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뇌혈관질환과 항응고요법

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뇌경색은 고혈압이나 고지혈증 같은 것들이 오래 되고 미세한 관들이 두꺼워지면서

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막히는 열공성 뇌경색, 그 외에 다른 여러 가지 원인이라든가

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원인을 알 수 없는 뇌경색으로 저희가 분류를 하고 있습니다.

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이렇게 분류를 하는 이유는 뇌경색의 분류에 따라서 재발률이라든가 예후, 치료방침이 달라지기 때문입니다. 오늘은 심장탓뇌경색에 중점을 두고 말씀을 드리겠습니다.

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심장탓뇌경색은 전체 뇌졸중의 15~20%가까이를 차지하고 있고, 점점 나이가 많아져서 고령화 되고 서구화 될수록 그 빈도가 많이 늘어나고 있습니다. 일반적인 뇌경색 1년 재발 위험성은 충분한 약물 치료를 하지 않았을 경우에 물론 위험인자와 점수에 따라서 다양하기는 하지만 통상적으로 5~6% 정도 된다고 이해를 하시면 되겠습니다.

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심장탓뇌경색을 일으킬 수 있는 질환은 여러 가지가 있습니다. 가장 흔한 것이 심방 세동이라고 하는 병으로 심방잔떨림이라고 하는 부정맥인데, 심방이 불규칙하게 떨리면서 특히 좌심방 어귀에 혈액이 정체가 되고, 이 정체된 혈액이 혈전을 만들고 이 혈전이 뇌혈관을 타고 올라가서 뇌혈관을 막게 되는 경우에 뇌경색이 올 수가 있습니다. 그 외에 기계판막으로 판막 치환술을 받은 경우에도 판막에 혈전이 달라붙으면서 혈전이 생길 수가 있고 그 외에 급성 심근경색이라든가 혹은 심장기능이 많이 떨어진 심부전인 경우에도 심장의 근육이 움직이지 않으면서 그 부위에 혈전이 생기게 되고 그 혈전이 뇌졸중을 유발할 수가 있겠습니다. 결과적으로 왼쪽 심장에서 혈전이 생기는 모든 병들이 다 심장탓뇌경색을 일으킬 수 있는 질환이 되겠습니다.

01:40
저희 아산병원 뇌졸중 센터에서는 세 가지 증상에 중점을 둬서 환자들을 교육하고 있습니다. 가장 먼저 이~ 하면서 소리 내어 웃어보았을 때 한쪽 안면에 마비가 오는 안면마비가 있는지 그리고 양쪽 팔을 들어보았을 때 한쪽 팔에 힘이 빠지거나 처지는 한쪽 팔 마비가 있는지 그리고 발음이 어눌하거나 혹은 말을 잘 못하거나 들은 말을 잘 이해하지 못하는 언어장애가 있는지 이 세가지 증상을 보고 이 세가지 증상 중에 한가지라도 해당이 되게 되면 빨리 응급실로 오도록 교육을 하고 있습니다. 뇌졸중 증상 중에서는 갑자기 발생한다는 것이 포인트가 되겠고 그 이외에도 한쪽으로만 감각이 떨어진다든지 혹은 한쪽 공간을 잘 인지하지 못하고 한쪽만 자꾸 쳐다보게 된다든가 혹은 갑자기 발생하는 성격 변화라든가 시력저하, 시야장애, 물체가 두 개로 보이거나 겹쳐 보이는 증상 그리고 갑자기 발생하는 의식저하와 오심, 구토를 동반한 두통의 경우에도 반드시 뇌혈관 질환을 의심해서 빨리 병원에 가서 적절한 진단과 치료를 받으셔야 되겠습니다.

02:45
뇌혈관은 한 번 막히게 되면 1분당 신경세포 190만개가 죽는다고 되어 있습니다. 그래서 시간을 잃는 것은 뇌를 잃는 것이다라는 표현이 있을 정도로 굉장히 시간이 중요하므로 뇌경색이 의심되는 경우에는 최대한 빨리 병원으로 내원하시는 것이 중요합니다.

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응급실로 빨리 오시게 되면 할 수 있는 여러 가지 치료들이 있습니다. 특히 증상이 발생한지 4.5시간 내에 오시게 되면 정맥주사를 통해서 혈전용해제를 투여할 수가 있고, 6시간 이내에 내원했을 때에는 직접 막혀있는 혈관으로 들어가서 혈전을 끄집어내는 동맥내 혈전 제거술을 시행할 수가 있습니다. 그렇지만 환자의 증상이라든가 뇌영상 소견에 따라서 최근에는 16~24시간까지도 시술이 가능한 경우가 있고, 환자마다 측부순환이 발달된 정도가 다양하기 때문에 같은 시간 동안 막혀도 뇌경색이 진행하는 속도는 차이가 있습니다. 다 다양하기 때문에 실제로 혈관이 막혀 있는 경우에 뇌세포가 비가역적으로 되돌릴 수 없는 손상을 받은 허혈중심부라고 하는데 허혈중심부의 크기가 작고 혈류는 많이 떨어져 있지만 다시 혈관을 열어주게 되면 혈류가 회복이 되면서 다시 좋아질 수 있는 허혈반응명이라고 하는데 이 부위가 큰 경우에는 6시간이 이미 지났다 하더라도 우리가 동맥내 혈전 제거술을 고려할 수가 있습니다. 따라서 6시간이 지났다고 해서 포기하지 말고 최대한 빨리 동맥내 시술이 가능한 병원으로 가서 적절한 치료를 받을 수 있는 대상이 되는지를 확인하는 것이 중요하겠습니다.

04:17
4.5시간 내에 오시게 되면 정맥내 혈전 용해술로 치료할 수가 있습니다. 이 혈전용해제는 4.5시간 내에 투여되면 효과가 있지만 시간이 지날수록 효과가 점점 줄어들게 되고 빠르면 빠를수록 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 나이가 많거나 적거나 증상의 심한 정도에 관계 없이 도움이 된다고 알려져 있습니다. 그렇지만 3~5%의 출혈가능성이 있기 때문에 항상 신경과 전문의가 판단해서 득실을 따져 가면서 약을 투여해야 되겠습니다.

04:44
직접 막혀 있는 혈관으로 스텐트를 올려서 혈전을 제거하는 동맥내 혈전 제거술이 있는데 제가 간단하게 동영상을 보고 말씀 드리겠습니다.

04:58
(동영상 시작)

05:11
시술 관련 동영상인데 시간이 조금 걸려서 그냥 넘어가겠습니다. 시간이 왜 중요한지 보여드릴 수 있는 증례를 2가지 정도 보여드리겠습니다.

05:26
68세 여자 환자인데 전화통화 중 갑자기 발생한 오른쪽 팔, 다리를 잘 못 움직이는 증상과 언어장애, 눈이 왼쪽으로 돌아가는 증상 때문에 내원했고 점수가 높을수록 증상이 심한 것이라고 이해하시면 되겠는데 18점이 나왔습니다. 2시간 만에 응급실로 왔고 정맥내 혈전 용해제를 20분만에 투여를 했고 시술에 들어갔습니다. 그래서 왼쪽중간뇌동맥이 막혀 있는 상황이었고 아까 말씀 드렸던 스텐트를 이용해 혈전을 제거하여 왼쪽중간뇌동맥이 잘 개통이 되었고 혈전이 잘 제거가 된 사례가 되겠습니다.

06:14
조기에 재개통 되면서 환자의 언어장애라든가 편마비들이 거의 다 회복이 되어서 퇴원하게 된 증례가 되겠습니다.

06:36
반면에 80세 남자환자입니다. 자정에 잠을 잘 때까지는 정상이었지만 아침에 깨면서 발생한 의식저하와 좌측 편마비 그리고 눈이 오른쪽으로 돌아가는 증상으로 응급실을 내원하였고 굉장히 심한 상태였습니다. 최초 증상 발현으로부터 6시간 가까이 경과 돼서 응급실로 오게 되었고 내원해서 시행한

06:41
뇌영상 검사에서는 오른쪽 중간뇌동맥이 막혀 있습니다. 이미 비가역적으로 되돌릴 수 없는 손상을 받은 범위가 굉장히 넓게 때문에 이런 경우에는 저희가 뇌혈관을 열어준다고 하더라도 되살릴 수 있는 부분은 거의 없고 오히려 뇌혈관이 열리면서 부종이나 출혈 같은 것들을 악화시킬 수 있기 때문에 이런 경우에는 시술의 적응증이 될 수가 없습니다. 따라서 시술을 할 수가 없고 뇌가 붓거나 피가 나면서 뇌압이 많이 올라가고 수술하지 않으면 사망할 수 있는 그런 나쁜 경과를 취하는 경우가 되겠습니다.

07:17
이렇게 혈관을 잘 뚫은 이후에도 급성기 때는 뇌졸중 전문치료실에서 여러 가지 혈압 조절과 혈당 그리고 열이 나는 부분들을 방지하고 산소 포화도를 잘 유지하면서 모니터링 합니다. 뇌졸중 학회에서 자격을 받고 뇌졸중 전문 치료 시설이 갖추어진 치료실에서 치료를 받는 것이 굉장히 중요하고

07:37
뇌졸중 전문 치료실의 사망 및 장애 감소 효과는 아스피린보다는 더 크고 혈전 용해술에 버금가는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 잘 조직화되고 구조화된 뇌졸중 전문 치료실에서 전문 시설이 갖추어진 병원에서 치료를 받는 것이 중요하다고 말씀 드릴 수가 있겠습니다.

07:57
심장탓 뇌경색의 예방을 위한 치료로는 항응고제 치료가 중요합니다. 전통적으로는 와파린이라는 약을 많이 썼는데, 와파린은 농도가 너무 낮게 되면 혈전예방 효과가 부족해서 혈전에 의해서 뇌경색이 생길 수가 있고, 반대로 농고가 너무 높게 되면 피가 너무 묽어지면서 출혈 위험성이 증가할 수 있습니다. 그래서 정기적으로 혈액 검사와 모니터가 필요하고 아까 말씀 드렸던 것처럼 비타민K가 많이 함유된 음식이라든가 간이 분해하는데 영향을 미칠 수 있는 약물을 같이 복용했을 때 와파린 농도가 증가하거나 감소할 수 있다는 단점이 있습니다.

08:33
최근에 새로운 항응고제가 많이 개발이 되었는데 2015년 이후에 보험화가 되면서 최근에는 와파린 같은 것들이 많이 처방이 되고 있습니다. 비타민 비의존성 경구 항응고제가 되겠는데 시중에는 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나라는 이름으로 판매가 되고 있고, 와파린과 비교해서 뇌졸중 효과가 동등하거나 더 우수하고, 뇌출혈 위험성은 와파린의 경우는 1%로 보고 있는데 절반인 0.4%정도로 와파린보다 훨씬 낮습니다. 그리고 매달 혈액검사를 할 필요가 없고 음식과 상호작용이 거의 없다는 장점이 있습니다. 반면에 약효가 절반으로 줄어드는데 걸리는 시간인 반감기가 짧다는 단점이 있어서 약을 한, 두 번만 빼먹어도 금방 효과가 없어진다는 볼 수 있고 대부분 콩팥으로 배설되는 약물이기 때문에 콩팥 기능이 나쁜 환자에게서는 약효가 올라갈 수 있어서 사용에 굉장한 주의를 요합니다. 또한 모든 형태의 심장탓 뇌경색에 쓸 수 있는 것이 아니라 판막질환이 없는 비판막성 심방세동에 의한 뇌졸중 예방에만 적응증이 있기 때문에 적응증이 좁다는 그런 단점이 있습니다.

09:44
항응고제 복용 환자가 갑자기 뇌출혈이 생길 수가 있습니다. 항응고제의 농도가 잘 조절되지 않고 높은 경우에는 출혈이 발생할 수 있는데, 76세 남자 환자가 갑자기 발생한 의식저하와 오심, 구토로 내원하였고 병원에서 시행한 뇌영상 검사에서는 오른쪽 뇌에 굉장히 광범위한 뇌출혈이 발생했고 뇌수까지 파괴되고 뇌가 많이 부어있는 상황입니다. 따라서 뇌압을 낮추기 위해서 혈종을 제거하고 뇌가 부을 수 있는 공간을 만들어 주기 위해서 두개뼈를 절제하는 감압수술까지 시행해야 되는 경우가 되겠습니다.

10:22
이렇게 출혈이 발생한 경우에 신경학적으로 악화되는 원인이 있습니다. 초기 12시간 내에 출혈이 생기면서 혈종이 커지면서 뇌압이 올라가는 경우가 있고, 주변에 뇌가 부으면서 뇌압이 올라가는 경우가 있습니다. 이것은 2주까지 부을 수가 있습니다. 그리고 출혈이 척수액이 흘러가는 공간으로 퍼지면서 척수액이 흘러가는 길이 막히게 되고 척수액이 쌓여서 뇌수두증이 생기고 그로 인해서 뇌압이 올라가는 경우 그리고 출혈 때문에 뇌겉질이 자극되면서 경련이 발생하면서 뇌압이 올라가는 이 4가지 경우가 있을 수 있겠습니다. 따라서 뇌출혈이 생겼을 때는 이 4가지를 조절하는 것이 초기 치료가 되겠습니다.

11:14
혈압을 잘 조절해서 이제 출혈이 더 생기지 않도록 조절하고, 와파린이나 아까 말씀 드린 항응고제를 드시는 환자분들의 경우에는 그런 약제들의 효과를 돌릴 수 있는 치료를 하게 되고, 뇌압이 올라간 경우에는 뇌압을 낮추는 약물 그리고 경련을 조절하고 약으로도 조절이 안 되는 뇌압이 상승된 경우에는 뼈를 열어서 뇌가 부을 수 있는 공간을 만들어주는 감압술까지 고려를 할 수가 있겠습니다.

11:24
혈압을 140mmHg정도로 낮추는 치료를 하고 있고

11:28
비타민K길항제, 와파린 드시는 분들은 비타민K주사를 쓸 수가 있고 혈액 응고 인자가 포함된 신선동결혈장을 수혈하게 됩니다. 그리고 아까 말씀 드렸던 새로운 항응고제 같은 경우 프라닥사는 이 효과를 없앨 수 있는, 역전시킬 수 있는 약이 국내에 들어와 있어서 이 약을 쓸 수가 있고 그 외 나머지 약들도 작년에 미국FDA에서 승인이 돼서 이제 국내 도입을 기다리고 있는 그런 상태가 되겠습니다.

11:55
수술의 경우에는 약물치료를 함에도 불구하고 환자가 나빠지거나 약으로 조절이 되지 않는 경우에 제한적으로 고려해 볼 수가 있고 일부 수술적 치료가 도움이 되는 환자군을 잘 선택해서 치료하는 것이 중요하다고 이해하시면 되겠습니다.

12:11
마지막으로 정리해서 말씀 드리면 항응고 치료를 하는 중에 항응고제를 충분하게 복용하지 못한 경우에는 오히려 혈전이 생기면서 뇌졸중이 생길 수가 있고, 항응고제의 농도가 너무 과한 경우에는 출혈이 발생할 수 있습니다. 따라서 이러한 뇌졸중 증상을 잘 인지하고 그러한 것들이 발생했을 때 최대한 빨리 병원으로 가서 적절한 진단과 치료를 받는 것이 중요하겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

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