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GIST의 외과적 치료

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소장이 4m정도이며 대장은 1.5m입니다. 아까 잠깐 류민희 교수님께서 말씀 하셨지만 십이지장을 보면 이자라고 하여 췌장이 있고 췌장액이 나오고 간에서 담즙을 만들어내는 담도가 있습니다. 세 군데가 만나는 삼거리가 있는데 여기를 수술하면 그것을 다 이어줘야 해서 수술이 커지는 문제가 있습니다.

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위는 GIST가 발생하는 위치에 따라서 다 절제하기도 하고 식도 부근까지 절제하기도 합니다. 여러 문제가 있습니다. 가운데 있는 소장은 수술하기가 어렵지 않습니다. 아까 말했지만 직장 부분에 있으면 항문을 보존해야 해서 어렵습니다.

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GIST의 수술을 하는 선생님들이 조금씩 다릅니다. 위는 위장관 담당하는 선생님께서 수술을 하시고 십이지장은 감담췌에서 담당합니다. 소장은 가운데에 있어서 위장관 외과에서 하기도 하고 대장항문외과에서 하기도 합니다.

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간쪽은 간이식 및 간담도 외과에서 주로 수술을 시행하시고 그 다음에 전이가 되면 복막이나 근처 복강 내에 아무 곳이나 갈 수 있는데 그런 곳이면 주로 제가 대장항문 외과 쪽에서 수술하게 됩니다.

01:41
GIST의 치료는 글리벡 이전에서는 덩어리이기 때문에 떼어내는 것이 제일 좋다고 생각을 했는데 글리벡이후에는 외과적 치료가 굉장히 중요하게 올라갔습니다. 그러나 덩어리가 하나만 있는 경우에는 근치적으로 제거가 가능해서 주 치료는 결국에 외과적은 치료입니다.

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근치적인 목적인 수술은 전이가 없는 상태에서 몸 속의 종양을 완전히 제거하는 것이 근치적은 수술이라고 하고 고식적으로 다 떼어낼 수 없지만 여러 가지 문제가 생겼을 때 제거하는 것이 도움이 되거나 잠깐 말씀 드렸지만 글리벡을 사용하다가 어느 부분만 자란다면 그 부분을 제거해줍니다.

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그런 상태에서 수술을 하면 도움이 됩니다. 여러 가지 목적에서 수술을 하게 됩니다. 환자도 무조건 복강경 수술이 좋다고 생각해서 복강경 수술을 원하지만 무조건 복강경 수술을 되는 것이 아니고 작은 종양인 경우는 도움이 되지만 크기가 큰 종양일 경우 그 종양을 터뜨리지 않고 제거해야 하기 때문에 그 크기만큼 배를 열어야 합니다.

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크기가 큰데 억지로 복강경으로 하는 것은 환자에게 도움이 되지 않고 위치에 따라서 십이지장 근처일 경우에는 개복을 해서 하는 것이 효과적인 경우가 많습니다. 가능하면 환자에게 부담이 덜 되게 복강경으로 하려고 노력하고 있습니다.

03:26
무조건 되는 것은 아닙니다. 근치적인 수술을 했던 경우에 대한 증례를 보면 61세의 남자환자로 혈변으로 내원하였고 내시경상에는 출혈 소견이 없었습니다. 내시경상의 출혈 소견이 없다는 것은 위와 대장에 병소가 없다는 것입니다.

03:48
이럴 때 출혈을 한다는 것은 소장에서인 경우가 많습니다. GIST는 혈관 분포가 좋은 종양이라서 출혈을 잘합니다. 보면 약물을 사용하여 혈관에 주입을 해서 보면 하얗게 보입니다. 혈관 분포 조영제를 썼을 때 혈관이 조영제로 인하여 하얗게 보이는데 여기 병이 하얗게 드러납니다.

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위치 상으로 소장으로 생각하였고 소장을 절제하고 연결하였습니다. 크기는 3.5cm, 유사분열 1/50HPF입니다. 간단하고 어려운 수술이 아닙니다. 68세의 남자환자입니다. 우연히 발견된 종괴입니다.

04:42
여기에는 출혈이나 이런 것은 없었지만 저희가 보기에는 굉장히 큰 상태였으나 안 쪽에 있어서 잘 안 만져져서 환자는 전혀 몰랐던 경우입니다. 다른 곳은 보이지 않고 여기만 보이기에 근치적으로 병변을 완전히 제거할 수 있는 상황입니다.

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위치가 왼쪽에 대장과 소장과 맞닿는 부분에 있었기 때문에 수술은 왼쪽 결장도 제거 하고 소장도 절제하였습니다. 크기는 14.5cm 유사분열 수가 이렇습니다. 이런 경우에는 당연히 크기가 크기 때문에 개복을 해서 할 수 밖에 없습니다.

05:28
52세의 남자환자로 상복부 통증 및 체중감소, 혈변의 증세로 왔습니다. 보시면 꽤 큰 덩어리가 복강 내에 있습니다. 환자가 스스로 만져질 수도 있었지만 잘 몰랐던 경우였습니다. 소장에서 소장-십이지장이라고 부르는 곳이 있고 소장이라고 부르는 곳도 있습니다.

06:02
십이지장에서 소장으로 특별하게 구조적으로 다른 것이 아니고 소장이 쭉 이어지는데 위치에 따라서 조금 분류를 합니다. 십이지장 쪽에 가까우면 가까울수록 수술은 어려워집니다. 소장은 가운데에서 잘 움직이는데 십이지장은 뒤 후복막에 있다고 하여 복강 내의 뒤 쪽에 있어서 잘 들어올려지지 않아서 어렵습니다.

06:33
소장이 시작하는 부분에 있는 종괴로 절제하고 십이지장과 공장을 연결하는 수술이었고 이런 수술은 조금 난이도가 있는 수술로 쉬운 수술이 아닙니다. 크기는 13cm였고 유사분열 수도 굉장히 많아서 위험도가 높았습니다.

06:53
하이리스크 환자였습니다. 제가 저번에 강의를 할 때 정리하고자 한 번 봤습니다. 각 과에 따라서 본인들이 다루는 수술이 달라서 사실은 제가 강의하는 것은 모든 수술에 관한 이야기보다는 소장, 대장, 복막 전이에 관한 이야기입니다.

07:25
소장 및 대장, 복막 전이가 있었던 환자를 2년 동안 60명 정도를 수술 하였고 그 중에 반절 정도가 처음 수술한 환자이며 또 반절이 재발한 환자의 수술이었습니다. 처음 수술한 환자들의 증상이 출혈이 가장 많고 우연히 발견된 경우가 많았습니다.

07:51
배가 아프거나 위치에 따라서 소변볼 때 통증, 배뇨장애가 생깁니다. 덩이리가 커지면 방광을 누르기도 하여 증상이 나타납니다. 대개는 출혈이 가장 많은 증상으로 호소합니다. 20명 정도는 완전 절제를 하였고 그 중 에서 위험도를 나눠서 보면 고위험군은 6명으로 한 명 정도 재발을 하였습니다.

08:25
그렇지만 지금은 기간이 얼마 되지 않았고 장기적으로 더 보아야 하고 중간위험도도 별일 없었습니다. 수술 전에 글리벡을 사용 후 수술 한 경우에는 저희가 조사한 시점까지 큰 문제가 없었습니다.

08:41
전이 환자가 4명 있었는데 전이가 되었어도 여러 가지 이유로 수술을 합니다. 완전 절제를 하였어도 재발이 되어 1명은 치료 중이고 3명은 불완전 절제를 한 후에 2명은 치료 중이며 1명은 사망하였습니다.

09:05
전이가 되었던 경우는 좋지 않습니다. 근치적인 수술 후에 글리벡치료는 고위험군에서 사용할 경우에만 보험을 해주고 있습니다. 수술 환자가 종양이 커진 경우도 보험이 됩니다. GIST에서 병기를 거의 쓰지 않지만 굳이 나눈다면 크게는 종양이 위에 있는지 다른 장기에 있는지를 봅니다.
09:39
종양의 크기와 유사분열의 5개를 기준하여 병기를 나눕니다. 우리가 흔히 쓰는 병기를 결정할 때 TNM을 보면 보통 크기를 가지고 합니다. 전이가 있는지 없는지를 보고 1기, 2기를 나눕니다. 여기서 나누는 것처럼 위와 대망으로 다른 장기와 약간 구분하여 보고 있습니다.

10:18
설명했던 것처럼 수술 전 항암요법에 대하여 잠깐 말씀을 드리면 위나 십이지장도 하지만 저희 과에서 수술하는 곳은 직장과 항문 쪽으로 직장에 위치한 경우 항문을 살리기 어려운 경우도 있습니다.

10:38
너무 큰 경우 수술할 때 움직이기도 어렵고 해서 항문이나 장기를 보존하기에 어려움이 있어서 수술 전에 먼저 글리벡을 사용하고 하는 경우도 있습니다. 55세 남자가 배뇨 장애로 오셨고 이 정도 되는 크기의 종양인데 항문과 골반 쪽에 박혀 있는 종양입니다.

11:14
그냥 하게 되면 수술을 할 때 항문을 어렵게 살릴 수도 있겠지만 수술이 어렵고 문제가 생길 가능성이 있어서 2년 2개월 정도 글리벡을 사용하자 크기가 이렇게 줄었습니다. 크기가 8.5cm 에서 5.5cm까지 줄었습니다.

11:30
항문 쪽으로 가서 항문을 벌리고 종양을 제거 후 항문 장을 다시 꿰매었는데 크기가 커서 꿰맨 부분에 문제가 생겨 일시적으로 장루를 만들어서 변이 꿰맨 부분에 내려가지 않고 꿰맨 부분이 잘 낫도록 장루를 만든 후 4개월 후 장루를 복원한 환자 입니다.

12:03
59세 여자 환자입니다. 혈변을 주소로 내원하였고 아까 보다 조금 더 커 보이는 종양이 골반 내에 자리잡고 있습니다. 1년 정도 복용하였고 8cm에서 6.5cm로 줄었습니다. 여기는 도려내도 항문으로 나올 수 없는 상황입니다.

12:30
장과 직장을 같이 절제를 하고 아주 낮게 항문 근처에 연결을 하게 되었고 회장루를 가지고 있다고 8개월 후에 회장루 복원 수술을 하였습니다. 이런 식으로 수술을 합니다. 이것은 연구 저널에 실린 논문입니다.

13:00
직장에서 발생한 GIST를 대상으로 수술 전에 글리벡 치료를 하지 않았던 환자들과 했던 나누어 보았습니다. 어쨌든 수술 전에 글리벡을 사용하면 크기가 감소합니다. 평균적으로 7.6cm에서 4.1cm로 감소하고 유사 분열 수도 감소합니다.
13:25
그래서 이 연구에서는 9명 중 7명이 보존 수술이 가능했다고 보고 하고 있습니다. 본원에서도 조사를 해봤는데 8명의 환자들이 괄약근 보존 수술이 모두 가능했던 수술이 이력이 있습니다. 어쨌든 상황에 따라서 종양의 크기가 줄어들면 괄약근의 보존 가능성이 올라가는 것은 맞습니다.

13:49
이런 치료를 하기도 합니다. 근치적 수술에 대해서 이야기를 하였고 고식적 치료도 하기도 합니다. 다 제거를 못 해도 수술을 하게 됩니다. 아까 말씀 드렸지만 많은 병변들이 약이 잘 듣고 있지만 모든 종양이 다 잘 듣지는 않고 약이 잘 안 듣는 종양도 있습니다.

14:23
그럴 경우 그 종양을 제거 하는 치료를 하기도 합니다. 합병증이 발생하기도 합니다. 약을 쓰다가 종양이 터져서 피가 나거나 아니면 병이 장에 침투하여 장에 구멍을 내어 문제가 생길 수도 있습니다.

14:33
장을 막아버리는 경우에도 수술을 합니다. 용적 축소 수술이 생존율을 높이지 못하지만 어쨌든 도움이 되는 경우라고 생각이 되면 수술을 진행합니다. 필요한 도중에 합병증이 생길 가능성이 있는 환자들도 수술을 하기도 합니다.

14:55
예를 들어보면 61세 남자 환자로 2006년에 소장 절제를 하였고 2008년에 재발하였습니다. 2008년 5월부터 글리벡을 사용하였습니다. 간 사진을 보면 검은 부분은 반응이 좋은 것이며 여기 직장 옆에 골반 쪽에 하얗게 보이는 것은 이것과 모양이 다른 것을 보아서는 이것은 새로운 병변이 생긴 것으로 보아 여기를 제거하고자 수술을 하였고

15:32
복강경을 이용해서 골반 종괴를 제거하고 간 종괴를 제거하였습니다. 조직 검사에서는 2.6cm, 유사 분열은 이렇게 있었습니다. 간 종괴는 종양이 없어진 상태입니다. 이런 경우에는 수술하는 것이 도움이 됩니다.

15:50
78세의 여자 환자로 복부에 종괴가 있어서 1년 전부터 글리벡을 복용했는데 갑자기 배가 불러오면서 심한 통증을 호소하였으며 외부 병원에서 혈압을 올리는 약을 쓰면서 전원 되었습니다. 쇼크에 빠졌었습니다.

16:12
사진을 찍어보니 이런 종괴가 있었습니다. 약물 치료 중이었는데 GIST는 혈관 분포가 좋은 종양이기에 여기가 터져서 배 안에 피가 많이 납니다. 터져서 환자가 위험한 상태로 전원 되었습니다. 그래서 배 안에 혈복강을 이루고 있었고 소장에 차지하고 있던 25cm의 종괴이며 소장에 있는 종양은 커도 수술이 쉬워서 빠른 조치가 가능하였습니다.

16:49
수술 후에 별 문제 없이 퇴원하였습니다. 다른 환자입니다. 42세 남자 환자로 2001년에 GIST로 인하여 소장을 절제 하였습니다. 2004년에 재발하여 글리벡을 복용하고 있었고 2006년에 복벽에 종괴가 생겨서 절제 수술 후 글리벡을 계속 복용 중입니다.

17:12
2008년에 장간막 종괴 제거술을 하였습니다. 수텐으로 바꿔서 약을 쓰고 있는데 재발한 부분의 종괴를 제거 하기 위하여 내원하였고 종괴가 이렇게 크게 생겼습니다. 종괴가 커지면 여러 가지 문제를 일으킬 수 있습니다.

17:33
터지기도 하고 장에 구멍을 내기도 합니다. 수술을 하였고 소장과 골반에 있는 종괴를 절제 하고 복벽에 있는 종괴를 제거 하였습니다. 크기는 19cm였고 유사 분열은 이 정도였습니다. 이렇게 해서 약물을 사용하면서 환자의 경과를 보기도 합니다.

17:58
60세 여자 환자로 처음 진단 시에는 간과 복막에 전이된 상태로 왔습니다. 글리벡을 계속 복용하였는데 글리벡의 병변이 줄어들지 않아서 수텐을 복용하였습니다. 복부 종괴가 심하고 피를 토하고 이런 상황에 내원하였습니다.

18:22
간에 종괴가 있습니다. 그러나 사실 복부에 거의 종괴가 차지하고 있었습니다. 이런 상황은 수술로 좋은 결과를 볼 수 있을 지 잘 모릅니다. 해봐야 아는 경우입니다. 환자가 결정하기까지 시간이 오래 걸려서 수술까지의 시간이 오래 걸렸습니다.

18:45
예상외로 30cm 종괴였는데 대장에만 붙어있고 다른 장기에는 붙어 있지 않아서 다행히 대장만 절제를 하고 수술을 마칠 수 있었습니다. 그래도 종괴의 크기가 커서 수술 후에 회복 기간이 빠르지 않았습니다.

19:05
중간 중간에 피도 난 상황도 있었지만 수술로 종괴를 제거 하지 못 하면 생활이 어려운데 다행히 수술을 해서 경과를 볼 수 있었습니다. 아까 류민희 교수님께서 소개해주신 우리 병원에서 한 연구입니다.

19:28
용적축소 수술의 효과가 있을까? 라는 것에 대한 연구이며 용적축소 수술이라는 것은 종양의 3/4이상을 제거하는 수술을 말합니다. 그렇지 않은 경우와 비교를 했을 때를 보면 생존율로 보았을 때 용적축소 수술을 한 사람이 조금 더 좋아 보이긴 하지만 통계적으로는 생존율을 올리지 못합니다.

19:55
글리벡 치료를 하는 것이 좋다는 결론입니다. 처음에는 글리벡으로 치료하는 것이 좋습니다. 아까처럼 문제가 생길 가능성이 있는 환자는 먼저 수술을 하는 경우도 있습니다. 재발한 환자들입니다. 글리벡을 쓰면서 재발한 환자들을 비교한 연구 결과 입니다.

20:20
이것이 글리벡이 쓰는 중에 재발한 환자들이 수술을 하면 재발에 대한 생존율이 좋아져서 전체 생존율도 중간 중간에 문제가 되는 병변들을 제거 할 때의 효과가 향상되는 것을 알 수 있습니다. 생존율에 영향을 미치는 예후인자들입니다.

20:51
역시 수술이 글리벡 치료 후에도 수술이 가능한 경우 수술을 시행할 경우 도움이 된다는 연구 결론입니다. 지금까지 말씀 드린 강의 내용을 요약하면 전이가 없는 GIST에서 근치적 목적으로 첫 번째는 수술이 가장 중요한 치료입니다.

21:10
그래서 수술 후에 굉장히 덩치가 크고 악성도가 있는 경우에서는 추가 항암요법을 시행하게 됩니다. 그러나 전이가 없는 GIST의 경우도 장기 보존이나 수술 범위가 커지는 것을 줄이기 위하여 먼저 글리벡을 사용하고 나중에 수술을 하는 경우도 있습니다.

21:41
내과 치료에 반응이 없는 종괴 제거나 합병증이 발생시나 종양이 너무 커서 축소 시킬 목적으로 고식적인 치료를 시행하기도 합니다. 진행성 GIST에서는 기본적으로 글리벡 치료가 먼저이고 글리벡으로 어느 정도 조절이 되는 경우에도 몇 군데 말을 듣지 않거나 자라는 병변은 수술적 치료로 도움이 될 수 있다고 요약할 수 있습니다. 경청해주셔서 감사합니다.

끝.



제15회 GIST 건강강좌

2018년 5월 19일 서울아산병원 대강당

GIST의 외과적 치료
김찬욱 교수 / 서울아산병원 대장항문외과
22'14"

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