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정의

윌름즈 종양(콩팥모세포종)은 콩팥에서 발생하는 악성 종양입니다. 특별한 증상 없이 건강하던 소아의 복부에 종양이 만져져서 내원한 후 이 병으로 진단받는 경우가 많습니다.

 

전체 환자의 20~30%에서 복통, 열, 빈혈, 혈뇨, 고혈압 등의 증상이 나타납니다. 5~10%는 다발성, 양측성입니다. 평균적으로 증상은 편측성 종양의 경우 42~47개월에, 양측성 종양의 경우 30~33개월에 나타납니다. 

 

복강 내에서 발생하는 소아암 중에서 발생 빈도가 신경모세포종과 함께 가장 높습니다. 전체 환자의 약 80%는 5세 미만에서 발생합니다. 발생 빈도는 2~4세에 가장 높습니다. 15세 이전 소아의 콩팥에서 생기는 암 중에서 대부분을 차지합니다. 발병 빈도는 미국의 경우 8,000~1만 명당 1명꼴로 발병하는 것으로 보고되었습니다. 신경모세포종, 신수종, 신 낭종, 신생아의 중간막성콩팥종(mesoblastic nephroma), 콩팥 세포암종, 연부 조직 육종, 림프종과 감별 진단해야 합니다.

웰름즈종양 그림 예시

원인

① 윌름즈 종양 억제 유전자(WT1)
윌름즈 종양 억제 유전자(Wilms tumor suppressor gene, WT1)는 염색체 11p13에 위치합니다. 이는 신장 발달 과정에 필수적인 조절 인자로, 세포의 증식, 분화, 세포사에 관여합니다. 이 과정을 조절하는 다른 유전자는 아직 연구하고 있으며, 잘 규명되어 있지 않습니다.

 

윌름즈 종양에는 다양한 유전적 요인이 개입되어 있습니다. 윌름즈 종양의 10~15%에서 WT1 유전자의 돌연변이가 나타난다고 보고되었습니다. WT1 유전자의 돌연변이는 발생학적 이상을 초래할 수 있습니다. 그러나 이러한 유전자 돌연변이에 의해 어떤 경로가 영향받는지는 분명하지 않습니다.

 

윌름즈 종양은 요도하열이나 잠복고환(6%), 벡위스-비데만 증후군(Beckwith-Wiedemann syndrome, BWS)의 반비대(hemihypertrophy)나 그 밖의 특징(4%), 무홍채증(aniridia)(1%) 등의 선천성 기형과 동반되어 나타납니다.

 

무홍채증은 WT1 유전자에 가까이 있는 PAX6 유전자의 결실에 의해서 나타납니다. 만약 WT1을 포함한 11p13의 결실이 있더라도 산발적으로 무홍채증이 발생했다면 윌름즈 종양이 발생할 위험도는 40~50%입니다.

 

② 데니스-드레쉬 증후군(Denys-Drash syndrome, DDS)
WT1의 돌연변이로 인해 생식선의 발생에 이상이 생겨서, 염색체는 46,XX이면서 남성 가성 반음양과 신장병증을 동반하며, 결국 신부전증으로 진행하고 윌름즈 종양을 보이는 데니스-드래쉬 증후군(Denys-Drash syndrome, DDS)이 나타납니다. DDS 환자 90% 이상에서 윌름즈 종양이 보입니다. DDS에서는 WAGR 증후군과 달리 급성신부전증이 조기 발병하는 경향을 보입니다.

 

③ WAGR 증후군(Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, retardation)
윌름즈 종양은 WAGR 증후군(Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, retardation)과 관련이 있습니다. WAGR 증후군, Denys-Drash syndrome (DDS), Frasier syndrome, 급성신부전증이 없는 비뇨 생식 이상이 있는 경우, 윌름즈 종양이 발생하는지 추적 관찰해야 합니다.

 

④ β-catenin 돌연변이
β-catenin은 Wnt 신호 전달 과정에 중요한 작용을 합니다. β-catenin의 이상이 여러 종양의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 β-catenin 돌연변이는 윌름즈 종양의 15%에서 나타나는 것으로 보고되었습니다. 이는 윌름즈 종양에 β-catenin 돌연변이에 의한 Wnt 신호 전달 과정이 관여함을 시사합니다.

 

또한 WT1과 β-catenin 유전자 변이 사이에 높은 연관성이 있다고 알려져 있습니다. 양자는 서로 다른 경로로 윌름즈 종양의 발생에 관여하는 것으로 설명됩니다. 윌름즈 종양의 독립적인 예후 인자에 대한 분자유전학적 연구 결과는 잘 알려져 있지 않습니다.

증상

윌름즈 종양 소아 환자의 80% 정도는 복부 팽만이나 복부에서 덩어리가 만져지는 증상 때문에 병원에 옵니다. 부모가 아이를 목욕시키다가 덩어리가 만져져서 병원에 오는 경우가 대부분입니다. 간혹 정기적인 소아과 진찰 때 발견되기도 합니다. 주로 2~4세에 진단받습니다.

 

종양은 대부분 크고 딱딱하며 고정되어 있고, 옆구리 깊은 곳에서 만져집니다. 간혹 오른쪽에 종양이 생긴 경우, 간이 커져 있는 것처럼 느껴질 수도 있습니다. 종양은 대개 복부 중앙선을 넘어가지 않습니다. 종양이 갑자기 커지거나, 종양 내부에 출혈이 생기면 통증을 일으킬 수 있습니다. 복통, 열, 빈혈, 혈뇨, 고혈압 등의 증상이 20~30%에서 나타납니다. 5~10%에서는 다발성이고 양측성인 종양이 나타납니다. 대부분 소아에게 발병하지만, 간혹 성인에게 나타나는 경우도 있습니다. 성인이 진단받은 경우에는 예후가 더 나쁩니다. 

 

국제 윌름스 종양 연구 그룹(National Wilms Tumor Study Group, NWTSG)에서는 윌름스 종양의 크기와 전이 여부에 따라 병기를 5기로 나눕니다.

 

① 1기
- 종양이 콩팥에 국한되어 있으며, 완전하게 제거된 경우
- 종양이 콩팥피막에 침투하지 않은 경우

 

② 2기
- 종양이 콩팥 주위로 전이되었지만, 수술로 완전하게 제거된 경우

 

③ 3기
- 종양이 콩팥의 주위로 전이되어 완전하게 제거하지 못했을 경우

- 수술로 종양을 제거할 수 없는 경우
- 종양이 콩팥 주위의 주요 혈관, 장기, 복강 내, 림프절로 전이되어 수술 시 완전히 제거하지 못하는 경우

 

④ 4기
- 혈행성 전이가 있는 경우(폐, 간, 뼈, 뇌) 
- 복부와 골반강 주위의 림프절 전이가 있는 경우

 

⑤ 5기
- 진단 시 양측 콩팥에 모두 종양이 있는 경우

진단

대부분 진찰상으로 복부의 종양을 촉진할 수 있습니다. 그러나 다른 종양과 구별해야 합니다. 혈뇨가 동반되었는지 확인하기 위해 혈액 검사와 소변 검사를 실시합니다. 복부 초음파 검사와 CT 검사를 활용하면 종양을 진단할 뿐만 아니라 림프절의 전이 여부도 알 수 있습니다. 폐 전이 여부를 알기 위해 흉부 CT를 추가로 검사할 수 있습니다. 뼈의 통증이 있을 때 뼈 스캔이나 뼈 X-ray 검사로 전이 여부를 검사해야 합니다.

 

여러 검사로 비정상적인 조직이 발견되면, 조직을 조금 떼어 내어 현미경으로 관찰하는 생검을 실시하여 확진합니다. 종양 세포에서 염색체 이상이 확인됩니다. WT1(11p13)나 WT2(11p15)이 1/3, p53 mutation(anaplastic  type, 85%) trisomy 8,18, XX/XY mosaicisms에서 incidence가 증가하는 것으로 보고되어 있습니다.

치료

윌름즈 종양의 기본적인 치료 방법은 외과적 수술입니다. 진단 시에 바로 종양을 제거합니다. 종양이 너무 커서 수술이 쉽지 않을 경우 조직 검사 후 항암제 치료를 하여 종양을 줄인 다음 수술을 시행하기도 합니다. 수술 후에는 추가 항암제 치료가 필요합니다. 경우에 따라서는 방사선 치료가 필요할 수도 있습니다. 치료 방법은 기관마다 다르지만 일반적으로는 다음과 같습니다.

 

1, 2기인 경우는 악티노마이신 D(actinomycin-D)와 빈크리스틴(vincristine)만으로 치료할 수 있습니다. 전체 환자의 85~90%는 완치됩니다. 3, 4기의 경우는 위의 2가지 약제에 아드리아마이신(adriamycin)을 추가하고, 방사선 치료를 병용합니다. 60~80%의 환자가 완치를 기대할 수 있습니다. 5기는 양쪽 콩팥에 윌름스 종양이 생긴 경우에 해당합니다. 대개 한쪽 콩팥은 부분적으로 침범된 경우가 많습니다. 단계적으로 수술을 시행하면서 항암제 치료와 방사선 치료를 병용합니다.

경과

윌름스 종양의 예후는 매우 좋습니다. 1기인 경우 90% 이상 완치되고, 4기인 경우라도 60% 이상의 완치율을 기대할 수 있습니다. 종양이 어느 정도 퍼져 있는지에 따라 항암제 치료와 방사선 치료를 결정합니다. 양쪽 콩팥에 종양이 발생한 경우, 양쪽 콩팥을 제거하는 대신 수술 전에 항암 화학 요법을 시행하여 가능한 한 콩팥의 기능을 보전하는 방향으로 치료합니다. 종양이 재발하거나 예후가 나쁜 경우에는 고용량 항암제 치료 및 자가 조혈모세포 이식이 효과적입니다.

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