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부작용 관리 : 이마티닙(글리벡)

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이번 시간에는 글리벡의 부작용 관리에 대해서 말씀 드리겠습니다. 앞에서 교수님들이 이마티닙의 상품명이 글리벡이라고 말씀 하셨잖아요. 그래서 저는 상품명으로 그냥 말씀 드리도록 하겠습니다.

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글리벡은 한 알에 100mg입니다. 보통 표준 용량은 400mg 1일 1회 복용하는 방법이 있고, 용량이 증가된 경우에는 400mg 1일 2회 복용합니다. 그럼 이런 글리벡에 발생 가능한 부작용들을 살펴보면 여기에 쓰여져 있는 부작용만 나는 것이 아니라 더 많은 부작용이 있을 수 있습니다. 하지만 그 중에서 다빈도로 많이 나타나는 부작용에 대해서 말씀 드리겠습니다.

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특히 소화기계 부작용으로 메스꺼움이나 구토, 설사가 있고 골수기능 저하로 인해서 감염이나 빈혈, 출혈이 있을 수 있습니다. 그리고 피부 부작용으로 피부 발진이 올 수 있고 그 외에 근육통이나 근육경련, 부종이 있을 수 있습니다.

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먼저 메스꺼움과 구토를 보시면 약을 처음 복용할 때 복용 초기에 자주 관찰되는 부작용입니다.

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그런데 글리벡을 복용 후에 몇 시간 동안 이런 증상이 지속될 수 있고 특히 빈 속에, 공복에 아무것도 안 드시고 시간이 돼서 약을 드신다고 그냥 빈 속에 드시면 이런 메스껍고 토하는 증상이 굉장히 심하게 올 수 있습니다. 그래서 글리벡을 복용하실 때는 반드시 음식물과 함께 복용하거나 충분한 물과 함께 복용을 할 경우 메스꺼운 증상이 많이 가라앉습니다.

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메스꺼움과 구토가 심할 때 드실 수 있는 음식으로는 일단 향이 강한 음식, 튀긴 음식, 맵거나 지나치게 단 음식은 피하시는게 좋고, 부드럽고 소화가 잘 되는 음식을 소량씩 자주 드시면 도움이 됩니다. 또 담백한 음식이나 신선한 야채와 과일을 드시거나, 여러 가지 집에서 할 수 있는 방법으로 관심을 다른데 쏟는 등의 노력을 해도 이런 증상이 해결이 안 된다면 의료진과 상의하여 구토방지제를 복용하실 수도 있습니다.

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그리고 또 다른 대안으로는 증상이 계속 지속되면 의료진과 상의 후에 복용시간을 변경하는 방법이 있겠습니다. 대개 환자분들은 아침 식사 식후에 복용을 하시는데 간혹 저녁 식사 식후로 변경을 해서 메스껍고 힘들 때 그냥 주무시는 겁니다. 그런 방법이 있고 또 하나의 방법은 아침에 200ml, 저녁에 200ml 이렇게 용량을 나누어서 복용하는 방법이 있습니다.

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다음 설사에 대해서 보시면, 설사는 장 점막이 영향을 받으면 수분 흡수가 제대로 되지 않아 설사가 생길 수 있고, 설사가 생기면 허약감, 체중감소, 항문 주위의 염증, 탈수, 영양부족을 일으킬 수 있습니다. 글리벡으로 인한 설사는 보통 심각하지 않습니다. 하지만 하루 4회 이상 설사하거나 24시간 이상 멈추지 않는 경우 의료진에게 문의합니다.

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설사가 나면 일단 충분히 수분 섭취를 많이 하시면 도움이 되고, 이때 손실된 체액을 보충하는 것이 좋습니다. 그리고 설사가 날 때 우리가 피해야 할 음식은 여러분들 다 알고 계시다시피 기름지거나 지방이 많은 음식, 섬유소가 많은 음식, 우유나 유제품은 피하시는게 좋습니다. 그리고 소화가 잘 되는 부드러운 미음이나 이런 음식을 드시는게 도움이 되고 처방에 따라 지사제를 복용하십니다. 그리고 설사 횟수가 많아지면 항문이 자극을 받게 됩니다. 그래서 좌욕을 하고 잘 건조하는 것이 도움이 되겠습니다.

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그 다음 부작용으로 피부발진을 보시면

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피부발진은 글리벡을 복용하는 첫 주 동안 발생하지만 치료기간 어느 때라도 발생할 수 있고 특히, 여기 사진에서 보이는 것처럼 몸이나 팔뚝에 붉은 반점의 형태로 나타나고 굉장히 가려울 수 있습니다.

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그래서 피부 발진이 생기면 일단 수분섭취를 많이 하시는게 좋고 뜨거운 물로 목욕을 하는 것은 피하는게 좋습니다. 미지근한 물로 목욕하고 바로 보습크림을 사용하시는게 도움이 되고 실내온도는 시원하게 유지하고 면제품의 헐렁한 옷을 착용합니다. 그리고 외출 시에는 모자나 자외선 차단 크림을 사용하시고 증상이 지속되면 의료진과 상담 후 약을 처방 받아 복용하는 것도 도움이 되겠습니다

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피부 발진을 나타내는 부작용을 보시면 1, 2, 3단계로 나눌 수 있는데 1단계 부작용은 한마디로 말해서 경미한 피부 부작용입니다. 전체 피부 10% 미만의 피부발진이 있고 그다지 힘들지 않은 부작용입니다. 이런 경우에는 집에서 가려운 부위에 냉찜질이나 이런 것을 해서 자가관리로 호전이 될 수 있고 또 그보다 더 심한 전체 피부에서 10~30% 정도의 피부발진이 있는 경우에는 의료진의 상담이 필요합니다. 그래서 진료를 보고 항히스타민제나 피부발진을 가라앉히는 연고를 처방 받아서 사용하시면 도움이 됩니다. 그 다음에 피부발진이 아주 심한 경우, 사진에서 보이시는 것처럼 아주 심한 경우 전체 피부의 약30% 이상으로 일상생활에 장애가 있을 정도로 피부 장애가 심할 경우에는 경구용 스테로이드제제를 단기간 사용해서 증상을 완화시키면 도움이 됩니다.

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그 다음으로 부종을 보시면 부종은 많이 겪는 부작용인데 특히 눈 주위나 팔, 다리 이런 곳에 많이 발생이 됩니다. 그리고 주무시고 나면 아침에 안검 주위로 해서 굉장히 더 심하게 나타납니다. 그런데 영양 상태가 좋지 않거나 혈중 알부민이나 혈중 단백질 수치가 감소된 상태에서는 글리벡으로 인한 부종이 더 악화가 됩니다.

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간혹 드물게는 전신부종의 일환으로 복강, 늑막, 심낭에 물이 차는 경우가 있습니다. 그래서 호흡곤란이 나타나기 때문에 이런 경우에는 적극적인 치료가 필요합니다.

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일반적으로 부종이 경미한 상태에서는 특정한 치료가 필요 없습니다. 매일 같은 시간에 집에서 체중을 측정하고 체중변화를 관찰하는 것이 도움이 되고, 염분 섭취를 제한 하시고, 다리 부종이 심한 경우에는 취침 시 다리를 심장보다 높게 하면 좀 도움이 됩니다. 그리고 심한 경우에는 병원에서 처방해준 이뇨제를 복용하면 도움이 되는데

06:55
이뇨제 복용하실 때 주의 사항이 있습니다. 부종이 심해서 의료진과 상담 후에 이뇨제를 복용 하는데 이뇨제를 복용하다 보면 이제 부기가 가라앉고 탈수의 위험이 올 수 있습니다. 그래서 부종이 감소가 되면 일단 이뇨제 복용을 중단하시고 그러다가 다시 부종이 발생하면 이뇨제 복용을 다시 합니다. 그래서 병원에서 처방한 용량으로 매일 드시는 것은 아니고 이런 이뇨제는 자가 조절이 가능하기 때문에 조절하실 수 있고, 만약에 잘 모르시면 이런 것도 병원에 문의하시면 되겠습니다.

07:34
근육통과 근육경련의 증상에 대해서 말씀 드리겠습니다. 이런 증상을 이제 겪어보신 분들도 계시지만 아직 겪어보지 않으신 분들도 계실 수 있는데 글리벡을 계속 복용하다 보면 이제 주로 손이나 발, 종아리, 허벅지에 근육 경련 같은 것이 발생하고 특히 팔, 다리를 뻗거나 어떤 반복적인 동작을 할 때 그리고 주무시다가 갑자기 근육경련이 발생하고, 이런 증상이 이제 호소하는 분들은 굉장히 괴로워하십니다. 이런 부작용은 사실 생명에 위협을 주는 그런 부작용은 아니나 환자분의 삶의 질이 저하가 되고 더 나아가서는 글리벡을 계속 복용할지 말지에 대한 글리벡 순행도에 영향을 줄 수 있습니다.

08:27
쥐가 나고 저릴 때는 수분섭취를 많이 하시고, 일단 겨울에 이런 증상이 더 심해집니다. 그래서 추운 환경에 노출되는 것을 피하시고, 주무시기 전에 미지근한 물로 샤워를 하거나 반신욕 이런 것을 해서 몸을 좀 따뜻하게 하는 것이 도움이 되고, 스트레칭이나 마사지도 좀 도움이 됩니다. 근육경련이 심한 경우에는 의료진과 상담해서 약물을 복용할 수 있습니다.

08:52
글리벡을 복용하시다 보면 골수기능 억제가 나타날 수 있고, 골수 기능이 억제되면 백혈구가 감소되어 감염의 위험이 증가합니다. 그리고 적혈구가 감소하면 빈혈이 생기고 혈소판 감소증이 생기면 출혈의 위험이 증가하게 됩니다.

09:10
백혈구는 우리 몸 안에 균이 들어왔을 때 싸워서 몸을 보호하는 군대입니다. 이 중에서 특히 호중구는 혈액 내에 세균이 침범한 경우 세균을 파괴하여 몸을 방어하는 가장 중요한 역할을 합니다.

09:26
이렇게 백혈구가 감소하고 호중구가 감소할 때 일반적으로 우리가 면역력이 떨어졌다고 하는데, 이런 시기에 가정에서 할 수 있는 가장 유명한 방법은 손을 씻는 겁니다. 손을 깨끗하게 씻고 샤워를 자주 하고 청결을 유지하는게 중요하고, 처방 없이 좌약이나 관장은 하지 않습니다. 이 시기에는 날 음식이나 회는 피하시고, 만약에 38도 이상의 고열이나 오한이 들면 응급실을 방문하십니다. 그리고 함부로 해열제는 복용하지 않습니다.

09:58
간혹 호중구 수치가 이렇게 많이 떨어진 상황 즉, 면역력이 많이 떨어진 상황에 글리벡 복용을 어떻게 하는지 한 번 보도록 하겠습니다. 일단 호중구가 감소하면 이론적으로는 감염의 위험의 굉장히 높아집니다. 그런데 보통 세포 독성 항암제, 흔히 얘기하는 TV에서 보면 항암제 맞으면 머리카락 빠지고 구토 굉장히 심하고 그런 항암제, 그런 세포 독성 함암제 치료 시에는 호중구 수가 이렇게 많이 떨어지면 일단 항암제를 중지하고 이 수치가 어느 정도 회복된 후에 다시 약을 투여하더라도 그 때는 용량을 줄이는 것이 원칙입니다. GIST의 경우에는 실제 호중구수가 1000/㎣이하로 감소한 경우에도 감염의 위험이 덜 한 경향이 있어 감량이나 중지를 좀 더 신중히 결정하는 것이 좋습니다. 예를 들어 호중구가 500/㎣이하인 경우에는 일시 중단이나 감량을 고려할 수 있지만, 호중구수가 1000/㎣ 이하라고 해서 모든 환자에게 일률적으로 글리벡 용량을 감량하지는 않습니다. 이것은 진료시에 교수님이 환자의 상황을 잘 판단하셔서 결정하십니다.

11:12
그리고 혈소판은 우리 몸 안에 출혈이 발생했을 때 피를 멈추게 하는 혈액 세포입니다. 그런데 이 혈소판도 수치가 좀 감소할 수 있고, 혈소판이 감소가 되면 지혈이 잘 안되고 쉽게 멍이 들고 작은 상처에도 많은 출혈이 생길 수 있습니다.

11:32
혈소판이 감소하면 부딪치거나 이러면 상처가 나서 멍이 잘 들기 때문에 상처가 나지 않도록 주의하시고, 특히 칼이나 가위 등의 날카로운 도구를 사용할 때 주의하셔야 됩니다. 그리고 양치질을 하실 때 세게 하시면 안되고 부드러운 칫솔을 사용해서 부드럽게 칫솔질 하시고, 면도시에는 전기 면도기를 사용해서 상처가 덜 나게 하셔야 됩니다.

11:55
앞에서 호중구 감소 시기에 글리벡 복용에 대해서 말씀 드렸는데 이번에는 혈소판 수치가 감소할 때 글리벡을 어떻게 복용할지 보시면, 혈소판 수도 감소하면 이론적으로는 출혈의 위험이 굉장히 높습니다. 보통의 세포 독성 항암제 치료 시에는 혈소판 수가 감소하면 일단 중지하고 회복된 후에도 용량을 줄이는 것이 원칙입니다. 하지만 GIST의 경우에는 혈소판수 감소도 아주 심한 경우에만 출혈의 위험이 있어서 감량이나 중지를 좀 더 신중히 결정해야 됩니다. 그래서 혈소판 수가 사실은 50,000/㎣ 이하인 경우에는 일시중단이나 감량을 고려하지만 혈소판 수가 50,000/㎣ 이상인 경우 모든 환자들에게 글리벡의 용량을 감량하지는 않습니다. 앞에서 본 호중구 수치와 마찬가지로 이것도 교수님께서 환자 상태를 보시고 결정하시게 됩니다.

12:48
그 다음 적혈구 감소로 빈혈의 위험이 증가할 수 있는데, 적혈구는 우리 몸의 산소와 영양분을 공급하는 혈액 세포입니다. 적혈구가 감소하면 빈혈이 발생하고, 빈혈이 있으면 쉽게 피곤하고 어지럽고, 그 다음에 얼굴도 창백해 보일 수 있습니다.

13:06
일단 빈혈이 있으면 우리 몸 안의 어딘가에 출혈이 있는지 확인을 해봐야 합니다. 그리고 검사를 통해서 철분이나 Vitamine B12 등의 필수 영양소의 결핍이 없는지 확인을 하고, 이런 영양소의 결핍이 없는 경우에는 이런 영양소를 더 공급해도 빈혈의 개선은 없습니다. 그래서 대개 글리벡에 의한 혈구생산이 억제되어 일어나는 것이므로 조혈자극인자(erythropoietin)라는 주사를 맞게 되면 빈혈이 호전될 수 있습니다.

13:38
그래서 피로감이 심할 때는 꼭 필요한 활동만 하고 휴식을 취하시는게 좋고, 현기증을 피하기 위해 몸을 천천히 움직이는 것이 도움이 되고, 영양소가 골고루 포함된 균형 잡힌 식사를 하면 좋습니다. 그리고 숨이 찰 정도로 증상이 심해지면 의료진에게 문의 하셔서 조치를 취하셔야 됩니다.

13:57
그 다음에 부작용 관련해서 드릴 말씀이 있는데, 글리벡은 일반 세포 독성 함암제에 비해서 부작용이 심한 약은 아닙니다. 그런데 간혹 드물게 어떤 환자분들은 부작용이 심해서 도저히 약을 복용할 수 없다는 문의가 있습니다. 같은 용량의 약을 복용하더라도 환자에 따라서 약의 배설이 느리면 남보다 더 높은 혈중농도를 갖게 되고 더 심한 부작용이 나타날 수 있는데, 이렇게 부작용이 심한 경우에는 글리벡 혈중 농도를 측정해서 부작용과 더불어 혈중농도를 참고하여 용량을 조절하는 것이 좋습니다.

14:51
그래서 글리벡 혈중농도가 높은 경우 아주 굉장히 조심스럽게 용량을 감량합니다. 그리고 글리벡 혈중 농도가 낮다면 어떻게든지 용량을 유지해야 되고

15:02
일시적으로 용량을 낮추더라도 만약에 증상이 개선되면 다시 원래 용량으로 돌아가려고 노력을 해야 되고, 사실 부작용이 별로 심하지 않은데 약을 중지하거나 줄이는 것은 좋지 않습니다.

15:17
마지막으로 제가 말씀 드릴 내용은 부작용이 발생하더라도 적극적으로 부작용에 대한 치료를 한다면 증상이 호전되어 글리벡 치료를 지속적으로 유지할 수 있습니다. 감사합니다.

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