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뇌질환 환자의 재활의학적 합병증 관리

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00:00 해당되는 분들이 흔히 중풍이라고 불리는 뇌졸중 환자, 뇌종양 환자, 뇌손상 환자, 뇌 퇴행성 질환자가 있고, 이런 환자들에게
생길 수 있는 여러 가지 합병증에 대해서 말씀 드리겠습니다. 재활이란 다시 활동함, 신체장애자가 장애를 극복하고 생활함이
라고 국어사전에 정의되어 있는데 세계 보건기구에서 정의를 하고 있는 바는 장애가 있는 사람이 주어진 조건하에서 최대한의
신체적, 정신적, 사회적 능력을 발달시켜 그 사람으로 하여금 가능한 한 정상에 가까운 생활을 할 수 있게 하여 주는
것이라고 합니다.
여기에는 신체적인 것뿐만 아니라, 정신적인 것, 사회적인 것을 포함하는 것이 재활이고, 우리가 건강한 상태에서는 기능이
좋은 상태이지만, 질병이 발생하면 그런 기능이 떨어지게 됩니다. 그런데 이런 재활치료를 해서 기능이 떨어진 것을 건강한
상태에 가깝게 가는 것이 재활치료라 할 수 있겠습니다. 그와 반대로 합병증이 발생하게 되면 그나마 재활치료로 건강한
상태로 만들어 놓았던 신체상태의 기능이 조금 더 떨어지게 됩니다. 피할 수 없는 문제들이 많이 있겠지만, 합병증과 같은
문제를 예방한다면 기능 유지 및 여러 가지 면에서 도움이 될 것입니다.

02:15 합병증을 살펴보겠습니다. 특히 마비가 있는 경우 어깨통증이 많이 발생합니다. 그래서 보통 34%~84%까지 발생한다고 하고
원인으로는 힘이 없어져서 일어나는 탈구, 관절에 염증이 생기거나, 충돌한다거나 어깨 근육, 인대가 손상이 된다거나,
복합국소동통증후군, 상완신경총 병증, 경직등으로 인해 통증이 많이 발생하게 됩니다. 그래서 어깨부분 탈구가 뇌손상 환자에
있어서 81%까지 발생되고 있다고 보고 있어 많은 환자들이 어깨 탈구로 통증이 발생하게 됩니다. 우리는 치료를 할 때
편마비가 되어 있는 상지를 조심스럽게 다루어야 합니다. 힘이 없는데 잡아당긴다거나 끌어올리면 안됩니다. 팔걸이 사용,
의자차 받침대 사용을 하고 그래도 안되면 신경근에 전기 자극을 주거나 주사를 놓기도 합니다. 병동에서 이런 어깨 부분탈구
환자를 보면, 여러 가지 형태의 팔걸이를 처방하기도 하고 휠체어를 탈 때 어깨가 처지지 않게 받침대를 처방하기도 합니다.

04:13 어깨통증의 원인 중 하나인 견관절 수부 증후군은 편마비가 발생하고 나서 1개월~4개월사이에 마비된 팔이 붓는 상지 부종,
통증, 관절이 움직이지 않는 관절구축이 오게 되는 것입니다. 그래서 우리가 골주사 검사를 해서 진단을 내리고 빨리 진단을
내려서 치료를 하면 큰 합병증 없이 좋아지는 경우가 많이 있습니다. 필요하면 유동치료라고 해서 뜨거운 모래알갱이가
자극을 줘서 치료하고, 마사지치료, 스테로이드 약물을 복용을 하기도 하고 통증이 심한 경우 목에 있는 성상신경절에 주사를
맞기도 합니다. 편마비 환자는 관절낭에 염증이 많이 생기기도 합니다. 우리가 흔히 알고 있는 오십견과 같은 것이 발병해서
어깨 운동이 감소하고 경직이 되어 뻣뻣하고 마비되고, 팔걸이사용으로 인해 운동감소로 관절낭염이 생기기도 합니다. 그런
경우 우리가 이화학적 검사를 하기도 하고 관절 조영술 검사, X-ray검사 등을 해서 진단을 내려서 관절 운동을 하고 팔걸이를
올바르게 사용하고 약물치료, 주사치료 등을 시행하게 됩니다.

06:04 그리고 환자들이 많이 호소하는 것 중에 하나가 삼킴 장애입니다. 삼킴 장애가 있으면, 호흡기계 질환, 폐렴이 많이 생기고
연세가 있으신 분들이 이런 장애가 있기 때문에 폐렴이 한번 발생하게 되면 열 때문에 고생하고 재활치료도 못 받게 되고
합병증으로 욕창이 생길 수도 있어 굉장히 위험할 수 있고, 삼킴 장애가 있으면, 콧줄이나 뱃줄을 사용하면 영양공급을 그
것으로도 할 수 있지만, 콧줄을 가지고 있는 상태에서 흡인이 되는 경우에는 주사로 수액을 맞아야 하는 경우도 있기 때문에
영양실조도 생길 수 있습니다. 그래서 연하치료가 꼭 필요하고 무리하게 식이를 진행해서는 안됩니다. 비디오투시검사를
하는데 음식물에 조영제를 섞어서 삼키는 검사를 하게 되고 잘 넘어가는지 확인하게 됩니다.

07:26 삼킴 장애를 치료하는데 여러 가지 치료방법이 있습니다. 자세와 머리위치를 잘 조정하고 혀와 입술이 잘 굳게 되므로 잘
훈련시키고 얼음으로 자극시키기도 하고 연하보조식이 1단계, 2단계, 3단계로 아주 부드러운 미음부터 죽이나 밥으로 넘어가기
도 하고 안되는 경우에는 콧줄이나 뱃줄을 끼우기도 합니다. 환자가 협조가 되는 경우에는 입줄을 사용합니다.
콧줄 같은 경우는 24시간 유지하고 있어야 하는데 입줄의 경우는 식사할 때만 끼우고 있어야 하니까 환자분한테는 조금 도움이
된다고 할 수 있겠습니다. 스스로 삼키게 되면 제대로 들어갔는지 공기를 주입해서 확인합니다. 잘 들어갔는지 확인한 후
물부터 주입해서 확인하고 입줄을 통해 음식물을 삽입합니다. 입줄, 콧줄, 뱃줄로 진행이 잘되면 아까 연하단계로 식사를 하게
됩니다.

09:54 비위관 관리시에 보면 콧줄을 끼고 있는 분이 많은데 그 때에는 주의사항이 있는데 콧줄이 밀려나오는 경우가 있는데
의료진에게 바로 알려주셔야 하고 음식물을 주입하고 있다면 반드시 밀려나오다가 폐로 들어갈 수 있기 때문에 즉시
중단하셔야 하고 유동식을 주입하기 전후에 비교적 안전한 물을 통과시켜 확인을 하고 구토증상이 있을 때는 고개를 돌리고
의료진에 연락을 취하는 것이 좋습니다. 위관이라고 쉽게 뱃줄 같은 것인데 유지시 소독제를 이용해 안쪽에서 바깥쪽으로
닦아내는데 무균적으로 할 필요는 없지만, 항상 음식물이 통과하기 때문에 하루에 한번 소독을 해야 하고 우리병원 입원시에는
큰 문제가 없는데 가정이나 요양병원에서도 세심하게 관리를 잘해야 하겠습니다.

12:09 환자분들이 지나치기 쉬운 문제점은 관절구축, 즉 관절이 굳는 겁니다. 특히 한 자세에서 오래 누워있는 경우에 발생하는데
심한 경우에 초기에 하루에 한 두번은 관절운동만 해주어도 큰 문제가 없는데 며칠만 지나도 무릎이나 팔이 구부러진다거나
굳어서 제대로 설 수 없는 정도가 됩니다. (그것만 아니어도 환자가 제대로 걸을 수 있는 상태가 되고 그렇기 위한 훈련을
시작할 수 있는데도) 이렇게 관절이 구축이 되면 재활치료에 상당히 문제가 됩니다. 어떻게 보면 쉬운 문제인데도 지나칠 수
있는 문제입니다.
서 있을 때를 생각하면 고관절과 무릎관절은 일자로 되어 있어야 하고 발목관절은 90도로 되어 있으면 서 있을 수 있습니다.
무릎 밑에 베개를 받치면 무릎, 고관절이 구부러지고 발목이 밑으로 쳐집니다. 이런 상태면 설 수가 없습니다.
하지는 우리가 서 있을 때에 자세를 누워있을 때 만들어 주고 팔은 이런 식으로 한다거나 내회전을 번갈아 가면서 해주고
평소 쉬실 때 그런 자세를 유지해 주셔야 하고 무엇보다 중요한 것은 환자가 힘이 없어서 못하더라도 수동적 관절 운동을
너무 세게, 자주 할 필요는 없지만, 적당한 양과 강도로 해주는 것이 무엇보다도 필요합니다. 바른 자세는 이런 자세를
해주시고 아니면 약간 뒤로 처진 자세, 옆으로 약간 돌려있는 자세로 번갈아 가면서 취해주시고 누워있는 자세는 발을 일자로
만들고 발목은 90도로 하고 누워있을 때 발목이 바깥으로 벌어지는데 벌어져 돌아가지 않게 일자로 서있는 자세와 같이 만들어
주시고 옆으로 누운 경우에는 베개를 이용해서 바로 부딛히지 않도록 해주시면 됩니다. 이건 같은 그림입니다.

15:14 환자들의 문제로 낙상으로 인한 골절이 많이 발생하는데 이 그림은 고관절의 골절이 심한 상태입니다. 뇌의 병변이 있는
환자들은 인지기능이 떨어지는 경우도 많고 지각기능이 떨어지기도 하고 의사소통이 안 되기도 하고 힘이 없어서 균형감각도
떨어지고 근력도 약해서 이런 위험요소를 가지고 있고 재활치료병원환자가 전체 낙상의 많은 부분을 차지하고 있고, 타박상
정도는 문제가 안되지만, 골절이나 머리를 다치게 되면 수술해야 하고, 수술 후 누워서 생활하면서 비용, 시간이 많이
소모됩니다. 조심하셔야 하고, 발목에 힘이 없는 경우 보조기를 꼭 착용해서 낙상을 예방하는 것이 좋은데 거추장스러워서
안 하려고 하는데 남들한테 장애인으로 보인다고 안 하려고 하는데 보기는 안 좋더라도 안전이 제일이라고 생각합니다.

16:38 낙상을 예방하기 위해서 안전에 필요한 내용을 비디오로 보여드리겠습니다.
환경요인으로는 적절하지 못한 복장과 보조기착용, 잘못된 휠체어 사용으로 인한 낙상이 발생하게 되는데 길게 늘어진 환의
바지 때문에 걷다가 바짓단이 걸려 비틀거리거나 바지길이를 줄이다가 균형을 잃고 마비가 온 쪽으로 넘어지기도 하는데
신발을 구겨신거나 슬리퍼를 신다가 미끄러지기도 합니다. 마비된 환측을 지지하기 위해 처방된 보조기 또한 올바른 착용이
무엇보다 중요한데 팔이 마비된 경우 팔 보조기를 착용하여 반대 팔이 늘어지지 않도록 해야 합니다.
어떤게 보기가 좋으신가요? 올바른 환의착용모습을 보여드리고 있는데, 보이시는 것처럼 바짓단의 길이는 걸을 때 끌리지
않도록 복숭아뼈 높이에 맞추는 것이 좋습니다. 신발을 구겨신거나 슬리퍼를 착용하면 미끄러질 위험이 높은 만큼 자신의
발 크기에 맞는 신발을 착용하는 것이 좋습니다. 보시는 것처럼 환자에게 처방된 다양한 보조기는 느슨하거나 헐겁지 않도록
몸에 딱 맞게 착용해야 합니다. 환자가 휠체어에 앉기 전에 휠체어를 완전히 펴고 브레이크로 휠체어를 고정시킵니다.
침대에서 휠체어 이용 시에는 팔걸이를 제거합니다. 환자의 다리에 걸리지 않도록 앉기 전에 발판을 접고 환자가 앉고 나면
접었던 발판을 뒤로 발을 올려 바닥에 발이 끌리지 않도록 해야 합니다. 화장실에서도 낙상사고가 많이 일어나는 곳 중
하나인데 수면제 복용 후 잠이 덜 깬 상태에서 보호자 없이 혼자 이동하거나 보호자나 간호사 도움 없이 혼자 움직이다가
일어나는 경우가 대부분입니다. 따라서 잠자기 전 미리 화장실을 다녀오는 것도 낙상사고를 예방하는 방법이 될 수 있으며
수면제 복용 시에는 침상에서 안정을 취하고 수면 중 일어나서 이동할 경우 보호자나 간호사의 도움을 받는 것이 좋습니다.
침상가에서 에드쿠모도를 사용하는 방법도 낙상사고를 예방하는 한 방법입니다. 낙상의 대부분의 경우가 바로 이런 경우인데
보호자가 잠시 환자의 곁을 비우거나 한눈을 판사이 순식간에 균형을 잃고 넘어집니다. 병동에서는 무리하게 걷는 연습을
하지 말고 보호자가 잠시 자리를 비우는 경우에는 반드시 환자를 침대에 안전하게 눕히거나 의자, 휠체어에 앉혀야 합니다.
이런 경우 낙상사고의 원인은 환자 스스로 ‘이 정도쯤은 혼자서도’ 라는 안일한 생각 때문입니다. 물론 운동을 하지 말라는
것은 아닙니다. 건강상태를 무시하고 무리해서 그것도 혼자 하는 것은 사고 위험이 높은 만큼 보호자와 함께하는 것이
좋습니다. 침대 난간은 항상 양쪽 모두 올리도록 합 니다. 환자 이동 시 보호자가 반드시 동행하도록 합니다. 휠체어 및
침대로 옮겨 갈 때에는 바퀴를 고정하여 미끄러지지 않도록 합니 다. 발에 맞는 신발을 신도록 하며 꺾어 신지 않도록 합니다.
하의 바짓단은 끌리지 않도록 복숭아뼈 높이에 맞추어 입습니다.
환자에게 필요한 물건은 침상가까이에 두어 물건을 잡으려다 균형을 잃어버리는 일이 없도록 합니다. 안전을 위해서 노력을
하셔야 합니다.

22:40 골다공증도 많이 발생하게 됩니다. 아무래도 마비가 있으니까 움직이지 않아서 여러 가지 문제가 발생하게 되고 골다공증은
비교적 우리병원에 입원하는 경우에는 대부분 필요한 경우 검사를 해서 약물처방을 권해드리도록 합니다. 그리고 욕창이
문제인데 예전에는 조금만 누워있어도 욕창이 많이 발생했는데 줄어 들어 요즘은 아주 심한 경우는 없습니다만 가끔 이렇게
생깁니다.
욕창도 1단계 ~5단계까지 나누어지는데 피부가 빨개지고 벗겨지는 것을 2단계 정도라 하고 뼈 조직의 보이는 경우는 4,5단계
정도 되는 것이고 이렇게 심하게 되는 경우도 있는데 이 환자분들이 감각이 없으니까 한곳이 눌려도 눌려있는 줄 잘 모르고
배뇨와 배변이 잘 안되니까 관리를 잘 안 해주면 이 쪽이 짓무르게 되는 겁니다. 자꾸 건조하고 닦아주어야 하는데 그런 것이
안되면 이런 욕창이 생기게 됩니다. 그래서 큰 궤양상태가 되기도 하고 상처소독만으로 안 되는 경우에는 몇 번에 변연 제거술
이라고 옆에 조직만 떼어서 제거하면 건강한 새살이 돋아나오는 경우도 있고 만약 그것이 안 된다면 피부이식을 해주어야
하는 경우도 있습니다. 심한 경우에는 피부 절판이식을 통해서 새로운 살이 돋도록 하고 욕창 소독하는 것도 보시면 이 정도면
2단계로 피부의 표피만 약간 벗겨진 상태로 많은 경우가 있습니다. 기저귀 같은 것을 착용하고 있기 때문에 잘 소독해서
닦아주고 이런 거즈, 붕대를 제품을 발라주고 붙여주는 단계를 거칩니다.

25:25 욕창의 원인이 되는 경우도 되겠지만 환자들이 요실금하는 경우도 상당히 많습니다. 특히 뇌병변 환자들은 많은 수의
환자들이 요실금 증상이 회복이 되기는 하지만, 그 중의 일부분은 요실금이 계속 지속이 될 수도 있습니다.
또 어떤 경우에는 소변이 나오는 것을 잘 인지를 못하는 경우도 있겠습니다.
요로감염이 급성기 시기에 소변줄을 가지고 있는 경우, 요로 감염이 기도 하고, 뇌에서 방광을 조절해야 하는데 안 되는
경우도 있고 밤에 소변보고 싶은데 이동이 잘 안 되는 경우 실수를 할 수도 있고 환자들이 여러 가지 원인으로 요실금이 생길
수가 있고 그럴 때는 시간에 맞추어 소변을 본다던가 요로감염을 치료해준다던가 먹는 물의 양을 조절한다거나 처음
소변을 못 보는 경우에는 간헐적 도뇨같은 것으로 배뇨를 유도합니다.

26:43 소변이 꽉 차있으면 못 알아차리기가 보통은 힘듭니다. 4~5시간 정도 지났는데 소변을 못보고 배가 조금 튀어나온 것을 보고
소변을 못 보는 거라 생각되면 의료진에게 말해주시면 됩니다. 옛날에는 소변의 양이 얼마 들었는지 몰랐는데 요새는
스캔이라고 초음파 같은 것을 이용하면 소변량을 외부에서도 측정할 수 있어 어느 정도 찼다 하면 소변을 뽑으면 되는데
어떻게 보면 배변문제가 더 큽니다. 대부분 설사를 하는 경우도 있지만, 변이 꽉 차있는 경우는 모르는 경우가 많습니다.
왜냐하면, 대변은 2~3일 정도 못 봐도 ‘못보고 있구나’ 하지만, 실제로는 많이 차있고 한번 많이 차면 빼낼 수가 없습니다.
관장을 해도 위에 5~10cm 정도 쌓여있는 것 밖에 안 됩니다. 위에 있는 것은 약 같은 것을 씁니다.
자극제, 변완화제를 써도 위에 있는 것이 잘 안 내려오는데 이유는 근육마비도 있고 활동성이 떨어져 특히 초기부터 신경을
써야 하는 것이 대변조절입니다. 대변을 1~2일 못 보았다면 보도록 환자들이 의료진한테 얘기를 하고 관장을 해서 쉽게
나오게 하거나 약물치료를 하는 등 초반에 관심을 갖는 것이 중요합니다. 그리고 감염이 생길 수 있습니다. 요로계 감염,
소변보는데 문제가 생기는 경우도 있고, 폐렴, 기침, 발열 같은 증상이 생길 수도 있고 그렇기 때문에 감염증상이 있을 때
적절한 치료를 받아야 합니다. 물론 여기서부터는 의료진이 항생제를 사용한다거나 적절한 검사를 해서 사용할 것이고 증상이
소변을 그런대로 잘 봤었는데 소변을 못 본다거나 기침을 한다거나 열이 있다던가 이런 증상이 있으면 말씀을 해주셔야겠습니다.

29:25 그리고 우리 환자들 중 많은 환자들이 기관절개술을 받고 이런 관을 가지고 있는 경우가 많이 있는데 코나 입을 통해 숨을
쉬어야 하는데 코나 입으로 가는 것이 원활하지 않으면 기도에 관을 뚫어서 호흡을 하도록 합니다. 그렇지만, 관을 하고
있으면 기관이 막힌다거나 뽑고 나서 구멍이 계속 유지되는 등 합병증이 생길 수 있습니다. 기관절개관도 깨끗이 소독해야
합니다. 소독하는 방법을 보여드리면 관심을 갖고 잘 닦아내는 것이 중요하고 문제가 안 생기도록 하고 그러면서 한번
살펴보는데 기관절개부분 옆에 물론 눈으로 확인하는 것이 한계는 있지만, 육아조직이 자라있지 않은지 고름 같은 것이
나오지는 않는지 확인하고 잘 닦아내고 거즈를 끼어주면 괜찮을 것 같습니다.

30:54 오래 누워있거나 힘이 없는 경우 정맥에 혈전증이 생기고 혈전이 폐로 가서 막히기도 합니다. 마비 초기에 많이 발생하게
되는데 다리가 붓는다던가 호흡곤란이 생기면 우리가 검사하고 필요시 헤파린 같은 약물치료를 하기도 합니다.
그래서 시술을 하기도 하고 무엇보다도 발이 붓는지, 호흡곤란은 없는지 등을 살펴보게 됩니다.

31:36 CIC동영상: 척추손상환자들은 이런 간헐적 도뇨를 하는 환자가 많습니다. 관리에 대해서 알아보겠습니다. 먼저 도뇨를 위한
준비입니다. 도뇨용품점에서 CIC 카테터와 자극이 적은 물비누, 일회용 솜으로 구성된 CIC KIT를 구입합니다.
이와 함께 일회용 장갑과 전자레인지 사용이 가능한 카테터 보관용기, 그리고 컵, 핀셋을 준비합니다.
그리고 윤활제인 2% 리도케인 젤리와 소변기, 수돗물과 비눗물 희석보관용기와 전자레인지를 준비합니다. 수돗물에 적신
솜을 5~6개를 놓습니다. 60cm가량 다리를 벌린 자세를 취하고 손을 씻은 후 일회용비닐장갑을 착용하고 요도구 주위를 비눗물을
적신 솜으로 먼저 닦아준 다음 수돗물에 적신 솜으로 닦아줍니다. 이때 한번 닦은 솜은 피부에 다시 닿지 않도록 하며 세척은
대음순에서 소음순, 요도구 순으로 위에서 아래로 닦습니다. 아래에서 위로 닦을 경우 항문에서 질로 세균이 들어가 방광염을
일으킬 수 있으니 주의하셔야 합니다. 세척이 끝났으면 도뇨관에 윤활제를 묻친 후 카테터를 안정감있게 잡고 요도구에
삽입합니다.
윤활제는 요도구의 마찰과 외상을 감소시키므로 도뇨관 삽입길이만큼 충분히 묻히는 것이 좋습니다. 이때 오른손으로는 도뇨관
끝에서 8cm정도 되는 부분을 잡고 왼손으로 음순을 벌려 삽입합니다. 도뇨관 삽입길이는 5~8cm정도이며 삽입이 되지 않을 경우
심호흡을 하고 긴장을 풀도록 합니다. 들어가지 않는다고 억지로 밀어 넣어서는 안되며 요도의 외상을 막기 위해 부드럽게
삽입해야 합니다. 도뇨관을 서서히 삽입하면서 소변이 흘러나오기 시작하면 1~2cm정도 더 삽입하는데 삽입하는 동안
세균오염방지를 위해 도뇨 끝이 소변기벽에 닿지 않도록 주의해야 합니다. 소변의 흐름이 멈추면 주먹이나 손바닥을
배꼽아래 3cm위치에서 꼬리뼈 쪽을 향해서 방광을 짜준다는 느낌으로 부드럽게 누르며 도뇨관을 1~2cm정도 빼서
남은 소변이 다 나오도록 합니다. 소변이 더 이상 배출되지 않으면 도뇨관 끝을 엄지와 검지로 잡아 소변이 흐르지 않도록
하면서 조심스럽게 뽑습니다. 도뇨가 끝났으면 요도구 주위를 수돗물을 적신 솜으로 잘 닦습니다.
소변의 양을 측정하고 소변양상을 관찰해야 하는데 보통 1일 4~6회의 도뇨를 시행하며 성인의
경우에는 1회의 소변량이 500cc를 초과하지 않도록 도뇨 횟수를 조절하는 것이 좋습니다. 만약 소변의 양상이 탁하거나
혈액이 있거나 냄새가 날 경우 병원진료시 의료진에게 알리도록 합니다. 물품을 정리하고 손을 깨끗이 씻습니다.
이것도 73병동에서 제작한 영상입니다. 질문 있으신 분은 질문해주시기 바랍니다.

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