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외과로 표현하면 복강내 위장관, 유방외과, 갑상선을 포함한 것을 외과가 다 담당하게 되어 있고, 외과내에서도 위장관, 대장, 항문, 간담도, 간담췌로 여러 개가 나뉘어서 하고 있습니다. 아까 말씀 드렸다시피 식도 같은 다른 병변이 있으면 흉부외과 이렇게까지 가게 되는데, 대부분이 외과에서 담당하게 되어 있고 그 중에서 위장관을 담당하는 것이 반절이 넘게 되겠습니다. 아까도 류민희교수님께서 60% 이상이 위에 발생한다고 말씀 드렸는데, 그래서 대표로 제가 위장관에 관련된 것 그리고 타 장기에 대해서는 제가 아는 범위 내 그리고 협진 범위 내에서 쉽게 설명해 드리도록 하겠습니다.

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복부장기는, 위장관이라는 것은 횡격막으로 가로 막혀서 흉곽과 나뉘어져 있고, 골반 쪽에 직장까지 연결되어 있습니다. 물론 직장 옆에는 여성분들 같으면 여성 장기가 있어서 가끔 산부인과에서 진료를 하는 경우도 있다고 돼 있죠. 그런 경우는 좀 있는데 나머지는 위장관에서 대부분 생기고 그 중에서 위, 엄격히 보면 좌상복부가 맞는데, 배꼽부터 왼쪽에 치우쳐서 상복부에 있어서, 갈비뼈에 일부는 가로막고 있고 위장관에 가장 많이 생겨서, 이쪽 간 쪽으로 또는 아래쪽 그리고 부위에 따라 여러 부위로 생기게 됩니다. 그리고 배꼽을 중앙으로 해서 가운데 소장 쪽 그리고 빙 둘러서 대장이 이렇게 가로하고 있고 오른쪽 상복부에 간이 있습니다. 그리고 중간에 십이지장과 췌장이 있습니다. 이 그림이 중요한 것은 위, 소장, 대장은 움직이는 장기이고 이렇게 들어올려질 수가 있어서 수술이 다른 장기에 비해서 크지 않다면 진행할 수 있다는 겁니다. 그런데 간, 췌장, 십이지장 일부는 고정되어 있어서 움직이지 않습니다. 고정되어 있다는 것은 등쪽에 고정되어 있다는 겁니다. 그래서 수술이 까다롭고 복강경으로 접근하기가 어려울 수 있고 후복막이라고 하는 것은 복막 뒤에 있기 때문에 잘 보이지 않습니다. 그래서 이쪽 부분은 수술이 까다로울 수 있다는 것을 말씀 드립니다.

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다시 한번 교과서에 있는 것을 설명해보면, 위장관은 위가 이렇게 가로막혀 있고, 간이 이렇게 가로막고 있고, 중간에 대망이라는 것은 위를 보호하는 막이라고 생각하면 되시고, 젖혀 보면 이렇게 대장이 삥 둘러서 가운데 소장이 있고, 아래쪽은 여성장기가 있습니다. 부위에 따라서 수술하는 파트가 다르기는 한데, 일단 상부위장관 쪽이 가장 많고 그리고 하부 장관, 저희 병원에서는 대장 항문 외과로 구분되어 있는데 2개 과가 가장 많은 수술을 하고 있고, 간담췌에 발견 됐을 때는 간담췌외과 또는 간담췌이식외과 이런 곳에서 같이 협의하게 되겠습니다.

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GIST 수술은 수술 시행 여부를 저 혼자 판단하지는 않습니다. 협진, 종양내과 판단 우선시하고 저희는 기술적으로 수술의 가능 여부, 어떻게 수술 할지 방법론적인 판단을 주로 합니다. 일반적으로 위에 발생한 경우에는 종양내과와 상의해서 위장관외과로 오게 됩니다. 주로 저나 다른 선생님께 오게 되고, 십이지장 일부, 나중에 거론하겠지만 십이지장 일부는 위와 붙어있기 때문에 일부는 복강에 보이고 약간 움직일 수 있어서 상부 십이지장 4~5cm까지는 위장관외과로 와서 같이 수술하고, 십이지장 수술은 어려운데 이쪽 시작 부분, 소위 말해서 십이지장 궤양이 생기는 시작부분은 비교적 다행이나마 복강경 수술로도 잠깐 가능한 경우가 있어서 이런 경우에는 위장관외과에서 같이 보고 있습니다. 나머지 등쪽에 붙어있는 십이지장은 주로 간담췌외과, 십이지장은 췌장과 붙어있기 때문에 간담췌외과 또는 간이식간담췌외과가 보고 있습니다. 소장은 위장관외과가 상부소장을 담당하고, 아래쪽은 대장항문외과가 담당해서 보고 있고, 간담췌, 십이지장 나머지 부분은 이제 마찬가지로 간이식 및 간담도 외과에서 같이 보고 있습니다. 나머지 소장 일부나 대장, 복막은 대장항문 외과에서 하고 있고 특히 복막, 배 전체를 싸고 있는 복막은 주로 대장 항문 외과에 김찬욱 교수님이 주로 담당하고 있습니다. 실질적으로는 어떻게 되느냐? 다양한 장기, 전이 이런 경우는 혼자 수술하지 않고 여러 과가 협진 그리고 수술방법을 항상 컨퍼런스 등을 통해서 결정하기 때문에 여러 가지 치료 전략을 위해 협진 수술을 하는 경우가 상당히 많습니다. 단독으로 수술하는 경우도 있지만 이렇게 실질적으로 여러 과가 협진 수술을 하는 경우도 많다고 알고 계시면 될 것 같습니다.

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수술의 원칙은 일단은 근치적 수술을 목적으로 합니다. 완전절제로 수술하는 경우가 많습니다. 완전 절제가 가능한 경우는 외과 수술을 선호하지만, 아까 말씀 드렸듯이 크기가 크거나 장기보존을 위해서는 내과 치료 후 크기를 작게 해서 장기 보존이랄지 다른 것을 하는 경우도 있습니다. 근치적 절제가 불가능한 경우는 내과 치료를 먼저 하고 컨트롤 되거나 그리고 컨트롤 되지 않는 경우는 외과 수술을 부분적으로 시행하는 경우가 있고, 최대한 절제하고 나머지를 글리벡 치료를 또 진행하는 이런 경우가 있습니다. 대부분 내과 에서 치료를 하고 일부 남아 있는 부분이랄지 치료 반응이 없는 것을 수술을 하고, 다시 내과적 치료를 지속하는 식으로 같이 협진하는 경우가 일반적입니다. 다 이렇게 되진 않지만 이게 일반적인 치료의 원칙입니다.

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그럼 실제적으로는 어떻게 하느냐? GIST 치료 원칙에 바탕을 두고 연령, 발생부위, 크기 등을 고려하여 개개인에게 맞춤 치료를 하는 경우가 일반적이고, 컨퍼런스를 통해서 개개인의 특성에 맞춰서 수술을 결정하게 되어 있습니다. 앞서 보여드렸던 원칙을 기본으로 해서, 상황에 적응시켜서 개개인에 따른 실질적 적용을 이렇게 하고 있다는 것을 알고 계시면 될 것 같습니다.

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목적은 아까 말씀 드렸지만 수술을 하면 절제할 수 있는 것은 다 절제를 하는 것이 원칙입니다. 전이 상태가 없고 완전히 종양을 제거할 수 있는 근치적 또는 완전 절제를 목적으로 하고 있고, 고식적 수술은 전이성 또는 다 제거가 안 될 때는 부분적으로 일부를 남기는 수술입니다. 하지만 이득을 얻을 수 있고 글리벡 치료를 병행했을 때, 최대한 절제를 하고 나머지 부분을 글리벡 하는 경우도 이득이 있기 때문에 이런 두 가지 목적으로 수술을 진행하고 있습니다. 첫 번째 근치적 수술을 목적으로 저희는 수술을 진행하고 있습니다.

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이것은 수술할 때 항상 저희가 머리에 새겨두는 것인데 첫 번째, 수술을 할 때는 완전절제를 한다. 두 번째, 장기를 최대한 보존한다. GIST가 다른 암과 다른 점은 주변에 뿌리, 임파선쪽에 뿌리가 많지 않기 때문에 덩어리만 절제할 수 있으면 나머지는 보존할 수 있기 때문에 장기를 최대한 보존할 수 있으면 보존하려고 합니다. 그렇지만 병을 완전 절제하는 것을 1번으로 삼고 있고, 그 다음에 장기를 보존하는 것을 2번으로 삼고 있고, 특수한 부위, 항문이나 위상부 이런 경우는 두 가지를 같이 고려하여 하는 경우가 있습니다. 그런데 너무 광범위하거나 다양하게 퍼졌을 때는 수술이 결정되었으면 들어가서 보이는 한도, 합병증이 적은 범위 내에서 최대한 많이 절제하는 것을, 병소를 최대한 많이 절제하는 것을 원칙으로 하고 있고, 필요시 고식적 치료, 일부를 남기지만 타겟을 삼아서 수술하고 다시 내과적 치료를 하는 것을 목적으로 하는 이런 수술 원칙을 가지고 저희가 수술방법을 결정하게 됩니다.

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수술 방법은 다양합니다. 복강경으로 받고 개복으로 하고 여러 가지가 있는데, 로봇수술은 복잡하기 때문에 하지 않고, 복강경 수술이 훨씬 더 이득이 있기 때문에 지금까지는 복강경 또는 개복 두 가지 중에서 선택하고 있습니다. 같은 수술방법이라고 하더라도 일단은 복강경으로 하는 것이 원칙입니다. 왜냐하면 장이 길기 때문이며, 이것도 다 시행할 수 있는 것은 아닙니다. 아까 말씀 드린대로 위, 소장, 대장 등 움직이는 장기는 움직이기 때문에 복강경으로 할 수 있지만 움직이지 않는 장기, 후복막장기 췌장, 십이지장 일부, 간 쪽은 복강경 수술이 굉장히 어려운 경우가 있습니다. 그래서 위 GIST는 주로 복강경을 이용해서 80~90%이상 수술하고 있고, 소장, 대장 GIST는 복강경 또는 개복을 합니다. 복강경으로 가능하지만 개복창상이 5cm도 안 된다면 굳이 복강경을 시행하지 않습니다. 둘 다 가능하지만 크기, 위치에 따라서 치료 방향을 결정하게 되겠습니다. 간, 십이지장, 췌장 등은 주로 개복을 통해서 수술하고 있고 특히 십이지장, 췌장, 간쪽은 개복창상이 이렇게 세로로 되는 경우도 있지만 횡으로까지 열어야 간이 노출되는 경우가 있어서 상처가 길 수도 있습니다. 이렇듯 여러 가지 방법을 사용하고 있습니다.

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가끔가다 보면 응급상황 시 수술하는 것이 종종 있는데, 이것은 환자분들은 잘 모르지만 저희는가끔 경험하는 겁니다. GIST는 주로 혈관을 동반하고 있고 이 혈관은 없었다가 만들어진 혈관이기 때문에 약해져서 자연적으로 출혈되는 경우가 있고, 표현에 궤양이 생기면서 출혈이 생기는 경우 응급 수술을 하기도 합니다. 또는 천공, 크기가 갑자기 너무 커지거나, 아니면 궤양이 너무 심해져서 구멍이 나거나, 아니면 터지거나 하는 경우에 응급수술을 하는 경우도 있습니다. 다음은 괴사, 괴사는 크기가 너무 커지니까 가운데가 혈액공급이 덜 돼서 괴사가 되고, 거기에 염증이 생기면 아프고 열이 나기 때문에 방치하면 패혈증 같은 나쁜 것이 진행돼서 수술하는 경우도 있고 또 글리벡 치료를 하면 괴사가 너무 급격하게 진행돼서 그쪽에 문제가 생겼을 경우에는 응급수술을 통해서 제거하는 경우도 종종 있습니다. 또는 크기가 너무 커서 어딘가를 막았을 때, 장이 막혀서 응급수술을 하는 경우도 가끔 발생하고 있습니다. 응급수술은 일반수술과는 달리 완전절제를 목적으로 하지는 않지만 가끔가다 응급수술 들어갔는데 환자가 젊고, 컨디션이 좋고, 아직 혈압이 떨어지지 않은 상태에서는 최대한 많이 제거하고 나올려고 하고 있습니다. 병소가 보이면 다 제거할 수 있으면 다 제거를 하는 완전절제를 시도하고 가능한한 노력합니다. 물론 이런 응급수술시에는 복강경보다는 개복수술을 선호합니다. 그렇지만 보통 응급수술은 출혈이 진행되고, 염증이 진행되고, 혈압이 떨어지고, 연령이 높은 경우가 많기 때문에 이런 경우는 신속수술이 원칙입니다. 그런 경우는 병소는 다 제거하는 것보다 출혈부위, 천공부위 그리고 나머지 여러 개 있는 것을 제거하면 좋겠지만 문제를 일으키는 부위만 선택적으로 치료하고, 나중에 글리벡으로 치료하고 필요시 재수술을 하는 한이 있더라도 지금의 상황만 해결하는 경우도 있습니다. ‘나는 응급수술을 했는데 다 제거했네’, ‘나는 응급수술을 했는데 남겼네’ 하는 것은 환자의 상태에 따라 선택적으로 시행한 것입니다. 저희는 큰 원칙을 지키면서 상황에 대처합니다.

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부위별로 자세히 살펴보도록 하겠습니다. 일단 위에 GIST가 가장 많이 발생하고 수술도 가장 많이 하고 있습니다. 위에 발생하는 경우는 뒤에서 사진으로 보겠지만 쐐기 절제술이라고 병변만 도려내는 수술을 주로 합니다. 암 수술은 도려 내지 않고 위를 절제하고 뿌리째 듬뿍 들어내는 수술이지만 이것은 주변에 퍼지는 성질이 적기 때문에 저희가 붙어있는 부위만 도려내는 겁니다. 그래서 복강경을 이용한 쐐기수술을 하는데 이것은 퓨전수술입니다. 보통 70~80%이상이 이런 쐐기절제술을 합니다. 그렇지만 부위가 쐐기절제술로 하기에 크고 넓은 경우가 있어서 시행이 힘들 때도 있습니다. 이럴 때는 어쩔 수 없이 최소한의 위를 같이 절제합니다. 절제를 하는 경우는 연결까지도 같이 한다는 뜻입니다. 쐐기절제술은 도려내는 것이기 때문에 연결이 필요 없는데, 이런 경우는 절제를 일부 하게 되면 중간이 사라지기 때문에, 연결까지 수술이 이루어져야 해서 수술이 좀 복잡하고, 일부 암 수술에 준하는 수술을 하게 되고, 식사라든지 소화력이 같이 떨어지는 경우가 종종 있습니다. 이것도 복강경으로 대부분 되지만 개복수술 하는 경우도 있습니다. 크기가 그보다 크거나, 응급 수술을 하거나 또는 과거경력이 있어서 배가 유착이 되어 있거나 아니면 너무 얇아서 잘못 만지면 곧 터지겠다는 판단이 들 때는 개복 수술을 통해서 안전한 수술을 합니다. 주변장기를 침범해서 주변 장기를 같이 절제하는 경우는 복강경도 요즘 기술이 많이 발달 돼서 가능하지만, 주로 개복을 통해서 조심스럽게 수술하는 경우가 많습니다.

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이것들은 일반 원칙이고 실질적으로는 병소가 어디에 생겼느냐? 크기나 주변 장기 침범이 있느냐에 따라서 수술 방법이 다양합니다. 저희가 외래에서 보면 크기가 작은 분들이 많이 있습니다. GIST라고 하지도 않고 어떤 내과에서 보면 점막하종양 또는 용종처럼 1, 2cm 가지고 있는 환자들이 많습니다. 이게 GIST인지 아닌지는 잘 발견하기도 어렵고 확인하기도 어렵습니다. 그래서

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조금 지나고 보니까 커져서 조직검사를 해 보니 GIST인 경우도 많습니다. 1~2cm는 진단도 어렵고 수술할 때 보이지도 않아서, 대부분의 내과 선생님들이 경과 관찰하는 경우도 많고, 정기적으로 진료를 하면서 보는 경우도 많습니다. 찾기도 어렵고 이런 경우는 수술을 잘 하지 않거나 수술이 어렵다고 표현을 합니다. 2cm정도 되면 보이기도 하고 만져지기도 하고 그래서 위치도 잘 확인되기 때문에 2~5cm정도는 외과 의사들이 수술하기를 가장 선호합니다. 이 정도면 수술이 편하고 외과에서는 이 정도 되면 이제야 수술을 해야 되겠다 하고 조직검사는 통해서 GIST가 나올 수도 있고, 아닐 수도 있고 이렇게 판단해서 하는 경우도 있습니다. 5cm이상은 갑자기 커지거나, 아까 말씀 드렸지만 종양이 증상이 잡고 만져져서 오기도 하지만 이상해서 발견되는 경우도 많습니다. 이런 경우는 수술 범위가 크고, 위 절제가 많아 질 수가 있고 악성일 수 있습니다. 수술을 먼저 할지, 줄여서 할지, 아니면 다른 것을 할지는 판단을 통해서, 수술이 결정되면 장기 절제도 일부 될 수도 있고, 수술 범위도 더 클 수 있어서 개복을 할 수도 있는 여러 가지 가능성을 가지고 있습니다. 하지만 그런 것을 피하기 위해서 일단은 글리벡으로 치료를 하고 나중에 수술하는 경우도 종종 발생할 수 있습니다. 단순한 크기만을 가지고 하는 경우에는 이런 원칙을 가지고 하고 있습니다. 최근에는 크기가 2cm이하로 작아도 부위가 잘 보이는 부위이고, 나이가 젊다면, 시간이 지나면 어차피 커지기 때문에 일찍 수술하려고 하고 있습니다. 작았을 때 수술하는 것이 더 낫지 않을까 하는 것도 있고, 작아서 수술할 때 잘 안 보이는 경우는 내시경을 보면서 협진을 통해서 수술하는 경우도 종종 있어서 최근에는 저 같은 경우에는 조금 작을 때에도 나이가 젊은 분들은 어차피 수술을 피할 수 없다면 작았을 때 하는 것이 어떠냐고 의견제시를 해서 동의할 시 수술을 진행하는 경우도 있습니다.

16:25
이번에는 위치에 따른 수술입니다. 이게 크기보다 더 중요할 수 있습니다. 위가 이렇게 간이 둘러싸고 있기 때문에 간을 들어 냈습니다. 간이 들어 올려진 상태이고 위는 이렇게 숨어 있습니다. 그리고 주변 장기로는 비장과 대장이 있습니다. 일부 십이지장이 보이지만 나머지 십이지장은 보이지 않으며 여기까지가 위장관에서 주로 수술하는 부위입니다. 위에서 중요한 부위는 위쪽에서 식도와 2~3cm되는 튜브모양으로 연결되어 있어서 아래로 내려오면서 넓어지는 부위, 십이지장쪽으로 좁아지는 부위가 있습니다. 넓어지는 부위는 수술이 굉장히 쉽습니다. 크기가 4~5cm 되더라도 이렇게 도려내면 큰 문제가 없습니다. 위치에 따라서 수술이 쉬워지기 때문에 환자분께도 수술을 먼저 고려하자고 합니다. 즉 우리가 대만이라고 표현을 하는 위쪽의 넓은 부위에 있을 때에는 크기가 7~8cm되더라도 복강경으로 쉽게 뗄 수 있다. 대만쪽보다는 조금 어려울 수도 있지만 소만쪽도, 절제해도 음식이 내려가기 때문에 저희가 쉽게 수술할 수 있는 부위라고 말합니다. 어떻게 수술하냐면 이렇게 쐐기처럼 수술합니다. 그럼 무엇으로 수술을 하느냐? 자동 문합기라고 하는 기계를 사용하는데 이렇게 하면 절제를 하면서 재봉틀 박듯이, 3줄로 절제와 문합이 같이 됩니다. 그래서 수술하는데 위치가 좋고 크기가 작은 경우는 10분도 안 걸리는 경우도 종종 있습니다. 이 부위는 혈관이 많기 때문에 혈관 처리를 하기 위해서 시간이 조금 더 걸리는 경우도 있습니다. 그래서 위에 GIST생기신 분들을 저는 운이 좋다고 표현을 합니다. 그렇지만 위식도 경계 부분 같은 경우는 가장 애를 먹는 부분입니다. 위치도 잘 보이지도 않고 좁아지는 부위이기 때문에 또는 이렇게 십이지장을 넘어가는 부위, 이런 경우는 쐐기처럼 절제하면 다 막혀 버리기 때문에 크기가 작더라도 그렇게 할 수가 없습니다. 굉장히 수술하는데 어려움을 겪고 있습니다.

19:00
이 두 군데 (화면에서 붉은 동그라미 부분)는 크기가 작아도 굉장히 어려운 수술이 되고, 환자분들이 크기는 똑같은데 이 부위가 어렵냐고 하신다면 실질적으로 좀 어렵습니다. 쐐기처럼 제거하면 상부가 막히기 때문에 음식이 내려갈 수가 없습니다. 과거에는 크기가 작아도 막히기 때문에, 상부절제술이 따로 없어서 위를 다 절제를 해서 소장을 끌어다가 붙여주는 수술을 했습니다. 최근에는 상부절제술을 하지만 굉장히 복잡한 수술입니다. 마찬가지로 십이지장으로 내려가는 부위, 위 전정부라고 하는 부위도 크기가 작아도 쐐기처럼 절제하면 막히기 때문에 어쩔 수 없이 절제하고 이쪽으로 소장을 다시 붙여주는 수술을 한다든지 아니면 절제해서 다시 연결할 수 밖에 없는 상황이 됩니다. 그래서 이 부분에 생기는 종양은 종양내과와 같이 상의해서 크기를 좀 줄여서 완전절제가 가능하지만 그래도 크기를 줄여서 위를 보존할 수 있으면 보존하려고 최대한 노력하는 경우도 종종 있습니다. 그래도 이쪽 부위를 수술할 때, 수술이 가능한데 왜 줄여서 수술하냐면 이런 식으로 수술 방법이 다양해질 수 있기 때문입니다. 그래서 점점 넓어지는 넓은 부분은 수술이 편하지만, 위와 식도 경계 부분은 그림상으로는 이렇게 되어 있지만 실제로는 보이지가 않고 등에 가까이 있기 때문에 여기는 굉장히 어렵고 난이도가 높은 부위입니다. 저희가 우리나라에서 수술을 많이 하는 곳이기 때문에 경험이 많이 축적되어 있지만, 쉬운 수술이 아니어서 여러 가지로 결정하는데 애를 먹고 있는 부위입니다.

20:43
GIST는 커지면 주변 장기를 침범하는데 주로 많이 침범하는 곳이 간으로 침범하는 경우가 많이 있고, 옆에 있는 비장으로 침범하는 경우도 있습니다. 비장은 혈관이 많기 때문에 출혈이 많이 되며, 십이지장쪽으로 침범하는 경우, 아래쪽 대장쪽으로 침범하는 경우가 있습니다. 어느 정도 침범하는 경우나 심하게 침범하는 경우 둘 다 기술적으로는 다 절제가 됩니다. 기술적으로는 되지만 장기가 사라지게 되기 때문에 기능적으로는 떨어지지만 어쩔 수 없이 수술해야 되는 경우 비장, 대장, 간 일부, 십이지장 이런 것까지는 다 제거하는 것이 가능한 시대가 되었습니다. 그 대신 간이 다발성으로 생긴다든지 전이가 되는 경우는 같이 절제가 어렵지만, 이런 경우는 저희가 위를 다 절제하면서 심하게 수술하신 분은 이쪽 위, 비장, 대장, 일부 십이지장, 일부 간까지도 절제해서 수술하는 경우도 있습니다. 일부 합병증이 생길 수도 있지만 방치했을 때보다는 이득이 되기 때문에 시행하며, 여기까지는 저희 위장관외과에서 단독으로 수행할 수도 있고 위장관을 메인으로 하고 간이나 대장쪽 선생님과 협진해서 수술하는 경우도 있고, 또 하나는 글리벡으로 먼저 치료해서 크기를 줄이고 그래도 침범한 것이 남아있으면 저희가 수술을 통해서 절제하는 경우가 있습니다.

22:21
뒤쪽에 보면 췌장이 있고 비장이 있습니다. 췌장쪽은 아까도 말씀 드렸지만 들어야 보이는 뒤쪽 부분이고 십이지장은 보이지 않고 그래서 이쪽은 수술이 굉장히 까다롭고 그렇습니다. 협진 수술을 통해서 하고 있지만 필요시 생명을 담보할 수 없다면 췌장까지 절제하면서 수술을 하게 되겠습니다.

22:42
소장에 발생하는 경우, 소장에는 십이지장을 제외하고 소장은 위에서 십이지장으로 C자 모양으로 20~30cm가 있고 나머지 가운데가 소장입니다. 십이지장은 그림으로는 잘 보이지만 실제로는 등쪽에 붙어 있어서 잘보이지 않으며 움직이지 않는 기관입니다. 나머지 소장은 잘 움직이기 때문에 수술이 비교적 쉽고, 크기가 작고 잘 움직여서 절개창이 4~5cm만 되도 수술이 가능하기 때문에 가능하더라도 복강경을 굳이 시도하지 않습니다. 개복을 이렇게 짧게 하는 경우도 있습니다. 크기가 워낙 작아서 쐐기는 하면 막히기 때문에 쐐기는 어렵고, 부분절제를 해서 잘라서 붙여주는 경우가 많습니다. 그래서 절제를 해서 문합하는 것이 일반적입니다. 그런데 소장은 다발성이 많고 복막을 통해서 한꺼번에 큰 덩어리로 발견 되는게 많습니다. 상부소장은 올라올 때는 등쪽에서 올라오기 때문에 소장 시작부분은 수술이 까다로워서 환자분에게 소장은 있지만 십이지장에서 시작부분이기 때문에 등쪽에 붙어 있어서 올라오지 않기 때문에 가끔 수술이 어려울 수 있다고 설명하고 그럴 때에는 작아도 개복창을 길게 해서 어렵게 수술하는 경우도 있습니다.

23:54
다음에 십이지장과 췌장쪽 GIST입니다. 다시 한번 그림을 보면 여기에서부터 십이지장이 시작되는데 C자 모양으로 해서 이렇게 딱 끝납니다. 이 부위는 췌장까지 한 덩어리로 붙어 있습니다. 이 경우는 등에 붙어 있다고 아까 말씀을 드렸고 이 부위를 수술하려면 배로 이렇게 개복을 하지만 수술할 때는 오른쪽으로 들어가서 들어올려야만 보이는 수술입니다. 그렇게 이 부위를 수술하려면 수술부위를 이렇게도 개복하고 횡으로도 개복해서 하는 수술을 같이 합니다. 보이지 않는 장기, 후복막이라고 하고 수술이 매우 어렵고 합병증도 많이 발생합니다. 상부 소장 일부도 마찬가지입니다. 그렇지만 아까 말씀 드렸던 십이지장 시작 부분 일부는 노출되기 때문에 첫 번째 부위는 위장관외과에서 수술할 수도 있고 가끔 복강경으로 시행하는 경우도 있어서 여기까지는 저희가 수술을 합니다. 췌장쪽은 간담췌외과 또는 간담췌간이식외과의 협진을 통해서 수술을 하겠고, 수술을 되도록 피하고 싶지만 여기를 제거해야만 생명 연장이 된다면 췌장 일부, 십이지장까지 절제하는 수술을 하며, 다행히 저희 병원이 수술이 많기 때문에 다른 병원에 비해서 합병증이 따르는 경우는 굉장히 적기 때문에 부득이하게 수술이 필요하면 적극적으로 수술하는 경우도 많이 있습니다.

25:15
이번에는 대장항문 GIST입니다. 아까도 설명했지만 대장은 이렇게 오른쪽 아래쪽 맹장이라고 하죠. 충수라고 하는데 이쪽에서 시작해서 빙 둘러서 아래쪽 항문까지 내려 가는게 대장항문입니다. 골반쪽이겠죠. 그래서 이쪽은 위치와 크기에 따라서 수술방법이 결정됩니다.

25:36
보시는 것처럼 크기가 작은 경우에는 복강경으로 주로 시도하고, 대장은 좀 넓고 크기 때문에 쐐기 절제술도 가끔 합니다. 그런데 장관에 발생하는 경우는 작을 때는 발견이 안되기 때문에 쐐기 절제술을 잘 하지 않고, 이것도 일부를 절제해서 수술하는 경우도 있습니다. 크기가 큰 경우는 개복해서 하는 경우도 있고, 대장은 올라오는 기관이기 때문에 일부는 복강경으로 하고 장기를 꺼낼 때만 조금 절제해서 하는 이렇게 하이브리드처럼 하는 경우도 종종 있고 다양한 방법으로 수술을 합니다. 다음은 위치에 따른 수술입니다. 대장은 다 절제해도 솔직히 사는데 큰 지장은 없지만 기능적으로 떨어져서 설사를 많이 하기도 하고, 항문의 보존 유무가 굉장히 중요하기 때문에 이쪽 대장과 항문쪽 수술은 굉장히 다릅니다. 대장 또는 결장이라고 표현하는데 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 직장 일부까지는 다 절제해도 수술 난이도가 그렇게 높지 않고 기능에는 큰 문제가 없습니다. 그런데 아래쪽 직장과 항문쪽 여기를 절제하면 부득이한 경우 예전에는 인공항문에 장루를 차고 삶이 질이 굉장히 떨어지는 상황이 벌어졌었는데, 지금은 크기가 작고 완전 절제가 되는 직장 부분이라도 글리벡을 써서 최대한 줄여서 항문을 보존하는 방향으로 최대한의 노력을 하고 있습니다. 그래도 보존이 안 되는 경우는 어쩔 수 없지만, 나머지는 이제 완전절제가 되도 항문 보존을 할 수 있도록 하부 직장 또는 항문쪽에 가까운 경우는 이런 방법으로 수술하는데 최대한 노력하고 있습니다.

27:17
간에 발생하는 경우입니다. 간에 발생하면 단독으로 발생하는 경우는 적습니다. 대부분 전이가 돼서 발생 하는게 많습니다. 우리가 간을 보면 우엽, 좌엽으로 나뉩니다. 혈관이나 이런 것들이 다 같이 가서 8개의 구역으로 나뉩니다. 그래서 수술할 때 구역 절제라는 말이 나옵니다. 그렇기 때문에 간을 단순하게 뚝 들어내는 것이 아니고 혈관, 담도 이런 것들이 같이 가기 때문에 상황을 보고 혈관을 보고 다양한 수술법을 결정합니다. 위는 다 절제를 해도 기능적으로 잘 못 먹을 뿐이지 사람이 사는 데는 문제가 없습니다. 간은 다 절제하면 안됩니다. 최대한 60%까지는 절제할 수 있고 나머지는 절제할 수가 없습니다. 대장도 다 절제해도 기능적으로 떨어지지 사는 데는 지장이 없습니다. 그러나 간은 다 절제할 수 없기 때문에 간은 양쪽으로 멀리 퍼졌어도 다 절제할 수가 없습니다.

28:15
그래서 간은 주로 전이성이고 다발성으로 해서 단독 수술보다는 저희 위나 대장이랑 같이 수술을 해서 협의수술을 하는 경우가 많습니다. 간은 단독으로 할 때는 주로 개복으로 하고, 종양이 표면에 잘 보이는 위치이고 손에 만져지는 경우에는 거기만 도려내면 됩니다. 작은 경우는 종양만 절제하면 됩니다. 그런데 구역, 아까 말씀 드렸듯이 크게는 좌, 우로 나뉘고 8개로 나뉜다고 했는데 구역만 있는 경우에는 혈관들을 고려해서 구역절제를 하는 경우도 있습니다. 그런데 왼쪽에 다발성으로 한쪽에 퍼져 있거나 아니면 오른쪽에 주로 모여 있으면 우엽 또는 좌엽을 반절 정도는 절제하게 됩니다. 그러면 오른쪽 간을 다 절제한다든지 왼쪽간을 다 절제한다든지 하는 경우입니다. 저희 병원은 간이식까지 다 하는 병원이기 때문에 좌엽 또는 우엽을 다 절제해도 기술적으로는 그렇게 어렵지 않지만 좌우엽의 모든 절제는 안됩니다. 고주파 열치료라는 것은 수술과 비슷한 효과를 갖고 있는데 고주파로 지져서 녹여버리는 경우입니다. 그래서 수술이 안되거나 깊숙한 곳에 있는 경우는 고주파를 이용해서 치료하기도 합니다. 그렇지만 주변에 혈관이 있으면 고주파로 인하여 혈관이 손상될 수 있기 때문에 이런 경우는 한계가 있습니다. 그래서 다양한 방법을 통해서 저희가 영상의학과, 종양내과와 같이 협진해서 합니다. 수술만 단독으로 하는 경우가 있고, 일부 안 보이는 곳은 고주파로 치료하고 일부는 절제하고, 일부는 남기고, 일부는 다 절제하고, 일부는 글리벡으로 치료하고 이러한 여러 가지 다양한 옵션을 가지고, 실질적으로 개개인에 맞춘 다양한 수술방법을 통해서 치료하고 있는 것이 현실입니다.

30:07
기타 장기는 복막과 여러 장기가 있는데 복막은 어디 하나에 국한되어 있지 않고 배 전체를 싸고 있는 막이기 때문에 크게 발견되고, 만져서도 발견되고 보입니다. 그래서 수술이 완전절제가 안 되는 경우도 있고 수술이 어렵고 합병증도 많이 발생합니다. 후복막 장기도 저희 병원이 수술을 많이 해서 경험이 많지만 수술 자체가 항상 어렵고 출혈이 많다는 어쩔 수 없는 경우가 발생하기도 합니다. 그리고 여러 장기에 산재된 경우, 이런 경우도 종종 있습니다. 이런 경우는 주로 글리벡으로 치료하고 종양을 최대한으로 절제하는 고식적 치료 또는 여러 가지 다양한 방법을 동원합니다. 물론 이런 모든 과정은 단독으로 결정하지 않고 협의를 통해서 좋은 방향을 선택하고 있습니다.

30:50
그러면 지금까지 한 것을 요약해보면 일단, 종양을 완전 절제 할 수 있으면 완전 절제하는 것이 가장 중요합니다. 두 번째는 장기를 최대한 보존합니다. 어쩔 수 없이 선택해야 한다면 생명연장에 집중해서 종양을 완전절제를 하는 것이 우선입니다. 그 다음에 가능하면 최소 침습 수술인 복강경을 합니다. 복강경이 안 되는 경우는 어쩔 수 없지만 저희는 주로 복강경 수술을 많이 하고 있습니다. 그리고 개인의 특성, 위치, 크기 등을 고려해서 맞춤 수술을 협의를 통해서 같이 합니다. 그리고 마찬가지로 단독결정이 아니고 협의를 통해서 모든 것을 진행하고 있습니다. 이상 제 강의를 마치겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

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