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간암의 수술적 치료

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제가 의과 대학 다닐 때에는 그 때에는 간 수술할 때 조금 절제하는 것이 아니고 많이 절제할 경우에는 사망률이 30%정도 되었습니다. 그 때에는 목숨 걸고 수술을 했습니다. 왜 그랬느냐 하면 수술하고 남은 간의 기능이 모자라면 간 기능을 제대로 못합니다.

00:21
또 수술을 하는 동안 여러분들께서 아까 보셨듯이 간 안에는 혈관들이 굉장히 많습니다. 실제로 무게는 2%정도 밖에 안 되지만 심장에서 나온 피의 25%가 간으로 갑니다. 다른 말로 간은 혈관덩어리, 피 덩어리라고 생각하면 됩니다.

00:39
그렇기 때문에 절제하면 출혈도 많이 됩니다. 출혈로 인하여 수혈도 많이 합니다. 그런 문제가 생길 수 있습니다. 또한 간이 면역기능을 담당하기 때문에 수술 후에 간 기능이 떨어지면 패혈증이나 다른 합병증이 많이 생깁니다.

00:55
이런 이유로 간 수술은 매우 위험했습니다. 최근 30년 동안 이런 많은 수술 전 검사와 간 기능을 평가하는 방법과 수술 기술이 굉장히 많이 발전하였습니다. 또한 수술 후 처치! 지금은 간 수술을 하면 전에 1/3의 사망률이 2%의 미만으로 떨어졌습니다.

01:23
안전하게 제대로 선택을 하고 올바른 선택을 한다면 간 수술로 인한 사망률은 2%이하가 됩니다. 그러면 수술은 어떤 목적으로 할까요? 일단 제일 먼저 중요한 것은 암은 다 제거를 해야 합니다. 암을 다 제거하려면 주위의 충분한 조직을 다 절제하는 것이 중요합니다.

01:45
그렇지만 많이 절제하면 많이 절제할수록 일을 하는 간은 줄어들게 됩니다. 간이 많이 잘려나가기 때문에 그런 부담이 있을 수 있습니다. 간이 많이 잘려나가면 합병증이 많이 생깁니다. 병을 치료하는 그런 효과와 합병증을 유발하는 효과의 중간에서 가장 절묘한 줄다리기를 해야 하는 것이 간 수술입니다.

02:13
여러분들께서 잘 보이실 지 모르겠지만 이 사진은 가장 최근에 파워포인트로 만든 사진입니다. 그래서 굉장히 선명하게 나왔는데 불행히도 저희 병원은 이 소프트웨어가 굉장히 낮은 버전이기 때문에 희미하게 보입니다.

02:33
이것이 예전에 수술하는 방법이었습니다. 간이 여기 있으면 간에서 1Cm를 넘어서 잘라라. 아니면 2Cm를 넘어서 잘라라! 해서 이렇게 수술했는데 수술을 하고 난 후에 재발이 굉장히 많습니다. 그래서 최근에는 수술 방법은 이런 것이 아니고 이런 식으로 암이 분포하고 있는 혈관의 기시부에서 자릅니다.

02:57
왜 이런 기시부에서 자르냐 하면 연구에 의하면 아무리 작은 암이라고 해도 암 주위조직을 살펴보면 현미경으로 보았을 때 암 주위 혈관에 73%에 암 조직이 들어가 있었습니다. 작은 암이어도 큰 혈관에 15%는 암이 들어가 있었습니다.

03:21
그렇다고 하면 암 주위에 그런 혈관들이 분포되어 있는 부위는 같이 절제를 해야 수술이 효과적입니다. 이론적으로 보면 가능한 암이 있는 조직은 많이 절제를 하고 그렇지만 간 자체의 기능이 떨어졌기 때문에 암이 없는 조직은 최대한 남기는 것이 궁극적인 목적입니다.

03:51
이 사진을 보시면 여기에 암이 있습니다. 암이 커지면서 주위를 누릅니다. 그리고 여기는 조그만 혈관들이 막히게 됩니다. 그러면 문맥인데 문맥의 피가 막혀서 못 가게 됩니다. 못 가게 되면 이쪽에 떨어진 암이 떠다니다가 이런 곳으로 넘어가게 됩니다.

04:11
이런 것을 간 내 전이라고 합니다. 전이가 진행이 되면 큰 혈관에도 암이 막히게 됩니다. 암이 막히면 이것보다 더 큰 혈관으로 넘어가게 됩니다. 그래서 이런 식으로 암이 진행이 되기에 여기 사진을 하나 더 보면 여기에 암이 있는데 만약에 이렇게 옛날 방식으로 자른다고 하면 여기 전에 보았던 고주파 치료를 하나 색전술을 하나 차이가 없을 것입니다.

04:43
여기 이만큼 치료를 하나 잘라내나, 그렇지만 수술 후에 해부학적 절제를 하고 이만큼을 잘라내면 이 주위나 이런 곳에 암이 있다고 하면 같이 예방할 수 없습니다. 이런 해부학적 절제술을 하는 것이 중요하다는 것을 알 수 있습니다.

05:01
해부학적 절제는 어떻게 하는 것이냐? 이 암이 있는 부분에 혈관들, 이 덩어리를 Glissonnian pedicule이라고 하는데 이 덩어리의 시작 부분을 막습니다. 여기를 찾아서 여기를 묶습니다. 묶으면 어떻게 되느냐 하면 여기 사진 보십시오.

05:23
여기 사진을 보면 색깔이 변했습니다. 여기는 정상 간의 색깔이고 여기는 시커멓게 되었습니다. 여기의 혈관을 막아서 피가 못 가니까 색이 변하고 있습니다. 그러면 색이 변하는 부분을 절제하는 것입니다.

05:36
여기를 절제하면 이렇게 됩니다. 이쪽 잘라내고 이쪽 잘라내면 혈관이 있는 부분이 남습니다. 마지막에 이 혈관 부분을 자르면 우리가 처음부터 이야기 했던 해부학적 절제가 되는 것입니다. 그러면 이런 해부학 절제를 통해서 여러 방법으로 간을 쪼갤 수 있습니다.

05:55
간은 보통 8가지 구역으로 나타납니다. 1부터 8번으로 나타나는데 간 앞은 크기가 얼마냐 하느냐에 따라서 어떻게 절제하느냐를 구별하지 않습니다. 중요한 것은 위치가 어디인가 입니다. 물론 여러 구역에 걸쳐서 암이 절제한다면 여러 구역을 같이 동반해서 절제해야 합니다.

06:16
여기 나오는 것처럼 여기 3번을 자르면 오른쪽 간, 우 엽 절제술 여기를 자르면 좌 엽 절제술이 됩니다. 우 엽 쪽에서도 앞쪽인지 뒤쪽인지에 따라서 좌엽의 가운데인지 바깥쪽인지에 따라서 맞는 절제를 시행할 수 있습니다.

06:36
물론 더 크게 이만큼을 절제할 수도 있고 이만큼을 절제할 수도 있습니다. 이렇게 자를 수도 있습니다. 어쨌든 혈관의 형태에 따라서 수술을 하게 됩니다. 그러면 얼마까지 절제할 수 있느냐? 만약에 정상적인 간이라고 하면 이론적으로는 20%를 남겨두고 80%를 절제해도 기능을 수행할 수 있다고 합니다.

07:03
그런데 이것은 이론적인 것이며 사람의 간이 아니고 동물 실험을 시행한 것입니다. 그런데 만약에 간 기능이 떨어져 있다면 그래서 황달도 올라가고 기능이 떨어져있다면 더 많이 남겨야 안전합니다.

07:18
간경화가 있다면 최소한 40% 이상을 남겨야 합니다. 이것은 제가 책에도 썼는데 여러 가지 검사를 통해서 육안적으로 보통 복수가 있느냐, 만약 복수가 많다면 충분히 떨어져 있는 간 기능 때문에 수술이 불가능합니다.

07:37
복수가 없다고 하면 일반적인 검사를 통해서 황달이 있느냐 없느냐에 따라서 어느 정도 수술을 할 것인지를 결정합니다. 그리고 여러분 책자에 ICG라는 것을 잠깐 설명했습니다. 이것은 몸 속에 주사를 놓는 것입니다.

07:59
주사를 놓으면 이 주사 약이 피를 통해서 간으로 돌아 나옵니다. 그런데 이 간이 딱딱해지면 돌아나오는 시간이 오래 걸립니다. 그래서 그 시간을 보는 것입니다. 이것이 간에서 흡수되었다가 배설을 얼마나 잘하느냐를 평가하는 것입니다.

08:15
이런 것으로 수술을 얼마나 할지, 많이 절제할 수 있을 지 아니면 적게 해야 하는지를 결정하게 됩니다. 그런데 이런 것들을 다 한다고 해도 충분하지 않습니다. 아까 설명 드린 것처럼 간암 환자 중에 간 수술을 받을 수 있는 환자는 굉장히 적습니다.

08:36
전체 환자에서 2-30%가 되지 않습니다. 나머지는 수술하고 싶어도 간 기능이 떨어져 있기 때문에 수술을 할 수 없습니다. 그러면 거기서 그만 둘 것인가? 그럴 수는 없습니다. 왜 그런가 하면 가능하다면 아까 설명 드린 것처럼 수술하는 것이 다른 치료 방법보다 아주 좋지는 않아도 훨씬 나은 결과를 얻을 수 있습니다.

09:01
그러면 수술을 어떻게 하면 더 넓게 할 것인가? 기존의 방법에서 수술이 불가능하다고 생각했던 환자들을 어떻게 수술을 할 것인가에 대한 연구가 많이 진행되었습니다. 이러한 연구들은 최근 30년 동안 개발된 일이고 이 이후로 간 수술을 할 수 있는 그런 가능성들은 조금 더 늘어났습니다.

09:23
첫 번째는 간 문맥 색전술이라는 것입니다. 간 문맥 색전술이라고 하는 것은 아까 배웠던 간 문맥을 결찰하는 것입니다. 아까 설명 드렸듯이 간에는 동맥과 문맥이라는 2가지 피가 갑니다. 만약에 이 2가지가 다 막힌다고 하면 간은 살 수가 없습니다.

09:46
그러면 간이 다 썩고 죽을 것입니다. 그런데 이 중에 간 문맥이라는 것이 있습니다. 이 간 문맥을 일단 혈관을 결찰을 하고 이것은 그냥 하는 것이 아니고 바깥쪽에서부터 침을 찔러서 하는 것입니다.

10:02
이 사진을 보면 굉장히 큰 간암이 있습니다. 이것은 다른 사람의 것인데 큰 간암이 옆까지 번져 있습니다. 만약에 이런 환자를 수술한다고 하면 여기를 잘라야 합니다. 여기를 자르면 여기도 마찬가지로 그러면 간이 이만큼밖에 남지 않습니다.

10:24
전체 간의 30%도 채 남지 않습니다. 이런 경우는 당연히 간 수술을 못 합니다. 이런 경우에 바깥에서 침을 찔러서 이 혈관을 막습니다. 간 문맥을 막습니다. 간 문맥을 막으면 이것은 처음 막기 전인데 왼쪽 간이 이만했습니다.

10:45
그런데 막고 시간을 기다린 다음에 보면 이만큼까지 굉장히 커졌습니다. 잘 안 보이실지 모르겠는데 이 혈관 사이에 간격을 보시면 압니다. 이 거리와 이 거리하고는 굉장히 많이 늘어났습니다. 그만큼 간이 커진 것입니다.

11:05
그래서 이 혈관을 막으면 이쪽으로 피가 못 가니까 이쪽의 기능이 크기도 줄어들고 이쪽의 기능도 떨어집니다. 기능이 떨어지면 우리 몸은 거기에 적응을 하기에 떨어진 기능만큼 반대 쪽인 혈관이 안 막힌 곳으로 가져가게 됩니다.

11:25
그래서 처음 여기를 수술한다고 하면 70%를 절제 해야 하는데 이렇게 혈관치료를 하고 간 문맥 결찰술을 시행 후에 수술한다고 하면 같은 자리를 절제한다고 해도 55-60%절제하는 효과를 볼 수 있습니다.

11:44
그러면 훨씬 더 안전한 수술이 됩니다. 이렇게 혈관을 막은 후 이 환자의 경우에 전체 간의 70%가 절제 되었습니다. 이 환자의 오른쪽과 왼쪽을 나누는 선은 여기까지 입니다. 오른쪽 간을 다 절제하고 왼쪽 간의 반을 잘라냈습니다.

12:08
이렇게 잘라냈어도 환자는 회복하고 이 환자는 굉장히 심했음에도 불구하고 다행히 3년 지났을 때까지 재발 없이 잘 지냈습니다. 그리고 더 심한 경우에 간 문맥만 막는 것이 아니고 먼저 색전을 해서 간암을 치료하고 너무 큰 경우 그 다음에 간 문맥만 하는 굉장히 복잡한 과정을 거쳐서 수술할 수도 있습니다.

12:37
이런 경우에는 수술하기 전에 이런 전체 치환하는데에 최소한 5주에서 2달 정도 걸립니다. 오랜 기간 수술하기 위한 적합한 간을 만들어서 수술하는 방법도 있습니다. 최근에는 알프스라는 방법도 있는데 이것은 한국에서는 잘 사용하지 않는 방법입니다.

12:56
왜 그런가 하면 이런 알프스의 치료는 가장 흔한 경우가 전이암이 있을 때, 간 안에 많은 전이 암이 있을 때입니다. 특히 대장암이 전이암이 왔을 때가 적응증입니다. 이 알프스는 무엇인가? Associating Liver Partition. 보조적으로 간을 자른다는 것입니다.

13:16
With Potal vein Ligation. 이것은 문맥을 결찰하고 처음에 간을 자르고 문맥을 결찰한 다음에 두 번째에 수술한다는 것입니다. 이것은 아까 나왔던 문맥 결찰술, 문맥 색전술과 다르게 두 번에 걸쳐서 수술을 하는 것입니다.

13:34
모식도를 보여드리면 첫 번째 이렇게 암이 여러 개가 있습니다. 그리고 주로 오른쪽에 많이 있는데 이것을 일일이 절제할 수 없으니 이런 경우뿐만 아니라 이렇게 큰 것이 한 개나 두 개가 있어도 마찬가지 입니다.

13:46
처음 수술 들어가서 문맥을 색전하는 것처럼 문맥을 자릅니다. 그러면 아까 이야기 했던 문맥 결찰술과 똑 같은 효과가 나타납니다. 그리고 동시에 수술을 합니다. 수술을 한 후에 간을 쪼개거나 자를 부분을 다 잘라냅니다.

14:08
그 다음에 여기 남아 있는 간에서 바깥으로 나가는 혈관을 걸어두고 간으로 들어가는 혈관으로 걸어두는데 기다리는 동안 유착될 수 있기 때문에 비닐 봉지 안에 둡니다. 얼마의 시간이 지난 후 보통 1주일이 지나고 난 뒤에 다시 수술을 합니다.

14:28
그런데 이렇게 싸두면 여기에 나오는 것처럼 이쪽의 것은 색전했을 때 입니다. 색전했을 때에는 간 안에 모든 것을 다 남기고 혈관만 막는 것인데 그러면 자라는 시간이 서서히 자랍니다. 이 그래를 보면 경사가 급하지 않습니다.

14:46
이쪽 왼쪽에는 지금 말씀 드린 ALPPS를 했을 때인데 ALPPS를 하면 굉장히 그래프들이 급격하게 올라갑니다. 모든 것을 다 자르고 묶고 그 다음에 그 혈관 2개만 남기면 급격하게 올라갑니다. 두 번째 수술에 들어가서는 나머지 것을 모두 잘라냅니다.

15:13
그렇게 수술하는 방법도 있습니다. 어쨌든 이렇게 간을 조절해서 수술하는 이런 치료방법을 쓰면서 과거에는 못 했던 수술을 하고 있습니다. 이 환자에서 보면 암이 굉장히 큽니다. 그리고 이것이 다 살아있는 것입니다. 이런 암을 수술할 때에는 보통은 암 수술 할 때 간의 주위 조직에서부터 박리해서 떼어 놓습니다.

15:43
그리고 간을 잘라서 혈관을 절제하는데 이렇게 수술하면 작은 경우에는 상관없지만 혈관과 가까이 붙어 있거나 혈관에 침범된 경우 이런 조직을 한다고 움직이다 보면 수술 하다 보면 많은 암 세포들이 혈관을 통해서 넘어가게 됩니다.
16:03
이런 경우는 수술을 해도 예후가 좋지 않습니다. 이런 경우는 어떻게 수술을 할 것인가? 먼저 처음에 이것은 대체 수술법이라고 최근에 이런 수술을 하는데 간을 그대로 놔두고 수술을 합니다. 처음에 간으로 가는 혈관 부분을 찾아서 잘라낼 부분의 혈관을 먼저 묶어 버립니다.

16:29
혈관을 다 묶고 간을 그대로 놔둔 채로 간을 자릅니다. 그러면 출혈도 내고 위치를 발견하기 어렵기는 하지만 그렇게 하는 것입니다. 그렇게 다 한 다음에 마지막에 혈관을 다 잘라내고 마지막에 간을 들어올립니다.

16:50
그러면 모든 혈관들을 다 막아둔 후에 간을 만지기 때문에 더 이상 넘어갈 수가 없습니다. 이런 것을 전방 접근술이라고 합니다. 이렇게 수술을 하는데 워낙 거대 암은 예후가 좋지 않기 때문에 이렇게 해도 다른 암보다 좋지는 않습니다.

17:09
그렇지만 완치된 경우도 있고 그 전에 수술을 못 했던 것보다는 훨씬 더 좋은 성적을 보여주고 있습니다. 이런 방법을 쓰면 전에는 수술을 못 했던 간의 뒤쪽에 있던 암도 치료를 할 수 있습니다.

17:28
이 환자의 경우 간의 저 뒤쪽에 암이 있었습니다. 이 부분을 수술을 하려면 암의 크기는 크지 않지만 그냥은 수술을 못 하고 완전히 간을 두 쪽으로 왼쪽, 오른쪽으로 갈라낸 다음에 여기 혈관이 있습니다.

17:43
이 혈관 뒤에 숨어있는 암을 절제 합니다. 지금은 암이 어느 구석에 있든지 어디에 있든지 접근해서 수술할 수 있습니다. 이러한 개복을 해서 수술을 하는 것뿐 아니라 최근에는 복강경 수술도 많이 합니다. 최근에는 복강경 수술도 많이 합니다.

18:04
복강경 수술이 완전하게 개복수술을 대체할 수는 없지만 많은 경우에는 복강경으로 수술이 가능합니다. 특히 이 암이 간의 바깥쪽에 있든지 접근이 쉬울 경우에는 복강경 수술이 가능합니다. 최근에는 로봇까지 사용을 해서 로봇을 사용해서 수술을 하면 복강경보다는 훨씬 수술하기 수월합니다.

18:26
그렇지만 간을 절제하는 기구가 이 로봇이 없기 때문에 제한점이 있습니다. 복강경은 많이 발전했고 로봇 수술은 이제 시작단계라고 생각하면 됩니다. 두 번째로 간 이식을 보겠습니다. 사실 간 이식은 간 암만을 위한 치료법은 아닙니다.

18:53
모든 간이 망가져서 간이 더 이상 쓸 수 없는 경우에는 다 적용이 되는 수술법입니다. 일단 간 이식에 개요를 설명 드리겠습니다. 간 이식은 이식 자체가 그렇지만 가장 최근에 개발된 의료기술입니다.

19:14
1950년대 이후부터 실험이 시작되었고 1963년도에 스타즐이라는 의사에 의하여 처음 성공을 했습니다. 80년대에 들어와서 제대로 된 수술 방법도 개발이 되었고 80년대 중반쯤 되어서 제대로 된 약이 개발 되었습니다.

19:36
면역 억제제가 개발이 되어서 실제로 간 이식은 활성화된 것이 1990년대 이후입니다. 그렇게 보면 지금 20살도 채 안된 젊고 싱싱한 치료 방법입니다. 한국의 역사를 간단히 보면 한국의 역사는 세계의 역사와 거의 같이 갑니다.

20:02
우리가 세계적으로 몇 년 늦게 시작했지만 지금도 주도적으로 이루고 기술적이나 학문적인 면에서도 거의 세계를 이끌어 가고 있습니다. 1988년 우리나라에서 처음으로 뇌사자 장기 이식이 있었고 1994년에 저희 병원에서 처음으로 생체 간 이식을 시작하였습니다.

20:28
그리고 여기에 나오는 98년이나 2000년도에 나오는 변형 우엽 이식편 사용이라든지 첫 2:1 생체 부분간 이식이라든가 하는 것은 세계 최초로 이식한 수술입니다. 특히 변형 우엽 이식이라는 것은 지금도 전세계에서 생체 간 이식을 하는 것은 80%이상의 환자에게 적용되는 가장 보편적인 수술 방법입니다.

21:00
이런 보편적인 수술방법이 한국사람에게 저희 병원에서 처음 시작을 했습니다. 지금 우리나라 현황을 보면 1년에 1,200~1,400case를 수술 하고 있습니다. 우리나라는 아직 뇌사자 장기가 많지 않기 때문에 뇌사장기가 20%, 생체 간 이식이 80%를 차지 하고 있습니다.

21:25
이것은 저희 병원의 Case인데 보시면 이 막대 하나가 1,00case를 나타내는 것입니다. 처음에 1,000case를 하는 데까지는 12년 정도가 걸렸는데 점점 빨라지고 있습니다. 지금은 5,000례 이상의 case를 했습니다.

21:49
이것은 전체 간 이식의 성적을 보면 전체적으로는 1년 안에 95%, 그 후로 조금 떨어지는데 대부분 떨어지는 제일 큰 이유는 간암입니다. 간암환자들의 재발이나 다른 이유로 떨어집니다. 간 이식에 관한 이야기를 잠깐 살펴보겠습니다.

22:13
간 이식은 누가 받을 것인가?
간 이식은 첫 번째는 어떤 병이든 상관 없습니다. 무슨 원인이든 간이 망가졌다면 간 이식의 대상이 됩니다. 그러면 간 이식을 못 받는 간 이식을 받으면 안 되는 사람이 누구냐? 이론적으로는 아무도 없습니다.

22:31
간이 나빠졌다면 누구나 다 간 이식을 받을 수 있습니다. 그 누구나 다 받을 수 있는데 아무나 다 잡고 하는 것인가? 그렇지 않습니다. 간 이식을 받을 수 있는 최소한의 기준은 어떤 사람인가? 어떤 사람이 간 이식의 대상이 될 것인가?

22:48
첫 번째로 간질환자가 모든 치료를 다했는데 이 환자가 그런 치료를 받아도 1년 이상 살 가능성이 10%밖에 안 되고 이런 치료를 받아도 90% 이상은 1년 이상은 못 버틸 것이라면 그 경우에 간 이식의 대상이 됩니다.

23:09
두 번째로는 여러 검사 상 간에 합병증이 생기고 지금 간으로는 생존하는데 부족함이 있다면 계속 합병증이 생기는 경우에는 간 이식을 해야 합니다. 이러한 수치 상 합병증이나 수치상으로 부족한 것이 아니고 증상이 나타나면 가령 복수가 찼는데 복수에 복막염이 생기고 식도 정맥류가 있어서 피를 토하거나 간성 혼수가 와서 자주 입원한다면 그런 간 부전의 의한 증상이 나타나면 간 이식을 고려해야 합니다.

23:47
그럼 구체적으로 이런 간 이식을 고려하는 사람은 어떻게 결정할 것인가? 여기 말씀 드린 대로 모두 만성 말기 간질환이 오면 수술을 해야 합니다. 급성 간부전이 오면 갑자기 어떤 병이 없어도 간이 갑자기 나빠졌다면 수술해야 합니다.

24:08
우리가 지금 계속 다루고 있는 간암이 있을 때 다른 치료나 수술로 간암을 조절하지 못한다면 이식을 해야 합니다. 이거 말고 우리가 언급했던 수많은 간암의 마지막 종착점은 간 이식으로 가야 합니다.

24:26
이런 것들을 치료하는데 이런 병이 있다고 다 간 이식을 하는 것이 아니고 여기 나오는 것처럼 간 이식 외에는 다른 치료방법이 없을 때 다른 치료를 해도 효과가 없거나 이런 여러 조건 때문에 다른 치료를 할 수 없을 때 간 이식을 해야 합니다.

24:45
간 이식을 하면 환자가 더 나빠질 것이라고 예상한다면 당연히 못합니다. 이것뿐 아니라 간 이식은 하기도 어렵지만 환자도 굉장히 괴롭습니다. 환자가 이런 치료를 받고 나중에 검사를 계속 하고 이런 합병증이나 이런 것들을 감수하고 인내할만한 의지가 있는 경우에만 수술할 수 있습니다.

25:12
지금은 간 이식이 많이 저렴해졌습니다. 대부분 보험으로 혜택을 받을 수 있습니다. 아직까지 이식 후의 약물을 쓰는 비용이 상당히 들어갑니다. 그래서 그런 것의 경제적인 요인도 고려해서 결정해야 합니다.

25:33
이것은 간 이식을 선택하는 기준입니다. 좀 복잡합니다. 이런 여러 가지 검사 수치를 가지고 점수를 줘서 이런 것으로 간 이식의 응급도를 결정합니다. 이것은 누구한테 뇌사자의 간을 줄 것인지를 결정하는 것인데 간단히 보겠습니다.

25:50
콩팥 기능이 얼마냐 좋은가? 황달이 얼마나 있느냐? 간에 합성 능력이 얼마나 되느냐? 이 세 가지를 보는 것입니다. 그러면 완벽한 간 이식을 할 때에는 이식을 할 수 없는 경우는 없는데 그래도 다 할 수는 없다, 그러면 어떤 경우에 안 하느냐?

26:11
첫 번째로는 합병증이 없는 대사성 간질환입니다. 이것은 뭐냐 하면 간경화가 있기는 있는데 지금 증상이 없고 그럭저럭 살아갈 수 있다면 당연히 간 이식을 할 필요는 없습니다. 두 번째는 암이 있는데 간 안에만 있는 것이 아니고 간 밖에도 있는 경우입니다.

26:33
간 밖에 암이 있다고 하면 간 이식을 하고 난 다음에 간 밖에 있는 암은 더 빨리 더 크게 자랄 것입니다. 간 바깥에 암이 있다고 하면 이식을 못합니다. 간 이식 자체는 수술 자체가 환자한테 굉장히 많은 부담과 스트레스를 줍니다.

26:54
생리적으로 화학적으로 많은 변화를 주기 때문에 그런 변화를 다 견딜 만큼 심장도 튼튼하고 폐도 튼튼해야 합니다. 만약에 심장과 폐에 큰 문제가 있다고 하면 수술을 못 견딜 것입니다. 수술을 견딘다고 해도 회복하기 어렵습니다.

27:13
이런 것들이 큰 수술을 받쳐줄 수 있는 경우에 수술을 하게 됩니다. 받쳐줄 수 없으면 수술을 못합니다. 또한 지금 현재 알코올 중독이어서 지금도 술을 못 끊고 아니면 다른 약물 중독이 있어서 끊을 수 없다면 간 이식을 하고 난 후에도 그런 문제가 계속 됩니다.

27:39
그런 경우에는 이식을 할 수 없습니다. 마지막에 간 이식이 불가능한 해부학적 구조를 가졌다면 간 이식이 많이 개발되면서 거의 대부분 이런 해부학적 문제들은 해결이 되었습니다. 지금도 불가능한 경우가 몇 가지 있지만 아주 드문 몇 가지를 제외하고는 다른 수술적인 방법을 변형시켜서 대부분 수술할 수 있습니다.

28:05
이제 그러면 간암에 초점을 맞춰보면 간암은 어디에 수술을 할 것인가? 이론적으로 모든 간암에서는 간 이식을 하는 것이 제일 좋습니다. 왜 그런가 하면 간 이식을 하면 모든 것을 제거하고 새로 깨끗한 간을 넣어주기 때문입니다.

28:26
지금 이 간질환의 간암의 제일 큰 문제는 간암도 문제지만 간암을 발생시키는 간경화도 문제입니다. 간경화를 같이 절제하고 해결할 수 있기 때문에 간 이식은 제일 중요한 방법입니다. 아까 말씀 드린 간 이식에 여러 가지 제약과 쉽지 않은 여러 문제를 가지고 있어서 일차적으로 가능하다고 하면 절제를 하고 절제가 안되고 다른 치료가 안 되는 경우에 간 이식을 하는 것입니다.

28:58
그러면 간암에서는 어떤 경우가 간 이식을 하는 데 적절한 가? 그리고 어느 경우를 넘어가면 간 이식을 해도 도움이 안 되는지를 설명 드리겠습니다. 사실 간암에서 간 이식은 간암도 치료하고 간경화도 치료하기 때문에 초기에는 굉장히 많이 했습니다.

29:20
미국의 경우 1970년대와 1980년대에 대부분 간 이식은 간암환자였습니다. 그런데 결과를 보면 굉장히 부정적입니다. 대부분이 재발을 했습니다. 한 동안 10년 동안에 간 이식은 간암에서 하지 말자! 간암은 이식을 해도 재발을 한다고 이야기 했습니다.

29:45
그러다가 획기적으로 바뀐 것이 여기 나온 1994년에 이탈리아의 Mazzefferro라는 분이 한 논문을 발표했습니다. 그 논문의 내용은 이러이러한 기준에 의하면 이 기준에 의한 간암 환자를 이식하면 재발률이 25%이하다, 4년 동안 75%밖에 재발을 안 하고 이런 기준에 있는 사람만 간 이식을 하자고 제안합니다.

30:15
아까 설명 드렸듯이 간암을 치료하면 무슨 치료를 하든지 재발률이 70%가 넘습니다. 수술을 포함해서. 거기에 비하여 재발률이 25%이하라면 굉장히 획기적인 치료입니다. 그러면 그 기준이 뭐냐 하면 암이 하나일 때 암 크기가 5Cm이하일 때 수술을 하고, 두 번째로 암이 여러 개 있을 때에는 최대한 3개 이하. 3개를 넘어가면 하지 말고 3개 이하에서 하자!

30:45
육안적으로 CT나 MR에서 봤을 때 혈관 침범이 없으면 하자! 이런 기준에 맞추면 성적이 좋다는 것입니다. 지금은 이것을 골든 스탠다드로 반영하고 있습니다. 이것을 가지고 그 기준에 의하여 간 이식을 합니다.

31:04
UCSF기준이라고 있는데 이것은 미국 샌프란시스코에 있는 병원에서 개발한 것입니다. 이것은 이런 기준을 조금 더 확대했습니다. 암이 하나일 때는 6.5Cm까지는 괜찮다, 그래도 결과는 똑같고 3개일 때에는 3개 중에 제일 큰 것이 4.5Cm이하가 되도록 하자, 또 한가지는 모든 암을 다 합쳐서 지름을 쟀을 때 8Cm이하가 되면 안전하다.

31:35
물론 혈관 침범이 없어야 합니다. 이런 기준들을 설정했습니다. 이 이후에 수 십 개의 기준이 각 병원마다 나름대로 다 가져옵니다. 우리병원도 보면 크기가 5Cm이하, 숫자는 6개까지의 기준으로 수술을 하고 있습니다.

31:53
이런 기준을 보면 어떤 것이 가장 정확하고 어떤 것이 가장 믿을만한지 그런 것이 없습니다. 여기 사진처럼 무수하게 많은 기준들을 병원마다 가지고 있습니다. 그런데 한 가지 분명한 것은 기준이 넓으면 재발을 많이 한다는 것입니다. 기준이 적으면 재발을 안 합니다.

32:14
그럼 이 기준을 어디에 둘 것인가? 그러면 개인적인 센터의 경험과 환자의 의지에 따라 달라질 수 있습니다. 또 한가지는 간 암에서 이식하는 것이 제일 좋은데 이식을 하면 여러 가지 다른 문제들이 생깁니다.

32:37
그러면 수술을 할 것인가? 말 것인가? 이식을 할 것인지, 절제를 할 것인지를 어떻게 결정하느냐 이것입니다. 간 암에서 수술을 한다고 하면 먼저 여기 나온 대로 설명을 드리겠습니다. 구조 간 이식이라고 하는 것은 salvage liver transplantaion이라고 하는데 먼저는 간 절제를 하고 두 번째로 재발 같은 문제가 생기면 간 이식을 한다는 것입니다.

33:11
가령 이런 소형간 암 같이 작은 암이 있고 간기능이 좋다고 하면 수술만 하는 것이 좋습니다. 수술 후에 회복하고 퇴원하면 수술 잘 하고 정상적인 생활을 할 수 있습니다. 그러면 그렇게 하는 것이 좋습니다. 그렇지 않고 간 이식을 한다고 하면 좋기는 하지만 다른 문제가 생길 수 있습니다.

33:37
이 둘 중에 어떤 것을 결정할 것인가? 간 절제술을 한다고 하면 바로 치료 효과가 나타나고 바로 치료를 하고 난 후에 잘 회복하고 정상적인 생활을 할 수 있습니다. 간 이식보다 수술이 더 안전합니다.

33:56
그렇지만 아까 말씀 드린 높은 재발률이 있습니다. 70%이상의 재발과 이식하고 난 후에 예상보다 간 기능이 나쁘면 간 부전에 빠지고 회복을 못 할 수 있습니다. 거기에 비하여 간 이식을 하면 간암과 간경화를 같이 치료할 수 있습니다.

34:20
치료율도 좋고 생존율은 굉장히 좋습니다. 간 이식, 수술의 합병증이 생기지 않으면 장기 생존이 보장이 됩니다. 그렇지만 간 이식 수술을 하면 생활의 질이 떨어집니다. 병원에 메여 있어야 하고 약도 먹어야 하고 약의 부작용도 감수하고 경제적인 부분도 있습니다.

34:43
만약에 내가 지금 당장 기증자가 없다면 기증자가 생길 때까지 기다려야 하는데 기다리는 동안 적절한 치료를 받지 못해서 암이 진전될 수도 있고 다른 곳에 전이되면 이식을 못 받을 수도 있습니다.

35:01
그런 것 때문에 그 두 사이의 타협을 어떻게 볼 것인가? 그 때에 구조 간 이식이라고 합니다. 간에 암이 있을 때에는 두 가지 옵션이 있습니다. 간 이식을 하든지, 간 절제를 하든지. 간 절제를 하면 회복할 수도 있지만 간 부전에 의하여 사망할 수도 있습니다.

35:23
이런 경우에 먼저 간 절제를 하고 그 다음에 상황을 봐서 간 이식을 하자는 것이 구조 간 이식입니다. 수술을 하고 난 후에 경과를 봐서 간암이 재발했다면 다른 곳에 간 바깥에 다른 곳에 재발하지 않았다면 간 이식을 합니다.

35:47
만약에 다른 곳에 재발했다고 하면 간 이식을 못 하고 일반적인 치료를 합니다. 또한 수술하고 직후에 아니면 수술 후 진행이 되어 간 부전이 왔다면 그러면 이식을 합니다. 물론 절제하고 다른 문제가 없고 간 부전도 없고 간 암도 안 생기면 그대로 사는 것입니다.

36:11
이런 치료들을 하게 됩니다. 이것은 전체적으로 우리 병원에서의 간 이식 성적입니다. 제일 위 그래프는 소아 간 이식입니다. 소아는 당연히 암이 없기 때문에 성적이 제일 좋습니다. 두 번째는 생체 부분 간 이식입니다.

36:34
세 번째는 뇌사자 장기 간이식입니다. 왜 생체 부분 간 이식과 뇌사자 장기의 간 이식에 차이가 나느냐면 원래는 똑같습니다. 똑같은데 우리나라의 경우 뇌사자의 장기기증이 굉장히 적습니다. 그리고 뇌사자 장기는 기준이 중환자 우선원칙이 있습니다.

36:55
그래서 상태가 나쁜 환자에게 먼저 배정이 됩니다. 그래서 수술 전 상태에서 뇌사자를 받는 환자의 건강이 굉장히 나쁩니다. 그래서 여기 그래프에서 보면 수술 직후의 성적이 많이 떨어집니다. 워낙 나쁜 상태에서 받기 때문에 성적이 떨어집니다.

37:16
그렇지만 이 상태가 지나가면 뇌사자 장기나 생체 간 이식이나 똑 같은 효과를 보입니다. 지금 저희 병원을 보면 보통 5년 생존율이 92%, 1년 생존율은 95%, 최근에는 97%까지 나타납니다. 이제 지금은 간 이식에 대하여 설명을 드리겠습니다.

37:39
간 이식은 뇌사자 장기가 있고 전체 간을 받는 간 이식이 있고 살아있는 사람에게 받는 부분적인 간 이식이 있습니다. 이 둘 사이의 간단한 차이를 보면 환자에게 생기는 합병증은 전체 간을 받을 때에는 수술이 간단해서 합병증이 별로 없습니다.

38:02
생체 장기를 받으려면 간을 쪼개야 하고 여러 가지 복잡한 순서를 거쳐야 하기 때문에 합병증이 좀 더 많습니다. 간 크기는 당연히 여기가 큽니다. 간 크기는 이쪽이 큰 데에 비하여 간 기능은 죽은 사람에게 꺼냈기 때문에 간 기능은 떨어질 수 있습니다.

38:21
이쪽은 건강한 사람에게 받은 것이기에 간 기능이 아주 좋습니다. 그런 것들을 따져 보면 비슷합니다. 또 한 가지의 차이는 기증자에서 합병증은 당연히 뇌사자에서는 없습니다. 죽은 사람이기에 당연히 무덤으로 가셔서 합병증이 없습니다.

38:38
그런데 생체 기증인 경우에는 뇌사자에 비해서 생길 가능성이 있습니다. 전체적으로는 전세계적으로 보면 생체 기증을 했던 사람 중에 여기는 0.4%라고 되어 있는데 0.3%에서는 사망하는 경우가 있습니다.

38:57
우리나라도 2case정도가 있었는데 어쩔 수가 없습니다. 간 이식을 할 때에는 최대한 이런 기능을 줄이려고 노력하지만 이런 정도의 가능성도 감수해야 합니다. 지금 보는 것은 간 이식에 대한 사진을 간단히 보여드리겠습니다.

39:20
생체 간 이식을 한 것이고 이 경우는 간을 2개를 붙인 것입니다. 여기에 하나가 있고 이쪽에 하나가 더 있습니다. 복잡한 과정으로 수술을 합니다. 기증을 하는 사람의 기증 기준은 어떻게 되느냐? 복잡하게 써있는데 한 가지만 아시면 됩니다.

39:38
기준은 30%입니다. 그 기증하는 사람이 기증하고 남는 간이 30%이상을 가지고 있으면 됩니다. 만약에 환자가 여러 안 좋은 조건이 있다면 35%, 아주 안 좋은 기준이라면 30%. 다른 해부학적 문제를 가지고 있으면 100%로 일을 잘하는 세포가 30%만 있으면 된다는 이야기입니다.

40:06
이것이 전세계적인 기준입니다. 이것은 사진을 모식으로 보여드리는 것입니다. 이것이 여러분들이 봤던 간의 형태입니다. 수술을 할 때에는 이것이 망가져 있습니다. 여기의 많은 것들, 혈관, 담도, 간으로 가는 간 정맥, 이런 *****만 남겨두고 다 절제를 합니다.

40:32
여기에 간을 붙이는 것입니다. 전간 이식이라고 하는 것은 전체의 간을 다 떼어서 붙이는 것입니다. 다 떼어서 옮겨주는 것을 이야기 하고 부분 간 이식은 여기에 나오는 것처럼 오른쪽 간만 붙이는 것입니다.

40:52
오른쪽 간에는 여기 있는 혈관들을 오른쪽 왼쪽이 같이 씁니다. 같이 쓰기 때문에 오른쪽을 떼어서 붙이기 때문에 원래의 혈관은 기증자가 가지고 가고 받는 사람은 새로운 혈관을 만들어서 붙이게 됩니다.

41:09
이것이 변형우엽이라는 것이고 현재 생체 간 이식의 80% 이상이 이런 수술 방법을 씁니다. 좌엽의 경우 이쪽 오른쪽은 기증자의 몸에 남겨두고 왼쪽 간을 떼어서 붙이는 것입니다. 이제 2:1 간이식이라고 하는 것은 아까 말씀 드렸다시피 30%가 남아야 합니다.

41:36
또 한가지의 기준은 받는 사람의 입장에서 보면 자기 몸에 1%를 받아야 합니다. 간은 자기 몸에 2%에 해당된다고 했습니다. 최소한 정상적인 간의 반 이상은 받아야 일을 한다고 여겨집니다. 그런데 환자의 기증자 검사를 했더니 30%를 못 넘기는 경우가 있습니다.
41:58
오른쪽 간이 크고 왼쪽 간이 적어서 왼쪽 간이 20% 정도 밖에 안 됩니다. 그러면 작은 간을 주면 받는 사람한테 모자라서 일을 못 하고 큰 간을 주면 주는 사람이 너무 작게 남아서 위험합니다. 그런 경우에는 수술을 못합니다.

42:16
그랬을 경우에 해결하는 경우에 작은 간 2개. 기증자 2명으로부터 작은 간을 받습니다. 그러면 기증자들은 적은 것을 떼어주기 때문에 안전합니다. 받는 사람은 하나도 모자라지만 2개를 합치면 하나 받는 만큼 됩니다.

42:37
그래서 이런 수술을 하게 됩니다. 그러면 간 이식은 어떻게 하느냐? 처음에 간을 떼어내는 순서가 간 동맥을 자르고 간 문맥을 자르고 처음에 간에 있는 담도를 자르고 동맥을 자르고 문맥을 자르고 간 정맥을 자르고 간을 떼어 냅니다.

43:04
그리고 나서 붙이는 순서는 반대로 가는데 여기에 나오는 간 정맥을 먼저 붙이고 여기 보면 여기인데 여기는 부분 간 이식이기 때문에 간의 반쪽만 있습니다. 여기에 정맥을 놓고 붙입니다. 전체 간 이식인 경우는 여기에 큰 대 정맥을 붙이게 됩니다.

43:26
여기 이렇게 여기하고 이렇게 두 군데가 있습니다. 두 번째로 붙이는 건 간 문맥입니다. 간 문맥은 여기로 들어가는 혈관입니다. 그래서 간 문맥은 여기에 있습니다. 간 문맥은 부분 간 이식이나 전 간 이식이나 똑같습니다.

43:44
같은 부분에 붙이기 때문에 붙이고 세 번째로 간 동맥을 붙입니다. 간 동맥은 보통 크기가 굉장히 작습니다. 보통 한 2-3mm정도의 크기입니다. 그렇기 때문에 육안적으로 붙이기에는 굉장히 어렵습니다.

44:00
그래서 간 동맥을 붙일 때에는 수술 현미경을 사용합니다. 수술 현미경을 사용해서 이렇게 붙입니다. 생체 간 이식을 사용할 때에는 수술 현미경을 사용하지만 뇌사자 장기를 쓸 때에는 저 멀리 있는 큰 혈관 대 혈관으로 붙입니다.

44:16
이런 경우에는 현미경이 필요 없고 큰 혈관을 붙입니다. 여기 사진에 보면 여기와 여기의 차이입니다. 육안적으로 볼 때에는 3-5mm이상 되는 경우에는 바로 붙일 수 있고 그렇지 않은 경우에는 현미경을 써야 합니다.
44:37
마지막으로 처음 잘랐던 담도를 문합하게 되는 것입니다. 담도를 문합하면 수술은 끝나게 됩니다. 이것으로 제 슬라이드는 다 끝났고 마지막 슬라이드를 보면 항상 강조하는 이야기인데 제일 중요한 것은 예방입니다.

44:57
그리고 특히 우리나라처럼 B형 간염이 많은 경우에는 B형 간염을 관리하는 것이 좋습니다. 처음 병이 걸렸을 때 그리고 간경화로 진행될 때 그리고 간암이 있든 아니면 수술을 했든 이식을 했든 어쨌든 그 순간순간에 가장 좋은 치료나 가장 좋은 예방법은 간염을 예방하는 것입니다.

45:19
간염이 예방이 안 된다고 하면 수술 후에 간이 재생하면서도 간염이 재발하면 훨씬 더 간경화가 진행이 되고 암도 빨리 진행이 됩니다. 수술 후에도 마찬가지입니다. 간 이식 후에 간염이 조절이 안 된다고 하면 80% 이상이 간염이 재발합니다.

45:42
간 이식 후에 간염이 재발하면 간암은 이식 전보다 훨씬 빨리 악화가 됩니다. 그래서 간염을 조절하는 것이 제일 중요하고 또 한가지는 굉장히 복잡하기는 하지만 사실 병원에는 이러한 간염, 간경화, 간암을 조절할 수 있는 많은 준비가 되어 있습니다.

46:09
그래서 여러분들이 시기를 놓치지 않고 제 시기에 병원에 온다면 가장 최적의 치료를 받을 수 있습니다. 우리가 한 가지 잊지 말아야 할 것은 간암을 예방할 수 있는 방법은 아직 없습니다. 어떤 방법으로도 예방은 못합니다.

46:23
그렇지만 일찍 발견할 수 있습니다. 일찍 발견하고 크기가 작거나 조기일수록 치료가 쉽습니다. 치료 성적도 좋습니다. 그렇기 때문에 여러분들이 얼마나 내 병에 내 간에 애정을 가지고 있느냐? 얼마나 관심을 가지고 얼마나 자주 체크를 하고 얼마나 자주 거기에 대한 검사와 치료를 하느냐에 따라서 여러분의 예후는 달라질 것입니다.

46:52
이것을 제 이야기를 마치도록 하겠습니다. 고맙습니다.
끝.


제299회 동아아산 건강강좌

간염, 지방간, 간암의 진단과 최신 치료
2018년 8월 24일 / 서울아산병원 동관6층 대강당

간암의 수술적 치료
안철수 교수 / 서울아산병원 간이식 및 간담도외과
46'57"

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