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전이성 GIST의 RFA 치료

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저를 보신 분들도 있겠지만 어두운 곳에서 봐서 얼굴을 잘 못 보셨을 것입니다. 제가 담당하는 것은 주로 영상 진단이지만 그 외에도 간암이나 간전이에 대하여 국소 치료를 하는 것이 있습니다.

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GIST에 간전이된 치료를 저희가 하는 경우가 있는데 최소 침습적 치료 방법이라고 합니다. 주로 RFA라고 하는데 그것에 대하여 설명을 드리겠습니다. GIST의 경우에 전이를 할 때 간이나 림프절, 복막강이나 복벽 같은 곳에서 많이 전이를 하게 됩니다.

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전이가 되었을 경우에 외과적 치료나 항암치료가 우선이지만 그 밖에 사용할 수 있는 방법 중에 최소 침습적 치료 방법이 있습니다. 배를 열지 않고 바늘을 꼽거나 관을 꽂아서 치료하는 방법이 있습니다.

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혈관을 통해서 약물을 주입하는 방법이 있고 혹은 병변에 직접 약물을 주입하는 방법이 있습니다. 병변 자체를 태워버리는 그런 방법이 있습니다. TACE라고 하는 간동맥 화학 색전술이라고 있는데 Transcatheter Arterial Chemo Embolization의 약자 입니다.

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카테타라는 가느다란 관을 허벅지 혈관에 꽂아서 거기서 대동맥과 간동맥을 거쳐서 간에 삽입합니다. 항암제의 주입이나 종양으로 가는 혈관을 차단할 수 있는 물질을 주입해서 간전이를 치료하는 방법입니다.

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시술하는 방법은 이런 기계를 넣어서 대동맥을 통하여 간에 집어 넣어서 병변 가까이 접근합니다. 그 다음에 카테터를 통해서 일종의 요오드화 오일인 리피오돌이란 물질이 있는데 항암제와 혼합하여 간동맥에 주입합니다.

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혹은 간동맥으로 가는 혈관을 아예 막아버려서 종양을 말려 죽일 수 있도록 젤폼이라는 1-2mm의 입자로 된 젤라틴으로 종양으로 가는 간동맥 혈관을 잠정적으로 차단하면 종양으로 가는 혈류를 차단하는 효과를 노립니다.

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그래서 항암 효과 및 종양으로 가는 영양 혈류 차단 효과가 있습니다. 이것이 그 영상입니다. 이것이 정상 간동맥입니다. 여기에 종양이 있으면 이렇게 혈관 덩어리가 보일 수 있습니다. 특히 GIST가 항암치료를 하기 전에는 과잉 혈관 종양이므로 이런 형태를 보일 수 있습니다.

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CT에서 보면 조영 진단이 잘 되는 양상이 있습니다. 혈관 조영을 했을 때 이런 혈관 덩어리가 나타납니다. 그러면 그 혈관 덩어리에 리피오돌을 항암제와 섞어서 주입하면 종양 내에 리피오돌이 잘 침착되어 종양이 치료되는 모습을 보일 수 있습니다.

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이런 경우는 3개 이상의 다발성 병변에 거의 유일하게 사용할 수 있는 방법입니다. 종양에 혈관이 풍부한 상태일 때 효과적입니다. 항암 치료 후 혈관이 줄어들기 때문에 GIST의 전이 암에 대해서는 효과가 거의 없습니다.

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각각의 종양에 대해서는 표적화된 시술은 어렵고 재발이 된다는 단점이 있습니다. 부작용을 말씀 드리면 혈관에 관을 꽂는 과정에서 출혈이나 혈종 같은 것이 발생할 수 있고 시술 중에 사용되는 조영제나 약제에 어떤 사람들은 과민 반응을 일으키는 경우가 있습니다.

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그래서 저혈압이나 쇼크, 오심, 구토 등이 나타나기도 합니다. 이것이 간 전체를 치료하다 보니 간의 기능이 저하가 되거나 간에 염증이 생기거나 간에 농양이 생기는 부작용이 발생할 수 있습니다.

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다음으로 말씀 드릴 방법은 약물을 주입하는 방법입니다. 간에 직접 약물을 투입하는 방법입니다. 간세포암이나 간전이에 주로 많이 사용되고 있습니다. 이용되는 물질은 주로 에탄올로 우리가 먹는 술과 성분은 똑같습니다.

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그러나 농도가 99%로 매우 높습니다. 그 다음에 아세틱 산이나 방사선 동위원소도 가끔 드물게 사용되지만 주로 에탄올이 많이 사용됩니다. 그 방법을 우리가 약제로 PEIT, Percutaneosu Ethanol Injection Therapy라고 하는 방법인데 우리말로는 경피적 에탄올 주입술이 되겠습니다.

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이런 가는 바늘을 복벽을 통해 직접 간의 종양에 삽입합니다. 약물 주입해서 종양을 탈수 시키고 단백질 변성에 의해서 응고괴사를 일으키는 방법이 되겠습니다. 이것이 PEIT에 사용되는 가는 바늘입니다.

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굉장히 가늡니다. 옆에 구멍이 있어서 이 구멍을 통해서 에탄올이 주변으로 새어 나가서 종양을 치료합니다. 초음파로 종양을 확인하고 거기에 바늘을 꽂고 바늘을 통해서 약물을 주입하면서 치료되는 과정을 볼 수 있습니다.

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CT를 보면 1Cm정도의 까맣게 보이는 GIST 전이 암이 있습니다. 여기게 바늘을 찔러서 치료하면 그 주변까지 완전히 치료가 되는 상태를 볼 수 있습니다. 이런 PEIT는 다음에 소개해드릴 RFA보다 시술이 훨씬 간단하고 통증이 적습니다.

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비용도 좀 저렴하지만 효과도 떨어지는 것이 단점이라서 종양의 크기나 숫자에 제한이 있습니다. 1.5cm이상의 종양에서는 한번의 시술로 되지 않고 여러 번의 시술을 해야 하는 단점이 있고 3cm이상의 종양에서는 효과가 적습니다.

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낭성변화를 일으키는 즉 글리벡 치료를 받은 종양에서는 효과가 없습니다. 역시 부작용이 있습니다. 찌르다 보니 간의 통증이나 출혈이 있고 99%의 에탄올이기에 간혹 술 마신 것 같은 기분을 느끼거나 열이 나는 환자가 간혹 있습니다.

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그 외에도 복강내 출혈, 간경색, 담관손상, 기흉, 간농양, 쇼크 등의 부작용들이 드물게 보고 되고 있습니다. 제가 제일 많이 쓰는 방법은 소작술입니다. 고주파 열치료술이라고 하여 RadioFrequencyAablation이라고 하는 약자로 RFA라는 것을 제일 많이 쓰고 있습니다.

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그 외에도 마이크로 웨이브라는 전자레인지에 쓰는 파장으로 소작을 하거나 아니면 냉동 치료를 하거나 혹은 고강도 집속 초음파 소작술이라고 하여 HIFU시술이나 암센터에서는 양선자선 치료술도 있지만 별로 GIST의 전이에서는 많이 이용되고 있지 않습니다.

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RFA RadioFrequencyAablation 우리말로는 고주파열치료술이라고 하는데 이 방법을 제일 많이 쓰는 방법입니다. 간의 종양에 직접 전극을 삽입해서 종양을 태우는 방법입니다. RFA를 간단히 말씀 드리면 350-500KHz의 고주파 교류 전류를 조직에 가합니다.

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그러면 고주파 전류로 인하여 조직 내의 분자들이 흔들려서 마찰열이 발생하고 이 열 때문에 전극을 중심으로 주변으로 조직이 응고 및 괴사가 일어나게 됩니다. 교류 전류를 포함시키면 안에 있는 이온들이 흔들리게 됩니다. 교류 전류에 따라서.
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단자를 꽂은 상태에서 처리를 하면 소작이 되는 치료 방법입니다. 전극이 회사 마다 다른 모양입니다. 우산 모양이나 빗살모양, 아니면 일체형의 다양한 무늬의 전극을 사용하여 시술을 할 수 있습니다.

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시술하는 방법은 초음파를 보면서 하거나 CT를 보면서 할 수 있고 아니면 투시하는 보통의 X-ray를 보면서 하는 방법이 있습니다. 대부분 경피적 방법이라고 해서 초음파실에서 복벽을 뚫고 하는 방법을 많이 씁니다. 간혹 수술장에서 배를 열고 하거나 아니면 복강경으로 시술하는 경우도 있습니다.

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이것이 RFA를 시술하는 방법으로 이것은 전압을 발생시키는 전기 발전기가 있습니다. 몸에 전극을 꽂고 패드를 붙입니다. 냉각을 해야 하기 때문에 냉각순환을 시키는 복잡한 장치가 필요로 합니다.

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시술하는 장면입니다. 간에 종양이라고 하면 이런 전극을 삽입합니다. 이런 바늘이 들어가서 열을 내면서 태우게 됩니다. 다 태우고 나면 출혈을 방지하기 위하여 전극을 뽑으면서 지혈을 하고 나와서 시술을 마칩니다.

09:36
초음파로 보면 이것은 GIST 전이 암의 경우입니다. 글리벡을 치료하고 나서 약간의 낭성 변화를 일으켰는데 주변 부에 남아있어서 여기를 치료하겠습니다. 이런 까맣게 보이는 전이암들이 있는데 시술 후에 주변부까지 충분히 포함하여 지지게 되면 최소한 이 부분에서는 완치가 되었다고 이야기 할 수 있습니다.

10:04
저희 병원에서 GIST 환자의 RFA가 어떤지 논문을 쓴 적이 있습니다. 저희 병원의 교수님 여러분들이 모여서 Journal of Vascular Interventional Radiology 잡지에 2년 전에 발표한 내용입니다. 29명의 환자에서 88개의 전이 암이 있었습니다.

10:26
환자 당 1-6개의 전이 암이 있었습니다. 그 중에 69개의 전이 암을 RFA로 치료를 해보았습니다. 그랬더니 69개 중에서 66곳을 성공적으로 치료하였습니다. 초창기에 치료율은 95.6%가 되고 부작용으로 다량의 출혈로 인하여 수혈을 받아야 하는 경우가 1명 있었고 전극 경로에 따라 종양이 퍼질 수 있는데 안타깝게도 그런 사람이 1명이 있었습니다.

10:54
69곳의 전이암 중에서 국소 재발을 한 곳은 딱 4곳 밖에 없어서 6%가 재발하였고 나머지 94%에서 간에, 즉 치료 받은 곳에서 재발은 없었습니다. 그렇지만 문제는 다시 원인을 제거하지 않으면 간 전이가 다른 곳으로도 갈 수 있다는 문제가 있습니다.

11:18
증례를 보여드리면 44세의 남성이 소장에 GIST가 있었습니다. 그래서 수술을 받았는데 간 전이가 생겼습니다. 여기 보면 여기 한 군데, 여기 한 군데, 여기 한 군데 이렇게 까맣게 보이는 곳이 3개 있었습니다.

11:36
이 병변에 RFA치료를 하였고 4년 후에 보면 흔적도 없이 잘 치료가 된 상황을 볼 수 있고 최소한 4년 후에는 간 내에는 GIST전이가 생기지 않았습니다. 다른 환자입니다. 40세의 여성으로 역시 소장에 GIST가 있었고 전이가 있었습니다.

12:00
그런데 전이가 10군데 이상이 있었습니다. 이렇게 되면 다 하기가 어렵습니다. 일단 글리벡 치료를 하면서 가장 큰 5곳에 대하여 RFA를 하였습니다. 여기 보이는 검게 보이는 5군데의 전이암에 대하여 RFA를 시행하였습니다.

12:17
하루에 5군데의 병변을 치료하였고 치료 후에 까맣게 된 병변을 볼 수 있습니다. 그랬더니 지금은 8년 지났지만 치료 받은 부위의 병변은 다 아물었고 다른 곳의 병변들도 워낙 크기가 작았기 때문에 글리벡 치료 후에 다 아물어서 최소한 간에는 남아있는 전이암이 없는 치료가 아주 잘된 케이스 입니다.

12:41
이 RFA는 3cm이하에서 효과적입니다. 병변이 3개 이하에서 치료하기가 좋고 아까처럼 10개 있는 경우에 치료하기 곤란합니다. 단점이 초음파에서 잘 보이는 위치에 있어야 합니다. 초음파에서 보이지 않으면 시술하기 어렵습니다.

13:03
간 중심 쪽에 있으면 부작용이 많이 발생할 수 있기 때문에 치료하기 어렵고 그렇지 않은 경우 RFA가 전이암에서 상당히 좋은 효과를 보이고 있습니다. 장점으로는 아까 말씀 드렸던 PEI에 비하여 한 번 시술 시 확실하게 종양이 재발하지 않게 지질 수 있는 것이 큰 장점입니다.

13:27
단점은 PEI보다는 비용이 높지만 다행히 전극이나 시술 등이 보험이 되기 때문에 환자의 직접적인 부담은 크지 않습니다. 시술이 장비도 많고 복잡하며 통증이 많이 발생할 수 있습니다. 그래서 저희 병원에서는 마취과 협조를 얻어서 진정마취라고 하여 환자를 재우는 마취방법을 쓰고 시술을 하게 됩니다.

13:54
그러면 시술 중에 오는 통증을 많이 줄일 수 있습니다. 모든 환자가 다 할 수 있는 것은 아닙니다. 간이 나빠서 출혈성 경향이 있을 경우에는 터질 수 있어서 시술이 어렵습니다. 간에서 안에서 자라는 종양은 괜찮지만 바깥쪽으로 자라는 경우도 있습니다.

14:09
그럴 경우에는 역시 터지기 쉽기 때문에 어렵고 간의 중심부에 위치하면 담도나 혈관의 손상을 받을 수 있어서 하기 어렵습니다. 위치에 따라서 시술에 제한이 있다는 것이 RFA의 단점이 되겠습니다.

14:27
시술의 부작용이 어떤 경우가 있느냐면 단순한 부작용으로 통증과 발열이 있으며 전신불쾌감, 혈압상승 또는 그 반대로 저혈압이 올 수 있습니다. 어깨 통증, 오심, 구토, 바늘을 꽂은 부위에 피부 화상이나 바늘의 방향에 따라서 폐에 공기가 들어가는 기흉이 발생할 수 있지만 이런 단순 부작용들은 대부분 하루 이틀 안에 해소되는 경우가 많습니다.

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그렇지만 가끔 심한 부작용이 유발되는 경우가 있습니다. 전체 2%에서 심한 부작용이 있을 수 있고 이 시술에 따른 사망률은 0.09%로 알려져 있습니다. 담관 손상이나 농양이 생길 가능성이 많고 심한 출혈이나 시술 하다가 주변 장기가 같이 열로 인하여 손상을 받을 수 있습니다.

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담낭이나 위장, 대장이 붙어있는데 그런 장기가 터질 수 있습니다. 다른 시술 방법으로 최근에 저희 병원에서 시작된 냉동 제거술이 있습니다. RFA는 열로 지졌다면 이것은 반대로 간에 전극을 삽입하는 것은 같지만 액체헬륨가스로 영하 200도에 가까운 저온가스를 이용하여 종양의 온도를 영하 20도로 낮춰서 얼음공을 형성합니다.

15:50
얼려서 종양세포를 파괴하는 시술입니다. 전극을 삽입하면 얼음 덩어리가 형성되는 것을 볼 수 있습니다. RFA와 비교를 해보면 RFA는 좀 더 큰 범위를 시술할 수 있고 냉동치료는 시술할 수 있는 범위가 한정적입니다.

16:24
RFA는 전반적인 보험혜택을 받지만 냉동치료는 아직 전극이 보험이 되지 않아서 비용이 조금 더 발생하는 것이 단점입니다. RFA의 단점으로 시술하기 어려운 부위가 있지만 냉동치료는 RFA에서 시술하기 어려운 부위도 할 수 있는 장점이 있습니다.

16:50
RFA는 시술 후나 시술 중의 통증이 상당히 심한 편인데 냉동치료는 통증이 거의 없습니다. 그래서 퇴원을 빨리 할 수 있는 장점이 있습니다. 어떤 사람들은 RFA 시술 후 통증으로 인하여 2-3일 더 입원하는 경우가 있는데 대부분 냉동치료는 시술 다음 날에는 바로 퇴원할 수 있습니다.

17:08
지금까지 제가 말씀 드린 내용을 간단히 요약하면 간 전이에 영상유도하에 최소 침습적 치료 방법은 여러 가지 방법이 있는데 배를 열지 않고 최소한의 개입으로 국소 치료를 통해 간 전이를 치료할 수 있는 유용한 방법입니다.

17:31
수술이 사실 제일 좋은 방법이지만 수술로 제거하기 어려운 경우에 이런 최고 침습 방법을 이용합니다. 대신에 전이암의 크기나 숫자, 혈관 발달 정도에 따라서 다양한 방법이 있기 때문에 환자의 경우에 따라 좋은 방법을 추천해드리고 있습니다. 경청해주셔서 감사합니다. 모든 분들의 건강과 행복을 기원합니다. 감사합니다.

끝.



제15회 GIST 건강강좌

2018년 5월 19일 서울아산병원 대강당

전이성 GIST의 RFA 치료
신용문 교수 / 서울아산병원 영상의학과
18'

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