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정의

우리나라에서는 1988년 서울대학교병원에서 김수태 교수가 윌슨병으로 만성 간부전인 13세 소녀에게 국내 최초로 성공적인 뇌사자 간 이식을 시행하였고, 서울아산병원의 이승규 교수는 1997년 2월 성인 생체 간 이식을 국내 최초로 성공했으며, 1999년 세계 최초의 변형우엽 간 이식, 2000년 세계 최초의 2:1 간 이식과 2003년 세계 최초의 교환 간 이식을 시행하게 되었습니다. 1999년에 뇌사에 관한 법이 제정되어 사회적으로 뇌사가 인정을 받게 되어 뇌사자를 이용한 뇌사자 간 이식이 법적으로 보호받기 시작하였고, 2000년 질병관리본부 장기이식관리센터(Korean Network for Organ Sharing, KONOS)가 발족되어 뇌사자뿐만 아니라 이식에 관한 모든 것을 관리하고 있습니다.

간 이식의 예시

원인

모든 환자는 수술 후 일단 중환자실의 격리된 방으로 이송되며, 수술 후 평균 1일 동안 인공호흡기의 호흡 보조를 받게 됩니다. 간 이식 수술 직후부터 혈압, 맥박, 호흡 등이 안정이 되고 환자의 의식이 어느 정도 회복될 때가지 모든 간 이식 환자들은 중환자실에서 약 일주일 간 집중 관리를 받습니다. 중환자실에서 치료 후 특별한 문제가 없는 한 무균 1인용 병실이나 4인용 병실로 이동하여 치료받게 됩니다. 단, 면역 억제제 사용으로 인해 감염에 취약한 특성이 있기 때문에 보호자 1인이 상주하여 간호를 담당하고, 면회객은 제한되며 출입을 할 때에는 마스크와 소독 가운 등을 착용하여 감염 관리를 철저히 하고 있습니다. 수술 방법의 발전 및 수술 후 관리의 향상으로 인해 입원 기간은 3~4주 정도이며, 경우에 따라 길어질 수도 있습니다. 요양 기간은 8주 정도입니다. 그러나 수술 후 3개월 정도는 사람이 많이 모이는 공공장소는 피하는 것이 좋으며 감기에 걸린 사람과의 접촉은 피해야 합니다.

증상

공여자는 수술 후 중환자실에서 약 2일간 집중 치료를 받게 되며 경과가 양호하면 일반병실로 이동하여 보호자의 간호를 받으면서 환자의 상태에 따라 수술 후 10~14일 정도 입원하게 됩니다. 퇴원하고 약 1주일 후에 외래에서 진료 및 검사를 받게 되고, 그 후 3개월과 6개월에 두 번 외래 진료 및 검사와 방사선 CT촬영하여 간의 기능 회복과 절제된 간의 재생을 평가합니다. 수술 후 한 달이 지나면 간 기능이 정상화되며, 절제된 간의 재생도 수술 후 1주일에 전체 간의 약 60%, 3개월에 약 80%가 이루어집니다. 요양기간은 4~6주 정도이나 무리한 노동이나 심한 운동을 제외한 일반 활동(예: 운전, 사무실에서의 간단한 서류 업무, 간단한 집안일 등)은 가능합니다

진단

① 원발성 이식편 기능부전 : 이식 수술은 성공적이지만, 새로운 간이 기능을 잘 못하는 것으로 간이식환자의 약 5%에서 발생합니다. 주된 원인은 뇌사자 간의 질이 나쁘거나, 적출한 간을 장기간 보관하였을 때 주로 일어납니다. 약물 치료로 호전되지만, 심하면 다시 이식을 하기도 합니다.
② 복강 내 및 장관 출혈: 간이식은 수많은 혈관을 연결해야 하는 고도의 수술로, 이식받은 간의 기능 부전으로 적절한 응고인자를 생성하지 못하여 혈소판 수치가 감소하여 출혈할 수 있습니다. 또한 위나 십이지장에 수술 전부터 있던 정맥류나 궤양 부위 등에서 수술 후 스트레스나 여러 약제 등에 의해서 생깁니다. 이러한 경우에 간 기능이 회복되어 스스로 지혈되기도 하고, 수혈 및 혈액 응고인자 등을 투여하면 대부분 해결되지만 아주 심한 경우에 다시 수술하는 경우도 있습니다.
③ 담도 합병증 : 수술 후 담도 문합부 주위에서 담즙이 새거나 문합부가 좁아지는 협착이 생기는데 생체 간이식에서 많이 발생합니다. 담즙이 새는 경우는 수술 시 설치한 배액관을 통한 적절한 배액이 이루어지는 경우, 시간이 경과함에 따라 누출이 멈추는 경우가 많습니다. 담즙협착은 황달, 소양감(가렴증), 간 기능 부전 등으로 생기는데 좁아진 협착부위를 넓히거나 담도 내에 관을 넣어서 배액하기도 하고, 외부에서 간을 통과하여 담도 내에 관을 설치하기도 합니다.
④ 혈관 문합부 합병증 : 간 이식 수술은 간 동맥, 간 정맥, 간 문맥 및 하대정맥 등 크고 작은 혈관들을 문합하는 수술로서 수술 후 이러한 혈관의 개통이 원활하지 않을 때 간 기능이 떨어집니다. 혈관의 적절한 기능을 평가하기 위해 간 도플러 초음파 검사 및 혈관 재건 컴퓨터 촬영을 일정한 간격으로 시행하여 조기에 발견하여 치료하도록 하고 있습니다.
⑤ 거부 반응 : 우리 몸이 이식된 간을 적으로 생각하고 이식된 간을 파괴하는 일종의 면역 반응입니다. 간은 다른 장기 이식보다 면역학적인 반응이 적지만, 이식초기에는 거부 반응이 있습니다. 면역 억제제는 이러한 거부 반응을 막기 위해 복용하는 것으로 이식 초기에는 특히 혈중 농도 측정을 통해 적절하게 면역 억제제의 혈중 농도를 유지하는 것이 거부 반응 예방에 중요합니다. 거부 반응이 의심될 경우에는 간 조직검사를 시행하여 확진합니다. 확진이 되면 사용 중인 면역억제제를 증량하거나 변경하며, 심할 경우에는 스테로이드, 클론 항 림프구 항체요법 등을 병용할 수 있습니다. 간 이식후 수개월 및 수년 후에 간 기능이 점차적으로 감소되는 만성 거부 반응이 발생할 수도 있습니다.
⑥ 감염 : 간 이식 후 면역 억제제를 오랫동안 복용해야 합니다. 특히 이식 초기에는 높은 용량으로 복용하기 때문에 면역 억제제로 인한 감염의 위험이 매우 높으며 수술 초기에 사망하는 대부분의 원인에 해당됩니다. 감염의 원인균은 세균이나 바이러스성 감염이 주로 많고, 진균 감염도 높은 빈도를 차지합니다. 거대세포 바이러스, 대상포진 바이러스, 칸디다 및 아스페르질루스 등이 있습니다.

치료

면역 억제제는 이식 후 매일 일정한 시간에 복용하고, 평생 먹는 것을 원칙으로 합니다. 그리고 정기 외래 검진 시에 약물 농도를 측정해서 이식 후 시기별로 적절한 약물 농도가 유지되도록 용량을 조정합니다. 특히 면역 억제제 복용을 빠뜨렸다고 해서 다음 번 투약 시 용량의 2~3배를 한꺼번에 복용하게 되면 면역 억제제 독성이 나타나 몸에 심각한 이상을 일으킬 수 있으므로 임의로 용량을 증량해서는 안 되며, 병원의 장기이식센터나 장기 이식 병동의 의료진과 상의하여야 합니다. 간혹 약을 중간에 임의로 줄이거나 빼먹으면 처음에는 잘 모르지만 대개는 거부 반응으로 이어지게 됩니다.

경과

이식된 간을 적으로 생각하고 이를 파괴하는 면역 반응이 생기는데 이를 예방하기 위해 간 이식 후 평생토록 면역 억제제를 복용하게 됩니다. 면역 억제제의 종류는 병원마다 차이가 있으나, 일반적으로 이식 초기에는 스테로이드와 타크로리무스 또는 사이클로스포린의 병합 요법을 사용하며, 보조 면역 억제제를 추가할 수 있습니다. 이식 초기에는 면역 억제제의 농도를 높게 유지하고 점차 농도를 낮추게 되는데 복용량은 혈중 농도에 따라 달라지며, 동일한 농도를 유지하기 위해 복용량은 개인마다 차이가 있을 수 있습니다.
① 스테로이드: T 림프구 수용체가 이식 항원과 결합한 후 일어나는 면역 반응 과정 중 사이토카인의 활성화 생산을 억제하여 면역 억제 효과를 나타내고, 항염증작용이 있습니다. 부작용은 당뇨병, 골다공증, 소아에서 성장장애, 고혈압, 체중증가, 쿠싱형 얼굴, 여드름, 정서의 심한 변화, 백내장, 감염 등의 부작용이 있습니다.
② 사이클로스포린: 선택적으로 T림프구에 작용해서 효과적으로 거부반응을 예방하게 됩니다. 부작용으로 신독성, 손떨림, 잇몸비후, 다모증, 감염, 고혈압 등이 올 수 있으나 골수억제 작용은 없습니다. 정기적으로 신기능 검사와 약물의 농도를 측정하여야 합니다.
③ 타크로리무스: T림프구를 억제하여 면역억제 기능을 나타내는데, 약의 효과는 사이클로스포린의 10~100배의 효능을 가진다고 알려져 있습니다. 사이클로스포린과 비슷한 부작용이 있으나, 특히 신경 독성, 당뇨병, 탈모증이 더 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다.
④ 시로리무스: T림프구 증식을 유도하는 IL-2가 차단되므로 T림프구의 증식이 억제되고 항원 표시세포의 증식이 단계적으로 억제됩니다. 신 독성이나 당뇨병 발생률이 낮고, 피부의 카포지육종 치료에 효과가 있어 이식 후 발생한 종양에 사용할 수 있습니다. 그러나 수술초기 창상치유가 늦어집니다.
⑤ 마이코 페놀레이트: 아자치오프린이 모든 세포에 비선택적으로 작용하는 데 반해 마이코페놀레이트는 선택적이라는 장점이 있습니다. 설사, 구토, 식욕 감퇴 등과 함께 골수 억제 효과가 나타납니다. 그리고 바이러스 감염을 증가시킵니다.

주의사항

① 면역 억제제 : 종류는 병원마다 차이가 있으나, 일반적으로 이식 초기에는 스테로이드와 타크로리무스 또는 사이클로스포린의 병합 요법을 사용하며, 보조 면역 억제제를 추가할 수 있습니다.
② 박트림 : 면역기능이 억제된 환자에서 발생할 수 있는 폐렴을 예방하기 위해 복용합니다.
③ 항바이러스 제제인 라미뷰딘(제픽스)이나 아테포비어(헵세라), 헤파빅(HBIG) : 수술 전 B형 간염이 있었던 경우 B형 간염의 재발을 예방하기 위하여 정기적으로 B형 간염 항체주사(HBIG)를 6개월 동안은 정맥주사로 매월 한 번씩, 6개월 이후에도 근육주사로 매월 2회씩 맞아야 하고, 항바이러스 제제인 라미뷰딘(제픽스)이나 아테포비어(헵세라)를 매일 한 번씩 복용해야 합니다.
④ 가글제 : 구강은 외부와 통해 있어 감염되기 쉬우므로 이를 예방하기 위해 가글하는데 니스타틴은 곰팡이균으로 인한 감염을 예방하고, 헥사메딘은 세균으로 인한 감염을 예방해 줍니다.
⑤ 항혈전제(아스피린) : 혈관 문합술 후 혈전 생성을 예방하기 위해 복용합니다.
이 밖에도 복용하고 있던 혈압약, 당뇨약 등을 복용하며, 간장약과 위장약을 복용할 수 있습니다.

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