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췌장암의 수술 및 합병증

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척추 바로 앞에 있는 췌장을 수술 할 수 있습니다. 주변으로 많은 혈관들이 분포되어 있고 혈관과 함께 주변의 많은 신경조직과 림프조직이 있기 때문에 조기에 췌장암의 크기가 크지 않도록 생기고 얼마 안되어 바로 다른 장기로 전이되는 것이 설명 되기도 합니다.

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개복을 해서 배를 열고 보면 췌장은 올챙이처럼 위 뒷편에 숨어 있습니다. 그리고 올챙이처럼 생긴 췌장의 머리는 십이지장으로 둘러 쌓여있고 아까 설명 드린 것처럼 담도가 췌장의 머리에 꽂혀 있습니다.

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그리고 그 위쪽으로 담도, 간에서 내려오는 담도, 총담관, 또는 담도가 있고 쓸개, 담낭이 연결되어 있고 십이지장이 췌장의 머리를 둘러 쌓고 작은 창자가 되어 아래쪽으로 내려가는 구조를 가지고 있습니다.

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다시 전체적인 모식도를 보면 이렇게 보이고 이 중에서 췌장은 여기 이렇게 올챙이처럼 생겨 있다고 생각하시면 됩니다. 좀 전에 한 환자 중에서 비장을 나는 왜 떼었는지 설명을 들었으면 좋겠다 하셨습니다.

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비장은 췌장 꼬리의 끝 부분에 달려 있습니다. 그리고 췌담관, 아까 송태준 교수님의 설명에서 췌장액을 실어 나르는 췌장관이 췌장의 가운데 부분에 이렇게 있다고 설명을 들으셨는데 이 가운데 부분에 있는 췌장관의 위치가 크게 이 비장을 먹여 살리는 혈관들과 같이 지나갑니다.

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그래서 췌장의 몸통, 꼬리에 암이 생기면 비장으로 가는 혈관과 딱 붙어서 생길 수 밖에 없을 정도로 굉장히 그 부분이 굵거나 그런 부분이 아니어서 암이 생기면 그 혈관은 무조건 붙어 있게 되어 있고 암의 수술은 원칙상 그런 부분은 비장으로 가는 혈관을 같이 자를 수 밖에 없습니다.

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그러면 비장은 먹여 살리는 혈관을 자르면 당연히 비장은 같이 잘라야 됩니다. 그렇게 생각하시면 됩니다. 췌장암은 아까 말씀 하신 대로 췌장에 발생하는 악성 종양을 이야기 합니다. 우리나라 발생률로는 남자 7위, 여자 9위입니다만, 사망률로 따졌을 때에는 암 사망 원인의 5위에 해당됩니다.

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췌장암은 조기진단이 굉장히 어렵고 크기가 작아도 췌장을 벗어나서 침범하는 경우가 많고 그 다음, 크기가 작다 하더라도 주변에 있는 림프관이나 신경조직, 경우에 따라서는 혈관조직까지 침범하고 이미 발견될 당시에 간이나 뼈나 폐 등 다른 장기로 옮겨 가 있는 경우가 많습니다.

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그렇기 때문에 진단 당시에 10명의 환자가 병원에 췌장암으로 왔을 때 실제로 수술장에 들어갈 수 있는 사람은 그 중에서 2-3명 정도라고 저희들이 이야기를 합니다. 수술장에 들어간 2-3명을 모아서 다시 10명을 만들었을 때 근치적인 절제, 암세포를 남기지 않고 깨끗하게 떼어낸다고 하더라도 10명중에서 5년 뒤에 재발 없이 사는 사람은 또 2-3명입니다.

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그래서 그것을 다 통틀어 계산을 해보면 전체 100명의 환자가 병원에 왔을 때 그 중에 20-30명 정도가 수술장에 들어갈 수 있고 결국 그 중에서 5-10명 정도가 5년 뒤에 재발 없이 살고 있습니다.

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그래서 5년 생존율을 췌장암 전체에서 본다면 10% 미만이라고 보면 됩니다. 전반적인 예후가 좋지 않다고 이미 알려져 있고 다른 암종에 비해서 최근에 시간이 경과함에 따라서 다른 암종에서는 생존율이 많이 향상이 되고 있지만 아직까지 췌장암은 그 속도가 매우 더딘 암종에 해당됩니다.

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그럼 암이라는 것이 뭐냐? 암이라기 보다 악성 종양이라는 것이 뭐냐? 이것은 그 특징입니다. 암이라는 것은 가장 쉽게 생각해서 이 3가지 조건에 해당하는 것을 암이라고 합니다. 우리가 흔히 목욕할 때 때를 밉니다.

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때를 미는 건 살아있는 피부 세포가 자기 수명이 다해서 죽은 것을 밀어내는 것입니다. 우리 몸에 모든 세포는 정해진 수명이 있고 그 수명이 끝나면 자연스럽게 죽어야 합니다. 그렇게 프로그램이 되어 있습니다.

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그런데 이것이 어떠한 이유에서 죽어야 할 세포가 안 죽고 계속 살아있는 것이 암의 첫 번째 조건입니다. 두 번째는 죽어야 될 세포가 안 죽고 계속 살아있으면서 원래 자기가 있도록 되어 있는 곳을 벗어나서 다른 곳으로 떠나가는 것이 암의 두 번째 조건입니다.

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세 번째는 자기가 있어야 할 곳이 아닌데 다른 곳으로 떨어져 나가기도 하는데 바로 옆으로 계속 분열을 해서 옆에 있는 장기를 뚫고 들어가는 세 가지의 특징을 가지고 있는 세포를 암세포라고 하고 암세포가 덩어리로 만들어진 것을 암이라고 합니다.

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그러면 저희들이 이 암을 수술하는 학문을 외과종양학이라고 하는데 외과종양학에서 암수술을 한다고 하면 그것은 근치적인 수술이라고 하고 완치를 위해서 암세포가 남지 않도록 다 제거하는 수술을 이야기 합니다.

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그래서 이 부분이 암세포로 이루어진 암 덩어리라고 한다면 이 부분을 이만큼만 떼어낸다면? 쉽게 생각해서 복숭아 씨가 암이라고 생각한다면 배를 열고 복숭아를 자르고 복숭아 씨만 끄집어 내면 백이면 백! 다 주변으로 재발하게 되어있습니다.

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그래서 이렇게 수술하지 않고 주변의 일정거리의 안전거리를 확보한 후 주변을 다 절제해냅니다. 배를 열고 복숭아 씨를 확인하는 것이 아니고 복숭아를 통으로 드러내는 수술을 해야 재발률을 가장 낮출 수 있습니다.

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그게 외과종양학 수술의 원칙이고 그래서 아까 말씀 드린 대로 암은 췌장 몸통 혹은 꼬리에 생겼는데 비장까지 절제할 수 밖에 없는 이유가 그것입니다. 그리고 조금 있다가 다시 말씀을 드리겠지만 췌장 머리에 암이 생겼는데 췌장을 둘러싸고 있는 십이지장, 그리고 췌장 머리에 꽂혀있는 담도, 담낭까지 다 절제를 해야 하는 이유도 같은 원리라고 생각할 수 있습니다.

06:11
췌장암 수술은 선택의 문제라고 생각할 수는 없습니다. 여러분들이 가장 쉽게 생각하는 수술이 쌍꺼풀 수술입니다. 쌍꺼풀 수술은 내가 하고 싶으면 하는 것이고 안 하고 싶으면 안 합니다. 그렇지만 췌장암 또는 췌두부와 같이 연관이 된 담도암 또는 팽대부암 같은 경우에는 선택의 여지가 없습니다.

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피할 수 있는 것이 아니고 할 수 있다면 최선을 다해서 적극적으로 수술을 할 수 밖에 없는 것이고 방금 말씀 드린 대로 암을 중심으로 해서 주변을 꽤 큰 범위로 절제를 해내는 불가피한 선택이기 때문에 절제를 한 이후에 삶은 당연히 수술하기 이전과는 완전히 다른 삶이 됩니다.

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수술 전처럼 먹을 수 없고 수술 전과 같이 소화시킬 수도 없습니다. 그렇지만 가능하면 그 수술 전 상태와 가깝게 하기 위해서 저희들이 수술방법을 계속 고민을 하고 그렇게 해서 현재 수술하고 있는 방법들이 성립이 된 것입니다.
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그래서 보통 환자들이 수술 전에 가장 궁금해 하는 것이 “수술하면 밥은 먹을 수 있나요?” 하십니다. 제가 최근에는 수술 전에 미리 말씀 드리는데 “이제 밥 좀 먹겠다!”하려면 반 년 정도 생각하시라고 말씀 드립니다.

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반 년이라는 기간이, 6개월이라는 기간이 이 세 번째에 보이는 것처럼 회복 또는 어느 정도 적응을 해서 일상생활을 지장 없이 할 수 있는 기간이 수술 후 6개월 정도라고 생각하시면 됩니다. 최근에 우리나라에서는 우리병원을 필두로 해서 복강경 수술이 많이 보급이 되고 있습니다.

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복강경 수술이 추 후에 통증이 적고 빠른 회복기간이 개복수술에 비하여 확실히 회복이 빠르기 때문에 여러 가지 장점도 있지만 아까 말씀 드린 대로 수술할 주변에 큰 혈관들이 많고 주변에 같이 절제가 되는 개수와 그 이후에 조치를 해야 하는 것들이 많아서 경우에 따라서는 실제로 절반이상의 경우가 개복이 주된 수술 방법입니다.

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선택적으로 복강경을 적용할 수 있다고 생각하시면 됩니다. 췌장암은 올챙이처럼 생긴 췌장의 위치에 따라서 암 발생하는 위치에 따라서 수술이 다르게 적용이 됩니다. 췌두부에 암이 생기게 된다면 이것이 복숭아 씨라면 복숭아 전체를 해서 암이 생긴 췌두부를 포함하여 둘러싸고 있는 십이지장, 췌장 머리에 꽂혀 있는 담도, 그리고 거기에 매달려 있는 담낭까지 같이 절제를 해서 떼어내게 됩니다.

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이것을 떼어내고 나면 남은 것이 췌장의 몸통 꼬리가 남고 간에서 나온 담도가 남고 밥이 내려가야 하는 위의 끝 부분이 남습니다. 그래서 아래쪽에 있는 작은 창자를 끌어올려서 남아 있는 췌장과 담도와 위를 연결하게 됩니다.

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그렇게 수술을 해 놓으면 보통 이 두 가지 방법으로 연결하게 됩니다. 아까 첫 번째 질문을 하신 환자분께서 궁금하신 부분이 이 부분입니다. 남아있는 담도, 간에서 담즙을 만들어서 내리는 담도와 작은 창자를 저희가 하나하나 바느질을 해서 이어놓게 되는데 그 자리가 시간이 지나면 흉터가 생기면서 좁아지기도 합니다.

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그렇게 되면 잘 못 내려가니까 위가 풍선 늘어나듯이 늘어납니다. 그래서 조치가 필요하다고 하면 아까 송태준 교수님께서 설명해주신 내시경적인 조치나 때로는 밖에서 관을 뚫어서 담도 내시경을 봐야 하는 경우가 생길 수도 있습니다.

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상황상황에 따라서 거기에 맞는 적절한 조치를 해드리려고 합니다. 이것은 췌장 머리에 암이 생길 때이고 췌장의 몸통과 꼬리에 암이 생기게 되면 이 부분에 암이 있다고 했을 때 이렇게 비장과 함께 절제하는 수술을 하게 됩니다.

10:11
이 절단면, 여기 위치는 췌장암의 위치, 췌장암의 크기, 그리고 주변으로 얼마나 뚫고 들어가느냐에 따라서 점점 더 머리 쪽으로 이동할 수 있습니다. 환자의 따라서 차이가 있습니다. 췌장암에서는 장기 생존을 위한 유일한 방법은 현재까지도 근치적 절제입니다.

10:34
20%정도에서 근치적 절제가 가능하고 췌장암의 병변의 위치에 따라서 수술 방법이 다르고 복강경 절제술이 점차 증가하고 있기는 합니다만 아직까지도 췌장암 수술에서 가장 기본이 되는 방법은 개복수술입니다.

10:49
점차 예후가 조금씩 좋아지고 있다는 것을 염두해주시면 좋겠습니다. 그 다음은 수술 후 합병증이야기입니다. 먼저 제가 오늘 참석해주신 여러분께 여쭤보겠습니다. 합병증이 없는 수술은 있겠습니까, 없겠습니까?

11:06
없습니다. 세상에 합병증이 없는 수술은 없습니다. 그러면 췌장암 수술은 합병증이 발생빈도가 높겠습니까, 낮겠습니까? 다른 암 수술에 비해서. 네. 많이 높습니다. 췌장암은 아까도 말씀 드렸다시피 췌장도 자르고 담도도 자르고 위도 자릅니다.

11:27
위 또는 십이지장을 자르는 그리고 나서 작은 창자를 이용해서 장과 췌장, 장과 담도, 장과 장을 연결해주는 세 가지가 서로 다른, 저희들이 이야기 할 때는 문합이라고 이야기 합니다. 세 가지 서로 다른 장기를 이어주는 작업을 해야 합니다.

11:45
예를 들어 위암이다. 그러면 그것은 위를 자르고 위와 십이지장, 아니면 위와 소장을 붙이면 끝납니다. 대장암 역시 암이 생긴 대장을 자르고 대장과 대장, 또는 대장과 작은 창자를 연결해주면 그것으로 끝입니다.

12:01
그런데 췌장암은 남은 췌장과 장, 남은 담도와 장, 그리고 남은 위와 장을 연결해야 하기 때문에 다른 복강내, 뱃속에서 하는 암 수술에 비해서 월등히 높은 합병증 발생이 보이게 됩니다. 그래서 수술 하신 분들께서는 이 설명을 수술 전 날 들으셨을 것입니다.
12:20
수술 하고 나면 남은 췌장과 소장을 이어준 곳에서 췌액이 샐 가능성이 20-30%, 그리고 위와 장을 이어준 곳이 잘 안 넘어가서 그것 때문에 고생하는 경우가 10-20%, 줄줄이 계속 설명이 나옵니다.

12:36
그래서 이 합병증 율을 다 더해보니까 한 200% 정도 됩니다. 이건 무슨 이야기냐? 하십니다. 실제로 이 모든 합병증이 다 생기는 사람은 없습니다. 합병증이라는 것은 이 퍼센트는 결국 저희들한테 의미가 있는 것이고 환자나 보호자의 경우는 합병증이 생기거나 안 생기거나, 둘 중에 하나밖에 없습니다.

12:57
그렇기 때문에 저희들은 언제나 그렇지만 최대한 수술 하고 나서 여러분들이 이런 고생을 안 하시도록 할 수 있는 것까지 할 수 있는 방법을 다 쓰고 합니다만 아직도 이것은 사람이 하는 일이라 100% 막을 방법은 없습니다.

13:11
그러면 췌장 절제술 후에 합병증 발생빈도가 어느 정도 되느냐? 대략적으로 이야기 했을 때 10명이 수술하면 크든 작든 합병증을 겪는 사람이 절반입니다. 다섯 명은 합병증을 겪게 되고 10명 중에 5명이 합병증, 그 중에 절반 2-3명 정도가 흔히 저희가 이야기 하는 심각한 합병증, 수술 후에 다시 바늘을 꽂아야 하거나 내시경을 해야 하는 정도의 합병증을 겪게 됩니다.

13:44
그렇지만 말씀 드린 대로 워낙 다양한 합병증이 생기기도 하고 그 정도도 워낙 다양하기 때문에 이 자리에서 그것을 다 설명드릴 수는 없고 저희들이 항상 말씀 드리지만 저희가 진단부터 수술, 그리고 수술 이후에 항암치료, 방사선 치료를 하는 과정에서 항상 생길 수 있는 문제를 미연에 방지하기 위해서 할 수 있는 방법들을 다 하고 있습니다.

14:10
그리고 어떤 문제가 생겼을 때는 가장 빠른 시간 내에 그것을 찾아서 적절하게 조치를 받으시도록 애를 쓰고 있다는 것을 기억해 주셨으면 좋겠습니다. 이상 경청해주셔서 감사합니다.

끝.




제8회 췌장암 환자를 위한 건강강좌

2018년 11월 14일(수) / 서울아산병원 대강당

03.췌장암의 수술 및 합병증
황대욱 교수 / 서울아산병원 간담도췌외과
14'22"

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