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파킨슨병 환자의 말-삼킴 장애 치료

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이렇게 도파민이 생성이 안 되어 기저핵에 전달이 안 되는 경우가 있는데 특발성 파킨슨병이라고 이야기를 합니다만 반대로 잘 생성이 되어 전달이 되더라도 기저핵 자체가 뭔가 다른 원인에 의하여 기능을 제대로 못한다면 소용이 없습니다
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도파민 자체가 생성이 안 되는 것을 특발성 파킨슨병이라 하고 뇌염 혹은 뇌졸중이나 뇌수막염 같은 다른 원인에 의하여 도파민이 생성이 되어 온다고 하더라도 그것을 잘 활용할 수 없는 것을 이차 파킨슨병이라고 합니다.

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또한 이런 파킨슨 증상과 함께 다른 여러 가지 문제들을 복합적으로 보이는 경우인 파킨슨 플러스 증후군도 있습니다. 예를 들어서 다계통위축증이나 진행성 핵상마비, 대뇌피질기저핵변성 등등 다른 노환으로 인한 비슷한 경우들이 있습니다.

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원인은 다르다고 말씀을 드렸지만 환자들이 보이는 증상은 공통적인 것이 많이 있습니다. 팔 다리가 덜덜 떨린다든지 운동이 느려지거나 뻣뻣해지고 혹은 자세가 불안정해서 균형을 잡기 어렵고 운동의 폭이 좁아져서 발걸음을 뗄 때 떨어지지 않고 보폭이 좁아지고 점점 빨라지거나 하는 증상을 보일 수 있습니다.

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이런 것이 말에도 그대로 나타나서 목소리가 작아지거나 음질이 탁해지고 발음이 불분명해지고 말 속도도 빨라지는 경우도 있고 혹은 그림에서 보이는 것처럼 글씨가 점점 작고 알아보기 힘든 경우가 있습니다.

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이런 파킨슨병 환자들이 대한 신경과학회의 자료에 따르면 한국에 8만여 명이 있다고 하고 이 환자들 중에서 대부분이 말 장애를 보이는 경우가 많이 있습니다. 그 중에 반 수 정도는 삼킴 장애를 보이기도 합니다.

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더구나 앞서 말씀 드린 파킨슨증후군 환자들의 경우 말 장애나 삼킴 장애가 특발성 파킨슨병환자들보다 조금 더 일찍 나타나는 경우도 있습니다. 특발성 파킨슨병환자들이 7-8년 지나서 이런 증상을 보인다면 파킨슨플러스증후군 환자들은 2-3년 지나서 나타난다든지 조금 진행이 빨라지는 경우가 종종 있습니다.
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말 장애와 삼킴 장애, 말을 하는 것과 음식을 먹는 것이 무슨 관계가 있을까? 얼핏 생각하면 생소할 수도 있는데 사실은 굉장히 밀접한 관계가 있습니다. 단순하게 생각하면 구강기관을 통해서 음식이나 공기가 들어오면 음식은 식도로 가고 들이마신 공기는 기도로 가는 두 가지 길을 달리해서 드나든다고 생각할 수 있지만

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조금 더 자세하게 보면 공통적인 구강기관을 사용하고 호흡이나 다른 메커니즘들이 공통되는 경우가 있습니다. 말을 할 때에는 들이쉬는 공기를 충분히 확보를 해서 성대를 닫으면 진동을 하고 여기서 음성이 생성이 됩니다.

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그러면 그렇게 생성된 음성이 지금 제가 이야기를 하듯이 인두를 통해서 구강을 빠져나오면서 혀나 입술을 움직여서 굉장히 다양한 말 소리들을 만들어냅니다. 반면에 음식은 입안에 들어오면 잘 섞어서 삼킬 준비가 되고 혀가 그것을 밀어 넘겨주고 그 삼킴 반사가 일어나게 되면 후두가 상승을 해서 기도가 닫아줘야 합니다.

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안 그러면 사례가 걸립니다. 닫아진 기도를 피해서 식도로 음식이 내려가고 위장으로 가게 됩니다. 이러한 삼킴과 말 산출에 관련된 것은 지금 보이는 구강기관, 인두, 후두뿐만 아니라 호흡을 관장하는 폐나 후두 성대 기능이 다 종합해서 움직이는 사령탑이라고 할 수 있는 뇌와 뇌신경들이 밀접하게 연관이 되어 있습니다.

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다시 말씀 드려서 구강, 입술, 혀, 인두 쪽, 혀 뿌리, 후두, 폐 의 공통된 기관들을 사용하여 말 산출도 하고 음식을 삼키기도 하는데 이런데 문제가 생기면 의사소통이 어려워집니다. 그런데 삼키는 경우에는 문제가 생기면 심각한 문제가 생길 수 있는데 우리 생명에 직접적으로 연관이 되는 심각한 부작용들이 생길 수 있습니다.

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이쪽 그림에서 보듯이 음식 덩어리가 식도를 통해서 잘 내려가지 못 하고 기도를 막아버리는 경우라고 볼 때 이 덩어리가 크다면 완전히 기도를 막아서 숨을 쉬지 못하여 질식사 할 수 있는 위험성도 있고 이쪽 비디오 투시 조영 영상검사의 그림을 보는 것처럼 까맣게 보이는 것들이 음식물인데 이 근육의 수축력이 약화되어

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이것이 충분히 꽉 짜면서 삼켜주지 못 하고 구강 내나 인두 쪽에 잔여물이 남게 되고 이런 음식들이 기도를 통해서 성대 밑까지 흡인되는 경우가 있습니다. 흡인되는 음식물들은 기침을 하면 나오는 경우도 있는데
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그렇게 못 하는 경우는 누적이 되어 폐에 축적이 되고 흡인성 폐렴이 발생합니다. 아주 심한 경우는 사망에 이르는 경우도 있습니다. 그러면 파킨슨병환자들의 말 장애부터 삼킴 장애를 하나씩 살펴보겠습니다.

06:47
우선 말 장애 특성을 살펴 보면 호흡 면에서 환자들이 충분한 호흡 양을 확보하지 못합니다. 예를 들어서 말을 할 때에는 우선 짧게 깊이 들이쉬고 그 숨을 길게 활용해서 이야기 하게 되는데 호흡양이 충분히 확보되지 않으면 짧게 끊어지거나 들이쉬고 내쉬는 숨에 말을 해야 하는데 이 패턴이 깨져서 말을 하다가 갑자기 숨을 들이쉬게 되면 끊어지고 이 때 사례가 걸릴 수 도 있습니다.

07:23
이렇게 호흡에 문제가 될 뿐 아니라 발성에도 성대가 충분히 닫혀주지 않아서 음성의 질이 탁해지고 음성 크기도 작아지는 증상을 보일 수 있는데 이 그림에서 성대를 보면 정상 성인이 발성을 할 때 약간의 틈을 주고 음성을 생성한다면

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맨 오른쪽에 보이는 그림은 파킨슨병환자의 성대가 활처럼 약간 휘어져 있는 것을 볼 수 있습니다. 이런 불완전한 폐쇄가 일어나서 숨 새는 소리가 난다거나 탁한 음성이 날 수 있습니다. 한 번 들어보겠습니다. “아~~~ 최대한 긴 호흡을 해보십시오.”

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“아~~~~~~~~” 약합니다. 음질이 탁하기도 합니다. 처음 틀었을 때는 잘 안 들리실까 크게 틀어주셨는데 이것을 실제로 보면 작아서 겨우 들릴까 말까 정도입니다. 그 뿐만 아니라 말 속도는 다른 환자에 비하여 빨라질 수가 있습니다.

08:38
정해진 시간 범위 내에서 점점 축소되어 속도만 빨라지고 범위가 충분하지 않기 때문에 발음도 불분명해지고 소리는 작고 하다 보니 말 명료도가 매우 낮아집니다. 반복해서 말할 때 말 속도가 어느 정도 빨라질 수 있는지 들어보겠습니다.

08:58
“~~~~~~”
“잘 하셨는데 조금 더 정확하게 해보실까요? 꺽 꺽 꺽 …”
“~~~~~~”
굉장히 작습니다. 그리고 저보다도 더 빠른 경우도 있습니다. 하지만 그것이 음절이 정확하게 분리가 안되고 뭉쳐져서 불명료하게 들리는 경우가 있습니다.

09:32
이런 파킨슨병환자들의 말 장애를 과소운동형 마비말장애라고 합니다. 전반적으로 단조롭고 억양이 크게 달라지지 않고 어떻게 보면 로보트가 이야기 하듯이 단조롭게 이야기 하는 경우가 많고 짧고 급하게 서두름증이라고 말하기도 하는데 더듬게 되는 경우도 종종 있습니다.

09:57
이러한 특성들이 삼킴 장애에도 그대로 반영이 됩니다. 이 옆 그림에서 보는 것처럼 음식물을 입에 잘 담고 삼킬 준비를 하려면 혀 위에 음식 덩어리를 형성해서 밀어 넘기기 전에 잘 담고 있어야 합니다.

10:17
이것이 잘 안되면 입 안에 여러 군데에 음식물이 흩어져 있거나 혹은 이것을 밀어 넘길 때 한 번에 쭉 넘겨주지 못하고 밀었다가 다시 앞으로 왔다 갔다 하는 앞 뒤 굴림 현상이 보이기도 합니다.

10:36
음식물을 뒤로 밀어 넘겨 주면 성대가 닫히기도 전에 후두가 먼저 떨어져서 꿀꺽 삼키기 전에 음식물이 먼저 내려갑니다. 그러다 보면 기도로 잘못 들어가는 현상도 생기고 근육의 수축력도 약해지기 때문에 목젖과 인두 벽과 코 쪽으로 가는 길을 막아주지 못해서 음식물이 코로 나온다는 환자들도 가끔 있습니다.

11:05
그리고 꿀꺽하고 삼킬 때 후두가 상승하는 폭이 불완전하거나 그리고 후두를 닫혀주는 문의 폐쇄가 불완전하면 삼키는 도중에 이쪽 기도로 흘러 들어가는 경우도 있습니다. 후두 상승이 불완전하게 되면 식도 입구도 충분히 열려주지 않습니다.

11:27
환자들이 가끔 목구멍이 좁아졌다는 표현을 쓰기도 합니다. 삼킬 때 이 후두가 충분히 상승해주지 못하는 결과 일 수 있습니다. 이러한 환자들을 검사할 때 우리가 어떤 검사를 하는지 간단하게 설명을 드리겠습니다.

11:49
일단 공통적으로 말 장애를 보이는 환자들이든 삼킴 장애를 보이는 환자들이든 안면, 구강기능이나 인두 후두 쪽 근육에 대한 평가를 하게 됩니다. 근육이 얼마나 강도가 충분한 지 움직임의 속도, 범위가 충분한지 정확하게 움직일 수 있는지 등에 중점을 두어 운동 기능을 먼저 평가합니다.

12:16
그 다음에 말 장애에 와서 호흡, 말 하기 전에 충분히 호흡 양을 확보할 수 있는지, 그것을 잘 활용해서 응용이 가능한지 그리고 발성의 크기나 질이 경화되지 않았는지 소리가 너무 작거나 탁해지거나 해지는 것입니다.

12:43
공명, 목젖이 충분히 움직여서 비강으로 가는 통로를 막아주지 않으면 콧소리가 나는 경우가 있습니다. 조음이 정확한 지 전체적인 말 명료도는 어떤지 살펴보게 됩니다. 그 다음에 삼킴 장애에 대해서는 앞서 살펴드림 안면, 구강, 인두, 후두 쪽의 운동 기능과 함께 사례가 걸린다고 호소하는 사람들은 반드시 비디오투시조영검사를 해서 원인과 정도, 얼마나 심한 정도를 꼭 밝혀내야 합니다.

13:20
직접 음식을 삼키면서 하게 되는 검사여서 아주 정확하게 볼 수 있습니다. 성인이 일반적으로 삼킬 때 어떤 양상인지 보면 눈 깜짝할 사이에 넘어가고 까맣게 보이는 음식 잔여물들이 거의 없습니다.

13:46
그리고 이쪽이 기도인데 여기로 잘못 들어간 음식물이 전혀 없습니다. 씹는 경우도 정도나 속도도 충분하고 삼키는 것도 굉장히 빠르게 일어나는 역동적인 작용이어서 거의 정상인의 경우 놓치는 경우도 많이 있습니다.

14:09
반면 파킨슨병 환자의 모습을 보면 아주 사례가 걸리는 사람의 경우 매우 위험할 수 있어서 3cc정도부터 시작해서 조금씩 양을 늘려서 안정성을 확인한 후에 늘려가는데 이 경우는 3cc의 맹물 정도를 환자에게 드립니다.

14:39
구강 앞 부분에 까맣게 보이는 곳이 제가 드린 음식물입니다. 일단 넘겨주는데 조금씩 조금씩 시간이 오래 걸리고 음식물이 뒤로 이동하기 어렵습니다. 미리 떨어지고 삼키고 나서 잔여물이 많고 이 잔여물이 기도로 흘러내려오는 것을 볼 수 있습니다.

15:07
충분히 수축력이 강해서 강하게 삼켜줬다면 이런 잔여물이 남지 않을 것이고 잔여물이 들어온 후라도 기침하라고 말씀을 드리는데 이 까만 것이 기침이 약한 모습니다. 이 기침이 약하다는 것은 성대 기능이 불완전하다는 것인데 최소한 기침만 충분히 잘해도 기도 밖으로 나와서 안전성에 큰 문제가 없습니다.

15:39
물을 조금만 마셨을 때 이런 경우라면 더 많이 마셨을 더 심각한 문제가 생길 수 있습니다. 이 원인을 찾아내고 거기에 맞는 치료 프로그램을 작성하고 환자들께 설명을 드리게 됩니다. 파킨슨병의 전반적인 치료, 조금 전에 의학적인 치료에 대하여 설명을 해주셨습니다.
16:04
약물치료, 수술 기타 등등 의학적인 방법으로 기능이 좋아지는 경우가 어느 정도는 있습니다. 그렇지만 그것이 만족스럽지 않는 경우도 있습니다. 그래서 꼭 언어치료와 말 삼킴 장애에 대한 치료를 받아야 할 환자들도 많이 있습니다.

16:29
어떤 치료법을 생각해야 하는지 뽑자면 각 환자들에 따라 아까 말씀 드린 검사 중에 개인에게 맞는 핵심이 되고 가장 효과적인 치료법인지는 개개인에 맞춰 구성을 해야 하지만 그냥 저에게 파킨슨병 환자에게 어떤 치료가 제일 좋은지 일반적으로 묻게 된다면 저 같으면 음성, 발성, 후두 기능이 가장 중요하다고 말씀을 드리고 싶습니다.

17:08
기존의 연구 결과를 보면 파킨슨병 환자의 90%, 즉 대다수가 음성에 문제가 있고 음성의 문제가 결국 불완전한 성대 폐쇄, 성대가 닫혀서 생기는 결과물이고 아까 보는 것처럼 성대의 기능이 불완전하면 조금씩 기도로 들어오는 음식물을 밖으로 배출해내는 것도 문제가 생길 수 있어서 말 뿐 아니라 삼킴에도 영향을 미치게 됩니다.

17:40
그리고 환자들을 대상을 치료 프로그램을 해서 효과를 검증한 연구 결과를 보면 역시 집중적인 음성 치료가 굉장히 효과적이었다는 것을 볼 수 있습니다. 이러한 음성치료가 말뿐 아니라 삼킴 기능에도 긍정적인 영향을 미쳤다는 것을 흔히 찾아볼 수 있습니다.

18:07
그리고 또 이렇게 음성을 크게 했을 때 말 소리만 커지는 것뿐 아니라 말 속도도 느려지고 말 명료도도 더 향상되는 결과를 보였습니다. 일반적으로 보면 첫 번째 가장 핵심적인 치료는 후두, 성대 기능을 강화하는 치료를 추천해드리고 싶습니다.

18:31
그림에서 보는 것처럼 우리가 말 크기를 아주 작은 소리부터 큰 소리까지 크기를 펼쳐서 본다면 보통 누구나 자기가 보통 소리처럼 이야기 한다고 생각을 합니다. 파킨슨병 환자들도 마찬가지입니다.

18:49
이것이 가운데로 나오는 것이 보통 크기라고 한다면 이런 크기라고 말 한다고 해도 실제로 나오는 목소리의 크기는 이쪽 아래의 검은 화살표에서 보이는 것처럼 작게 들리게 됩니다. 그것을 본인은 모르는 경우가 많습니다. 하지만 작다는 사실을 먼저 인식하는 것이 우선입니다.

19:14
그러다 보니 내가 이렇게 크게 내야 한다고 생각을 해야 실제로 나오는 크기가 보통 정도 나오게 됩니다. 치료를 할 때 마다 걱정을 합니다. 너무 큰 소리로 말 하는 것이 아닌가 하는데 녹음을 해서 이야기 하면 절대 크지 않습니다.

19:40
이 음성 크기의 강화는 뇌신경, 10번 뇌신경의 기능인데 9번 10번 뇌신경은 삼킴의 중추라고 하는 연수에 자리를 잡고 있습니다. 삼킴 반사를 일으키는데 굉장히 중요한 역할을 하고 있고 음성 크기가 크게 나오려면 성대 기능이 충분해야 하는데 그것은 삼킴에도 중요한 기능을 한다고 설명을 드렸습니다.

20:17
여기에서 보면 아래가 일반 정상 성인의 모습입니다. 숨 쉴 때에 이렇게 닫혀있으면 숨을 못 쉬고 이 그림은 이렇게 “아~” 하고 발성을 하는 성대로 가운데로 모아져서 닫혀져 있습니다. 여기 위를 보면 성대가 어떻습니까? 성대가 휘어져서 틈이 있습니다.

20:45
크게 보이는 틈인데 이렇게 안전하게 닫혀지지 않으면 목소리가 맑은 소리가 나올 수 없고 탁한 소리가 나오게 되고 소리도 작습니다. “아~~” 많이 키워준 것 같은데 작고 약하다는 것을 느낄 수 있습니다.

21:22
이 사람이 조금 더 크기를 강화시키면 “아~~~~” 아까 보다는 훨씬 맑아졌고 탁한 소리가 덜 납니다. 그리고 이렇게 성대가 불완전하게 닫히면 아까 설명 드린 대로 파랗게 보이는 음식물이 덜 닫혀져서 물이 새어 들어오듯이 음식물이 기도 쪽으로 침습되어 내려오는 삼킴 장애가 발생할 수 있습니다.

21:51



295회 동아아산 건강강좌 - 파킨슨병의 최신치료와 재활

2018년 4월 19일 서울아산병원 대강당

02.파킨슨병 환자의 말-삼킴 장애 치료
권미선 교수 / 서울아산병원 신경과
32'31"

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