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재미없는 데이터이지만 보고 가겠습니다. 비뇨기 암센터에서 1999년부터 암발생률을 조사하고 있는데 그때만 해도 1년에 우리병원에서 100례 정도 밖에 치료를 받았는데 2014년, 15년 정도의 기간동안 신장암은 1년에 525례, 방광암은 400례.

00:33
신장암이 빠른 속도로 오르다가 지금 2010년 이후로 발생률이 더 오르는 것 같지는 않습니다. 아시다시피 비뇨기 암 중에 전립선 암은 엄청난 속도로 오르고 있습니다. 1년에 100명이었는데 1000명 이상, 10배의 전립선암이 발생하고 있습니다.

00:55
우리병원의 데이터이며 전체 한국의 비뇨기 암을 보면 1999년부터 2014년까지 보면 비뇨기 암 중에 신장암이 주황색인데 1400례가 전국적으로 진단되었습니다. 2014년에 4400례쯤 되니까 2.5-3배 정도 됩니다.

01:29
1년에 신장암의 증가율이 동유럽에서는 약 7%정도로 증가되고 있다고 합니다. 물론 대부분은 조기 암입니다. 초음파가 광범위하게 진단을 하기 때문입니다. 진행성 신장암은 환자 수는 빠른 속도로 오르고 있지는 않습니다.

01:56
제가 오늘 말씀 드리는 목적은 정말 중요한 것은 힘든 치료라는 것입니다. 진행성 신장암은 진단만으로 가슴이 아프고 마음의 부담이 되는 상황입니다. 그럼에도 불구하고 큰 희망을 가지고 극복하기 위한 부단한 노력이 필요합니다.

02:28
사실 우리가 진단을 받고 어떤 치료를 결정하는 과정이 매우 중요합니다. 예를 들면 배우자를 선택하고 직업을 선택하는 만큼이나 중요합니다. 그 정도의 준비를 하지는 않습니다. 우리나라에 제한적인 의료정보의 접근성 때문에 충분한 데이터나 정보를 볼 만한 곳이 많지는 않습니다.

03:07
상당히 추상적이고 개괄적인 것이 많습니다. 제가 오늘 이 자리를 빌어서 상당히 정확한 정보와 비교적 상세한 정보를 전해드리고자 합니다. 그렇지만 아까도 말씀 드렸다시피 아직 준비되지 않은 익숙하지 않은 용어들이 많아서 불편할 수 있습니다.

03:28
그렇지만 본인 스스로 가장 중요한 가장 중요한 내용인 만큼 많이 알면 많이 알수록 좋다고 생각합니다. 그런데 너무 정확하기 때문에 자칫하면 희망을 가진 상태에서 숫자로 몇 개월, 몇 프로 나오면 상당히 상처를 받을 수 있습니다.

03:52
그것이 걱정입니다. 통계의 한계는 있고 평균을 이야기 하고 중앙값을 이야기 하는 것이지 내 개개인은 어떻게 변할 지 모릅니다. 제가 말씀 드리고 싶은 것은 통계의 한계를 알고 개개인의 질환에 따라 다양한 경과를 취할 수 있다는 것을 명심해 주시길 바랍니다.

04:12
희망을 가지고 부단한 노력을 하는 것은 무척 중요한데 그렇지만 그 말은 현실에 바탕이 되어야 합니다. 그런 의미에서 현실에 바탕을 둔 큰 희망과 노력을 하시라고 몇 가지 준비해 보았습니다. 내용이 많지만 제목만 하겠습니다. 저한테 주어진 시간은 1시간입니다.

04:40
그래서 제가 이것을 준비하면서 다 말씀을 못 드릴 것 같습니다. 관심이 있는 순서대로 이야기하도록 하겠습니다. 제가 준비한 것은 수술 후에 보조치료, 아마 관심 있는 사람들이 많지 않을 것 같습니다.

04:55
여기는 대부분 진행성이고 벌써 치료 받는 사람들이 대부분이어서 관심이 있으면 보겠습니다. 두 번째는 전이가 되었거나 재발이 되었을 때 전신치료에 대하여 이야기 하는데 예후가 어떻게 되는지 두 번째는 어떤 치료의 일환으로 치료를 하지 않고 적극적인 관찰에 대한 내용입니다.

05:17
세 번째는 전이가 되었을 때 수술을 해야 하는지 전이 절제술에 대한 이야기. 네 번째는 가장 많이 아시고 흔히 이야기 하는 표적치료의 1차 치료에 대하여 반응 판정 주의에 대한 내용입니다. 그리고 또 하나는 1차 치료의 부작용, 치료제 간의 차이가 있는지에 대하여

05:41
이러한 부작용에 의한 삶의 질이 문제가 생기고 치료가 중단하는 시점에 과연 중단할 수 있는지 중단한 이후에 재 치료를 할 때 어떤 반응이 있을 지 물론 치료 부작용을 어떤 식으로 극복할 지에 대하여는 백영애 간호사님께서 말씀 드리겠습니다.

06:06
두 번째 2차 치료제로 최근 아주 스포트라이트를 받고 있는 몇몇 항암제에 관한 이야기, 아직 우리 나라에서는 허가를 받지 못했지만 연구가 진행중인 몇 가지 새로운 표적치료제에 관한 이야기, 그리고 비투명세포 신장암의 치료에 대한 이야기.

06:30
국내에 진행되고 있는 임상연구, 국내에 진행되고 있는 임상연구는 대부분 저희가 참여하고 있기 때문에 저희가 하고 있는 연구. 이러한 임상연구에 참여하고 싶지만 참여할 수 없는 상황이 되고 1,2차 치료제에 진행을 했을 때 이전 계열의 치료제를 다시 치료하는 경우에 어떤 정도의 효과를 입증할 수 있는지.

06:55
그리고 지금은 조금 뒤안길로 물러났지만 고용량의 IL-2 면역 치료는 어떤 것이고 누구에게 할 것인지 시간이 된다면 근거중심의학과 어떤 근거를 가지고 치료를 추천하는지 이야기를 하려고 준비는 해왔습니다.

07:16
무엇부터 할까요? (청중 발언) 그러면 수술 후에 대하여 간단히 알고 지나가겠습니다. 수술 후 보조 치료에 대하여 간단히 말씀 드리겠습니다. 우리 환자입니다. 49세의 여성 환자로 체중감소와 우측 상복부 통증이 1개월 간 와서 CT를 찍었더니 특별한 것이 있습니다.

07:57
여러 가지로 3단계로 나눌 수 있습니다. 우측에 이렇게 종양이 있습니다. 이 환자도 역시 수술하기 전에 대개 하는 혈액검사를 시행했습니다. 혈액검사를 해보니 소변검사에 잠혈과 피가 나오고 혈색소에 빈혈이 있고 정상이 12-16인데 7.7정도 됩니다.

08:13
신기능이라고 있습니다. 혈청크레아티닌이라고 신기능이 정상이고 낮을수록 일반적으로 좋다고 알고 계시면 됩니다. LDH라고 종양이 정도, 어느 정도 퍼져있는지 감도는 떨어지지만 대표해줄 수 있는 혈액검사 있습니다.

08:36
이 환자는 신장암으로 투명세포암으로 진단 받았습니다. cT3N0M0라고 병기를 쓰는데 우측신절제술을 시행했습니다. 수술하고 보니까 pT3bN0M0로 나왔습니다. 이것은 기본적으로 수술한 사람은 본인이 알아야 합니다.

08:55
내가 투명세포암이냐, 투명세포암이 아니냐, 아니라면 어떤 암인가? 병기가 몇 기였는지 내가 무슨 수술을 했고 수술했을 당시에 부신을 절제 했느냐, 하지 않았느냐를 기본적으로 알고 있어야 합니다.

09:07
안 알려주시면 알려달라고 해야 합니다. 이것을 이해하려면 사실 많은 것이 필요합니다. 그리고 cT3N0M0가 무엇인지 먼저 알아야 합니다. 우리가 미국에 종양학회에서 TNM이라는 병기가 있습니다.

09:28
T는 Tumour, 종양을 이야기 합니다. One, two, three, four로 나뉩니다. 1, 2는 신장에 한정되어 있습니다. 신장을 벗어나기 시작하면 3으로 갑니다. One, two로 말하는 것은 사이즈로 말합니다. 7cm미만인가 7cm이상인가?

09:58
그런데 신장에만 있으면 one, two입니다. 3이 되면 신장에 특징이 혈관에 잘 침범합니다. 신정맥에 침범하거나 신장에서 소변을 만들어서 내려오는 것을 신동이라고 하는데 여기를 침범했거나 이것이 하대정맥으로 들어가거나 그 정맥에 들어가서 횡경막 상위로 올라갔거나 그 밑이냐에 따라서 B, C로 나뉩니다.

10:29
그래서 여기서 제가 말씀 드리고 싶은 것은 T3 C에 벌써 횡경막을 침범한 종양이 거의 우측 심장까지 들어가는 상황이 되더라고 수술을 합니다. 그리고 수술을 잘하려면 이렇게 많이 진행된 종양의 경우에는 비뇨기과의사가 잘 한다고 수술을 잘 할 수 있는 것은 아닙니다.

10:54
이 정도의 수술이면 흉부외과 의사의 도움이 필요합니다. 간을 들어야 하기 때문에 간담도외과 의사가 필요하고 혈관을 열어야 하기 때문에 혈관외과 의사가 필요합니다. 종양내과와 외과의 다학재가 중요할 뿐만 아니라 외과와 외과 간의 다학재 진료가 잘되어야 이런 진행성 신장암을 수술할 수 있습니다.

11:19
더 뚫고 나가서 우측 부신을 침범하든지 아니면 신장을 쌓고 있는 아주 딱딱한 막이 있습니다. Gerota capsula라고 하는데 주위에 위장이라든지 아니면 비장과 구별을 시켜주는데 이곳에 침범이 되면 T4가 됩니다.

11:46
림프절 전이가 있느냐, 없느냐? 이것은 딱 하나로 봅니다. 있느냐와 없느냐. 원격 전이가 있느냐, 없느냐에 따라서 T 1,2,3,4. N은 1이냐 없느냐? M은 전이가 있느냐에 없느냐에 따라서 나뉩니다. 이 환자는 T3bN0M0. 종양이 정맥까지 대정맥까지 침범했지만 대정맥 침범이 횡경막 아래쪽까지만 있습니다.

12:16
또 하나는 신장에 투명세포암이라고 있습니다. 신장임이라고 하면 투명인지 비투명인지를 처음에는 잘 모릅니다. 그것을 설명 드리겠습니다. 신장암은 크게 7가지로 나뉩니다. 투명세포암이 가장 많기 때문에 신장암이라고하면 투명세포암이라고 합니다.
12:38
투명세포암에 대하여 많은 치료제들이 나와있지만 비투명세포암은 상대적으로 홀대를 받습니다. 이에 대한 연구가 많이 안되어 있고 연구에 대한 근거나 그 지위도 무척 낮습니다. 그래서 그것을 어떻게 나누냐 하면 투명세포암, 유두상세포암이 있는데 이것은 1형과 2형으로 나뉩니다.

12:56
유두상세포암은 다릅니다. 색깔도 다릅니다. 유두상. Chomophobe라고 염색이 잘 되지 않는 형태가 있고 아주 드물게 Collecting duct라고 하여 집합관 암이 있고 요즘은 예전에는 다 이게 유두상이라고 생각했는데 그 유두상의 일부에서 특별한 염색체 이상 소견을 동반하고 있습니다.

13:31
특히 X염색체에 P11-2는 염색체가 있는데 염색체를 보면 팔이 길고 짧은 것으로 이루어져 있는데 그 짧은 팔에 11-2번이 전이가 되어 생깁니다. 아주 젊은 층에 생기고 소아에 많이 옵니다. 지금도 제가 보는 환자 중에 P11-2가 10명 이상 있습니다. 그런 종양으로 여기에 특히 데이터가 많지는 않습니다.

14:02
그런데 여기에는 특별히 진단할 수 있는 키트가 있습니다. 그래서 이렇게 나뉩니다. 대부분 신장암에 대하여 이야기를 하면 투명세포암이라고 이야기 하고 유두상 type-2에 대하여 진행성을 이야기 합니다.

14:24
진행상 type-1은 조기에 수술하면 거의 재발하지 않습니다. 수술을 해도 재발하는 것은 거의 type-2입니다. Chomophobe도 마찬가지 입니다. 병이 신장이 한정되었을 때 수술했다면 Chomophobe도 거의 재발하지 않습니다.

14:41
재발하는 것에 대한 예후가 나쁘지 않습니다. 신장암을 현미경으로 보았을 때 분화도가 나옵니다. 분화가 잘 되었는지 안 되었는지를 볼 수 있습니다. Fuhman nuclear grade라고 하여 투명세포암의 모습인데 세포질이 투명해서 보이는 것이 뭐 밖에 없느냐면 핵 밖에 없습니다.

15:03
핵을 가지고 이것이 분화가 잘 되었는지 안 되었는지 보는 것인데 1, 2, 3, 4로 하는데 4로 갈 수록 검은 것이 다 핵인데 핵이 아주 불규칙적이고 통일성이 없고 핵 안에 핵소체라고 하여 그것이 잘 보이느냐 안 보이느냐에 따라서 1, 2, 3, 4로 나눕니다.

15:25
분화가 안 될수록 핵자체가 잘 보일수록 예후가 안 좋습니다. 성격이 신장에 더 가깝게 생기는 신장암이지만 신장처럼 보이지 않는, 이런 식으로 나뉩니다. 그래서 수술하고 나면 병기가 나옵니다.

15:43
1기, 2기, 3기, 4기가 나오는데 각각의 치료에 대한 옵션들이 있고 5년 동안 재발하지 않을 가능성이 얼마나 있는지를 봅니다. 왜냐하면 5년이 지나서 재발하지 않으면 재발하지 않겠지라고 대개 생각을 합니다. 사실은 그렇지 않습니다.

16:04
1기 같으면 95%이고 2기 같으면 85%-88%, 3기쯤 되면 60% 미만으로 떨어집니다. 4기는 20% 미만입니다. 각각의 치료가 다릅니다. 3기에 N0M0일 때 에는 무엇을 하느냐면, 아! 또 하나 보겠습니다.

16:29
2기도 다 이 정도는 아닙니다. 여기서 또 나누어 집니다. 3기도 3a, 3b, 3c가 있으니까 또 나누어집니다. 그래서 미국에 UISS에서 만든 시스템입니다. 스코어링 시스템이라고 여러 가지를 같이 집어 넣습니다.

16:47
TNM병기가 뭔지 Grade가 어떤지 환자의 활동능이 어떤지에 따라서 94%, 67%, 39%, 23%, 0%의 5년 생존율을 나누어서 낮은 위험군, 중등도 위험군, 고위험으로 나누는데 지금 하고 있는 이전에 해왔던 수술 후의 보조치료제를 할 때 환자를 어떻게 정화시켜 연구를 할 것인가 하는 근거는 다 UISS를 따릅니다.

17:19
이 환자처럼 TNM의 T3N0M0는 Fuhman grade3로 활동능이 좋으면 이 환자의 5년 생존율은 67%이렇게 나옵니다. 중등도 위험군에 속합니다. 그런데 이것이 항상 같지는 않습니다. 이것도 복잡합니다. 그러면 이것보다 더 쉬운 것으로 컴퓨터 시스템이 있습니다.

17:45
htpp치고 MSKCC라는 하버드 병원의 부속병원입니다. MSKCC의 nomogram을 치면 내가 투명세포냐, 비투명세포냐? 증상이 있고 없고, 병기가 어떻게 되느냐, 크기가 어떻느냐에 따라서 클릭을 하면 당신의 5년 완치율이 나옵니다.

18:09
이 환자는 86%나옵니다. 무슨 시스템을 쓰느냐에 따라서 막 다릅니다. 정확히 알 수는 없습니다. 수술 후에는 무엇을 할 것인가? 한마디로 이야기 하면 수술 후에 특별히 표준치료가 없습니다. 제가 지금까지 이야기 드린 대부분이 2012년에 했던 내용입니다.

18:32
그 당시에도 이것을 말씀을 드렸는데 그 당시에도 할 수 있는 것은 인터 -2 , 인터 이 정도 밖에 없었는데 결론은 안 하는 것이 낫습니다. 한다고 하여 더 재발을 낮추어 준다는 근거도 없었고 일부 연구에서는 그런 약을 쓰면 생존율이 더 떨어졌습니다.

18:51
그런 연구가 2가지나 있습니다. 힘들고 비용도 듭니다. 더 안 좋을 가능성마저 있는 치료를 할 이유가 없습니다. 그래서 표준치료는 주기적인 관찰로 특별히 하는 것은 없습니다. 그런데 그 이후에 1차 치료제들이 많이 나왔습니다.

19:07
넥사바, 수텐 이런 약들이 술 전에 쓰면 어떨까, 술 후에 쓰면 재발을 막아주지 않을까 많은 연구들이 되었습니다. 그 때는 진행 중인 연구라고 말씀 드렸는데 지금은 진행했던 연구들의 결과가 나왔습니다.

19:27
몇 가지 보고 가겠습니다. 미국에서 했던 연구이며 2000명 정도가 참가하였습니다. 투명세포, 비투명세포를 다 했는데 어떻게 했느냐 하면 647명은 관찰하였습니다. 또 647명은 1년 동안 수텐을 썼습니다.

19:46
또 649명은 1년 간 넥사바를 썼습니다. 아까 그 시스템에서 중등도 이상의 위험환자를 대상으로 하였습니다. 그런데 재발율에서 아무 차이가 없습니다. 문제는 수텐은 어떤 사람들입니까? 병이 없는 사람들, 수술해서 병이 없는 사람들입니다.

20:07
이 사람들은 가만히 두어도 가만히 관찰만 해도 재발이 안 될 가능성이 포함되어 있습니다. 그런데 수텐 드시는 사람들이 있습니다. 넥사바 드시는 사람도 있습니다. 이득 볼 지 못 볼 수도 있는데 1년 간 드셔보십시오. 못 먹습니다.

20:27
43-44%의 환자가 중간에 중단합니다. 힘들어서 못 하겠다고 했습니다. 이것이 정말 효과가 없어서 그런 것인지 효과가 있지만 너무 많은 환자가 중단을 해서 그런 것인지 잘 모를 수가 있습니다. 또 여기에는 1기 환자들이 포함되어 있습니다.

20:42
1기여서 그런가? 원래 재발을 안 합니다. 다른 연구들이 또 나옵니다. S-TRAC라고 이것은 우리 한국이 포함되었습니다. 이것은 무엇인가 하면 병기가 더 높은 환자들이 주로 들어가고 여기는 수텐을 300명, 300명씩 나누었고 투명세포암만 했습니다.

21:03
비투명세포암에 대한 수텐의 연구결과가 당시에는 없었습니다. 여기는 어떻습니까? 재발까지의 기간은 늘립니다. 재발이 늦고 재발율이 낮습니다. 1년 정도 차이가 납니다. 치료 한 그룹에서는 재발까지 6.8년이 걸리고 치료하지 않은 그룹에서는 5.6년이 걸립니다.

21:24
유일하게 재발을 늦춰 줍니다. 그런데 생존기간은 똑같습니다. 그 말은 재발만 늦출 뿐 재발 이후에 수텐에 대한 치료능은 떨어집니다. 재발만 늦추는데 그 이후에 치료하나 수술 이후에 바로 치료하나 수술 후에 재발한 이후에 치료하나 생존율이 똑같은데 재발만 늦추기 위해, 또 상당수는 재발을 안 합니다.

21:58
누가 재발할 지 재발 안 할지도 모르는데 수텐을 1년씩이나 먹어야 할까? 환자를 많이 동요해서 했지만 여기에서도 환자의 30%, 28%가 치료를 중단했습니다. 그래서 저런 결과가 나왔지만 수술 후에 재발을 막기 위한 수텐은 허가를 못 받고 있습니다.

22:16
수텐은 힘듭니다. 그 이후에 보트리엔트가 나왔습니다. 보트리엔트는 수텐보다 조금 더 편합니다. 제가 말씀도 드리겠습니다. 이것은 protect study입니다. 한국에서 많이 참여를 했는데 1538명이 참가를 했습니다.

22:32
처음에 800mg을 매일 복용하게 하고 한쪽은 관찰하였습니다. 800mg을 복용하게 하니까 환자가 너무 못 참습니다. 그래서 600mg을 드렸습니다. 600mg을 드시고 나서 괜찮으면 800mg으로 올렸는데 이 연구가 올해 나왔습니다.

22:46
아직 발표는 안 되었습니다. 6월 2일에 발표를 할 것입니다. 연구결과는 실패했습니다. 600mg 복용한 사람들이 효과가 없었습니다. 차이가 없었습니다. 그런데 800mg을 복용한 사람들은 차이가 있는 것 같았습니다.

23:01
그래서 결론은 무엇일까요? 별로 효과가 없다 입니다. 별로 효과가 없습니다. 재발은 늦출 수는 있지만 복용하고 있음에도 불구하고 재발한 환자들의 신장암은 이런 치료제가 잘 안 들 가능성이 있습니다.

23:20
지금까지도 수술 후에 재발가능성은 많지만 T4N0M0 4기 일 때 재발율이 얼마나 높은가 하면 40%가 넘는데 6-70% 됩니다. 그런데 이 환자가 와서 수술 후에 4기인데 무슨 치료가 되나요? 하면 관찰합시다. 이해하기 어려우실 것입니다.

23:43
그러나 알면 당연히 관찰할 수 밖에 없습니다. 그런데 관찰은 안 합니다. 지금은 많은 면역 항암제들이 임상 영역에 들어와 있습니다. 임상 항암제의 특징은 뭘까요? 종양이 적으면 적을수록 효과가 더 있을 가능성이 있다, 반대로 표적 치료제는 종양이 작을 때에는 아주 미세할 때에는 사실 항 혈관 효과가 필요하지 않습니다.

24:07
혈관 없이도 에너지를 확산해서 봐 줄 수 있기 때문에 기전에 따른 이전의 표적 치료제가 효과가 없었는지 생각해 볼 수도 있습니다. 지금 많은 면역 항암제를 임상 연구를 하고 있습니다. IMmotion 010 아테조리쥬맵이라고 ***********입니다.

24:27
요즘 신문에도 나옵니다. 그 다음에 KEYNOTE Study라고 이것은 Pembrolizumap ****라고 1년씩 쓰는 임상연구가 진행하고 있습니다. 그리고 또 진행할 것으로 예측되는 것이 Opdivo 아십니까? ****, ********라는 면역 치료제를 2개를 섞습니다.

24:50
그래서 이렇게 1년 동안 치료하는 것이 좋지 않을까 하고 앞으로 3개의 연구가 진행됩니다. 이것은 *****의 비전이 있다고 생각합니다. 환자의 내약성, 약이 일단 쉬어야 합니다. 그렇게 힘들지는 않습니다. 대부분의 환자는 위약과 비교를 하는 것입니다.

25:15
위약인지 진짜 약인지 구별을 못 합니다. 한 번 생각해보십시오. 수텐과 위약을 누가 구별을 못 하겠습니까? 일주일만 지나면 알 것입니다. 수술 후 보조치료제를 쓰려면 아셔야 할 것으로 신장암 예후는 병기를 알아야 합니다.

25:33
조직이 무엇인지 알고 분화도도 알고 활동능도 알아야 합니다. 그래서 그것을 근거로 하여 환자의 예후가 결정이 됩니다. 현재까지는 수술 후 재발율을 감소시키는 것으로 알려진 허가된 약은 없습니다. 다양한 면역항암제들의 임상 연구가 진행중입니다.

25:52
결과는 모르고 참여할 수 있으면 참여해 볼 수 있습니다. 보조 치료를 했습니다. 그 다음에 무엇을 해야 할까요? 나는 이것을 꼭 듣고 가야 한다는 것이 있다면 먼저 이야기 해주십시오. 상관이 없습니다.

26:15
전이부위 절제술입니까? 누구든지 빨리 이야기 하시면 그것을 하겠습니다. 전이부위 절제술. 이 환자를 한 번 보겠습니다. 제 환자입니다. 제가 비교적 초기에 보았던 환자입니다. 2008년 4월 11일 날 오셨습니다. 이 환자는 58세의 여성입니다.

26:34
우연히 발견 된 좌측 경부의 림프절이 여러 개 있습니다. 조직 검사를 하고 나니 암이 나왔습니다. 암이 어디인 지 찾아보니 우측의 신장암이었습니다. 이 조직 검사로도 신장암이 나왔습니다. 환자의 활동능은 무척 좋고 혈액검사도 다 정상입니다.

26:49
제가 나중에 이야기를 드릴 텐데 예후를 측정하는 것이 있습니다. 이 환자의 예후는 어떻게 될까요? 이 환자는 중등도의 예후였습니다. 일반적인 치료를 하면 예측되는 수명은 약 24개월에서 28개월 정도를 예상할 수 있는 환자였습니다.

27:01
일단 수텐을 썼습니다. 다른 곳에 전이부위는 없습니다. 수텐을 쓰고 나서 7Cm에서 5Cm로 10Cm가 8Cm로 조금 작아졌습니다. 우측 신장에 있는 종양도 조금 작아졌습니다. 다른 곳에 전이는 없습니다. 환자의 활동능도 좋고 의지도 강합니다.

27:16
그래서 저희가 6개월 쓰고 수술을 고려했습니다. 림프절 절제술도 다 했습니다. 우측 신장도 절제를 했습니다. 그 이후에 다시 저한테 오셨을 때 항암치료를 할까요 말까요? 사실 이때의 데이터는 없습니다.

27:36
한 번 해봅시다. 그때 스펙트라 연구라고 술 후 수텐 보조치료 연구가 있었습니다. 이것이 positive로 나올 수도 있습니다. 그 이후에 1년 치료가 끝났습니다. 환자분이 저번 달에 6년째로 왔습니다.

28:00
그 때 보호자께서 오셨습니다. 이제 안 오셔도 됩니다. 지금은 추적 관찰하지 않습니다. 그래서 일부 환자에 있어서 비교적 전이가 있어도 전이 절제술을 통해서 완치가 될 수 있습니다. 전이 절제술은 예전부터 많이 나왔습니다.

26:18
여러 예후를 나누는 조건이 있는데 예후를 나누는 것 중에서 전이 절제술을 한 사람은 전이 절제술을 하지 않은 사람보다 분명히 더 오랫동안 생존기간이 길고 일부 환자에서는 완치도 됩니다. 80개월 동안 50%의 아주 좋은 예후이며 수술한 사람들은 50% 이상 계속 유지하고 있습니다.

28:41
이런 사람들이 완치가 될 것입니다. 가장 큰 연구가 있는데 1976-2006년까지 Mayo Clinic이라고 미국 북부 지역에 약 30년간 임상 경험으로 887명의 전이성 신장암을 대상으로 14%에서는 육안적으로 완전히 전이를 다 잘랐습니다.

29:04
그 다음에 86%에서는 육안적 전이 절제가 되지 못하였습니다. 육안적으로 절제한 환자가 절제하지 못 한 환자에 비하여 계속 떠 있습니다. 5년을 보겠습니다. 5년 째 전이 절제한 환자들은 50%가 생존해 있지만 반면에 전이 절제를 못 한 환자는 10% 밖에 못 합니다.

29:20
종양의 특이 생존은 종양으로 인하여 사망했을 때 사망하느냐 하지 않느냐 입니다. 전체 생존율에 있어서 수술을 한 사람이 더 좋습니다. HR이라고 위험도라는 것을 나누는데 어떤 한 시점에서 이 환자가 사망의 위험성이 0.34라는 것은 0.66 즉, 66% 감소시킨다는 것입니다.

29:44
그래서 전이 절제술은 매우 중요합니다. 단 육안적으로 완전히 전이를 해야 합니다. 남겨두고 절제하는 척 하는 것은 큰 의미가 없습니다. 전이가 특히 폐에 있을 때 폐전이는 즉각적으로 수술합니다.

30:01
폐 이외의 다른 부위에 원격으로 림프절이나 또는 간, 부신, 췌장 일부에서는 뼈 전이라는 부위라도 수술하는 경우가 수술하지 않는 경우보다 좋습니다. 또 하나 전이가 한 군데만 하는 것이 아니고 두 군데일 때에는 둘 다 떼어내고 세 군데 일 때에는 세 군데 이상 떼었을 때가 하지 못 한 경우보다 좋았습니다.

30:32
그리고 혹시 전이 절제술해서 내가 병이 나빠지면 공격적인 종양이라서 그 이후의 치료를 잘 못 받거나 그 이후의 치료의 효과가 떨어지는 것은 아니냐 하는데 그렇지 않습니다. 통계적으로 전이 수술을 하고 항암 치료를 한 경우에 처음부터 항암치료를 하는 사람에 비하여 더 나쁘지 않습니다.

31:00
전이 절제술을 요약하면 항상 전이 절제술을 먼저 염두 해둬야 합니다. 이 사람이 완전 절제를 할 수 있는지 봐야 합니다. 그리고 폐 전이만 절제 가능한 것은 아니고 3군데 이상이라고 절제가 불가능 한 것은 아닙니다.

31:20
단 전이 절제를 하고 병은 완치되었으나 환자에게 치명적인 합병증이 남는다면 수술을 할 수 없습니다. 그런 일 중에 한 가지가 척추 전이, 그리고 뇌 전이 그리고 골반 골 전이입니다. 사실은 할 수는 있지만 하고 나서 한쪽을 쓰지 못하는 상황이 되어서는 안 됩니다.

31:45
기능적으로 큰 손상을 일으키는 것을 제외하고 아주 위험한 수술도 제외하고 육안적으로 완전 절제할 수 있다면 적극적인 전이를 항상 염두 해야 합니다. 완전 전이 절제술 이후에 항암치료는 계속 해야 하는가?

32:08
이것은 증거가 없기 때문에 굳이 항암치료를 할 필요는 없습니다. 임상 연구 중입니다. 전이 절제술에 대하여 말씀 드렸습니다.

32:36
일차 약제. 표적치료, 일차 약제를 말씀 드리겠습니다. 일차 약제, 표적 치료제가 연구가 많이 되고 있습니다. 처음에는 별 치료제가 없었기 때문에 그 당시에 인터페론과 비교하거나 위약과 비교한 임상 연구들이 있습니다.

32:58
안 찍으셔도 됩니다. 저희가 아산병원 동영상으로 올릴 것이고 시간이 날 때 제 홈페이지에도 올릴 계획입니다. 큰 기전만 알고 가겠습니다. 수텐이 있고 그 다음에 넥사바도 있고 우리나라에는 허가를 받았지만 급여를 해주지 않아 유명무실한 아바스틴 인터페론이 있습니다.

33:26
보트리엔트도 처음에 나올 때에는 위약과 비교하는 연구들이 있었습니다. 그리고 토리셀이라는 연구들이 있는데 사실은 다른 연구와 많이 다릅니다. 이것만 한 번 알고 가겠습니다. 이것은 투명세포만을 한 것이 아니고 비투명세포도 포함 시켰고 여기 들어갔던 대부분의 환자가 아주 예후가 불량한 환자였습니다.

33:50
예후가 불량한 투명 또는 비투명세포암을 인터페론과 비교했을 때 모든 연구에서 인터페론이나 위약보다는 무진행 생존기간, 즉 병이 조절해주는 기간이 더 긴 것이 밝혀졌습니다. 그렇지만 여기서 나오는데 생존 기간에 있어서 연장을 보여주는 것은 별로 없습니다.

34:15
그 이유는 이것을 처음부터 진단되자 마자 쓰는 것과 한 번 진행되었다가 한 번 진행한 이후에 쓰는 것은 큰 차이가 없습니다. 그래서 쓰느냐, 쓰지 않느냐는 중요하지만 어떤 시점에 쓰는 것은 중요하지 않을 수 있습니다.

34:31
그렇기 때문에 시간이 되면 말씀 드릴 텐데 처음에 치료하지 않고 관찰할 수도 있습니다. 왜? 생존에는 큰 차이가 없기 때문입니다. 그런데 이런 토리셀 같은 경우는 이 환자의 예후가 불량하다는 것입니다.

34:47
몹시 위태로울 수 있습니다. 이런 경우에는 치료를 놓치면 안됩니다. 고위험군의 경우 바로 치료를 해주면 인터페론을 써서 병이 진행하면 치료받을 수 있는 기회가 없어지기 때문에 생존율도 증가될 수 있습니다.

35:04
이런 약제들이 쭉 나온 이후에 약제 간의 비교를 하기 시작합니다. 우리가 제일 관심있게 보는 것이 이것입니다. 우리나라에서 급여가 되는 수텐이냐 보트리엔트이냐? 그러면 수텐이냐 넥사바냐? 이런 것은 우리가 관심이 없습니다.

35:23
왜 없느냐 하면 넥사바는 인터페론과 비교해서 실패를 했습니다. 그 다음에 개발을 안 합니다. 실패했음에도 불구하고 수텐과 넥사바를 비교했습니다. 수텐과 넥사바, 넥사바와 수텐을 비교해 보니 생존 기간은 같습니다.

35:42
그런데 병을 조절해주는 기간은 수텐이 처음에 8.5개월 진행해주고 넥사바가 5개월 진행해주는데 그 이후에 진행했을 때 서로 바꿨습니다. 총 진행했던 병의 조절 기간이 약 2.5개월 정도 넥사바를 먼저 쓰는 것이 짧습니다.

36:01
그래서 굳이 넥사바를 쓸 이유는 없습니다. 물론 넥사바가 조금 더 편하기는 합니다. 그래서 수텐과 보트리엔트의 효과를 잠시 보고 가겠습니다. 수텐은 4주 쓰고 2주 쉽니다. 이렇게 해보니 반응율이 보트리엔트는 매일 드셨습니다.

36:19
이렇게 해보니 반응율이 24%, 31%입니다. 안정반응. 종양이 확 줄지는 않지만 유지되는 환자가 44%, 39%. 그리고 진행까지의 기간은 9.5개월 대 8.4개월 입니다. 그래서 이 연구 결과는 수텐이나 보트리엔트나 비슷비슷 한 효과를 보였습니다.

36:47
그 다음에 다른 약들로 엑시티닙, 소라티닙, 수니티닙, 에버로리무스 이런 약들의 결과를 다 합쳐보면 아피니토를 수텐보다 먼저 쓸 이유는 없습니다. 그리고 이것은 엑시티닙이 우리나라에서 급여가 안 되어 큰 의미는 없으며 이것은 디자인이 잘못되어 실패한 연구입니다.

37:11
넥사바를 1차 약제로 쓸 이유가 없습니다. 단 우리나라가 급여로 모든 약을 해준다면 뭘 먼저 시작하든 상관이 없습니다. 그러나 우리나라는 1차 한 번 2차 한번 이것 밖에 안 됩니다. 수텐과 보트리엔트가 어떻게 비교할 것인가?

37:32
여기입니다. 미국의 가이드라인으로 2017년에 1차 치료제로 수텐과 보트리엔트 하고 1하고 P라고 적혀있습니다. 가장 근거가 많고 이것을 우선적으로 이 둘 중에 한 가지를 선택하시오 라고 표준이 되어있습니다.

37:52
한국은 수텐과 보트리엔트, 넥사바, 토리셀 이렇게 고위험군에서 급여를 해주는데 아직까지 소라페닙은 왜 급여를 해주는지 잘 모르겠습니다. TKI에 실패한 이후에 말씀 드리겠습니다. 1차 표적 치료 선택이 중요한가?

38:12
차이가 있느냐? 아까도 말씀을 드렸지만 생존기간이나 말씀 드린 대로 차이가 없습니다. 뭘 선택하든지 효과 면에서는 비슷할 가능성이 많습니다. 연구에서도 전체 생존기간에서 차이가 없는 것이 나왔고 또 하나 수텐이나 넥사바든 아바스틴만 쓰든 많은 환자를 대상으로 하지 않았지만 생존율에서 별 차이가 없기 때문에 어떤 표적제를 써도 괜찮습니다.

38:50
그런데 문제는 어떤 약을 선택하는 것보다 그 약을 효과가 있는 동안 충분히 쓰는 것이 중요합니다. 어떻게 보면 반응 판정이 더 중요하고 어떻게 보면 독성이 생겼을 때 이 독성을 어떻게 잘 관리하여 독성으로 인하여 치료가 중단되는 일이 없도록 하는 것이 더 중요합니다.

39:14
문제는 조금 심도가 있는데 수텐과 보트리엔트가 거의 같을까? 그 연구 자체가 약간은 문제가 있기는 합니다. 이것은 지나가도록 하겠습니다. 문제는 뭔가 하면 넥사바도 처음부터 쓰면 되지 않을까?

39:38
넥사바는 아까도 말씀 드렸지만 2차 약제는 아피니토 밖에 없습니다. 아피니토밖에 없는 상황에서 다시 약을 바꿔서 쓸 수 없는 상황입니다. 1차로 썼을 때 병을 조절할 수 있는 기간이 가장 긴 약제를 쓰는 것이 우리나라 시점에서는 가장 중요하다고 생각합니다.

39:57
숫자로는 수텐이 조금 더 높습니다. 보트리엔트도 그렇게 나쁘지는 않습니다. 또 하나 수텐을 어떻게 하면 더 잘 쓸 수 있느냐? 그런 방법들이 있습니다. 그것에 대하여는 또 이야기 할 기회가 있을 것 입니다.

40:19
효과의 차이에서는 별 차이는 없습니다. 부작용을 말씀 드리겠습니다. 부작용은 차이가 있습니다. 부작용 중에 아주 특이한 부작용들이 있습니다. 약제의 TKI 약제의 특이한 부작용이 있습니다. 고혈압, 수족증후군, 설사, 간기능 이상, 고혈당, 고지혈증, 갑상선 기능 저하·항진, 신부전, 폐렴 등이 생깁니다.

40:43
여기서 아주 흔한 부작용에 대하여는 잠시 후에 백영애 선생님께서 말씀을 드릴 것입니다. 부작용이 약마다 조금씩 다릅니다. 그래서 수텐과 파조파닙은 뒤에 말씀을 드릴 것입니다. 수텐과 파조파닙에 비하여 넥사바가 조금 편합니다.

41:03
그보다 엑스티닙은 더 편합니다. 더 편한 티보자닙이라는 약은 실패했습니다. 디자인을 잘못했습니다. 그래서 엑스티닙이나 소라티닙은 1차 약으로는 잘 안쓰고 엑스티닙은 2차 약으로 허가를 받았지만 비용적인 문제로 잘 쓰지 않습니다.

41:17
그냥 엑스티닙이 편한 약이라고 아시면 됩니다. 수니티닙과 파조파닙을 한 번 비교해 보겠습니다. 수니티닙은 파조파닙을 연구한 독성의 테이블입니다. 파조파닙 500명, 수니티닙 500명. 여기는 부작용이 Grade 3-4 는 아주 심한 부작용입니다. 아주 심한 부작용입니다.

41:43
심하든 경하든 모든 부작용의 정도를 한 번 보겠습니다. 노란 것은 파조파닙이 더 많습니다. 간기능 이상, 황달, 머리카락이 하얗게 변하는 두발 변색, 이런 쪽은 파조파닙이 훨씬 많습니다. 그런데 파란색들, 수텐이 더 많습니다. 수텐은 심한 피곤감이 17%있습니다.

42:12
그래서 아침에 피곤해서 못 일어납니다. 옆에 사랑하는 아내나 남편은 운동해야 한다고 합니다. 17%의 Grade 3도 이상의 피곤감으로 꼼짝도 못 합니다. 수족증후군이 심합니다. 보트리엔트의 2배로 50%입니다.

42:34
11%, 미각의 변화, 점막염이 생기기 때문입니다. 그리고 백혈구 감소증, 빈혈, 혈소판 감소증 등이 78%, 60%, 34%로 생깁니다. 그래서 이런 것들이 생기면 어떻게 될까요? 손발이 아프고 걷기도 힘들고 입안이 아프면 식사하기도 어렵고 매운 것도 잘 못 먹고 이렇게 되면 삶의 질이 아주 안 좋습니다.

42:59
반면에 설사는 불편하지만 장기능 이상이나 두발 변색은 그렇게 문제가 되지 않을 가능성이 많습니다. 부작용도 상대적인 발생도도 대부분이 두발변색, 체중감소, 간기능 이상, 탈모만 파조파닙이 더 많고 나머지는 수텐, 수니티닙이 더 안 좋습니다.

43:21
이 파조파닙에서 이런 연구를 했습니다. 효과가 똑같다면 무엇을 더 선호할까? 이것이 그 연구입니다. 환자를 무작위 배정해서 한 쪽은 보트리엔트를 10주간 복용하고 또 한 쪽은 수텐을 10주간입니다. 4주 드시고 2주 쉬고 4주 드십니다. 2주는 다 쉽니다.

43:50
그 다음에 서로 바꿉니다. 파조파닙을 드신 분은 수텐을 드시고 수텐을 드신 분은 파조파닙을 드십니다. 그리고 무엇을 드신 지는 모릅니다. 환자도 모르고 의사도 모릅니다. 제 3자만 알고 있습니다. 무엇을 환자에게 물어봤느냐?

44:07
“뭐가 더 좋습니까?” 모든 환자에게 2번의 기회가 있습니다. 수텐을 드실 기회, 보트리엔트를 드실 기회. 전자가 나은지 후자가 나은가? 환자의 70%는 보트리엔트를 선호합니다. 편하다고 생각합니다. 일부 22%에서는 수텐이 더 좋다고 생각하는 환자도 있고 8%에서는 둘 다 비슷하게 다 안 좋다고 대답했습니다.

44:37
왜 좋은지 봤습니다. 삶의 질이 좋고 피곤감이 덜하고 식욕이 좋고 구내염도 덜하고 구역 구토도 좋고 수족증후군도 없고 식욕이 괜찮고 복통이 별로 없어서 보트리엔트가 좋다고 했습니다. 효과가 같다면 현재 측면에서 보트리엔트를 쓰는 것이 맞습니다.

44:59
아까 그 연구가 문제가 있습니다. 왜 연구에 문제가 있느냐? 아까 수텐의 반응율이 30%도 안 나왔는데 우리가 대개 수텐을 쓰면서 백혈구 수치 떨어지고 혈소판 수치 떨어져도 그냥 치료 하자고 합니다.

45:22

그런데 거기에는 임상연구이기 때문에 엄격하게 관리합니다. 백혈구가 어느 이상 떨어지면 중단시키고 또 몇 번 떨어지면 중지시키는 것으로 그렇게 4주, 2주 치료합니다. 그리고 언제 평가하느냐 하면 수텐을 복용할 때 4주째에 제일 힘들고 2주 되면 편합니다.

45:42
그런데 4주째에 평가했습니다. 제일 힘들 때, 보트리엔트는 똑같습니다. 그래서 독성은 과하게 평가된 면도 있고 반응 평가 같은 경우 수텐의 경우 4주, 2주 쉬고 나서 약이 2주간 안 들어간 이후에 반응을 평가했습니다.

46:00
그래서 평가 면에서 조금 보트리엔트에 조금 더 한 연구일 가능성이 있습니다. 그래서 아직까지도 수텐이 효과 면에서 낫지 않을까 라고 이야기 하는 경우도 있습니다. 또 하나는 4주 2주 쓰기 어렵기 때문입니다. 대개 부작용은 2주 차부터 나타나고 빨리 쉬게 만듭니다.

46:27
2주, 2주, 2주 하면 4주, 2주 하는 것은 똑 같은 양을 똑 같은 기간에 드시는 것입니다. 저희가 4주, 2주와 2주, 2주를 비교해보니 반응율이 2주, 2주가 더 좋습니다. 47%, 33%. 종양의 줄어드는 정도도 -30% 대 -14%로 더 많이 줄고 있습니다.

46:50
그리고 병이 진행까지의 기간도 통계적인 차이는 없지만 더 길고 부작용도 2주, 2주 하면 백혈구 감소증, 피곤감, 구내염, 수족증후군이 더 적습니다. 그래서 결론은 2주, 2주로 하면 더 편하고 효과도 절대 나쁘지 않습니다.

47:10
그러면 보트리엔트를 매일 드시는 것과 수텐을 2주, 2주 드셨을 때 효과의 차이는 어떻게 될까? 모르겠습니다. 큰 차이는 없을 것입니다. 그래서 제가 제 환자분께 말씀 드릴 때에는 그 약제의 큰 차이는 없지만 조금 더 효과가 있다면 수텐이 있을 가능성이 있습니다.

47:33
부작용은 수텐이 훨씬 더 강합니다. 물론 2주, 2주로 바꿔드릴 수는 있지만 그러함에도 불구하고 부작용은 보트리엔트보다 수텐이 힘들 것입니다. 아주 적은 차이라도 효과를 따진다면 수텐을 하시고 아니면 보트리엔트를 하십시오. 라고 말씀을 드립니다.

47:54
또 하나는 지역에서 오시는 사람들이 많습니다. 보트리엔트는 처음에 약을 시작하고 1, 3, 5, 7, 9, 11에 추적 관찰해야 합니다. 이유는 간기능 이상이 30%에서 나오기 때문입니다. 그 기간 동안에 추적을 열심히 해야 됩니다.

48:10
지방에서 올라오시는 분들은 저희가 가능합니까? 이 스케줄로 올라오실 수 있으시면 이렇게 해보십시오. 아니면 수텐을 해서 처음 2주째에만 독성을 보고 괜찮으시면 4주, 2주로 가고 아니면 2주, 2주, 2주 이렇게 해서 그 다음부터는 바로 4주, 6주 간격으로 오기에 그런 것을 근거로 하여 치료를 나누고 있습니다.

48:32
그래서 큰 차이는 없습니다. 파조파닙과 수텐은 유사하면서도 서로 다른 부작용의 정도를 보여줍니다. 부작용이라든지 환자의 선호도 측면에서 보면 파조파닙을 4주, 2주하는 수텐보다는 복용하기가 편합니다. 이렇게 치료하면 두 약제 간에 효과가 큰 차이는 없는데 수텐은 2주, 2주 할 경우에 부작용이 조금 더 적고 치료 순응도가 적고 효과가 조금 더 우수할 수 있습니다.

49:02
보트리엔트를 하시든지 수텐을 하신다면 부작용에 따라서 적극적으로 빨리 2주, 2주로 넘어가는 것이 좋지 않겠는가? 하고 환자분께 말씀 드립니다. 그래서 1차 표적치료제와 부작용 치료제의 차이에 대하여 말씀 드렸습니다.

49:28
전이 절제술과 수술 후 보조치료제에 대하여 말씀을 드렸습니다. 반쯤 한 것 같습니다. 투명세포암은 많이 했습니다. 비투명세포암에 대하여 고민이 많다고 하셨습니다. 혹시 여기에서 나의 가족이나 내가 비투명세포암이다, 손 드실 수 있습니까?

49:50
꽤 있습니다. 비투명세포암에 대하여 말씀 드리겠습니다. 비투명세포암에서 우리나라에서 급여화 된 것은 토리셀밖에 없습니다. 그 토리셀이 왜 허가를 받느냐? 이 연구를 보면 서글프기 짝이 없습니다. 아까 말씀 드렸습니다. 토리셀, 템실로리무스 3상 연구는 어떤 환자를 대상으로 하였는가 하면 모든 신장암 환자를 대상으로 하였습니다.

50:20
그리고 투명세포암이냐 투명세포암이 아니냐? 로 했습니다. 비투명세포는 여러 가지가 있습니다. 여기에는 유두 1형, 유두 2형, 염색이 잘 안 되는 형, 그리고 집합형, Xp11-2형 이렇게 있는데 그런 것들이 있는데 그런 것에 대한 리뷰를 하지 않았습니다.

50:40
그냥 신장암인데 투명세포 아닙니다. 이것으로 끝. 그런 환자들이고 여기에는 활동능이 안 좋은 예후가 안 좋은 환자들이 대부분 들어갔습니다. 그래서 인터페론, 토리셀. 토리셀과 인터페론을 비교해서 토리셀이 인터페론보다 더 좋고 생존기간도 10.9, 7.3으로 무진행 생존기간도 길다고 허가를 받았습니다.

51:05
다시 이 연구를 뜯어보면 그 안에 비투명 세포암이 몇 분이 들어가 있느냐? 인터페론에 36명, 토리셀에 37명이 들어가있습니다. 36명과 37명을 비교해서 통계적으로 유의하다. 이 데이터밖에 없습니다.

51:28
그런데 여기에 투명세포와 기타라고 되어 있습니다. 이 기타에는 무엇이 있느냐? 신장암이기는 한데 투명세포인지 아닌지 그 자체를 모르는 경우가 들어가 있습니다. 신장암이 다 들어가있습니다.

51:42
사실 아주 시쳇말로 허접한 데이터입니다. 생존기간이 4.3과 11.6으로 약 50%의 위험도를 감소시키고 무진행 생진기간도 7.0과 1.8로 이것을 근거로 허가를 받았습니다. 35명, 37명 정도의 작은 연구 단위입니다.

52:06
그러면 신장암에서 비투명세포암은 수텐이나 보트리엔트가 안 들을 이유가 별로 없습니다. 그리고 그것이 들을 가능 기전이 있다는 실험실적인 데이터가 있습니다. 여러 연구들이 있는데 우리 병원이 주축이 되어서 했습니다.

52:29
31명의 환자가 수텐을 치료 받았습니다. 염색이 잘 안 되는 형태가 3명, 대부분은 유두상 세포암이었습니다. 그 전에 인터페론 치료 환자도 다 포함 시켰습니다. 예후가 좋은 환자도 있고 중등도 환자도 있고 나쁜 환자도 있었고 반응율이 36%입니다.

52:49
무진행생존기간 6.4개월에 현재 생존기간 25.6개월이 나왔습니다. 그러면 토리셀보다 좋습니다. 물론 토리셀에서는 예후가 안 좋은 환자들이 많이 포함되어 있었습니다. 그 이후에 똑 같은 엠토르억제제 입니다.

53:07
아피니토. 아피니토는 토리셀보다 더 강한 엠토르 억제제 입니다. 실험실적으로는 엠토르 억제하는 능력이 3-4배 더 강합니다. 비교해보니 서울대에서 우리를 포함하여 몇 개의 대학병원이 같이 한 연구입니다.

53:25
49명의 환자입니다. 여기서 상당수의 환자가 이전에 수텐으로 치료받은 환자들이 들어갔습니다. 보니까 반응율이 10%이며 유지되는 능력도 25%입니다. 이 시점에서 생존기간도 무려 토리셀을 처음부터 썼던 경우가 11개월이나 나와서 아피니토도 효과가 있다는 것을 알았습니다.

53:47
수텐이 효과가 있나 아피니토가 효과가 있나? 하는 의문점이 있었습니다. 그래서 수텐과 아피니토를 비교한 연구들이 있습니다. ASPEN, ESPEN, RECORD-3의 큰 연구들의 하위 분석을 보면 많지는 않습니다. 51, 57, 33, 35 인데 한번 보겠습니다.

54:12
수텐이 아피니토에 비하면 반응율이 더 높고 무진행 생존기간이 더 높고 생존기간도 더 깁니다. 어떤 연구에서도. 그래서 이것을 보겠습니다. 가이드라인을 보면 미국에서는 가이드라인을 어떻게 주고 있느냐 하면 비투명세포암은 계속 토리셀, 토리셀 있다가 2017년에 비로서 수텐을 첫 번째로 잡았습니다.

54:40
할 수 있으면 수텐이 더 좋다. 토리셀을 할 근거는 없다. 단, 환자가 아주 예후가 불량한 사람이라면 토리셀을 쓸 수가 있다고 되어 있습니다. 우리나라는 토리셀밖에 없습니다. 그래서 문제가 많습니다. 심평원이 그런 기준을 잡을 때 학회의 요구를 반영하지만 학회의 관심도 사실 흔한 폐암이나 유방암같이 환우회가 많이 발달되어 있는 그런 것에 비하면 떨어집니다.

55:23
이렇게 산이 있다면 신장암이 불이익을 당하고 있습니다. 비뇨기암의 대부분이 불이익을 당하는 경우가 있습니다. 비투명암에 대하여는 조금 더 이야기 하겠습니다. 지금 각광을 받고 있는 것이 MET 억제제라고 있는데 MET 억제제이면서 다른 수텐이나 파조파닙을 가지고 있는 다 억제할 수 있는 약이 포렌트닙이라는 약이 있습니다.

56:00
이것이 막 떨어지는 정도입니다. 종양이 줄어드는 정도입니다. 반응으로는 얼마 되지 않지만 90%에서는 종양을 컨트롤하고 있고 일단 반응을 하면 20개월 정도 종양을 유지시켜서 포렌트닙에 대한 추가 연구, 포렌트닙과 비슷한 MET 억제제에 대한 연구들이 있습니다.

56:21
제 환자 입니다. 사실 환자들이 항상 저를 보면 저에게 감사를 표하지만 사실 제가 환자에게 감사해야 합니다. 어떤 환자인지 한 번 보겠습니다. 이 환자는 신장암이고 왼쪽에 있었습니다. 이것이 예후가 안 좋은 육종성 신장암이었습니다.

56:45
육종성 신장암은 엄청나게 빠른 속도로 나빠지고 치료도 정말 안 좋습니다. 그래서 저희도 자체 프로토콜을 가지고 있습니다. 환자가 처음에 내원하였을 때에는 뼈 전이가 왔으며 경추 4번이 부러졌습니다.

56:58
경추를 눌러버리면 돌아가십니다. 환자는 경추 4번을 제거하고 지지대를 받치고 당시만 하더라도 다른데 전이 없이 경추 4번만 있었습니다. 젊은 환자 입니다. 전이를 절제할 수 있으면 한다고 제가 처음에 말씀 드렸습니다.

57:20
수술을 하였습니다. 그 다음에 우측 신장을 수술했습니다. 이제 병이 다 없습니다. 내원하였을 때 검사를 다시 해보니 다른 곳에 뼈에 전이가 있습니다. 그래서 8번, 요추 4번, 우측 상완에도 전이가 있었습니다.

57:36
그리고 공교롭게도 수술을 했지만 다시 컴프레션이 생겼습니다. 경추를 눌렀습니다. 그래서 다시 수술을 또 했습니다. 2번, 7번에서 쭉 경추를 다 붙였습니다. 그 이후에 1차 약제로 보트리엔트를 썼습니다.

57:54
그런데 2015년 9월 달부터 2016년 6월이니까 조절되다가 다시 진행이 되었습니다. 우리나라 표준치료제인 아피니토를 썼습니다. 1개월 만에 진행을 했습니다. 이때에는 사실 급여되는 약은 없고 젬스타빈, 엑시티닙 이라는 임상연구를 하고 있는데 기준이 아니라서 들어갈 수 없었습니다.

58:20
제가 임무를 관장하고 있으니 좀 넣어달라고 하여 넣었습니다. 한 달 만에 안 좋아졌습니다. 그래서 이 상태로 왔습니다. 림프절이 커져서 여기가 어디냐 하면 왼쪽 사타구니입니다. 막 커져서 걸을 수가 없습니다.

58:38
치료는 안 듣습니다. 안 해본 약은 없습니다. 보트리엔트, 에버로리무스, 젬스타빈, 엑시티닙 다 했습니다. 그래서 저희가 도식적인 수술을 했습니다. 움직일 수 없으니 움직이기 위하여. 수술을 하려고 입원을 했는데 입원 동안에도 너무 빨리 커졌습니다.

58:58
수술을 못 했습니다. 환자는 얼마나 젊은 사람입니까? 보호자께서 “혹시 신문에 보니 Opdivo라는 약을 쓰면 안될까요?” 했습니다. 데이터가 없습니다. 그럴 때 나온 것이 비투명세포암에도 Opdivo가 들을 것인가 듣지 않을 것인가를 보여주는 마크가 있는데 그 마크가 있는 환자가 30-10%있다라는 데이터가 있어서 해볼 수는 있겠다 했습니다.

59:35
사실 우리 Opdivo 급여도 안 될 뿐 더러 허가도 안 되었습니다. 그렇지만 하시겠다고 하여 해보십시오. 하고 Opdivo를 썼습니다. 작년 9월입니다. 9월이고 2주마다 오셨습니다. 2주째 오셨는데 많이 좋아졌습니다.

59:57
지금 계속 맞고 있습니다. 이 당시는 2016년 9월입니다. 한 달 만입니다. 많이 줄었습니다. 지금은 안 보입니다. 완전 반응이 왔습니다. 비용 때문에 2주 마다는 안 하고 한 달 만에 하고 있습니다. 그래서 감사한 환자입니다.
1:00:23
이 환자를 보면서 비투명세포암도 Xp 11-2의 전이가 있는 드문 비투명세포암에도 듣는구나 했습니다. 그래서 이 환자도 포함되어 비투명세포암의 PD-1이나 PD-L이 이런 면역 억제제가 얼마나 듣느냐?

1:00:45
이 이야기를 안 드렸습니다. 2017년 2월 달입니다. 다행히 드라마틱하게 1-2주 만에 들었습니다. 우리환자도 포함되어있습니다. 미국과 유럽에서 모았습니다. 많지 않고 전체 40명의 환자입니다. 반응이 18%이며 유지되는 환자는 35%이며 반은 듣지 않았습니다.

01:01:08
일반적인 Opdivo 효과와 비슷합니다. 물론 소수의 환자이지만 유두상 세포는 29%, 병이 좀 천천히 진행되고 염색이 잘 안 되는 Chomophobe쪽에서는 잘 안 듣습니다. 저희 환자가 포함된 Translocation, 3명 중에 1명이 우리 병원 환자 였습니다.

01:29
이러한 비투명세포암에서도 이런 약이 들을 수 있습니다. 그 정도 까지 입니다. 그래서 이런 것의 근거로 NCCN의 가이드라인에서 추천하고 있습니다. 해볼 수 있는 약제로 들어가 있습니다. 2월 달에 나온 2.0입니다.

01:01:51
이렇게 들어가 있습니다. 그것 말고도 많이 있습니다. 카보잔티닙이라고 새로 나온 카보메틱스라는 약도 MET 억제제이기 때문에 비투명세포암에 들 수 있습니다. 임상연구도 진행 할 예정입니다.

01:02:14
비투명세포암의 신장암 치료에 대하여 이야기를 드렸습니다. 한 두 개 정도만 더 해드릴 수 있습니다. 2차 치료 말씀 이십니까? 합시다. 2차 치료 아시지 않습니까? 수텐이나 보트리엔트가 나빠지면 이것밖에 없습니다.

01:02:36
2008년에 발표되고 2012년에 신장암 환우회 할 때 이제 보험이 되겠구나 하며 기쁜 마음으로 이야기를 나눴습니다. 이것은 2:1로 이전에 수텐이나 소라티닙, 넥사바를 실패한 환자들이 2:1로 배정해서 아피니토를 쓰고 다시 위약을 배정해서 나빠지면 다시 아피니토로 치료할 수 있는 기회를 줬습니다.

01:03:03
80% 환자가 넘어갔습니다. 무진행 생존기간이 9개월, 4.9개월, 1.87개월입니다. 통계적으로 유의해서 아피니토가 급여가 되었습니다. 아피니토는 사실 그렇게 효과적이지 않습니다. 반응율이 2%밖에 안 되고 잘해야 병이 유지됩니다.

01:03:23
나름의 부작용도 가지고 있습니다. 종양도 빨리 크고 불편감이 있는 환자에서 아피니토를 썼을 때 이 치료를 해서 좋아진다고 말하기 참 어렵습니다. 약도 쉽지 않고 종양이 안 작아지고 삶의 질이 안 좋은 상태로 가는 정도입니다.

01:03:39
그 다음에 엑스티닙 연구가 있었습니다. 그러니까 소나티닙을 비교했습니다. 이 연구는 복잡한 연구입니다. 수텐, 아바스틴, 토리셀 다 넣어서 비교했습니다. 그 중에 수텐 실패한 환자들을보니 엑스티닙이 소나티닙보다 4.8개월로 3.4개월보다 조금 더 좋아집니다.

01:04:03
26%에서 위험성 감소정도 밖에 안 되기 때문에 엑스티닙이 대단한 약은 아닙니다. 이 두 가지 말고는 없었습니다. 우리나라는 엑스티닙은 안 되었습니다. 700만원씩 했습니다. 사용할 수 있는 일이 거의 없습니다.

01:04:08
그래서 실손보험을 이용하여 입원해서 처방 받는 일 아니면 할 수 있는 일이 거의 없습니다. 종양면역에 대하여 관심과 많은 발전이 있습니다. 잘 아시다시피 신장암은 예전부터 인터페론을 하였고 그리고 고용량 인터루킨-2에서 완치되는 환자들도 있습니다.

01:04:48
그래서 우리가 면역치료제가 나오면 신장암부터 사용해야 되지 않겠느냐? 면역 감시, 우리 몸이 사실 하루에도 많은 종양들이 생겼다가 자체적인 면역기능에 의하여 없어진다고 알려져 있습니다. 그러면 그 기전이 무엇인지 보면 이것은 나와있는 것입니다.

01:05:12
종양이 종양항원을 분비하면 우리 몸에 수지상세포가 있습니다. 손가락이 많은 세포가 항원을 붙잡아서 림프절에서 T 림프구에 항원을 제시해줍니다. 프리젠테이션을 하면 T 림프구가 사전 준비를 합니다.

01:05:31
전쟁준비를 하는데 이것을 priming이라고 합니다. 활성화되면 혈액을 타고 종양으로 갑니다. 종양이 혈액을 나와서 종양이 침윤된 부위에 일단은 T 세포가 종양인지 아닌 지를 인지해야 합니다. 인지하는 과정이 있습니다.

01:05:52
이런 수용체들이 있습니다. 그 다음에 이 수용체들만 되는 것은 아니고 수용체에 추가로 하나의 링크가 걸려야 합니다. 그래야 종양이 사멸되는 과정입니다. 이런 각각의 과정에 대한 많은 기전들이 밝혀져 있습니다.

01:06:06
그 중에 사전 준비 단계에서 CTLA-4라는 것이 사전 준비를 못 하게 합니다. 이것을 억제합니다. 그래서 사전 준비를 강하게 시키고 또 하나는 종양의 살상단계에서 종양이 살상을 당하지 않도록 PD-L1이나 L2라는 것을 표현해서 T세포가 죽게 만들어 버립니다.

01:06:27
이것을 억제하니까 종양이 죽습니다. 그래서 CTLA-4기전과 PD-1기전, 두 가지를 억제하여 종양이 우리 몸에 면역 기능을 높이고자 하는 것으로 알려져 있습니다. 그래서 지금 벌써 사용할 수 있는 것들이 우리나라를 이야기하는 것이 아니고 CTLA-4억제제는 Yervoy 이 그림입니다.

01:06:56
PD-1 억제제는 Nivolumab(Opdivo) Pembrolizumab(Keytruda)이고 PD-L1 억제제는 Atezolizumab, Duvalumab, Avelumab으로 다 허가를 받았습니다. 물론 신장암에 허가를 받은 것은 Opdivo밖에 없습니다.

01:07:11
이 5가지 약제는 방광암에서 허가를 받았습니다. 대부분의 약제가 폐암에 허가를 받았습니다. 특히나 어제 Keytruda라는 Pembrolizumap은 어떤 종양이라고 이야기 하지 않고 종양이면서 돌연변이가 많이 있을 수 있는 종양에 쓸 수 있다고 받았습니다.

01:07:36
엄청 빠른 속도로 진행하고 있습니다. 그래서 가장 먼저 신장암에서 연구 된 것은 Opdivo입니다. 이것은 Nivolumap의 단독치료인데 어떻게 비교했느냐? 당시 표준인 아피니토와 비교했습니다. Nivolumap Opdivo을 1:1로 비교했습니다.

01:07:57
결론은 어떻게 되었을까요? 아피니토가 19.6개월로 생존기간을 보여줬는데 Opdivo는 25.0개월의 생존기간을 보여주었습니다. 또 하나 조금 더 시간이 지나가면 Nivolumab으로 효과 있는 사람들은 스피커 쪽으로 쭉 갑니다.

01:08:20
그래서 반응율이 25%였는데 반응율이 한 번 있으면 오랜 기간 동안 갑니다. 효과가 아피니토보다는 생존율 측면에서 좋았습니다. 단 듣는 환자는 반입니다. 종양이 주는 환자는 25%이고 유지되는 환자도 25%인데 반은 듣지 않습니다.

01:08:39
그것을 예측할 수 있는 인자가 지금 몇 가지 있기는 하지만 현실적으로 쓸 수 있는 것은 거의 없습니다. 그리고 물론 독성이 무척 적은데 면역 항암제에 관련된 특수한 독성이 있습니다. 무엇이냐? 자가면역질환 비슷한 독성들이 있습니다.

01:08:58
자가면역질환 중에 폐렴, 폐에 염증이 올 수 있고 간에 염증이 올 수 있고 장에 염증이 와서 설사할 수도 있고 갑상선 염은 흔히 오고 우리가 아주 드물게 뇌하수체 염이 오는데 온다고 하여 크게 위험하지는 않습니다. 피부염이나 관절염이 흔히 옵니다.

01:09:19
그래서 면역 항암제 관련 독성이 생길 때 누구에게 생기는 지도 잘 안 알려져 있지만 흔치는 않습니다. 어느 정도냐 하면 아까 나왔던 Nivolumap과 아피니토를 비교 연구해서 흔한 부작용 3개는 피곤감, 오심, 소양증이지 면역 독성은 아닙니다.

01:09:42
면역 독성은 아까 폐렴, 중등도 1%입니다. 설사, 중등도 1%, 1% 정도에서 설사가 올 수 있습니다. 피부발진, 10%. 올 수는 있지만 그런 부작용이 흔치는 않습니다. 반면에 아피니토에 비하면 모든 부작용이 적습니다. 아피니토도 수텐 드시다가 아피니토 드시면 조금 낫다고 편하다고 생각합니다.

01:10:11
그것보다 훨씬 편합니다. 사실 아주 잘 적응하는 사람들은 이것이 치료 주사인지 그냥 영양제인지 잘 모르는 사람도 있습니다. 그리고 2차 약제에 이런 면역 치료제 말고. 그리고 면역 치료제에 1차, 2차가 사실 상관이 없습니다. 면역 치료제에 많은 연구들이 되고 있습니다.

01:10:30
1차 치료제가 왜 실패하는지의 기전이 표적 치료제의 내성입니다. 이것을 이렇게 해석하고 있습니다. 암세포와 그 주위에서 VEGF라는 과혈관을 생성하는 인자를 만들어 내는데 이것을 억제제를 써서 Stop시키면 혈관이 더 만들어지지 않아서 일단은 조절이 되지만 다시 이 종양은 저 산소증에 빠지면 이 종양과 그 주위의 세포들이 적응해서 또 하나의 인자들이 존재합니다.

01:11:00
그래서 여기에 나오는 것들이 VEGF, PDGF, TGF라는 HIF라는 유전인자와 관련된 것들이 있고 그것과 상관없이 FGF, PIGF, IL-8, Ang-1 등등등 MET, AXL. 이런 것들을 억제할 수 있는 약제들이 개발되었습니다.

01:11:23
그 중에 한 가지가 MET와 AXL을 억제하면서 VGF를 억제하는 카보잔티닙이 있고 또 하나가 VGF를 억제하면서 FGF를 억제하는 엠바티닙입니다. 카보잔티닙의 밑의 연구로 아피니토와 카보잔티닙을 비교했습니다.

01:11:40
무진행 생존율이 7.4, 3.9이고 반응율이 17%입니다. 아까 Nivolumap Opdivo반응율이 25%였습니다. 그것보다 반응율이 적지만 처음에 나빠지는 환자가 12% 밖에 안되고 대부분의 환자에서 일단은 조절을 해줍니다.

01:12:02
센 약입니다. 부작용은 수텐과 유사하거나 수텐보다 조금 편한 정도입니다. 그 다음에 렌바티닙입니다. 렌바티닙은 일반적인 ***에 FGF를 억제하는데 단독으로 하는 것이 아니고 아피니토랑 같이 합니다.

01:12:20
아피니토 5mg과 렌바티닙을 18mg을 하는 것으로 허가를 받았습니다. 2차 약으로 썼을 때 경이적으로 13.5개월의 무진행 생존기간을 보여줬습니다. 사실은 작은 연구입니다. 50명, 50명, 50명. 그러나 워낙 기니까 바로 허가를 해주었습니다.

12:42
단 큰 연구를 해야 합니다. 렌바티닙에 대한 연구 그래프입니다. 2차 치료제는 아피니토와 액슬립과 소라티닙도 보이고 이것은 실패한 연구입니다. 사용하지 않습니다. 카보잔티닙, 니볼루맵, 렌바티닙, 에버로리무스로 해서 반응율과 무진행 생존기간을 리뷰해 볼 수 있습니다.

01:13:09
우리의 현실은 국내의 표준 치료는 아피니토이고 니볼루맵, 카보잔티닙, 렌바티닙이 이후에 각각 2015년 16년에 허가가 되었는데 국내에 허가 신청을 하지 않았거나 신청 상태입니다. 카보잔티닙은 올해 말에 허가를 받을 것으로 알고 있습니다.

01:13:35
지금은 빨리 환자들에게 사용 접근성을 위하여 희귀약품센터를 통하여 사용할 수는 있는데 너무 비쌉니다. 미국의 가격을 그대로 받기 때문에 한 달 가격이 1200만원입니다. 말도 안 됩니다. 말도 안 됩니다. 말도 안 됩니다.

01:13:59
다양한 약제로 인하여 치료 가능성의 희망을 가지지만 한편으로는 치료 접근도는 불량하기 때문에 좌절도 우리에게 줍니다. 결론은 이러한 치료제에 대한 접근은 임상연구에 통하여 기회를 받을 수 밖에 없습니다. 임상연구에 대하여 말씀 드릴까요?

01:14:22
국내 진행 임상연구는 벌써 많이 했습니다. 지금 몇 가지 많은 연구들을 보면서 희망을 가져봅시다. MK3475-427이라는 연구는 치료를 한 번도 받은 적이 없는 전이성 신장암 환자에게서 단독으로 Pembrolizumab을 쓰는 것인데 이것이 투명세포와 비투명세포를 다하는데 투명세포는 다 찼습니다. 이것은 종결이 되었습니다.

01:14:49
비투명세포에서 Pembrolizumab을 단독으로 하고 있습니다. 그런데 우리병원은 참여하지 않지만 일부 지역 경북대 병원, 충남대 병원 등 몇 군데 병원에서 Pembrolizumab단독과 Pembrolizumab과 파조파닙과 수텐을 비교하는 3상 연구를 하고 있는 것으로 알려져 있습니다.

01:15:09
치료 경력이 없는 투명세포암에 한정합니다. 그래서 수텐과 아벨루멥 PD-L1억제제입니다. 거기에 엑시티닙을 같이 씁니다. 임상연구를 하고 있는데 치료 경력이 없어야 합니다. 치료경력이 있으면 들어갈 수 있는 연구가 많지 않습니다. 1상 연구 정도 밖에 없습니다.

01:15:34
그리고 이것은 치료 경력이 없는 환자에서 투명세포암일 때 Atezolizumab, Bevdcizumab을 비교하는 연구입니다. 이 연구는 현재 등록이 다 끝났습니다. 이 연구를 보여드리는 이유는 이 환자가 이 치료에 들어왔는데 이 환자 분께서 2012년에 신장암 T2N0였고 2014년에 재발했습니다.

01:16:01
1년 하고 4-5개월에 진단되었습니다. 림프절에 재발했을 때 보겠습니다. 림프절이 하나 보입니다. 대정맥 앞에 림프절이 있습니다. 제일 먼저 해야 되는 것은 수술입니다. 다른 병원에서 수술을 하고 오셨습니다.

01:16:21
수술을 했는데 불행하게도 전이가 하나가 있는 것이 아니고 2개가 있었으며 췌장 뒤 쪽 림프절에 전이가 있었습니다. 하나를 못 떼었고 관찰하다가 다시 그것이 커졌고 2015년에 다시 오셨습니다. 다시 오셨을 때 여기 보입니다.

01:16:43
이것을 2015년에 다시 떼었습니다. 이전에 신장암 수술한다고 수술하며 배를 한 번 열었습니다. 림프절 절제한다고 열었고 이번에 또 열었습니다. 그러니까 얼마나 수술 시야가 좋지 않고 서로 엉겨 붙어 있어서 얼마나 힘들었겠습니까?

01:17:00
그런데 이번에 수술을 또 잡았습니다. 그래서 비뇨기과에서 이번에는 수술을 못하겠다고 하여 저희한테 오셨습니다. 저희가 2016년 3월부터 아테조리주맵과 베드시쥬맵연구에 참여했는데 하고 나서 5월 달에 거의 완전 관해가 와서 안 보입니다.

01:17:25
3주에 한번씩 와서 맞고 가시는데 이 약이 엄청 편합니다. 사실 치료를 하는지 안 하는지 잘 모를 정도로 부작용이 없습니다. 특히 림프절 전이만 있는 환자에게는 이런 면역 치료제 + 컴비네이션으로 아바스틴이나 넥스티닙 이런 것이 반응이 엄청 좋습니다.

01:17:45
제가 봤을 때 완전 관해가 40%이상 오는 것 같습니다. 그 다음에 곧 시작할 것인데 치료 경험이 없는 투명세포암에서 아까 말씀 드린 렌바티닙입니다. 렌바티닙과 아피니토를 1차 약으로 올린 것과 렌바트닙과 면역치료제와 같이 쓰는 렌바티닙이라는 회사가 렌바티닙을 1치 치료제로 빨리 허가를 받기 위하여 여러 컴비네이션 연구가 있습니다.

01:18:16
우리 본 원에서 육종성 신장암이 너무 너무 안 좋습니다. 아까 제 환자도 참여 했지만 엑시티닙과 젬시타빈. 제가 본 약제 중에서 육종성 신장암에서 제일 좋습니다. 육종성 신장암에서 하고 있습니다.

01:18:31
1차에 실패한 환자들에게서 시작한 연구로 렌바티닙과 에버로리무스인데 렌바티닙을 18mg을 쓰는데 이것은 힘듭니다. 환자의 60%가 약의 용량을 줄여야 하는데 이것을 줄여서 14mg으로 줄여서 연구를 하고 있는 것뿐만 아니라 국내에서 여러 연구를 시작할 것입니다.

01:18:55
두 번째는 비투명세포암이 아마 빠르면 올해 가을이나 겨울에 시작할 것입니다. 수텐을 치료 안 받은 환자로 여기에 들어가는 환자들은 수텐은 치료를 받으시면 안됩니다. 수텐을 받지 말고 다른 것을 받아야 합니다. 왜? 수텐을 컨트롤을 잡기 때문입니다.

01:19:11
수텐과 사보리티닙이라는 약을 비교하기 위해서 입니다. 사보리티닙은 MET억제제입니다. 그래서 이제 곧 시작될 것입니다. 그것 말고도 1차, 2차, 3차 여러 가지를 했는데 많은 환자들이 정규적인 임상 3상 연구에 들어갈 수 없는 환자들에게는 아테조리주맵을 병합하는 많은 1상 임상 연구들이 있습니다.

01:19:34
OX40, IDO억제제, TIGIT억제제가 있습니다. 면역항암제 역할을 더 높이자는 연구들입니다. 이 아테조리쥬맵과 GDC0919 IDOi 억제제라는 것이 있습니다. 49세로 2001년에 수술하였고 폐에 전이가 있어서 수술하시고 폐가 나빠져서 토리셀 하시고 그 다음에 2008년이니까 얼마 안되었습니다. CR이었는데 pneumonitis때문에 중지했습니다.

01:20:05
토리셀이 pneumonitis을 만든 것입니다. 수텐을 4년 이상 쓰시다가 PD가 나빠지고 우리 쪽에 오셨을 때 저희가 아직 젊고 의지가 있어서 고용량 항암치료를 했습니다. 하고 나서 1년 반 정도 유지했다가 다시 나빠져서 엑시티닙을 한 번 했습니다.

01:20:22
엑시티닙을 했는데 5월달, 6, 7, 8월 1년 반 정도 지나서 나빠지고 그러다가 이 시점에 이 연구에 참여 했습니다. 참여 당시에는 보이는데 하고 나서는 작아졌습니다. 이 분도 아테조리쥬맵을 썼으니 편한 약입니다.

01:20:40
3주에 한 번 오셔서 치료 받고 가십니다. 사실 기대가 된다면 Phase1 임상연구에 참여하면 좋겠는데 문제는 Phase1 임상연구들이 상당 수에 조직 검사를 필요한 경우가 많습니다. 조직검사를 하기에 어려운 사람들도 많습니다.

01:21:01
그리고 또 조직검사를 했는데 거기서 효과가 있을 것 같은 PD-1에 바이오마크가 있는데 그것이 음성인 환자들은 또 못 들어갑니다. 열심히 했는데도 못 들어갑니다. 사실 용기가 있어야 할 수 있습니다.

01:21:19
제가 2차 치료제, 면역 항암제, 국내 진행 임상연구에 대하여 말씀을 드렸습니다. 여기까지만 하겠습니다. 감사합니다.

끝.


2017년 진행성 신장암 건강강좌
서울아산병원 서관3층 강당


진행성 신장암의 치료
이재련 교수 / 서울아산병원 종양내과
81'30"

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