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정의

심장에서 나온 가장 큰 동맥인 흉부 대동맥을 거쳐 복부 대동맥이 되는데, 이 부위에 생기는 동맥류를 복부 대동맥류라고 합니다. 혈관 질환은 크게 동맥경화 등으로 인해 좁아지거나, 혈관이 늘어나거나, 늘어나서 터지는 형태로 나타납니다. 50세 이하에서는 드물게 나타나며, 진단 평균 연령은 65~70세입니다. 남성에게 더 많이 나타납니다. 관상동맥, 경동맥, 말초혈관의 죽상동맥 경화증이 동반되는 경우가 많습니다.

동맥류(흉부/복부)의 예시

원인

복부 대동맥류의 원인은 노화, 동맥경화, 유전적 요인, 고혈압, 외상, 감염(매독 등) 등으로 볼 수 있습니다. 나이가 많을수록 발생 위험도가 증가하며, 여성에 비해 남성에게 6배가량 더 잘 발생합니다. 흡연자의 발병 위험도는 비흡연자에 비해 7배 높습니다. 1차 직계가족에게 복부 대동맥류가 있으면 복부 대동맥류가 나타날 가능성이 12~19% 정도입니다. 이미 발견된 복부 대동맥류의 경우, 기존의 복부 대동맥류의 직경이 클수록, 흡연자일수록 질환이 빨리 진행되는 것으로 알려져 있습니다. 그 외에 대동맥류 발생 원인과 관련된 사항은 다음과 같습니다.

 

- 대동맥류 환자에게 엘라스틴(elastin)과 콜라겐(collagen) 형성에 장애가 있음이 밝혀졌습니다. 이것이 대동맥류 발생 기전과 관련된다고 보입니다.
- 대동맥류의 크기는 시간이 지나면 증가합니다. 어느 한계에 도달하면 압력을 견디지 못하고 파열됩니다.
- 동맥의 지름이 증가하면 Laplace의 법칙(지름이 증가하면 벽에 작용하는 압력이 증가하는 법칙)에 의해 대동맥 벽에 작용하는 압력이 증가하며, 이에 대동맥은 점점 더 늘어납니다.
- 대동맥 벽이 다양한 원인에 의해 약해지면 대동맥은 방추형이나 소낭형으로 확장됩니다.
- 이미 진행된 죽상동맥경화는 대부분 동맥의 폐쇄성 질환으로 진행되며, 동맥류로 진행되지 않습니다.

 

동맥안에 콜레스테롤입자모습,콜레스테롤침착모습,죽상경화반형성모습의 예시

증상

대동맥류 파열 전에는 대부분 증상이 없습니다. 복부, 배부, 측부의 통증, 복부 종괴, 복부 팽만감, 복부의 박동감(sensation of abdominal pulsation) 등이 느껴지면 대동맥류를 의심할 수 있습니다. 이러한 통증은 대부분 서서히 시작하여 지속적으로 진행되고, 모호하고 둔한 양상으로 나타납니다. 가끔 박동성 통증(throbbing)이나 산통(colicky)으로 나타납니다.

진단

1. 단순 복부 촬영


1) 양성 소견
- 2/3~3/4의 환자의 단순 복부 사진에서 대동맥류의 간접적 증거가 관찰됩니다.
- 가장 흔한 소견으로, 대동맥의 곡선형 석회화가 관찰됩니다.
- 두 번째로 흔한 소견으로, 척추 주위의 연부 조직 종괴가 관찰됩니다.
- 드물게 척추체의 미란이 관찰됩니다.
- 대동맥류가 파열되면 Psoas 음영과 신장 음영이 사라집니다.

 

2) 크기 측정
- 복부 전후 촬영과 측면 촬영에서 모두 대동맥류가 관찰됩니다.
- 전후 촬영에서는 대동맥류의 우측 경계가 척추에 가려질 수 있으므로, 대동맥류의 크기를 측정하는 데는 요추 측면 촬영이 더 유용합니다.
- 대동맥류의 전방 벽만 석회화가 있을 경우, 척추체의 전방에서 석회화 부분까지의 거리는 대동맥류의 크기와 거의 일치합니다.

 

2. 초음파
1) 장점
- 대동맥류를 발견하고 대동맥의 크기를 측정하는 데 매우 정확성이 높습니다,
- 비응급 상황에서 대동맥류의 진단과 외래 추적에 유용합니다.
- 응급 상황에서는 혈역학적으로 불안정한 환자를 침상 곁에서 검사할 수 있습니다.
- 통증의 다른 원인을 밝힐 수 있습니다.(예 : 급성 담낭염)

 

2) 단점
- 시술자에 의존하여, 해석상 오류가 있을 수 있습니다.
- 장내 가스에 의해 대동맥 벽을 잘 관찰하기 어려울 수 있습니다.
- 초음파로 파열 여부를 확진할 수 없습니다.
- 복부 대동맥류가 있던 환자에게 복강이나 후복강 내의 혈액이 보이면 파열로 진단할 수 있습니다. 그러나 응급 초음파의 감수성은 낮은 편입니다.

 

3. 복부 단층 촬영(Computed Tomography)
1) 특징
- 거의 100%의 정확성을 보입니다.
- 복강 내 해부학적 정보와 신장 및 내장 분지 동맥의 상태를 보여 줄 수 있습니다.
- 대부분 조영제를 사용하지만, 응급 상황에서는 반드시 필요하지 않습니다.

 

2) 위양성
- 대동맥 주위의 종양, 임프절, 염증성 연부조직, 장관 등이 출혈로 오인될 수 있습니다.

 

3) 위음성
- 대동맥류는 관찰되지만 출혈의 증거가 보이지 않는 경우를 의미합니다. CT 검사 후 바로 파열이 발생한 경우에 나타납니다.

 

4. 기타 검사
동맥 조영술과 자기공명영상(MRI)은 유용한 검사입니다. 그러나 응급 상황에서 사용할 수 있는 검사는 아닙니다. 또한 대동맥류에서의 임상적 역할은 크지 않습니다.

컴퓨터 단층 찰영 검사(CT)를 받구 있는 남성

 

치료

1. 원칙
- 응급실에서 환자의 생체 징후를 정상화하려고 시도하다가 수술이 늦어지면 안 됩니다.
- 대동맥류가 파열된 환자는 수술장에서 대동맥을 결찰해 출혈을 멈추기 전까지는 혈역학적으로 안정화될 수 없습니다.

 

2. 수액 치료
- 수술 전의 적절한 체액량 교정 농도에 대해서는 논란이 많습니다.

1) 수술 전 저혈압 교정에 대한 반대 견해
- 수술 전 저혈압은 대동맥류 파열 후 사망을 예견하는 지표입니다. 대동맥류 결찰 전 저혈압의 교정은 사망률을 감소시키지 않으며, 유해할 수 있습니다.
- 저혈압은 출혈을 늦추고, 파열 부위의 혈액을 응고시키며, 압전을 형성시킬 수 있습니다.
- 수술 전에 혈관 내량(intravascular volume)과 혈압을 상승시키면 응고된 혈액을 떨어져 나가게 하여 출혈을 더 조장할 수 있습니다.
- 다량의 정질 용액은 희석성 응고 장애(dilutional coagulopathy)를 유발해 출혈을 더 조장할 수 있습니다.

 

2) 수술 전 저혈압 교정을 선호하는 견해
- 수술 후 초기에 사망하는 환자의 사망 원인은 지속적인 저혈압의 합병증입니다.(예 : 심근 경색, 호흡 부전, 신부전)
- 대동맥류 파열 환자의 대부분은 노인이며, 다른 질환을 동반하는 경우가 많습니다. 저혈량과 저혈압을 잘 견디지 못합니다.

 

3) 수액 치료 목표
- 병원 전이나 응급실에서 혈압을 조절할 때는 정질 용액이나 혈액 성분으로 적절한 뇌관류와 심장관류를 유지하는 데 중점을 둡니다.
- 혈압 조절의 목표는 비가역적인 장기 손상을 방지하는 것입니다. 단순히 수치상의 혈압이 중요한 문제가 아닙니다.
- 수축기 혈압을 대체로 90~100mmHg으로 유지합니다.

 

3. 대동맥 결찰
- 심한 저혈압 환자의 경우, 때때로 좌측 개흉술을 통해 흉부 대동맥을 결찰하기도 합니다.
- 흉부 대동맥의 결찰은 사망률을 증가시키고, 복부 장기와 척수의 허혈성 손상을 줄 수 있습니다.
- 혈역학적으로 심각하게 불안정한 경우, 심정지 후 표준적인 소생술이 실패한 경우에 응급실에서 개흉술을 시행할 수 있습니다.

 

4. 수술 및 사망률
- 대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 치명적입니다.
- 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도입니다.
- 대동맥류 수술 사망률은 약 50% 정도로, 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
- 수술 사망률의 가장 큰 위험 인자는 저혈압입니다. 그다음은 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.

 

5. 수술의 상대적 금기증
- 수술 전후 심정지 환자의 생존율은 약 25% 정도입니다.
- 병원 도착 전이나 응급실에서 심정지가 발생했던 환자는 수술을 보류합니다.
- 타 질환으로 여명이 얼마 남지 않은 환자도 수술을 보류합니다.

 

6. 무증상 대동맥류 수술
- 무증상 대동맥류 수술은 대동맥류 파열의 위험성, 다른 원인 및 기저 질환으로 인한 수술의 위험성, 여명 등을 고려하여 결정합니다. 두 가지 접근 방법이 있습니다.

 

1) 조기 수술
- 진단 후 빠른 시간 내에 수술합니다.
- 그 이유는 다음과 같습니다. 첫째, 작은 대동맥류도 파열될 수 있습니다. 둘째, 대동맥류는 대부분 시간이 지나며 크기가 커지고 수술이 필요해집니다. 셋째, 환자의 나이가 증가할수록 수술의 위험성이 커집니다.

 

2) 지연 수술
- 크기가 작은 대동맥류는 초음파와 CT로 추적 검사합니다.
- 증상이 발현된 경우, 일반적으로 5.5cm 이상의 내경을 가진 경우, 최근에 진행성 확장(연간 1cm 이상의 크기 증가)을 보이는 경우 수술의 대상이 됩니다.

 

3) 전통적 수술
- 대동맥류를 세로로 절개한 다음 안에서부터 복구합니다.
- graft는 대동맥류 내에 위치시키고, 침범되지 않는 혈관 부위의 아래위로 문합시킵니다.
- 가능하면 직선형의 graft를 신하동맥과 원위부 대동맥 사이에 위치시킵니다.
- 대동맥류가 대동맥 분기부(aortic bifurcation)를 침범한 경우나, 장골동맥에 동맥류나 폐쇄성 질환이 있는 경우에는 장골동맥이나 대퇴동맥으로 bifurcation graft를 시행합니다.
- 이후 대동맥류 벽으로 graft를 둘러쌉니다.

 

4) 새로운 수술 기법
- 특정 환자의 경우 개복하지 않고 stent graft를 시행하기도 합니다.
- 서혜부의 피부를 절개하고 투시 조영하에 대퇴동맥을 통해 stent graft를 삽입합니다.
- 다양한 고정술로 stent를 고정시킵니다.
- 이 방법은 개복술로 인한 사망률을 감소시킬 수 있습니다. 또한 수술을 견디기 힘든 환자에게 유용하게 사용할 수 있습니다.

 

5) 생존율
- 선택적 수술에 의한 사망률은 5% 이하입니다.
- 수술 후 경과는 훌륭합니다. 장기 생존율은 일반 인구에 필적합니다.
- 수술 후 장기 생존율은 심장 질환 정도에 따라 달라집니다.

경과

대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 예후가 치명적입니다. 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도이며, 수술 사망률은 약 50% 정도로, 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
수술 사망률의 가장 큰 위험 인자는 저혈압이며, 그다음은 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.

증상백과 - 증상에 대한 모든것
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대동맥 스텐트 시술  미리보기
대동맥 스텐트 시술
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