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전이성 GIST의 고주파열치료

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영상의학과 신용문 교수님께서 하기로 해주셨는데 다른 일정과 겹치셔서 제가 말씀 드리도록 하겠습니다.

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GIST의 전이는 말씀 드린대로 림프전이는 잘 안되고, 간과 복막강 이런 쪽으로 주로 이루어지고 있습니다.

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간 전이암에 대한 치료, 지금 말씀 드리는 내용은 고주파열치료인데 주로 간에만 적용을 하고 있습니다. 그래서 간 전이에 대한 치료를 어떻게 하느냐에 대해서 종류를 나열하면 외과적 수술을 할 수 있고, 일종의 항암제인 글리벡, 후속치료인 수텐, 스티바가 그런 것을 할 수 있고, 최소 침습적 시술로 영상의학과에서 주로 하는 방법인데 혈관을 통한 약물 주입법으로 간동맥색전술이라고 하는 GIST 전이 병변에 혈액을 공급해 주는 혈관을 막아버리는 방법이 있습니다. 다음은 직접 약물 주입법, 알코올 같은 것을 주입을 해서 병변을 없애는 겁니다. 그리고 병변 소작술, 소작술에는 고주파열치료, 냉동치료 이런 것들이 있겠습니다. 간동맥색전술이나 알코올 주입법은 GIST에서는 별로 사용되지 않는데 간동맥색전술은 경우에 따라서 시행하기도 합니다. 여기에 대해서 잠깐 설명 드리면

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간동맥색전술이라는 것은 어느 장기, 어느 종양이든지 혈관이 분포해야 장기나 종양이 살아남을 수 있습니다. 그래서 종양에 혈액을 공급해 주는 혈관을 차단해버리면 혈액공급이 안 돼서 종양도 살 수 없게 됩니다. 간동맥색전술은 GIST보다는 간암에 주로 사용되는 것인데 GIST도 경우에 따라서 간 전이가 되고 혈관이 잘 발달된 종양이기 때문에 간동맥색전술을 해서 혈관을 막아 버리는 치료를 하는 경우도 있습니다. 이게 색전술의 영상인데 여기가 간입니다. 까맣게 가지 치는 구조로 형성되어서 혈관이 분포를 하고 있습니다. 왼쪽은 정상적인 혈관인데 이렇게 가지 치는 구조물로 혈관이 분지를 하게 되는데, 오른쪽에 보면 종양이 형성되어 있고 조영제를 쓰면 이렇게 혈관이 분포된 것이 보입니다. 여기에 혈관을 막아버리게 되는 색전 물질을 쏘게 되는 겁니다.

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여기가 간이고 하얗게 종양이 보이고 있는데, 혈관이 잘 발달이 돼서 조영제가 들어가면서 하얗게 보입니다. 여기에 색전 물질을 쏘게 되는 것입니다. 그러면 리피오돌이라는 물질들이 단단하게 들어차면서 차단이 되는데, 저희가 리피오돌뿐만이 아니라 젤폼이라고 해서 혈관을 아예 막아버리는 물질도 쏘게 됩니다. 그러면 혈관이 막혀서 혈액이 안 통하니까 종양이 죽게 되는 방법이 되겠습니다. 그런데 이러한 방법보다는 수술적 치료나 고주파열치료 이런 것들을 더 많이 하기 때문에 이것은 간단하게 소개만 드리겠습니다.

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소작술에 해당되는 것은 지져서 없앤다는 의미가 되겠는데 고주파열치료술이 대표적인 것이 되겠습니다. 다음으로는 마이크로 웨이브, 냉동 제거술, 고강도 집속 초음파 소작술, 양선자선 치료술 이런 것들이 영상의학과에서 사용하는 방법들인데 다 사용되는 것은 아니고 고주파열치료가 가장 많이 사용되고 최근에는 냉동 제거술 이런 것들을 시도하고 있습니다.

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고주파열치료는 Radio Frequency Ablation의 앞 글자만 따와서 RFA라고 하는데 우리나라 말로는 고주파열치료술이라고 할 수 있습니다. 간에 종양이 있는 경우 직접 전극을 꽂아서 열을 가해서 종양을 태우는 방법이 되겠습니다.

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RFA의 원리는 350~500KHz의 고주파 교류 전류를 조직에 가하는 것입니다. 그러면 조직 내의 이온들이 흔들려서 마찰열이 발생되고 열에 의해서 종양들이 타버리게 됩니다. 이런 식으로 종양을 없애는 방법이 되겠고

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고주파 교류 전류를 흘리면 이온들이 흔들려서 마찰력이 생기는 그런 원리를 설명하는 그림이고, 탐침을 꽂아서, 방사상으로 위치한 바늘을 꽂아서 전류를 흘려 보내면 열이 생기면서 타버리는 것이죠. 그래서 종양이 타버린 것을 그림으로 보여준 겁니다. 물론 이것은 인체는 아니고 동물 실험한 것을 보여드리는 것입니다.

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전극이 이렇게 되어 있습니다. 끝이 방사상으로 흩어져 있어서 여러 군데를 광범위하게 한꺼번에 치료를 하는 그런 원리가 되겠습니다.

06:26
시술방법은 초음파로 보면서 병변을 관찰해서 바늘을 꽂는 겁니다. 전극을 꽂기 위해 병변을 어떻게 관찰하느냐에 따라서 초음파로 보면서 하는 경우, 초음파로 잘 보이지 않는 경우에는 CT로 병변을 관찰해서 바늘을 꽂는 경우, 그 다음에 투시라는 방법이 있습니다. 이렇게 해서 병변에 접근을 하고 경로에 따라서는 대개는 경피적, 경피적이라는 것이 뭐냐면 피부를 통해서 들어간다는 것으로 피부를 통해서 바늘을 찔러 넣은 경우입니다. 이런 경우가 가장 많고 두 번째는 수술장내에서 일부 병소를 제거하면서 수술장내에서 직접 간 표면을 통해서 찔러 넣는 방법이 있고, 때로는 복강경으로 하는 경우도 있습니다.

07:27
이것은 시행하는 방법을 그림으로 그린 것인데, 바늘을 이 부위에 찔러 넣고 교류 전류를 흘려서 열로 태운다는 것이고

07:40
이것은 초음파로 보면서 병변의 위치를 확인하고 바늘을 찔러 넣는 것입니다. 그래서 이 바늘을통해서 전류가 흘러 들어가게 되고 거기에 열이 가해지면서 종양이 열로 타버리는 그러 원리가 되겠습니다.

07:57
사진을 보면 여기 초음파로 보면서 병변을 확인하였습니다. 병변이 이 위치에 있다고 하면 이제 여기에 바늘을 쭉 찔러 넣어서 자리를 잡고 그 다음에 태워 버리는 것이죠.

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이것은 CT로 나중에 확인한 것인데 (오른쪽 화살표 방향) 여기에 간이 있고 GIST가 위치하고 있는데 여기를 고주파열치료로 태워 버린 겁니다. 남은 것은 GIST병변이 아니고 태운 자국이 되겠습니다. 병변을 포함해서 다 태워버린 것을 확인한 겁니다.

08:43
서울아산병원에서 치료한 성적을 영상의학과에서 정리를 해서 발표한 바가 있습니다. 그 내용을 보면 모든 환자분을 대상으로 한 것은 아니고 이것을 시도한 초기의 데이터를 발표한 것이기 때문에, 초기에 시행하신 환자분들 수가 29명을 대상으로 해서 간에 1~8개의 전이 병소가 86곳의 전이암 중에 69곳을 고주파열치료로 치료를 했는데, 1~2회의 시술로 69개 전이암 중 66 곳을 성공적으로 치료를 했습니다. 병변 자체에 대한 성공률은 95%로 집계가 되었고 부작용은 출혈이 1명, 전극 경로에 전이가 1명이 있었습니다. 국소 재발은 4곳으로 6%정도 되었다고 합니다. 그래서 고주파열치료가 해당되는 병변들은 상당히 안정적으로 성공적인 치료가 된다 라고 말씀 드릴 수가 있겠습니다.

10:00
한 예로, 44세 남성 소장 GIST 및 전이로 수술한 분을 보시면 간 전이 재발돼서 3군데 정도 병변이 있습니다. 여기가 간이고, 화살표로 표시한 곳이 병변이 되겠습니다. 이것을 고주파열치료로 치료를 했습니다. 여기에 보이는 것은 병변은 아니고 고주파열치료를 한 자국이 되는데, 적용 후 이렇게 병변을 모두 포함해서 고주파 열치료가 된 것을 보여주고 있습니다. 이러한 고주파열치료를 한 자리는 시간이 지나면 정상 간들이 채워지면서 이러한 자국이 없어집니다.

10:43
나중에 시간이 지난 다음에 보니 정상 간들이 다 들어차고 병변이 없어진 그런 상태를 보여주는 것이 되겠습니다.

10:54
또 다른 예를 보면 40세 여성 소장 GIST및 전이로 이전에 수술했었던 병력이 있고 간 전이로 재발이 됐습니다. 10곳 이상이 병변이 있었는데 5곳에 고주파열치료를 시도 했고, 병변 있는 곳을 포함해서 고주파열치료를 한 자국들이 있습니다.

11:22
나중에 8년 후에 보니까 그런 자국들은 정상 간들이 채워져서 병변들이 안 보이는 것을 볼 수가 있겠습니다.

11:35
적용시 효과입니다. 대개는 적용하는 원칙이 3cm이하의 종양, 병변이 3개 이하, 이것이 일반적인 적용 기준이 되는데 반드시 여기에 국한되지는 않습니다. 병변이 몇 개 더 있어도 하기도 하고 이제 3cm가 넘어가면 한 번에 지지기가 굉장히 쉽지 않기 때문에, 1개 병소는 3cm미만일 때 주로 적용을 하고 있고 병변은 3개 이하인 경우가 가장 좋지만 3개가 넘어가도 시도를 할 수 있습니다. 초음파에서 잘 보이는 위치여야 잘 될 수가 있겠고, 혈관과 가까이 있을 때는 효과가 별로 없습니다. 이게 왜 그러냐면 혈관이 지나가게 되면 이것이 일종의 열 치료인데, 혈관이 계속 냉각을 시키는 효과가 있기 때문에 마치 자동차에서 냉각수가 계속 회전을 하면서 엔진을 식히는 그런 역할을 하는 것이기 때문입니다. 간에 있는 혈관도 마찬가지 입니다. 혈액이 계속 지나가면서 충분한 열치료가 안 되는 겁니다. 이런 이유로 혈관과 가까이 있으면 잘 치료되지 않는 경우가 있습니다.

13:01
이 치료의 장점은 알코올 주입에 비해서는 1회 시술로 범위내의 충분한 소작을 할 수 있다는 겁니다. 알코올은 찔러 넣어서 들어가는 부위만 치료가 되는데 이것은 열 치료이기 때문에 비교적 넓은 범위를 치료 할 수 있습니다. 아까도 탐침을 보여 드렸지만 찔러 넣는 바늘 자체가 방사상으로 전극이 흘러나오기 때문에 상당히 광범위하게 치료 할 수 있습니다. 단점은 알코올 주입보다는 비용이 조금 더 비싸고 열치료를 하는 것이기 때문에 통증이 조금 생길 수 있습니다. 하지만 요새 GIST에서는 알코올 주입은 거의 안 합니다. 그래서 간 전이 때는 수술을 적용하거나 이런 고주파열치료를 적용하거나, 아니면 두 가지를 동시에 적용하거나 해서 치료를 하고 있습니다.

14:01
금기증으로는 이것이 바늘을 찔러 넣는 것이기 때문에 출혈 경향이 높을 때는 바늘로 찔러 넣었을 때 출혈될 수 있기 때문에 이런 경우는 피해야 되겠고, 간 내부에 파묻혀 있는 것이 아닌, 바깥으로 자라나오는 종양은 바늘을 찔러 넣었을 때 출혈이 될 수가 있고, 전자레인지에 음식을 돌릴 때 너무 오래 돌리거나 농도가 높아지면 음식이 터지는 경우가 있지 않습니까? 그런 것과 비슷하게 이것도 열 치료이기 때문에 종양이 터져나올 수가 있습니다. 간 표면 바깥으로 너무 표면에 가까이 있거나 하는 경우 이렇게 터질 위험성이 있기 때문에, 위치에 따라서 적응이 힘든 경우도 있습니다. 그 다음에 간의 중심부에 위치한 종양, 이것은 열 치료로 담도 손상이 될 수가 있습니다. 담도에 손상이 있으면 담즙 배설이 안되기 때문에 황달이 생기거나 간 기능이 안 좋아질 수 있는 그런 위험성이 있습니다. 그래서 위치에 따라 적용을 못하는 경우도 있습니다.

15:16
부작용은 단순 부작용으로는 통증이 생깁니다. 초반부에는 진통제로 조절하고 1~2주가 지나면 통증이 많이 감소해서 정상생활을 할 수 있게 됩니다. 그 다음으로는 발열, 전신불쾌감, 혈압상승, 저혈압, 어깨통증, 오심, 구토 그리고 일종의 연관통이라고 할 수 있겠는데 간에 병변이 있거나 뭔가 이상이 있으면 어깨 자체는 이상이 없지만 연관통으로 아파질 수가 있습니다. 그리고 찔러 넣은 피부주변의 화상, 그런데 주의해서 하기 때문에 이런 경우는 거의 없습니다. 또 경우에 따라서는 복강 내로 찔러 넣기도 하는데 어떤 경우는 폐를 중간에 경유해서 강 병변으로 들어가는 경우가 있습니다. 폐를 경유해야만 들어갈 수 있는 경우가 있기 때문에 이런 경우는 폐에 공기가 차는 기흉이 생길 수가 있다는 부작용이 있습니다. 이런 부작용들은 저희가 해보면 거의 생기지는 않지만 소개해 드렸습니다.

16:21
심한 부작용은 전체의 약 2%, 사망률은 거의 없다라고 보면 되겠고 담관 손상, 농양, 농양은 고름이 잡히는 것입니다. 병변이 열로 지져지면서 괴사가 되고 이런 경우 나중에 균에 감염되는 경우가 간혹 있습니다. 이런 경우는 항생제로 치료하면 좋아질 수 있습니다. 그리고 이게 열 치료이기때문에 주변 장기로 열이 가해지는 경우가 있습니다. 그래서 장과 너무 가까이 붙어 있는 병변은 고주파열치료를 안 하는 이유가 장이 열을 받으면 구멍이 날 수 있기 때문입니다. 그런 경우는 시행은 안 하는데 아주 드물게 생기는 경우도 있습니다. 그 다음은 누공, 누공이란 구멍이 생긴다는 것입니다. 장관과 통해서 누공이 형성될 수도 있습니다. 이런 경우는 저희가 보면 매우 빈도가 낮고, 병변의 위치에 따라서 이 방법을 적용하기도 하고 안 하기도 하기 때문에 위치 선정을 잘 하면 이런 문제는 대개는 발생하지 않습니다.

17:44
그 다음에 냉동 제거술이 있는데, 고주파열치료와 반대되는 것으로 고주파열치료는 열을 가해서 병변을 태워서 없애는 건데 이것은 얼려서 없애는 것입니다. 영어로는 Cryotherapy라고 하고 있고 이것도 역시 바늘을 찔러 넣는 것은 동일하며, 동일한 바늘을 쓰는 것은 아닙니다. 냉동치료를 위한 전극을 삽입하고 액체 헬륨 가스 등 저온 가스를 이용해서 온도를 영하 20도 이하로 낮춰서 얼려서 종양세포를 없애는 것입니다.

18:25
이것이 예가 되겠는데, 바깥의 파란 것이 물입니다. 탐침을 찔러서 실행하면 얼음 덩어리가 생기는 겁니다. 그래서 얼음 덩어리가 생겨서 얼음이 형성된 곳에는 종양이 얼어서 죽게 된다고 생각하시면 됩니다.

18:47
열 치료와 냉동 치료를 비교하면 고주파열치료가 좀 더 넓은 범위를 치료할 수 있고 냉동 치료는 시술할 수 있는 크기가 제한되어 있습니다. 열치료는 보험 적용이 되지만 냉동 치료는 보험 적용이 되지 않고 있습니다. 그리고 아까 말씀 드린 대로 담도 옆이라든지 혈관이 지나간다든지, 간의 표면에 병변이 있어서 열 치료를 하다가 종양이 터져 나올 수 있는 경우 때문에 시술하기 어려운 부위가 있는데, 냉동치료는 고주파열치료를 하기에 좀 부적합한 위치에도 시술이 가능한 경우가 많이 있습니다. 열 치료는 통증이 수반될 수 있는데 냉동치료는 통증이 거의 수반되지 않는 것으로 되어 있습니다.

19:52
간 전이의 영상 유도하 최소 침습적 치료를 보면 최소한의 개입으로 국소 치료를 통해 간 전이를 치료할 수 있는 유용한 방법입니다. 최소 침습이라는 것은 수술을 하지 않는다는 의미에서 최소 침습이라는 말을 쓰는 겁니다. 수술로 제거되기 어려운 경우에 이용이 가능하게 되겠고 경우에 따라서는 수술로 간 전이 병소를 제거하러 갔는데 수술로 모두 제거를 못하는 경우도 있습니다. 그러니까 간 양쪽에 흩어져 있는 경우 절제를 너무 많이 하다 보면 간 기능 쪽에 문제가 될 수가 있고, 위치에 따라서 수술을 다 적용하지 못하는 경우는, 일부 병변은 수술로 제거하고 일부 병변은 수술장에서 고주파열치료로 마저 제거해주는 병합 치료를 하게 되겠습니다. 개별적인 환자에 대해서 여러 가지 결정을 할 수 밖에 없는데 전이 암의 크기와 숫자, 혈관 발달 정도에 따라 적용은 다양하게 할 수가 있겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

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