 했었는데 중요한 것은 이분들이 젊다는 겁니다. 젊다는 것은 뭐냐면 난소가 튼튼해서 어떤 치료를 하고 나서도 다시 난소가 기능을 한다는 겁니다. 예를 들어서 내가 49살이면 항암 치료 후에 생리가 안 돌아올 가능성이 많아요. 그런데 내가 35살이면 항암 치료 후에도 생리가 돌아오고 약을 5년을 먹어도 생리가 돌아올 가능성이 많겠죠. 이렇게 아직도 난소가 튼튼하다는 것이 그 사람의 위험인자는 아니지만 위험인자가 될 수 있는 겁니다.

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이것은 나쁜 소식인가, 자세히 보면 아산병원 자료인데 2003~2009년, 1989~1992년에 환자들이 실제로 얼마나 재발했는지 비교한 연구자료를 보면 다행히 이런 타입에서 이런 생존율은 좋아졌습니다. 그 사이에 무슨 변화가 있었나를 살펴보면

07:05
과거에는 젊기 때문에 무조건 항암치료를 많이 했었는데 이런 타입에서 항암치료가 줄고 오히려 호르몬 치료가 늘었고 특히 난소억제주사제치료가 늘었다는 것입니다.

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과거에는 항암치료를 무조건 했던 이유가 젊으니까, 재발률이 좀 높다고 되어 있으니까 항암제를 많이 했고 실제로 항암치료를 한 환자들이 조금 더 재발이 적었습니다. 그런데 자세히 들여다보면 그건 항암치료를 했기 때문일 수도 있지만 항암치료를 해서 난소 기능이 줄어들기 때문에 생긴 겁니다. 그렇다고 보면 이런 타입에서는 반드시 힘든 항암치료를 하기 보다는 똑 같은 효과가 있는 난소를 재워주는 주사로 머리가 빠지지도 않고 많이 힘들지도 않는 그런 치료를 오래 하면 더 좋지 않을까 하는 생각들을 하게 됐었고, 환자분들도 외래에서 많이 물어보시고, 의사들도 그런 생각을 계속 했었고 여기에 따른 치료 방법들을 생각하게 됐습니다. 연구는 10년 전에 시작을 했었고 작년에 8년 재발률에 대한 좋은 결과가 나왔었고, 항암치료 후에 또는 그냥 치료 후에 타목시펜만 쓰는 환자에 비해서 여기에다가 난소억제제에 타목시펜을 쓰거나 난소억제주사제에 다른 항호르몬제를 했을 때

08:26
재발률이 줄어드는, 생존율이 더 높아지는 결과를 발표 했고 이런 연구는 한국에서도 2009년도에 시작이 됐습니다.

08:34
그냥 타목시펜만 쓰는 것보다는 항암 치료 후에 생리가 돌아오면 타목시펜에 난소억제주사제를 쓰는 것이 훨씬 더 생존율이 좋다고 연구결과가 보고 되었습니다.

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이게 가장 최근의 결과입니다. 방금 보여드린 한국데이터는 불과 며칠 전에 나온 데이터이고 공식적으로 논문이 나왔습니다. 그래서 여러분들이 궁금해하시는, 내가 호르몬과 관련이 있는 유방암이고 HER2가 없는 암인데 치료 후에 생리가 다시 돌아왔어요. 그러면 어떻게 하는 것이 좋을까 라는 것에 대해서 어느 정도 저희가 그런 답을 알게 되었습니다. 나이가 너무 젊거나 아니면 임파선 전이가 있거나 사이즈가 좀 큰 암들은 아무래도 난소억제주사제를 추가로 사용을 해서 생리가 없는 기간을 조금 더 늘려주는 것이 환자의 치료를 위해서 좋을 것이라는 것이 여태까지 연구의 결과입니다. 전 세계적을 유명한 3가지 연구결과가 있었고 이 연구들은 다 비슷한데 조금씩 다릅니다. 첫 번째 연구는 항암치료 때부터 난소억제주사제를 시작 했고, 두 번째 연구는 항암치료 후 6개월 이내에 생리가 돌아오는 사람들한테 난소억제주사제를 했고, 한국에서 시작한 연구는 항암치료 후에 2년 정도 기다리다가 이 사이에 생리가 돌아오는 사람들한테 난소억제주사제를 시작 했습니다.

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이 두 가지 연구는 결과가 같습니다. 그래서 항암치료와 동시에 해도 되고 끝나고 시작을 해도 상관이 없습니다. 이 연구는 난소억제주사제를 5년을 사용합니다. 한국에서 시작한 연구는, 기다리다가 생리가 돌아오면 그때 2년 정도 난소억제주사제를 하는 겁니다. 예를 들어서 내가 45세이고 2기 중반이고 호르몬과 관련이 있고 HER2가 없는 그런 암이었고 6개월간 항암치료를 받았어요.

10:36
언제부터 난소억제주사제를 시작하는 것이 좋을까요? 두 가지 연구처럼 바로 하는 것이 좋을지, 기다렸다가 생리가 돌아오면 하는 것이 좋을지, 여기에 대한 답은 아직은 없습니다. 저희가 한국에서 한 연구에서 추가 결과를 잠깐 보면 내가 언제쯤 생리가 돌아올지에 대한 연구를 시작을 했었고

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실제로 생리가 돌아오는 확률을 보면 나이와 굉장히 관련이 있습니다. 이 빨간색의 그래프는 35세 미만의 환자인데 5년 이내에 생리가 돌아올 확률이 91%정도 됩니다. 굉장히 높은 확률이고 45세 환자는 5년 정도 기다렸을 때 생리가 돌아올 확률이 33%입니다. 그럼 나머지 67%의 환자분들은 사실 생리가 돌아오지 않을 가능성이 많다는 뜻이고

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언제쯤 돌아오나를 봤더니 항암치료 끝나고 1년 이내에 돌아올 확률이 제일 많았고, 45세 환자들은 돌아올 확률이 사실 굉장히 적습니다.

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그리고 그것을 내가 몇 배나 높은가를 봤더니 45세를 1이라고 했을 때 36세 환자는 약 6배 정도 생리가 돌아올 확률이 높습니다. 그만큼 나이에 따라서 난소 기능이 된다는 겁니다. 그러면 아까 그 45세의 환자는 바로 시작하는 것이 좋을까요? 아니면 좀 기다려봤다가 생리가 돌아오면 그때 시작하는 것이 나을까요? 그렇죠, 배에 주사를 맞아보신 분들은 알겠지만, 바늘도 조금 긁고 힘들고 어떻게 보면 67%의 환자는 주사를 안 맞아도 생리가 안 돌아올 수도 있잖아요. 그러니까 우선 기다려 보는 것이 낫고

12:19
그럼 내가 35세이고 같은 조건이면 어떻게 하는 것이 좋을까요? 돌아올 확률이 굉장히 많고 병원은 6개월에 한 번 오잖아요. 사실 언제 생리가 돌아올지 매번 체크를 하지 않고 확률적으로 조금 높으니까 젊은 환자분들은 조금 일찍 시작하는 것도 나쁘진 않을 것 같습니다. 이런 것들을 생각하는 이유는 아까 전 강의에서 고범석선생님께서 환자의 삶의 질, 이런 얘기를 많이 하셨습니다. 최근에 암에 대한 치료는 무조건 하는 치료보다는 가급적이면 환자가 잘 받을 수 있는지 그런 것들을 많이 고려를 하고 있습니다. 아까 보여드린 중요한 연구에서 여기 파란색이 35세 미만의 환자분인데 이 연구에 동참을 하는 사람들은 대부분 이 연구가 굉장히 좋을 것이라고 생각해서 동참을 하는 겁니다. 그럼에도 불구하고 23%의 환자가 너무 힘들어서 더 이상은 못하겠다며 치료를 중단합니다. 그리고 여기 보시면 주사를 맞느니 그냥 난소를 제거하겠다 하는 확률도 상당히 높습니다.

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왜 그런가 봤더니 가장 불편해 하는 것이 주사부위의 불편감, 과거에는 대부분 아산 병원에 계신 환자분들이 2년을 맞았습니다. 4주에 한 번씩 24번, 2년 맞는 것은 쉽지 않습니다. 그것을 5년간 맞는다고 생각을 해보시면 주사부위의 불편감이 많았고

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여러분들 보면 얼굴이 화끈거리고 땀 나고 특히 밤에 땀이 나고 이런 것이 특히 젊은 환자에서 많이 심하게 보고가 됐습니다. 우리가 나이가 돼서 폐경이 되도 힘든데 서서히도 아니고 갑자기 난소 기능을 중단했을 때 몸에서 그것에 적응하지 못하면서 오는 증상들이 많이 심합니다.

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그래서 보면 좋은 약도 환자가 잘 드셔야 치료 효과가 있는 겁니다. 여기 그래프는 아산 병원 환자분들의 데이터인데 여기 분홍색이 실제로 환자수, 보시면 40대 후반과 50대 초반이 제일 많습니다. 이 파란색의 그래프는 우리가 5년을 처방을 받으면 예를 들어서 1800일을 먹어야 되면 그 중에 환자분이 실제로 약을 1000일만 타간 겁니다. 6개월치 약 드릴게요 그랬더니 저, 3개월치 약이 남아 있어요 이렇게 말씀 하시거든요. 왜냐하면 저희가 그것을 다 세서 드리는데 남아 있다는 뜻은 안 드셨다는 겁니다. 물론 타 가서 안 드실 수도 있지만 일단 안 타가셨다는 것을 안 드셨다는 것으로 간주를 하면 가장 치료를 잘 하시는 40대 후반, 50대 환자분들에 비해서 젊은 환자분들은 약을 안 타가는 확률이 이만큼 높고

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그것을 보면 이렇게 잘 타가시는 그룹은 40대에서 40대 후반, 50대가 많고 젊은 환자들은 적습니다. 약을 많이 안 타가시는 분들의 확률이 다른 연령에 비해 젊은 환자들이 많고 이것은 실제적으로 재발의 확률과도 밀접하게 관련이 됩니다. 젊은 환자분들이 왜 약을 잘 안타가시고 약을 왜 잘 안 드실까에 대한 연구를 여기에서 하지는 않았는데 실제로 외래에서 보면 임신이나 출산 때문에 약을 안 드시는 경우들이 있고 또는 외모의 변화라든지 또는 약이 힘들어서 잘 안 드시는 경우들이 꽤 많이 있으십니다.

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그래서 요약을 하자면 우리가 아주 중요한 환자들을 위한 연구 결과가 최근에 발표가 됐고 언제부터, 아마도 이 연구들은 항암치료와 동시에 항암 치료 이후에 거의 바로 또는 지켜보다가 이런 결과들이 있는데 아마도 이런 치료들은 여러분들의 나이와 여러분들의 병기 이런 것들에 따라서 주치의선생님들께서 상의를 해 주실 것이고

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누구를, 아마도 35세 미만의 젊은 환자 분들은 일찍 시작을 하게 될 것이고, 아마 그 이상의 환자분들은 아주 초기인 환자 분들은 사실 재발 확률이 적기 때문에 이런 불편을 다 감수하고 5년의 치료 또는 최소 2년의 치료를 할 필요는 없고 중등도 이상이거나 항암 치료를 받은 환자분들 그리고

16:29
얼마나, 아마 최소 5년을 쓰는 것이 현재까지 작년에 발표된 연구 결과이지만 사실 한국 연구결과에 의하면 만약에 못한다면 지켜보다가 2년 정도 치료하는 것도 충분히 괜찮지 않을까 하는 것이 현재의 결과입니다.

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여러분들께 제가 잠깐 말씀 드렸는데 약이 아무리 좋고 치료가 아무리 좋아도 내가 안 먹으면 그 치료의 효과를 못 보는 겁니다. 그런데 여러분들은 특히 젊은 환자분들은 이제 많은 이슈가 있습니다. 제가 이 젊은 유방암 클리닉을 아산 병원에서 시작한 것이 2011년이었는데 그때 제가 30대 후반이었는데 지금 40대 중반이 되었거든요. 그래서 그런 나이, 30대 후반, 40대 초반의 나이는 제가 그 사이에 세 아이의 엄마가 되었고 저는 그 당시에 오늘 이렇게 사회 본 선생님들처럼 임상 강사였는데 지금은 이제 부교수가 됐습니다. 여러분들도 이 나이라면 젊은 환자들이 결혼을 할 수도 있고, 어떤 직장에서 새로운 그 동안 공부했던 것들을 기반으로 이제 꿈을 펼치는 시기가 될 수도 있고, 소중한 부모님의 딸이기도 하고, 사랑하는 남편의 와이프이기도 하고 사랑하는 어린 아이들의 엄마이기도 합니다. 그래서 유방암을 굉장히 벗어난 이슈들이 그 사람들 주변에 있습니다. 그래서 아직까지는 우리가 병원에서 다루지 못하고 있는데 그것은 굉장히 중요한 것이고 그래서 젊은 환자분들의 이런 것들에 대한 연구가 필요하다고 해서 환자분들이 맨 처음에 병원에 오면 진단 받는 수술, 항호르몬 치료 또는 아까 김정은 선생님이 설명해주신 전신 치료 이런 것들에 대해서 치료 결정 과정, 그 다음 고범석 선생님께서 강의해주신 주신 내가 수술을 어떻게 할 것인지, 치료 받으면서 젊은 환자들이 10년이 지났을 때 치료로 인한 부작용들,

18:36
이런 것들에 대한 연구를 함께 할 수 있는 연구가 필요하고, 임신에 관한 중요한 나이입니다. 그래서 치료와 동시에 임신 관련 상담 그리고 아까 말씀 드린, 내가 과거에 가지고 있었던 일들을 계속 할 수 있을 것인지 만약에 바꾼다면 그것을 행복하게 바꿀 수 있는 그런 가이드가 필요하다고 생각을 합니다.

19:01
그런 연구는 여러분들의 적극적인 도움이 필요하고, 정말로 젊은 환자분들이 다른 것인가 이런 것을 연구를 하려면 여러분의 조직이나 이런 것들에 대한 적극적인 기부나 설문지 이런 참여가 중요합니다. 이런 연구는 환자를 위한 연구가 되어야 한다고 생각하고 오늘 같은 이런 환자분들을 위한 심포지엄, 아니 이렇게 너무 어려운 말만 자꾸 하나, 하지만 새로 업데이트된 내용들로 환자분들과 공유하고 그 다음에 이렇게 아산병원 홈페이지를 보면 동영상강의들도 많이 있습니다. 유튜브 채널도 있으니 그런 것들을 적극적으로 보셔서 피드백도 주시고 그리고 굉장히 많이 배우신 환자분들도 많으십니다. 연구에 직접적으로 연구자로 참여하셔서 좋은 의견을 주는 그런 코호트 연구가 앞으로도 될 것이라고 생각을 합니다.

19:48
아산병원에 이런 젊은 유방암 클리닉을 함께 하고 있고, 이것은 이제 아산병원이지만 모든 환자분들이 아산병원에 오지는 않잖아요. 올 필요도 없고 사실은 한국에 있는 모든 병원들이 환자들에 대해서 같은 치료를 받는 것이 중요하다고 생각합니다. 그래서 이런 연구는 한국 더 나아가서 아시아 이런 곳에서도 펼쳐서 같은 연구와 치료를 공유할 수 있는 그런 자리가 됐으면 좋겠습니다.

20:15
오늘 경청해 주셔서 감사합니다.


2019년 유방암 건강강좌
2019.09.25 / 서울아산병원 동관 6층 대강당
김희정 교수 / 유방외과
20'17"

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