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정의

심내막염은 보통 세균 감염으로 인하여 심내막에 염증성 변화가 온 것을 말합니다. 건강한 사람은 치과치료나 수술을 받을 경우 일시적으로 세균이 혈액 속으로 유입될 수 있으나 대부분 곧바로 제거되어 아무런 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 심장 판막에 병이 있거나, 인공판막 또는 선천적으로 심장 구조에 이상이 있는 경우에는 쉽게 세균이 손상된 심내막이나 판막에 들러붙어 세균 감염을 일으킬 수 있습니다.

 

이렇게 심장 조직에 자리 잡은 세균은 집단을 이루고 자라게 되며 지속적으로 조금씩 떨어져 나가 세균혈증을 일으키고 심장판막을 심하게 망가뜨리게 됩니다.또한 염증이 심해져서 심장의 전도계까지 감염이 되면 심장박동에 이상이 생기고 사망할 수도 있습니다. 이와 같이 심장 내에 세균이나 곰팡이 등이 침범하여 염증을 일으키는 질병을 감염성 심내막염이라고 합니다. 감염성 심내막염은 치료하지 않고 방치할 경우 거의 100% 사망하는 무서운 질환입니다. 또한 판막을 심하게 망가뜨려 심부전증에 빠지게 하고 균덩어리가 전신으로 떨어져 나가 뇌졸중이나 대동맥류 등 무서운 합병증을 유발하게 됩니다. 

 

인공판막에 감염이 되면 치료가 어렵고 판막을 다시 교체해야 하는 경우가 많습니다. 따라서 감염성 심내막염은 예방이 최선이며 일단 의심이 되면 전문가와 상의하여 정확하게 진단한 후 치료를 받아야 합니다.

원인

<세균(Bacteria)>
- 연쇄상 구균(Streptococcus) : 심내막염 원인의 반을 차지하는 가장 흔한 원인 균입니다.
- 포도상 구균(Staphylococcus) : 두 번째로 흔한 원인 균이며(20%) 수술 후 발생하는 급성 심내막염, 인공판막 감염의주된 원인균입니다. 수술 후에 발생하는 심내막염은 환자의 피부나 코 등에 이미 있던 포도상구균이 가장 흔한 원인이 됩니다.
- 그람 음성균 : 흔한 원인 균은 아니나 면역기능이 떨어진 환자에서, 또는 혈관 내에 도관을 오래 갖고 있는 환자에서 감염을 일으킬 수 있습니다.
- 내성이 특히 강한 세균 : Methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA)와 Vancomycin-resistant enterococcus(VRE)는 병원 감염, 특히 중환자실이나 병원에 오래 있는 면역력이 떨어진 만성병 환자, 수술 후 환자, 신생아, 조산아, 노약자들에서 특히 심각한 감염을 일으킵니다. 특히 VRE는 최근에 발견된 내성이 매우 강한 신종 세균으로 항생제 남용 때문에 생긴 변종이며 일단 감염되면 치료가 매우 어렵습니다.

 

<진균(fungus, 곰팡이)>
- 심내막염을 일으키는 가장 흔한 진균은 Candida이나 다른 어떤 종류의 곰팡이도 원인이 될 수 있습니다.
- 세균에 의한 심내막염에 비해서 훨씬 큰 균증식물을 만드는 것이 곰팡이에 의한 심내막염의 특징입니다.

증상

감염성 심내막염 다양한 임상 양상를 보입니다. 가장 흔한 증상이 발열이지만 고령이거나 중증의 전신 쇠약자, 중증의 심부전이나 신부전 등에서는 발열 없이 나타나기도 합니다.


발열 이외에도 다양한 비특이적 증상들이 나타나기도 합니다. 임상양상은 급성에서 아급성에 이르는 다양한 양상으로 나타납니다. 아급성 심내막염은 대개의 경우 독성이 약한 연쇄상구균에 의해서 생기는데, 대부분의 환자에서 미열, 발한, 오한이 나타나게 됩니다. 또한 기운이 없고 식욕이 떨어지며 체중이 감소하게 됩니다. 질병 자체가 수주에서 수개월에 걸쳐서 서서히 진행하기 때문에 늦게 병원을 찾는 경우가 많습니다.

 

급성 심내막염은 대개의 경우 독성이 강한 포도상구균이나 진균에 의해 생기며, 고열, 오한, 혈압강하 등 증상이 매우 심하고 빠르게 판막이 망가지게 되므로 빨리 치료받도록 하여야 합니다.감염성 심내막염은 위에서 말한 증상 외에도 요통, 관절통, 두통, 간혹 사지에 출혈반점이 나타나기도 합니다.


판막에 침범하면 판막의 폐쇄부전을 일으켜 호흡곤란 등을 동반하기도 하며 심부전 등으로 악화될 수도 있고, 세균덩어리 (vegetation)가 떨어져 나가는 경우 말초혈관 전색증, 폐동맥 색전증, 중풍, 심근경색증 등의 무서운 합병증을 유발하기도 합니다.

 

후천적 심장판막질환이나 선천적 심장병이 있는 환자, 또는 심장수술을 받았던 환자가 지속적인 발열이 있는 경우 반드시 전문의의 진찰을 받고 심내막염이 아닌 것을 확인받아야 합니다. 

 

책상에앉은채로 노트북앞에서 졸고있는 남성

 

진단

<혈액 배양 검사(Blood culture)>
가장 중요한 진단 방법으로서 심내막염의 95% 이상에서 혈액에서 균이 배양됩니다. 혈액 배양 검사를 위한 혈액 채취 시에는 다음과 같은 점에 유의해야 합니다.
시간 간격을 두고 다른 부위에서 적어도 3~4번 혈액을 채취해야 합니다. 여러 번 할수록 그리고 채취하는 혈액의 양이 충분해야만 배양검사에서 균이 검출될 확률이 높습니다. 배양검사를 위한 혈액 채취 시에는 오염의 가능성이 있으므로 정맥이나 동맥 안에 이미 들어 있던 도관에서 혈액을 뽑지 말아야 하며 따로 피부의 소독을 한 다음에 뽑아야 합니다.

 

<심장 초음파 검사>
심내막염의 진단과 치료에 혈액배양검사와 같이 필수적인 검사입니다. 균 증식물이 보이는지, 그리고 이로 인한 판막의 폐쇄 부전, 심실기능의 장애 등이 있는지를 관찰합니다. 드물게는 심내막염이 있더라도 특히 초기에는 심장 초음파 검사는 정상일 수 있으므로 심초음파 소견이 정상이라도 심내막염의 가능성을 완전히 배제할 수는 없습니다. 경식도 초음파 검사가 심내막염을 진단하는 데 좀 더 도움이 됩니다.

 

<기타 검사>
혈액 검사에서 염증 반응(CRP), 빈혈, 백혈구 증가, rheumatoid factor가 보이며 소변검사에서 혈뇨 등이 보일 수 있습니다.

치료

감염성 심내막염은 치료를 하지 않으면 치명적일 수 있고, 또한 심장조직이나  판막에 영구적인 손상을 주기 때문에 치료가 완료될 때까지 꾸준한 치료가 필요합니다. 감염성 심내막염에서 가장 중요한 것은 정확하게 원인이 되는 균주를 찾아내는 것입니다. 즉, 혈액 내에 어떤 균이 자라는지 혈액 배양 검사를 통하여 확인하여 항생제는 원인 균주에 가장 효과적인 것을 선택하여 정맥주사로 4-6주간 사용해야 합니다.

 

이는 심장 내에 들러붙어 있는 모든 균을 제거해야만 다시 재발하지 않기 때문입니다. 충분한 항생제 치료 후에도 감염이 사라지지 않거나, 농양이나 인공판막의 불안정 등의 합병증 발생 시, 또는 심한 판막 손상에 의하여 심부전증이 발생하는 경우 등에서는 심장 수술을 시행하여야 합니다.

경과

염증으로 인해 판막엽이 뚫어지거나 판막 끈이 끊어져서 판막이 잘 닫히지 않는 판막 역류가 생깁니다. 또 심실 근육의 손상으로 인한 심실 기능 저하 등으로 심부전이 생길 수 있습니다.

심근 안에 농양이 생기면 심실 기능이 나빠지며 전기전도계가 손상되면 서맥성 부정맥이 생기기도 하며 심실 벽의 일부가 약해져서 늘어나면서 심실 류(ventricular aneurysm)가 생기기도 합니다. 심실 근육과 판막의 손상이 심하면 새 판막으로 교체해 주는 수술 시에 안전하게 꼬매줄 조직이 없으므로 수술 사망률이 높아집니다.

승모판이나 대동맥 판막에 균 증식물이 생겨서 그 일부가 부스러지면서 작은 조각들이 떨어져 나가서 말초동맥의 혈류를 막는 합병증이 생길 수 있습니다(체동맥 색전증). 동맥의 혈류가 막히면 해당 장기에 허혈, 경색이 생기며, 이에 따른 증상은 혈류가 차단되는 장기나 조직에 따라서 다릅니다. 특히 뇌 혈관이 막히면 뇌 경색이 생기면서 신체 일부가 마비되는 중풍, 반신 불수 등의 각종 신경증상들이 나타납니다.

관상동맥이 미세 색전증으로 막히면 심근 경색도 생길 수 있습니다.

* 폐동맥 색전증: 심실 중격 결손이나 동맥관 개존 환자에서 심내막염이 생기면 균 증식물이 우심실이나 폐동맥 안에 생기므로 이러한 증식물이 부스러져 떨어져 나가서 폐동맥을 막으면 폐경색이 생깁니다. 환자는 기침, 가래, 흉통, 폐렴 같은 증상을 호소하기도 하나 폐경색이 심하지 않으면 증상이 없을 수도 있습니다.

다양한 면역반응도 일어나서 면역 물질들이 조직에 침착하여 관절염, 사구체신염 등이 생기기도 합니다.

뇌 농양이 합병되면 심한 두통이나 신체 일부의 마비 등의 신경 증상이 나타나기도 하나 농양이 매우 커질 때까지 자각증상이 전혀 없는 경우도 있으므로 조금이라도 의심되면 뇌 CT 촬영을 해야 합니다.

주의사항

시술이나 수술의 종류에 따라서 혈액 속으로 세균이 침투할 확률은 매우 다양합니다. 따라서 감염성 심내막염의 위험성이 높은 선천성 심장병 또는 후천적 판막질환이 있는 사람이 세균이 혈관 속으로 침투할 가능성이 높은 시술이나 수술을 받을 경우에는 반드시 전문가의 지시에 따라서 예방치료를 시행하여야 합니다. 최근에는 심내막염 예방 항생제 치료보다 평소에 구강 위생 및 치아 관리를 잘하는 것이 더욱 중요한 것으로 부각되고 있어 이에 대한 지속적인 관리와 치료가 필요합니다. 하지만, 심내막염 발생의 위험성이 매우 높은 아래와 같은 질환들에 있어서는 치과 치료 시 예방적 항생제 사용이 권장됩니다.

* 심장 내에 인공 판막이나 인공물이 삽입되어 있는 경우
* 심내막염의 과거력이 있는 경우
* 선천성 심장병 중
 - 청색증을 동반하는 선천성 심장병
 - 선천성 심장병 수술이나 시술을 위해 인공물을 삽입한 후 6개월 이내
 - 인공물을 이용하여 수술을 하였으나 아직 단락(shunt) 혈류가 남아 있는 경우
* 심장 이식 후 판막의 이상이 발생한 경우

이러한 고위험군의 환자가 잇몸 질환이나 치아의 심부 치료, 또는 구강 내 점막의 손상을 초래하는 시술을 받을 경우에는 예방적 항생제 사용을 하여야 합니다.
또한 이러한 고위험군 환자가 호흡기, 피부, 점막, 골격 등의 치료 시술을 시행한 경우에는 예방적 항생제 사용이 권장되지만, 소화기나 비뇨기과적 시술이나 검사를 받을 때에는 반드시 예방적 항생제를 사용할 필요는 없습니다.

[감염성 심내막염의 예방법]

감염성 심내막염은 적절한 항생제를 미리 사용함으로써 예방이 가능합니다.
수술이나 시술을 시행할 때 자신이 고위험군에 속한 환자임을 알고 의료진에게 미리 알린다면 그 부위에서 유입될 수 있는 균에 효과적으로 작용할 수 있는 항생제가 처방될 것입니다. 치과 치료 시 항생제는 보통 성인의 경우 아목사실린 2g, 소아의 경우 50mg/kg을 시술 30분에서 1시간 사이에 1회 복용하면 됩니다.

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