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표준요법에 실패한 GIST 환자에서의 치료 및 임상연구

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결국은 안 듣게 됩니다. 이것은 수용체가 과발현되거나 이마티닙의 혈중농도가 너무 낮은 것입니다. 똑같이 4알을 복용해도 배설이 빨리 되거나 대사가 빨리 되어 이런 현상이 벌어질 수 있습니다.

00:18
두 번째는 아까 보는 것처럼 스위치의 구조가 변하는 것인데 내성, 즉 새로운 돌연변이가 발생하는 것입니다. 그러면 글리벡이 이것을 차단하지 못합니다. 세 번째로 어떤 경우는 이 회로와 상관없이 다른 곳으로 질러가는 우회회로가 발달하는 경우가 있습니다.

00:45
그러면 여기를 아무리 차단해봐야 회로가 이렇게 돌기 때문에 계속 차단이 되지 않습니다. 이러한 이유들이 내성을 일으킬 수 있는데 이 중에서 가장 많이 중요하다고 생각하는 것은 이것입니다.

00:56
새로운 돌연변이가 생기는 것입니다. 그러면 내성을 예방하는 방법으로 글리벡 치료 후에 줄어들었는데 남은 부분은 절제하는 것입니다. 다른 위암이나 다른 종양에서는 일단 번지면 수술로 보이는 것을 떼어내는 것을 권하지 않습니다.

01:30
왜 그러느냐 하면 세포라는 것은 현미경으로 보아야 할 정도로 작고 눈에 띄는 CT에서 보이는 병소만 있는 것이 아닙니다. 다른 곳에 세포 수가 작게 남아 있으면 눈에 보이지 않습니다. 실제 위에 원발하는 것이 간에 어떻게 가겠습니까? 혈류를 따라서 전이가 된다고 하면 간의 어디든지 전이가 될 수 있습니다.

02:02
어떤 부위는 거기가 환경이 좋아서 증식이 빠르고 어떤 부위는 생착은 했지만 증식이 느린 차이가 있을 수 있습니다. 눈에 보이는 부분을 떼어내도 눈에 보이지 않게 남는 부분이 남아있고 이것을 떼어내는 순간 그런 부분이 잘 자라는 수도 있고 결국은 들인 노력에 비하여 수술한 노력에 비하여 생존기간에 대한 득이 없는 경우도 있어서 권하지 않습니다.

02:32
GIST의 경우에는 제일 흔한 내성의 원인이 새로운 내성 돌연변이가 발생하는 것입니다. 이것은 확률적으로 암 세포 수가 많이 있는 부분에서 나올 가능성이 제일 많습니다. 돌연변이는 다 확률입니다.
03:00
예를 들면 눈에 보이는 부분을 다 떼어 낼 수 있습니다. 눈에 보이지 않는 부분은 그런 확률이 떨어지고 그것이 나중에 확대가 되면 내성 돌연 가능성이 없을 가능성도 상당히 있다는 것 입니다. 그렇다면 글리벡을 쓴 다음에 줄어들고 눈에 보이는 부분을 다 떼어내면 그 부분 떼어낸 부분은 내성 발현 확률이 높은 곳을 떼어내면

03:39
그렇지 않고 눈에 보이지 않게 있고 내성 발현의 확률이 낮은 부분은 내성이 없을 수도 있고 내성이 있다고 해도 그것이 늦게 내성이 발현될 가능성이 있습니다. 우리가 이전까지 우리 병원에서 치료 받은 사람이 많습니다.

04:04
예전에는 이런 부분을 잘 몰랐기 때문에 고형 암의 원칙에 따라서 남은 부분을 수술하는 것을 권하지 않았습니다. 어느 시점부터 이런 부분을 알게 되고 그런 다음에 절제를 본격적으로 하게 되었습니다.

04:26
그런 데에는 우리 외과 선생님들이 능수능란하게 부작용 없이 절제를 할 수 있기 때문에 가능했던 것입니다. 그렇게 해서 수술을 안 했던 경우와 수술을 했던 경우를 비교해 본 기회를 가졌습니다.

04:45
그것이 이 자료 입니다. 여기는 글리벡이 다 잘 듣는 환자들만의 자료입니다. 전이가 있어서 글리벡을 썼는데 남은 부위가 절제가 가능했지만 이전에는 생각을 그렇게 못해서 절제를 안 했던 사람도 있었고 나중에는 절제에 대한 생각이 달라지면서 절제한 사람들과의 결과를 비교했습니다.

05:13
그랬더니 수술을 했던 환자들의 수가 수술을 하지 않고 글리벡을 계속했던 환자들의 진행 암, 즉 내성 세포가 발현이 되어 약이 듣지 않는다고 판정되는 기간이 늘어나는 것이었습니다. 이런 사람들은 빨리 그런 것이 옵니다.

05:32
그것이 무진행생존기간만 차이가 있는 것이 아니고 생존기간에도 차이가 있어서 수술하지 않은 사람들은 빨리 사망하는 경우가 많아졌습니다. 여기에 비하여 수술을 한 사람들은 늦게 까지 생존한 경우가 많았습니다.

05:51
여기 곡선이 이렇게 있다는 이야기는 여기에 120개월이라면 10년 정도 되어 80%가 생존하고 있었습니다. 여기에 수술하지 않은 사람들은 30%까지 밖에 못 살고 대개는 70%는 사망하였다는 이야기입니다.

06:10
이런 차이가 있기 때문에 저희가 글리벡의 약효를 보았지만 사이즈가 줄어도 적극적으로 절제하는 이유가 바로 이것입니다. 물론 수술이 너무 위험한 수술이 되면 못하지만 수술의 위험이 어지간하면 별 문제가 안 될 때에는 적극적으로 수술을 권합니다.

06:39
그렇기 때문에 이것은 외과선생님의 경험과 능력이 굉장히 중요합니다. 그렇기 때문에 아무 병원이나 할 수 있는 것은 아닙니다. 처음에는 우리가 수술을 적극적으로 하는 것을 하지 않았을 때와 나중에 수술을 많이 하게 되었다고 했는데 그것을 시기별로 비교하여 봤습니다.

07:04
2001-2007년은 수술을 별로 안 했을 시기이고 2008-2015년은 수술을 적극적으로 하기 시작했던 때입니다. 보시면 무진행생존기간이 예전에 치료 받았던 사람, 나중에 치료 시작했던 사람 이렇게 차이가 납니다.

07:23
아까 보여드린 것과 마찬가지로 적극적인 수술이 굉장히 중요합니다. 글리벡이 안 듣는 경우에 일부가 진행이 되는 경우가 있고 여러 병변이 있을 때 전반적으로 다 진행이 생기는 경우가 있습니다.

07:43
국소적으로 진행하는 경우는 떼어내고 글리벡을 계속 쓰는 경우는 효과가 계속 갑니다. 제일 중요한 것은 이렇게 떼어낸 후에도 전신치료는 계속 해야 합니다. 아까 내성의 원인 중에서 글리벡의 농도가 낮은 경우에는 용량을 더 높여주면 활동력이 올라갑니다.

08:09
우리가 400mg용량이 듣지 않는 경우는 800mg로 용량을 올리면 1/3의 환자에서 줄거나 줄지 않아도 나빠지지 않고 효과가 있다고 인정하고 있습니다. 아무래도 800mg를 쓰게 되면 부작용이 더 하는 것은 사실입니다.

08:39
데이터는 800mg를 쓰는 환자에서 1/3환자가 좋아집니다. 그런데 그것이 부작용으로 겁이 납니다. 우리는 800mg로 권하는데 다른 병원에서 온 사람들은 효과가 없다고 하면 600mg로 올렸다가 800mg로 올리고 아니면 다시 600mg으로 하는 사람들이 많습니다.

09:01
상식적으로 농도가 낮아서 효과가 없기 때문에 데이터는 2배의 약을 썼을 때 그런 효과가 있다는 것인데 그것보다 더 낮은 200mg만 올려서 효과가 나올지, 저는 의문이 듭니다. 우리는 800mg를 고집하고 있습니다.

09:29
그런데 실제 우리가 해보면 처음부터 800mg를 하면 잘 못 견딥니다. 그러나 대개 400mg용량을 쓰다가 약 효과를 못 보는 사람들은 많이 적응이 되어 그런 상태에서 800mg를 올리면 그렇게 크게 부작용이 오거나 하지 않을 수 있습니다. 물론 부작용이 있는 것은 사실입니다.

09:50
견딜만 하다고 합니다. 대개는 빈혈, 부종, 피로감이 심합니다. 빈혈은 우리가 조혈자극호르몬주사를 놔드려서 유지할 수 있고 부종도 이뇨제 같은 것을 써서 조절을 합니다. 대부분은 우리가 조절이 가능합니다.

10:15
실제 우리가 400mg에서 800mg로 올렸다가 도저히 안 되어 내리는 사람들은 많지 않습니다. 800mg로 올리고 안 되면 600mg로 내리는 것이 훨씬 과학적이고 실제로 그렇게 하는 것이 맞다고 생각합니다.

10:33
새로운 돌연변이가 생긴 경우는 글리벡과 다른 약을 써야 합니다. 그래야 이것을 피할 수 있습니다. 2차 약으로 개발된 것으로 수텐이라는 수니티닙입니다. 이마티닙이라고 하는 것이 KIT/PDGFRA 수용체만의 효과를 저해한다고 하는데 수텐이라는 약은 신생혈관을 억제하는 작용이 있습니다.

11:05
대부분의 암세포들은 진행을 하려면 새로운 혈관이 분포되면서 피가 가야 효과가 있는데 그 작용을 못 하게 하는 것입니다. 그렇게 해서 이마티닙을 안 듣는 환자 중에 수텐과 위약을 비교하는 국제적인 임상기간이 있었습니다.

11:31
무진행 생존기간이 1개월 2주에서 6개월 3주로 유의하게 증가하는 것이 증명이 되어서 수텐이 허가가 되고 사용되고 있습니다. 우리 병원에 2010년에 보고를 했는데 88명에 사용해 봤더니 성적이 비슷합니다.

11:57
10%에서 부분반응과 69%에서 불변, 78%에서 진행이 어느 정도 억제되었습니다. 중앙치 7개월 정도는 약의 효과가 유지가 됩니다. 그 다음에 부작용은 이따가 나오겠지만 글리벡보다는 부작용이 더 있는 건 사실입니다.

12:24
그렇지만 부작용은 약의 용량과 관련이 많습니다. 용량을 많이 쓰면 부작용이 많아지고 용량을 줄이면 부작용이 덜해지는 것입니다. 그러니까 무조건 두려워할 필요는 없습니다. 오히려 글리벡 800mg쓰면 부작용이 있지만 견딜만하다고 말씀 드렸습니다.

12:42
하다가 그 약이 안 들어서 수텐으로 넘어가면 그게 더 편하다고 하는 사람이 훨씬 많습니다. 왜냐하면 부종이나 빈혈이 그것보다 훨씬 낫기 때문입니다. 용량을 결국은 2/3정도의 환자는 원래 권고되는 양보다는 줄여야 합니다.

13:03
시간에 지남에 따라서 9%의 환자에서는 부작용 때문에 중단한 사람이 있었습니다. 빈혈, 백혈구,혈소판 수 감소, 수족증후군과 구내염이 흔하며 3도 이상에서는 다른 부작용보다 수족증후군이 제일 많습니다.

13:25
아마 조금 후에 부작용에 대한 강의가 더 있을 것입니다. 또 한가지 중요한 것은 용량을 감량하면 대개 조절이 됩니다. 너무 감량해서 쓰는 것과 안 쓰고 다른 약으로 넘어가는 것은 어느 정도 까지는 감량하더라도 효과만 있으면 계속 유지하는 것이 더 도움이 된다는 것이 국제적인 연구에서 도달한 결론입니다.

13:58
지금 현재 처음 시작하는 것은 37.5mg으로 시작하는데 계속 쓸 때에는 부작용이 있다면 4주 복용 후 2주 휴약을 한다든지 37.5mg을 25mg을 줄이든지 더 나아가서는 25mg을 2주 쓰고 1주 쉬는 것으로 바뀐다든지 이런 식으로 계속 환자가 견딜 수 있으면서 효과가 유지되는 쪽으로 하고 있습니다.

14:26
그 다음에 개발된 약으로 레고라페닙이 있습니다. 이것도 수텐과 비슷하게 신생혈관 억제 작용이 같이 있습니다. 이것도 3상연구에서 효과가 입증이 되었는데 우리가 이마티닙, 수미티닙에 국제적인 3상연구에는 못 들어갔습니다.

14:49
우리나라가 참여를 못했습니다. 우리나라도 위상이 많이 올라가서 스티바 임상연구에서는 제가 운영위원으로 참여를 했을 뿐 아니라 우리나라에서도 5개 병원이 참여를 해서 처음으로 국제적으로 볼 때 늦지 않게 우리 환자들이 도움을 받을 수 있었습니다.

15:11
여기서도 마찬가지로 무진행 생존기간이 위약에 비하여 스티바를 쓴 사람들이 0.9개월 대 4.8개월로 유의하게 연장이 되었고 우리병원에서 스티바가 결과가 나온 다음에 허가가 나와서 보험되기 전까지 동정적 사용프로그램을 바이엘에서 해줘서 레고라페닙을 사용할 수 있게 되었는데 그 때 해도 46명 환자를 분석해 보았습니다.

15:46
역시 효과가 4.5개월 정도는 유지가 되었고 국제 연구 결과와 비슷하게 얻었습니다. 그 다음에 우리가 한 것이 글리벡을 재 투여하는 것입니다. 이마티닙이나 수니티닙이 다 안 듣게 되었을 때 스티바가 나오기 전에는 그 2가지 약을 쓴 후에는 쓸 약이 없었습니다.

16:10
스티바가 나온 다음에는 4.5개월 중앙치에 오면 안 듣게 되면 쓸게 없었습니다. 외국에서는 이마티닙이 허가가 되면 이 약을 쓰는 것은 의사의 재량에 많이 맡깁니다. 일본의 경우 이마티닙을 안 들어서 나중에 재 투여하는 것에 아무 문제가 없습니다.

16:38
미국이나 유럽도 마찬가지입니다. 그러나 우리나라는 다 삭감됩니다. 다 병원에서 물어줘야 합니다. 병원에서 못쓰게 합니다. 그래서 우리가 생각해 낸 방법은 임상연구를 해서 이런 상황에서 예전에는 이마티닙의 효과를 못 보았지만 다시 쓰는 것이 위약을 쓰는 것, 약을 안 쓰는 것보다 나은지를 위약을 대조군으로 하는 임상연구를 고안했습니다.

17:11
그 다음 또 한가지 목적은 이 연구를 통해서 우리 환자들이 무료로 이마티닙의 재 투여를 받을 수 있게 하는 것입니다. 이 연구는 위약을 처음에 들어갔어도 검사를 해서 안 듣게 되었다면 이 환자가 위약을 복용 중이었는지 진짜 약을 복용 중이었는지 확인 후

17:44
만일 진짜 약을 복용을 하는 환자는 계속 복용을 하고 위약을 복용 중이었던 환자는 다시 글리벡을 쓸 수 있게 해드렸습니다. 그렇게 하는 목적은 이런 연구를 통하여 글리벡 투여의 기회를 드리는 것입니다.

18:04
그렇게 해서 여기 보는 바와 같이 무진행 생존기간이 위약을 하는 것보다 글리벡을 재투여했더니 2배로 늘어났습니다. 물론 개월 수의 중앙치는 낮지만 일단 유효한 것을 증명했고 이 연구를 진행할 때에는 약을 못 쓸 정도로 진행하는 것이 아니라 크기가 20%가 증가되면 진행이다, 새로운 병변이 생기면 진행이라는 기준이 있습니다.

18:42
이렇게 되었을 때 글리벡을 쓰고 있으면 병의 진행이 안 쓸 때보다 도움을 받습니다. 이러한 것들이 생존기간에도 도움이 될 거라고 예상합니다. 그러나 이 연구 중에 위약을 받는 사람들에게 계속 위약을 받게 할 수는 없습니다.

19:06
그것은 우리가 원하는 결과가 아닙니다. 환자들의 득이 가장 중요합니다. 그러려면 위약을 복용 중인 환자가 연구 목적을 달성하면 글리벡을 쓸 수 있게 기회를 드립니다. 여기서 0.9개월만의 차이가 있고 그 다음에는 양쪽 모두 글리벡을 쓰게 했더니 생존기간에는 통계적으로 차이가 안 났습니다.

19:33
그것은 당연히 예상이 됩니다. 이전에는 수니티닙이나 레고라페닙연구에 위약군에 들어간 사람들은 진행하게 되면 다 진짜 약을 먹게 해드렸기에 생존기간의 차이는 증명이 되지 않았습니다. 그렇지만 보험 허가가 되고 보험 적용이 되게 됩니다.

19:56
그래서 이 연구를 했는데 무진행 생존기간은 증명이 되었지만 생존기간의 연장이 증명이 안되어 아직도 허가를 안 내주고 있습니다. 그래서 보험 적용도 아직 안되었습니다. 환우회 때 마다 늘 이야기를 하는데 환우회에서 이런 이야기를 관철 시켜서 힘을 실어주었으면 했으나 그 점이 잘 안되었습니다.

20:27
어쨌건 이런 결과는 비단 우리 나라뿐 아니라 전세계적으로 이 데이터를 근거로 해서 다른 치료 방법이 없을 때에는 글리벡 재 투여를 권한다고 가이드라인에 나와있습니다. 이 연구에 들어간 사람들 중에 사망한 사람들도 많이 있습니다. 아주 예전에 한 연구이기 때문입니다.

21:02
이 중에 아주 우리가 특별하게 결과가 좋았던 사람이 있어서 여러분께 소개를 시켜드리려고 합니다. 이것을 보시면 생각이 달라질 수도 있습니다. 그 당시 56세 여성분입니다. 2004년 6월에 천안 단국대 병원에서 소장에 있던 종양을 수술 하였습니다.

21:22
아마도 GIST였던 것 같습니다. 그 때는 그 병원에서 GIST를 알았는지 몰랐는지 모르겠습니다. 그 다음에 2009년 6월에 복벽 및 골반 부위에 종괴가 나왔습니다. 그래서 조직검사를 해보았더니 GIST에 합당하다고 나왔습니다.

21:40
이 때에 GIST가 있다가 재발이 되었다고 판단이 됩니다. 골반 부위에 GIST가 재발이 되었는데 바로 이 부위 복벽과 골반 부위에 혹이 있습니다. 그래서 글리벡을 사용 시작을 했습니다. 여기 보는 바와 같이 치료 전과 같이 치료 후에 종양 내부의 음영이 떨어지면서 괴사를 추정할 수 있고 약간 커졌다가 비슷하고 하는 양상으로 큰 변화 없이 1년이 지났습니다.
22:20
1년 5개월 후에 이와 같이 명백하게 병이 진행하는 것을 발견해서 이 때 진행이라고 판단하여 글리벡의 증량을 8알로 했는데 1년 6개월까지 괜찮다가 이렇게 진행을 했습니다. 이런 것을 보면 이 환자는 이 당시는 글리벡 농도측정한 결과가 확실하지는 않습니다.

22:51
아마도 이 분한테는 글리벡의 농도가 4알로는 적정하지 않았던 모양입니다. 글리벡 증량 후에 이렇게 오래 잘 유지하는 것을 보면 그렇습니다. 어찌되었건 2010년 6월에 진행이 되었고 그 다음에 수텐으로 바꾸었는데 수텐의 약효가 안 듣고 1개월에 바로 진행을 했습니다.

23:10
이렇게 되었다가 이렇게 되었습니다. 그 당시에는 스티바가 아직 안 나왔기 때문에 우리 RIGHT 연구에 참여하셨고 글리벡을 재 투여하게 되었습니다. 마침 글리벡을 재 투여하는 진짜 약 그룹에 속하셨고 처음엔 이렇다가 2개월 후에 이렇게 되고 5개월 후에 이렇게 되고 9개월에 이렇게 되고 17개월엔 이렇게 줄었습니다.

23:39
줄어드는 환자는 굉장히 드문데 글리벡을 재 투여했을 때 예전에는 안 들었기 때문에 진행을 억제하는 것을 기대했는데 이 환자는 굉장히 효과가 좋았습니다. 그 다음에 남은 종양을 적극적으로 떼어내기로 하여 2014년 4월에 이 부분을 떼어냈습니다.

24:01
그리고 나서 쭉 괜찮다가 계속 글리벡을 쓰는 도중에 2016년 5월 달에 이렇게 골반 부위에 뭐가 생겼습니다. 그래서 또 떼어냈는데 아닐 수도 있기에 조직검사를 했더니 GIST가 맞았습니다. 떼어낸 후에 없어졌기 때문에 글리벡을 계속 했습니다.

24:20
2018년 3월에 얼마 전에 오셨을 때에도 글리벡은 계속 복용 중이지만 더 나온 종양은 없었습니다. 이 분은 예전엔 글리벡 수텐 다 실패하고 글리벡을 다시 쓰기 시작한 다음에 줄어들었다가 이렇게 되었스빈다.

24:34
요약하면 글리벡 재 투여를 2012년 8월에 시작하였고 중간에 호전되고 남은 종양을 제거 수술을 하고 다시 출현한 종양 제거 수술을 하고 6년 가까이 글리벡 재 투여하면서 지금도 잘 지내고 계십니다.

24:51
이런 환자들이 있습니다. 물론 대부분 이렇지는 않습니다. 개 개별로 반응을 보면서 여러 가지 전략을 보면서 치료를 해야 합니다. 그것은 대표적으로 성공사례라고 봅니다. 우리가 적극적인 수술을 하는 전략을 일찍부터 도입한 것이 우리 병원에서의 치료 성적이 좋은 이유 중 하나입니다.

25:24
그 밖에도 물론 경험이 많으니까 나중에 또 나올지도 모르지만 붓고 복수가 차는 것을 병이 안 좋아져서 그렇다고 생각하면서 약을 증량을 하면 더 심해지고 하는데 사실은 그것이 부작용입니다.

25:39
또는 크기가 일단은 안 작아지고 종양 안에 괴사는 있지만 커지면 안 듣는 줄 알고 약을 증량시키거나 바꾸는 경험들이 예전에는 많이 있었습니다. 그런 것들이 아무래도 우리 병원에서는 일찍부터 해왔기 때문에 그런 경험들이 합쳐져서 세계적으로 성적이 좋지 않을까 그런 생각을 합니다.

26:11
현재 진행 중이거나 계획된 연구를 잠깐 말씀 드리면 그 사이에 스티바까지 나오다가 새로운 약이 잘 안 나왔습니다. 그러다가 최근에 나온 약이 Bluprint사에 나온 약으로 BLU285라는 약인데 이것은 우리가 글리벡에 대표적으로 안 듣는 유전자인 PDGFRA D842V 이것을 실험실에서 잘 공격해서 억제하는 약을 일부러 만들었습니다.

26:47
그래서 성공을 했습니다. 이 약의 1상 연구를 1-2년 전에 시작했는데 뒤늦게 우리 병원이 합류하게 되어서 10여 명의 환자들이 참여하게 되어 도움을 받았습니다. 이것은 우리가 아직 보고된 자료가 아니기 때문에 저희 병원에 있는 환자들의 데이터를 보여드릴 수는 없습니다.

27:25
여러분들이 효과를 보았다는 것을 소문을 통해서 들으셨을 것입니다. 물론 전부 효과를 본 것은 아닙니다. 이마티닙 및 수니티닙에 실패한 환자 대상으로 우리가 레고라페닙과 비교해서 휴지기 없이 계속 투여하는 연구를 했습니다.

27:42
이것은 스티바의 표준요법은 3주 복용 후 1주 휴약하는 것인데 3주 복용 때의 용량도 160mg으로 높기 때문에 부작용으로 인하여 약을 감량한 사람들이 많을 뿐 아니라 1주 쉬는 동안에 증상이 악화되는 사람들도 있습니다.

28:00
배 안의 혹이 복용할 때는 배가 안 아프다가 휴지기 때 배가 아프고 하는 것은 휴지기 때문에 그렇습니다. 용량을 줄여서 계속 복용하는 것이 더 낫지 않을까 해서 제약사와 협의하여 그런 연구를 만들어서 실제 결과를 연구 완료 했습니다.


28:27
이것 역시 결과는 여러분께 굉장히 좋다고 말씀만 드릴 수 있고 자세한 내용은 학회에 발표해야 해서 지금은 공개를 할 수 없습니다. 그 다음에 이런 환자를 대상으로 1상에서 한 이 약으로 국제적으로 3상연구가 시작됩니다.

28:50
우리 병원도 5월 말부터 시작예정입니다. 지금 아마 수텐에 실패한 사람들께는 이 연구를 기다려 달라고 말씀 드려서 기다리고 계십니다. 이 연구에 들어가면 이마티닙, 수니티닙에 실패한 다음에 새로운 약제인 BLU285이거나 스티바 둘 중에 하나를 받게 됩니다.

29:16
스티바를 받으면 당연히 표준치료를 받는데 당연히 무료로 받는 것이고 BLU285는 여러 가지 면에서 더 나을 수도 있는 약입니다. 이 두 가지로 하고 스티바에서 실패하면 BLU285약을 쓸 수 있게 하는 기준이 있습니다.

29:46
표준 치료에 모두 실패한 환자를 대상으로 이마티닙을 재 투여 하는 것을 전에 했었는데 그런 경우에는 연구결과가 없어서 보험이 안 됩니다. 그런 경우 보험을 계속 적용 받을 수 있도록 하는 목적도 있고 또 한 가지는 이런 경우에 계속 투여를 안 하고 중간 중간에 쉬어도 진행을 억제하는 면에서는 비슷한 장점이 있을 수 있습니다.

30:21
어떤 면에서는 내성세포에서는 이런 방법이 더 낫다는 실험적인 보고도 있어서 지금 현재 이마티닙을 재 투여하는 경우에 계속 투여하는 방법과 1주일 투여하고 1주일 휴약하는 이런 임상연구도 진행 중입니다.

30:39
실제 모든 약이 실패한 사람들은 이 연구에 들어가서 치료 받으시길 권하고 있습니다. 마지막으로 면역관문억제제라고 있습니다. 요새 면역 치료제를 많이 쓰고 있습니다. 고형암, 흑색종, 폐암 더 나아가 위암에서도 최근에 효과가 입증이 되었습니다.

31:03
그런 면역관문억제제가 아직 육종에는 효과가 증명이 되지 않습니다. 물론 임상연구도 별로 없었습니다. 이 약제도 가능성이 있어서 이 약, 저 약에서 다 효과를 보지 못한 경우에 투여하는 임상 연구를 할 예정입니다.

31:28
이미 발표된 것이기 말씀 드립니다. BLU285 이 약이 PDGFRA D842를 타겟으로 개발된 약입니다. 여기 보시면 종양의 크기를 보여주는 그래프인데 밑으로 가면 종양의 크기가 줄어드는 정도를 이야기 하고 위로 가면 커지는 것입니다.

31:51
여기 보면 왼쪽에서는 D842V를 가진 환자군에서는 거의 대부분이 줄었습니다. 물론 이 부분은 조금 줄었고 이 쪽은 많이 줄었습니다. D842V에 굉장히 효과가 있다는 것입니다. D842V가 아닌 다른 돌연변이 환자에서도 일부 환자에서는 효과가 있고 일부 환자에서는 효과는 없는 결과 입니다.

32:31
마지막으로 면역 요법에 대하여 간단하게 설명을 드리겠습니다. 우리가 워낙 정상적으로 이물질이나 세포가 다른 세포가 몸에 들어오면 면역반응이 일어나서 이것을 제거하게 됩니다. 이것이 반응이 과도하게 일어나면 자가면역질환과 같은 이상이 발생하기 되기 때문에

33:02
일단 면역 반응이 시작이 되면 우리 몸에서 과도하게 안 일으키려고 제어하는 기전이 있습니다. 면역관문이라고 합니다. 면역반응이 생기고 조절하고 이렇게 가야 하는데 암 세포가 이 기전을 이용해서 암 세포에 대한 면역 반응을 아예 처음부터 면역 관문을 활성화 시켜서 공격을 못 하게 하는 것을 발견을 하였습니다.

33:35
그래서 면역관문을 차단시키는 그런 치료제가 면역관문억제제입니다. 흑색종이나 폐암 같은 경우에 효과가 증명이 되었습니다. 이런 메커니즘이 마찬가지로 GIST에서도 가능할 것을 예상하고 그것을 타겟으로 하여 임상연구를 할 예정입니다.

34:04
또 한가지 있습니다. 유전자 검사에 대하여 말씀을 드리겠습니다. 유전자 검사는 진단 때 한다고 하였습니다. KIT염색이 안 되는 경우에 확진이 안되기 때문인데 확진이 안 되기 때문에 유전자 검사를 합니다.

34:23
또 하는 경우는 원래 KIT/PDGFR 유전자 변이가 없는 경우 다른 유전자 변이가 있는지 그런 것에 대한 약이 있는지에 대하여 원래 시행하는 KIT/PDGFR 유전자 검사 말고 또 이런 검사를 합니다. 혈액 내에 종양 DNA검출을 위하여 여러분께 혈액을 조금 더 뽑도록 말씀을 드리고 있습니다.

35:01
그 이유는 뭐냐 하면 내성 유전자가 획득이 되어 내성이 일어나고 하는데 그럴 때마다 어려운 조직검사를 해서 볼 수가 없습니다. 다행인 것은 이런 종양에 있는 종양 유전자가 혈액 내로 나온다는 것입니다.

35:23
예전에는 그것에 대한 민감한 분석 기술이 없었는데 그런 기술이 점점 발달함에 따라서 조직검사를 안 하고 혈액 내에서 유전자 검사를 할 수 있는 방법이 개발이 되었습니다. 그것을 가지고 여러분들의 피를 뽑아서 어떤 경우에 어떤 유전자와 다른 어떤 것이 나오는지 그런 것을 알아야 그런 경에 맞는 치료계획을 세웁니다.

35:50
지금 현재는 당장 여러분께 도움을 드릴 수 있는 치료를 결정하기 위한 것은 아니지만 이것을 통해서 우리가 알게 되면 다음부터는 혈액 결과를 보고 약을 선택한다든지 하는 치료를 할 수가 있습니다.

36:06
이런 점에서 여러분께 도움 요청을 드리고 있습니다. 그 부분에서 감사를 드립니다. 예전에 글리벡이나 수텐 같은 약들에 대한 도움을 받는 것은 예전 환자들이 임상연구를 참여하셨기 때문에 결과가 나와서 지금 치료를 받을 수 있는 것입니다.

36:29
그렇기 때문에 다음 환자를 위하여 또는 지금은 재발 방지를 위하여 치료를 하는데 시간이 지나서 재발이 되면 나중에 이 결과에 대한 도움을 받을 수도 있습니다. 그렇기 때문에 여러분들이 도와주는 것이 여러분 자신에게도 도움이 됩니다.

36:50
특히 유전자 변이에 관해서는 최근에 유전자 변이에 따른 새로운 개발이 환자들에게 희망이라는 것을 알기 때문에 정부에서도 허락을 했습니다. 사실 비용이 많이 들기는 합니다. 글리벡이 안 듣는 경우에 새로운 뭔가가 생겼는지 조직검사를 해서 KIT/PDGFR 유전자가 아닌 다른 유전자에 대한 유전자 검사를 광범위하게 해서

37:30
어떤 새로운 약을 시도할 수 있는지 조사를 하려고 합니다. 글리벡이 안 듣는 시점을 했을 때 다시 조직검사를 하고 이런 검사를 하자고 요청을 드릴 것입니다. 이것은 이러한 이유 때문입니다. 그것을 잘 알고 계시면 이해가 되실 것입니다.

37:53
결론적으로 이마티닙이 치료하는 효과는 높지만 거의 대부분의 환자에서 내성이 발현될 가능성이 있고 이마티닙 치료 후에 남은 종양에 대해 적극적인 수술적 치료로 이마티닙에 대한 내성발현을 예방 또는 지연시킬 수 있습니다.

38:07
표준 2차 치료제인 수니티닙, 3차 치료제인 레고라페닙, 그리고 이마티닙을 재 투여함으로 병의 진행을 늦출 수 있고 내성을 넘어설 수 있는 새로운 약제가 개발되고 있으며, 따라서 이러한 약제의 임상시험에 적극 참여하시길 권합니다. 감사합니다.

끝.



제15회 GIST 건강강좌

2018년 5월 19일 서울아산병원 대강당

표준요법에 실패한 환자에서의 치료 및 임상연구
강윤구 교수 / 서울아산병원 종양내과
38'27"

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