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뇌졸중 환자의 재활 치료

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재활치료에서 저희가 새로운 치료법을 계속하고 있고 그런 것에 대해서 소개를 하고, 만성기에 접어들면 만성기가 언제부터냐에 대해서는 조금 더 여러 가지 주장이 있기는 한데 통상적으로 1~2년이 지나면 만성기라고 볼 수 있습니다. 그럴 때는 유지기로 합병증이 잘 생길 수 있는 시기이기 때문에, 합병증이라는 것이 별 거 아닐 수도 있지만 환자들이 그렇게 호소를 할 수 있습니다. 그런 것들을 치료하는 방법, 물론 급성기에도 발생할 수 있지만 뇌졸중과 관련해 이런 합병증을 치료하는 방법에 대해서 마지막으로 말씀 드리겠습니다.

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이것은 아마 첫 시간에 들었을 것 같습니다. 뇌졸중이 생기면 제일 불편한 것이 근력이 약화되기 때문에 반수 마비가 옵니다. 한쪽이 막히면 반수마비가 올 수도 있고 아니면 조금 더 심하시면 사지마비가 올 수도 있는데 제일 중요한 것이 뭐냐 하면 우리가 기능적으로 봤을 때 재활이라는 것이 기능이 중요하기 때문에 하지에 문제가 생기면 어떻게 되죠? 걷는 것이 안되고, 그러면 상지는 어떻습니까? 우리가 손으로 뭘 하죠? 밥을 먹고 씻는 자기를 돌보는 일을 하게 됩니다. 옷을 입거나 용변을 처리하는 등의 일을 하고 물론 보행이 되어야 하겠지만 밖에 나가서 우리가 할 수 있는 여러 가지 일들, 그런 일상생활 동작들을 하는데 팔이 매우 중요합니다. 이 두 가지가 가장 기본이라고 볼 수 있습니다. 나머지들은 부수적으로 발생할 수 있지만 말을 잘 못하는 실어증, 잘 못 보는 반맹증, 우리가 걷는데 있어서 힘도 중요하지만 혼자서 못 걷고 도움을 받아야 하기 때문에 시력도 중요합니다. 또 중요한 것은 평형감각도 중요합니다. 균형을 못 잡으면 못 걷기 때문입니다. 힘은 좋은데 손 쪽에 병변이 있으면 균형 감각이 떨어지는데 이것을 운동 실조증이라고 합니다. 그런 분들이 잘 못 걸을 수 있고, 감각이 떨어진다고 호소하시는 분들이 재활치료가 사실 딱히 있는 것은 아니지만 이것이 합병증으로 통증이 잘 생깁니다. 통증을 호소하시는 분들도 굉장히 많고 뒤에 나오겠지만 우울증, 식사를 잘 못하게 되는 연하곤란, 식사를 못하는 경우는 뇌경색 환자분들이 인지만 괜찮다면 대부분 다 해결되는 경우가 많습니다. 물론 아닌 경우도 있습니다. 그래서 제가 오늘 말씀 드리는 것은 이런 것들이 있기는 하지만 모든 환자들에게 다 적용되는 것은 아니라는 겁니다. 환자마다 개별적인 병변의 위치라든가 손상의 정도에 따라서 다양할 수 있다는 것을 전제하에 들으셔야 될 것 같습니다. 이것은 이렇고 저것은 저렇고 그래서 얼마 만에 회복한다 이런 것들이 사실은 모든 환자마다 다 다릅니다. 그런 점을 이해를 하시면 될 것 같고 제가 말하는 것이 일반적이라는 것으로 생각해서 들으시면 될 것 같습니다.

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그런데 뇌졸중의 회복은 뇌졸중에 걸리고 나서 재활을 안 하더라도 회복이 되는 경우가 있습니다. 운동기능이 3개월 이내에 잘 일어나는 것도 있고, 3~6개월 후 조금씩 일어나는 경우도 있습니다. 그런데 언어와 인지는 뒤에도 약간 나오겠지만 좀 장기적으로 1년 이후까지 계속 회복한다고 되어 있습니다. 물론 아까 신경과 교수님께서 강의를 잘 하셨지만 급성기 치료를 제 시간에 방문하고 잘 받으면 완전히 낫는 경우도 있습니다. 요즘은 급성기 치료가 굉장히 발전되었기 때문에 재활치료를 받는 부분이 예전보다는 많이 줄었습니다. 그래도 여러 가지 이유로 인해서 뇌졸중이라는 것이 뇌경색만 있는 것이 아니라 뇌출혈도 있고 심하게 손상된 분도 계시기 때문에 여전히 재활치료가 필요한 사람들이 많습니다. 그래서 결국은 장애가 남는 불완전한 회복이 되겠습니다.

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그런데 재활치료를 하게 되면 재활치료를 하지 않았을 때에 비해서 회복이 잘 됩니다. 신체기능수준을 100으로 봤을 때 잘 살다가 뇌경색 때문에 수치가 떨어졌는데 자연스럽게도 회복하지만 재활치료를 하면 조금 더 회복한다는 겁니다. 특히 빠른 회복기가 3개월 이내입니다. 3~6개월 정도 되고 1년 정도 지나면 점점 유지가 됩니다. 그런데 아까 만성기의 재활이 중요하다고 했는데 이때 받지 않으면 수치가 또 떨어집니다. 이것은 뇌졸중으로 인한 것보다는 나이가 들면 점점 기능이 떨어지기 때문이며 이런 것들도 재활치료를 받게 되면 적정수준을 유지하는데 도움이 됩니다. 그러니까 이제 뭐 재활치료를 해도 효과도 없으니까 집에 모시자는 생각보다 재활이라는 것이 운동이라는 개념이 있기 때문에 운동을 꾸준히 시켜주는 것이 굉장히 중요합니다.

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예후라는 것은 병변의 위치나 중등도에 따라서 환자마다 좀 다릅니다. 제일 중요한 여러 가지가 있지만 나이, 물론 젊은 사람들이 예후가 좋습니다. 계속 사회활동을 해야 되기 때문에 그런 의욕도 있습니다. 80~90대 계신 분들을 보면 병변 위치도 굉장히 적고 회복도 잘 될 것 같은데도 재활치료를 해보면 회복이 살짝 더디고 나이가 90세 정도 되시는 분들은 무리하게 재활치료를 해서 오히려 해가 되는 경우도 있습니다. 그런 경우는 사실 그렇게 많이 안 하는 것이 좋기는 합니다. 그런데 60~70대 정도면 아직 젊은 나이시기 때문에 적극적인 재활치료를 하게 됩니다. 그리고 본인이 해야 하는 의지, 우울증 등 여러 가지가 있겠지만 제일 중요한 것은 입원 당시의 손상 수준, 기능 수준입니다. 요즘은 이런 환자들이 많이 오는데 입원 당시에 의식이 떨어지는 그런 사람들, 아마 주변에 그런 분들도 있으실 텐데 그런 분들은 재활치료를 해도 결국 어느 정도 장애가 더 많이 됩니다. 그래서 입원 당시의 손상수준, 기능 수준이 굉장히 중요합니다. 가족관계 또한 굉장히 중요합니다. 현실적으로 보면 여러분들 여기 다들 은퇴하시고 그런 분들이 많으실 것 같은데 가족들이 다들 보면 자제분들이 되겠지만 대부분 사회활동을 하기 때문에 간병인을 쓰십니다. 어쩔 수 없는 상황이긴 하지만 가족들이 옆에서 자주 찾아오고 치료하는데 동기를 부여해주고 이러시면 이런 분들이 결과가 좋습니다. 이것은 근거가 있는 이야기이고 제가 경험해 봐도 가족들이 돌보는 경우에 더 잘 되는 사례가 많습니다.

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뇌재활이 효과가 있느냐? 뇌가소성이라는 말을 기억하면 좋을 것 같습니다. 뇌가소성은 뇌가 변한다는 겁니다. 뇌가 손상을 받았지만 손상된 부분이 아닌 손상 안 된 부분이 어떤 식으로든 변화를 시켜서 재활치료를 하면 좋아진다는 것이 동물실험이나 사람을 상대로 한 것으로도 마찬가지로 판명되었습니다. 예전에 아주 유명한 동물실험을 했던 것을 보면, 뇌의 활동도가 손에 관련된 활동도가 재활치료를 하고 나서는 해당부분이 넓어졌다고 되었기 때문에 이런 것들이 재활치료효과에 대한 어떤 기전에 대해서 굉장히 중요한 의미를 갖고 있다고 할 수 있습니다.

08:53
또한 피질척수로가 운동에 굉장히 중요하다고 되어 있기 때문에 이것의 손상 정도가 회복에 관련되어 있다고 말할 수 있습니다. 피질척수로의 손상 정도와 손, 팔의 운동기능이 이렇게 상당하게 관련이 있다 이런 연구결과도 있습니다.

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서론인데 뇌졸중 재활치료의 원칙이 뭐냐 하면

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보통 종합병원을 예로 들었을 때 신경과나 신경외과에서 급성기 치료를 받게 되면 재활의학과로 전과를 오든지 타 병원으로 전원 하든지 그런 식으로 진행이 됩니다. 종합병원에는 보통 이런 뇌졸중 유니트가 있는데 재활의학과도 한 팀으로 뇌졸중 유니트에 같이 포함이 되어 있습니다. 과는 다르지만 이런 식으로 구성이 되어 있고

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재활치료의 시작 시기를 보면 여러 가지 근거가 있지만 내과적으로 안정이 되면 가능한 빠른 시간 내에 시작하는 것이 강력히 권고되고 있습니다. 무턱대고 빨리 시작하는 것은 안 좋지만 어떤 신경학적이나 내과적인 문제가 없다고 한다면, 안정이 되면 그럴 때는 빨리 시작하는 것이 좋다는 겁니다. 요즘 이런 것들이 굉장히 많이 홍보가 되어서 재활치료의 조속한 시작에 대해서 보호자분들이 다 알고 계십니다. 72시간 내에 시작해야 된다 혹은 더 빨리 시작하면 어떠냐 하는 여러 가지 의견들이 있는데 아주 빨리 시작하는 것은 강도의 문제이기 때문에 강도를 좀 약하게 해서 시작을 하고 환자들이 뭔가를 움직일 수 있도록 빠르게 치료를 해주는 것이 중요합니다.

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강도라는 것은 충분한 재활치료를 받는 것이 중요한데 그래서 아까 말씀 드린 가족이라는 개념이 굉장히 중요한 겁니다. 현실적으로 의사나 치료사가 계속 붙잡고 있을 수 없고, 하루에 받을 수 있는 국가에서 인정해주는 어떤 시간이 정해져 있기 때문에 긴 시간 동안 할 수는 없습니다. 그런데 시간적으로 봤을 때 계속해서 많이 하는 것이 좋기 때문에 물론 의료진이 해주면 좋겠지만 실질적으로는 힘들기 때문에 가족이 옆에서 도와주고 관절운동 시켜주고 이렇게 해주는 것들이 도움이 많이 됩니다. 강도라는 것이 시간, 강도 이런 것들인데 현실적으로는 어렵겠지만 가능하면 많은 치료를 받는 것이 좋다고 알려져 있습니다.

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저희가 재활치료를 하면 재활의학과 의사가 모든 것을 다 할 수는 없기 때문에 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 재활치료사, 임상심리사, 의료사회사업가 등등 이런 분들이 같이 모여서 팀 접근법으로 치료를 합니다. 이 환자는 어느 정도까지 회복하기 때문에 이것을 목표로 하자 이렇게 입원환자의 경우 이런 방법으로 치료를 진행 하고 있습니다.

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급성기에는 침대에 누워있는 경우가 많기 때문에 욕창 방지를 위해서 체위변경을 하고 관절가동운동을 하면서 자꾸 감각 자극을 주고 침상에서 계속 움직이게 해줍니다. 구축을 안 생기게 하기 위해서 하는 겁니다. 구축예방을 위해서 발목을 이렇게 수직으로 세워준다든가 눌리지 않게 하기 위해서 2시간에 한 번씩 이렇게 체위변경을 함으로써 욕창을 예방하고 급성기에는 침대에서부터 이렇게 재활치료를 해 줍니다. 치료사나 간호사가 해주기는 하겠지만 지속적인 밀착 치료는 어렵기 때문에 이런 부분들은 보호자분들이 도와주셔야 되는 부분입니다. 이런 식으로 급성기에도 침대에서 자꾸 움직이게끔 해주셔야 됩니다. 환자분이 조금 힘이 떨어지신다면 어쩔 수 없지만 힘이 있는 분들은 계속해서 움직이게끔 급성기에도 노력해 주셔야 됩니다.

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그래서 환자가 조금씩 회복하게 되면 신생아가 발달한다는 그런 개념을 생각하면서 침상에서 구르기, 일어나 앉기, 앉은 자세의 균형 훈련, 앉은 자세에서 체중 이동 이런 것들을 단계적으로 시행하게 됩니다.

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다음으로 이렇게 침대 내에서 휠체어로 이동한다든가 하는 것들도 같이 훈련을 하게 됩니다. 혼자서는 못하기 때문에 이런 것들은 보호자 교육을 통해서 할 수 있게 됩니다.

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그리고 보행훈련을 평행봉부터 시작해서 지팡이 이용하기 (다리 4개 → 다리 1개), 계단 훈련을 환자의 기능에 맞게 훈련을 하게 됩니다.

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그래서 단계별로 재활치료 하는 것을 동영상으로 보시면

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이렇게 발목 관절 운동을 해주시고

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그리고 처음에 재활치료를 할 때 바로 세워주면 환자분이 기립성 저혈압이 생길 수 있기 때문에 그런 것을 예방하기 위해서 이런 테이블에 서서 일어나는 것을 하고 있습니다.

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아까 말했다시피 한쪽이 마비됐기 때문에 오른쪽이 마비된 경우 왼쪽을 통해서 이렇게 앉는 연습을 시키고, 앉아서 체중이동을 하는 것도 훈련을 시킵니다.

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처음에는 환자의 안전을 위해서 이렇게 서스펜더에 매달아서 걷는 연습을 하게 됩니다. 조금 더 기능이 회복되면 지팡이 보행을 하는 식으로 진행을 합니다. 그런데 이것은 환자가 좋아진다는 전제하에서 이루어지는 것이고 이 단계가 중간에서 멈추는 사람도 있습니다. 기능이 어느 정도 되는 사람도 있고 안 되는 사람도 있기 때문에 어느 정도 개별적인 차이는 있습니다.

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그러면 작업치료에서는 무엇을 하느냐, 아까는 물리치료사가 하는 것이었고 작업치료를 보면 팔, 손 쪽으로 하는 겁니다. 우리가 손으로 할 수 있는 것이 굉장히 많고 매우 중요한데 그런데 손 마비가 오는 분이 굉장히 많습니다. 보행은 힙, 고관절, 무릎이 발목보다는 굉장히 중요한데 근위부, 원위부로 나누었을 때 손은 회복이 잘 안됩니다. 어깨의 힘이 좋아지더라도 손이 잘 움직이지 않으면 할 수 있는 것이 제한되게 됩니다. 물론 한쪽 손이 마비되면 다른 쪽으로 움직이기는 하지만 초기에는 마비된 쪽을 회복시키기 위해서 자꾸 움직이게 됩니다. 그리고 인지지각능력의 평가 및 훈련 등 여러 가지를 하게 됩니다.

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과제지향적 훈련이라고 하는데 이런 재활치료를 계속 하는 겁니다. 어떤 목표를 주고 이런 것들 을 훈련 시키는 것인데 화면에서는 움직임이 불편한데

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재활치료를 한 달 하고 나서는 조금 속도도 빨라지면서 회복하게 됐습니다. 단순히 운동을 하는 것보다는 이렇게 과제를 주면서 훈련을 하는 것이 조금 더 효과가 있다고 알려져 있고 이런 것들을 실제 작업치료로 하고 있습니다.

17:12
연하재활이라는 것은 식사를 잘 못하는 것, 이쪽에 있는 신경이 마비될 수도 있고 근력이 약하기 때문에 식사할 때 음식물을 잘 못 삼키고 기도로 넘어가는 경우가 있습니다. 이런 것들을 이제 비디오 투시 연하검사로 확인을 하고 나서 그것에 맞게끔 식사방법을 처방하는 겁니다. 우리가 어떤 음식을 먹을 때 사레가 제일 많이 듭니까?

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그렇죠, 물입니다. 그리고 아무래도 고형식이 잘 걸리겠죠. 밥을 먹으면 켁켁 거리겠죠. 밥과 고형식, 물을 밀도의 범위를 낮추어 주는 겁니다. 밥을 죽으로 주고 물을 빡빡하게 해주는 연하치료식을 통해서 환자분들의 사레의 위험을 줄이는 겁니다. 사레가 들리면 어떻게 됩니까? 폐렴에 걸리고 합병증이 생기고 심지어 사망할 수 있기 때문에 처음부터 막 먹이면 안됩니다. 보호자분들이 가끔씩 막 먹이는 경우가 있는데 반드시 확인하고 먹이셔야 됩니다. 그래서 환자한테 턱을 숙이는 자세법을 가르치면서 그런 식으로 치료를 하는 겁니다. 그래서 보통 식사를 하는 경우가 많습니다.

18:30
동영상 : 저 따라서 해주세요. 저 보세요. (월화수목금토일, 숫자를 말하고 따라서 말하는데 발음이 잘 안됨)

이 환자는 신체기능은 다 괜찮은데 언어장애만 있습니다. 표현을 하고 싶은데 표현이 잘 안 되는 실어증입니다. 신체의 기능에 장애가 있으면서 언어장애가 있으신 분도 있지만 언어장애만 있으신 분들도 계십니다. 아까 말씀 드린 대로 언어와 인지는 1년 후까지 계속 회복하게 됩니다.

19:24
언어재활치료도 보면 치료를 한 분과 안 한 분의 차이는 확실하게 납니다. 그래서 언어재활치료도 많이 해줘야 하는 겁니다. 그런데 이것도 신체장애가 없으면 굳이 입원하지 않고 통원치료로 할 수가 있습니다. 언어재활은 과제를 주는 것으로 환자한테 노래를 부르게 하고 자꾸 말을 시키는 것이 중요합니다. 그런 것들이 효과가 있다고 합니다.

19:50
뇌졸중 후 인지장애를 보면 점점 늘고 있는 것을 볼 수 있습니다. 왜냐하면 병변의 위치에 따라서 다르고, 시간이 지남에 따라서 나이에 의한 것도 있겠지만 혈관성 치매가 잘 옵니다. 그렇기 때문에 이를 예방하기 위한 인지재활치료 프로그램을 하는 것이 중요합니다.

20:15
그래서 이런 컴퓨터를 이용한 인지훈련을 할 수 있고 그냥 테이블에서 하는 여러 가지 인지 훈련 방법이 있습니다.

20:27
작업치료사와 주로 하게 되는데 이런 조각들을 맞추거나 컴퓨터를 이용한 기억력 훈련 등을 할 수가 있습니다.

20:55
이런 것들은 신체장애가 있으신 분들이 입원해서 하는 경우도 있지만 신체장애는 괜찮으면서 인지 기능만 떨어지신 분들도 계십니다. 그럴 때는 저희 재활의학과에 치매인지재활클리닉이 있는데 거기에서 통원치료를 통해서 일주일에 한, 두 번씩 치료를 받는 환자들이 있습니다. 그래서 그런 환자들은 계속해서 인지기능저하 예방을 위한 치료를 받게 됩니다.

21:26
새로운 재활치료인 구속치료라는 것은 제가 간단히 개념만 말씀을 드리면

21:28
왼쪽이 마비된 경우 오른쪽의 사용을 억제시키는 겁니다. 왜냐하면 본능적으로 마비되지 않은 쪽을 자꾸 사용하게 되는데 이런 것들이 오히려 마비된 쪽의 회복을 저해한다고 알려져 있기 때문입니다. 그렇기 때문에 건강한 손의 사용을 보조기를 사용해서 억제를 하는 겁니다. 그래서 오른손을 사용하지 못하게 하고 불편한 손을 계속 사용하게끔 하는 것인데 일장일단은 있겠지만 효과는 굉장히 좋은 것으로 알고 있습니다. 재활의학적으로 봤을 때 치료논문도 많고 굉장히 효과가 있는데 환자가 하려는 의지에 대해서 잘 설명을 드려도 잘 안 하려는 경우가 좀 있습니다. 답답해하고 보조기에 대한 거부감이 있어서 하는 사람도 있고 안 하는 사람도 있습니다. 그런데 굉장히 효과가 있는 치료이기 때문에 손이 완전히 마비된 사람이 아닌 어느 정도 움직일 수 있는 분을 대상으로 밥 먹을 때 빼고는 한쪽 손을 막아 놓고 계속 움직이게끔 하는 구속치료를 하고 있습니다.

22:58
그리고 이것은 자극치료라고 해서 머리에 자극을 줘서 신경회복을 촉진시키는 치료입니다. 이런 치료를 하는 경우도 있고 지금은 기계를 교체하는 중이라서 치료를 못하고 있는데

23:15
작동원리는 뇌졸중이 발생하면 서로간의 밸런스가 무너지기 때문에

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반대측을 자극하거나 근처를 자극해서 초반에 말씀 드렸던 뇌가소성을 촉진시키는 치료라고 이해하시면 되겠습니다.

23:36
그리고 가상현실 치료, 이런 것들도 저희 병원에 세팅 되어 있지만 화면에 있는 것은 미래에 저희가 나아가야 할 방향으로 삼고 있는 것으로 조금은 다릅니다. 이런 것들은 치료사와 1:1로 하는 것보다 흥미를 이끌 수 있는 치료라고 생각하시면 될 것 같습니다. 게임과 연결되어 있기 때문에 향후 각광받는 치료이고 저희도 세팅 되어 있어서 입원환자들에게 적용을 하고 있습니다.

24:10
보행재활로봇입니다. 치료사가 잡고 하는 것이 아니라 기능이 굉장히 떨어진 사람들한테 이렇게 해서 안전하게 매달고 자동으로 움직일 수 있게 하는 겁니다. 이런 것들도 저희 병원에 있으며 계속 하고 있습니다.

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재활치료를 시작할 때는 속도를 느리게 하고 재활치료가 지속됨에 따라 속도가 점점 빨라집니다. 이 분은 어느 정도 인지도 있고 보행기능도 되시는 분입니다. 심하신 분들은 하기 힘듭니다.

24:55
상지도 마찬가지입니다. 상지 재활도 이렇게 기계를 이용해서 하는 경우가 있는데 이것은 주로 어깨와 팔꿈치를 좋게 하는 운동입니다. 아까 말씀 드렸듯 상지에서 제일 중요한 것은 손이기 때문에 손을 타겟으로 하는 그런 재활로봇들이 더 활성화 될 것 같습니다. 이럴 때 손이 완전 마비된 사람들은 하기 어렵고 손을 약간 움직일 수 있는 사람들이 이용 가능하게 되겠습니다.

25:35
마지막으로 합병증에 대해서 말씀 드리면,

25:38
뇌졸중 재활 중 발생 가능한 합병증을 보면 연하장애가 있는 분한테는 폐렴이 올 위험이 높고 여러 가지 감염, 우울증, 통증이 많습니다. 공통된 것으로 낙상이 많이 있고, 여러 가지 면에서 식사를 잘 못하는 경우 영양실조가 발생할 수 있겠고, 욕창도 꽤 있습니다. 그리고 뇌졸중의 재활 치료를 하다가 뇌졸중이 재발 되는 경우도 있습니다. 이런 경우는 병원에서 발견되는 것이기 때문에 굉장히 운이 좋은 경우라고 할 수 있습니다. 재발이라는 것은 의료진의 과실이 아니라 약을 쓰고도 언제라도 발생할 수 있습니다. 그리고 경련, 발작도 꽤 있습니다. 이런 것들은 재활의학과에 입원하면서 수시로 발생하는 겁니다. 그 때, 그 때 신경과와 협진 해서 다 치료를 하기 때문에 특별히 큰 문제가 되지는 않습니다.

26:37
이런 합병증들이 있는데 굉장히 우울해 할 수도 있습니다. 심리치료 프로그램이 있는데 살펴보면 굉장히 가족들한테 미안하고 본인에 대해서 자괴감을 느끼는 환자들이 굉장히 많습니다. 그래서 작년부터 저희가 심리치료 프로그램을 만들어서 진행을 하고 있는데 물론 자존심이 세서 심리치료를 거부하시는 분들도 계십니다.

27:13
그런데 우울증이라는 것이 재활에 있어서 굉장히 중요한 요인이기 때문에 적극적으로 치료해야 되는 겁니다. 우울증이 심리적으로 생기는 것도 있지만 병변 자체 때문에 생기는 것도 있습니다. 전두엽쪽에 병변이 있으면 뇌졸중 우울증이라는 진단명이 붙습니다. 그런 환자들한테는 적극적으로 약물 치료를 하고 아까 말했던 심리치료, 심리적 중재치료를 진행하고 있습니다.

27:45
그리고 특히 어깨 통증이 굉장히 많습니다. 그래서 환자들 회진을 돌 때면 어깨 통증이 있는지 보기 위해 항상 어깨를 만집니다. 당연히 가만히 있으면 안 아프고 움직이면 아픈데, 안 움직이게 되면 관절이 굳게 됩니다. 오십견 들어보셨죠? 관절이 굳는 것이기 때문에 뇌졸중 환자들한테 오십견이 잘 발생합니다. 그래서 못 움직인다고 안 움직일 것이 아니라 자꾸 움직여줘야 됩니다. 그렇기 때문에 통증이 생긴다면 적극적으로 치료를 해서 움직일 수 있게 도와줘야 됩니다.

28:20
초음파를 보면 이렇게 근육이 파열되는 경우도 있고

28:24
국소복합통증 증후군이라고 들어보셨는지 모르겠는데 어깨와 그 신경이 손상 돼서 생기는 뇌졸중의 합병증입니다. 이런 것들이 발생하기 때문에 적극적으로 치료를 해줘야 됩니다. 기본적인 물리치료뿐만 아니라 약물치료, 주사치료 이런 것들을 다 하게 됩니다.

28:44
견부통은 여러 가지 원인이 있으면서 굉장히 치료하기 어렵고 치료도 단계별로 동시에 하는 것이중요하고, 이 말이 중요한데 예방을 위한 부드러운 관절 신장 운동이 필요합니다. 그러나 어깨 관절을 감싸고 있는 근육에 과하게 신장을 하게 되면 근육 손상이 올 수 있기 때문에 과한 스트레칭은 하면 안 됩니다. 근육이 약하기 때문에 부드럽게 하면서 유지하는 것이 굉장히 중요합니다. 제가 손깍지를 끼고 계속 운동을 조금씩 하라고 하는데 다 이런 이유 때문입니다. 안 그러면 바로 오십견이 발생하게 됩니다.

29:24
그리고 경직이라는 것도 굉장히 많이 발생을 합니다. 경직이라는 것은 뻣뻣한 것을 얘기하는데 화면을 보면 환자의 움직임이 뻣뻣하고 저항이 느껴집니다. 걸을 때도 보면 팔이 올라가서 힘을 주고 뻣뻣해 집니다.

29:56
치료 방법이 있는데 보통 경직은 여러 가지 기본적인 물리치료, 약물치료가 있지만 국소적으로 발생했을 때는 이렇게 근전도를 이용하여 자극을 해서 정확한 위치를 찾고 주사를 주입하게 됩니다. 보툴리움 톡신 주사인데 이것을 맞으면 힘이 회복하는 효과보다는 움직임이 좀 더 부드러워지게 됩니다. 물론 힘도 좀 좋아지겠지만 아까에 비해서는 더 부드럽게 움직이게 됩니다. 걸을 때는 팔을 올려서 걷는 것이 좀 줄어들게 됩니다. 국소적인 경직이 있을 때는 이렇게 치료를 하게 됩니다.

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그럼 아주 심한 중증 환자들은 팔, 다리 마비된 곳에 보톡스 주사를 다 놓을 수도 없는데 어떻게 하느냐, 최대용량도 있고 안정성에도 문제가 있기 때문에 다른 방법을 씁니다. 척수강내 바클로펜 펌프라고 해서 이것을 배에 심게 됩니다. 여기에 바클로펜 약을 넣어서 최소용량으로 척수강내로 주입하게 됩니다. 이 시술은 아주 중증환자에게 하게 됩니다. 이것도 2년 전까지는 비급여였는데 급여로 바뀐 이후로 아주 심한 환자분께 권하고 있는데 보호자들이 기피하고 계십니다. 왜냐하면 심한 환자들은 급성기 때 워낙 수술을 많이 해서 이것도 수술이라고 생각하기 때문에 더 이상의 수술을 받기 싫어하십니다. 하지만 국소적 마비가 왔을 때 사용하는 보톡스 주사를 전신마비시 전신에 다 놓을 수는 없기 때문에 이런 시술을 받는 것이 도움이 됩니다.

32:01
이것을 궁금하게 생각하시는지 잘 모르겠는데, 서울아산병원은 이제 상급종합병원 어떻게 보면 중증 종합병원이기 때문에 중증 환자들이 재활치료를 위해서 입원을 많이 합니다. 대충 아시겠지만 의식 없는 환자분들이 많습니다. 예를 들어 뇌부종이 너무 심해서 수술 후 의식도 없고 의식이 있더라도 눈만 뜨고 팔, 다리도 거의 마비된 이런 분들이 저희 병원 재활의학과에 입원을 많이 오십니다. 사실 할 수 있는 것이 별로 없습니다. 재활치료를 하면서 계속 감각자극을 주고 의식을 깨게 하기 위해서 약물치료도 (methyphenidate, amantadine) 하는데 제일 중요한 것은 결국 합병증 예방입니다. 그래서 구축, 경직, 감염 이런 것들에 대한 합병증을 예방 하기 위해서 중증뇌졸중 환자들이 저희 병원에 대해서 수요가 높습니다. 저희 과의 입원 환자 중 50%이상이 다 이런 환자분들이십니다. 이런 분들은 결국은 요양원이나 장기적인 치료를 받을 수 있는 곳으로 많이 가게 되십니다. 그래서 이런 환자분들은 저도 관심이 많고 뭔가 해드리고 싶은데 사실 해드릴 게 없는 것이 많이 안타깝기는 합니다. 그래서 이것과 관련해서 계속 고민을 하고 있고 무엇을 해드릴 수 있을지 생각을 하고 있는 부분입니다.

33:54
아까 말씀 드렸던 뇌졸중 재활치료의 알고리즘입니다. 급성기에서는 조기 재활치료를 해야 된다는 것, 신경학적인 안정이 된다면 재활의학과로 전과를 오든지 전원을 가든지 해서 이런 여러 가지 것들을 통합적으로 고려하여 목표를 설정해서 환자의 회복을 돕는다. 이것이 재활치료의 알고리즘이 되겠습니다. 제 강의는 여기까지 하겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


2019년 뇌졸중의날 시민건강강좌
2019년 10월 14일 / 서울아산병원 소강당
김대열 교수 / 서울아산병원 재활의학과
34'18"

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