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항응고요법과 위장관 출혈

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이번 시간에는 피가 뇌에서만 나는 것이 아니라 위장관에서도 날 수 있기 때문에 그것에 대해서 우리가 어떻게 알고 대처를 할 수 있는지에 대해서 여러분께 알려드리고자 합니다.

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결국 우리가 오늘 다루는 것은 혈전, 피떡이라고 하는 그 혈전을 없애려고 하는 것인데 항응고 요법, 혈전을 없애는 이런 요법에는 어떤 것들이 있고 그럴 때 위장관 출혈은 어떤 것이 위장관 출혈인가 이런 것을 설명 드리겠고, 이런 것들을 소화기 내과에서 주로 치료를 하게 되는데 어떤 식으로 치료를 하는지 한 번 알아보도록 하겠습니다.

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이런 혈전, 피떡을 치료하는 방법에는 크게 두 가지가 있습니다. 혈소판을 막아주는 약, 대표적으로 아스피린이 있고, 항응고제라고 해서 오늘 이 시간에 주로 다룰 것은 항응고제가 되겠습니다.

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항응고제는 이렇게 주사로 주는 약이 있고 입으로 먹는 알약이 있습니다.

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그 중에서 대표적인 알약으로는 와파린이라는 약이 있습니다. 와파린은 역사가 60~70년 된 굉장히 오래된 약인데 혹시 지금 와파린 드시는 분 계시면 손 한 번 들어봐 주시겠어요? 아, 예 많군요. 그러면 그 옆에 와파린이 아닌 노악이라고 하고 도악이라고도 하는 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나 이런 것 드시는 분 손 한번 들어봐 주십시오. 예, 이 약에 대해서 설명을 좀 해야 될 것 같습니다. 노악이라고 하는 것은 ‘N’이 ‘New’ 인데 이것 말고도 다른 용어로도 쓰이는데 새로 나온 약이라는 겁니다. 그래서 이 약의 사용이 점점 늘어나고 있고 이 약에 대한 연구도 활발하게 진행되고 있는데 이 약에 대해서 우리가 아직 경험이 많지가 않습니다. 그래서 그런 것에 대해서 중점적으로 말씀 드리겠습니다. 노악 또는 도악이라고 하는 이런 약들은 종류가 있습니다. 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 이렇게 말씀 드리면 무슨 말인가 하실 겁니다. 이것은 성분명이라고 하는 것이고 제품명이라고 해서 여러분께 친숙한 약 이름은 이런 것들입니다. 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 락시아나라는 상품명입니다. 복사기를 제록스라고 하듯이 상품명입니다. 그래서 이런 약들에 대한 사용이 점점 늘어나고 있고 와파린이 좋은 약이기는 하지만 관리가 까다로워서 와파린을 대체할 약들을 점점 연구하다 보니까 이런 약들의 사용양도 점점 늘어나게 되는 것 같습니다.

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그럼 오늘의 주제인 위장관 출혈, 위나 장에서 피가 나는 것인데 이런 출혈률이 과연 얼마나 될 것인가?

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와파린의 경우 1~4%정도로 보고 되고 있고 새로 나온 약인 노악, 도악은 1.5%정도로 보고되고 있습니다. 여기에 제가 심한 위장관 출혈이라고 글을 썼는데 오해하지 마시라는 뜻으로 쓴 겁니다. 살짝 피가 나는 것은 빼고 진짜 심하게 피가 나는 것을 말하는 겁니다. 수혈을 2팩 이상 받아야 된다거나 빈혈 수치가 2정도 떨어지는 것, 정말 심하게 피가 나는 환자들만 봤을 때 대략 이 정도다 라는 겁니다. 여기 보시면 조금 애매하게 되어 있습니다. 그러면 새로 나온 약이 피가 덜 나냐? 더 나냐? 와파린은 1~4%인데 이것은 1.5%로 그 안에 들어가 있습니다. 연구마다 조금씩 다른데 어떤 연구는 피가 더 많이 난다는 연구도 있고, 덜 난다는 연구도 있습니다. 그래서 아직은 약간의 혼돈이 있으나 어쨌건 와파린 정도로 비슷하게 피가 날 수 있겠다는 것을 부작용으로 이해를 하시면 될 것 같습니다.

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건강강좌에서는 이렇게 연구결과를 잘 보여드리지는 않는데 워낙 유명한 연구라서 소개를 해드려야 될 것 같습니다. 2014년에 발표된 연구인데 새로운 약이 막 나오니까 이 약과 와파린을 비교했던 유명한 연구가 있습니다. 우리가 항응고제 치료의 부작용으로 걱정하는 것이 머리에서 피가 나는 것이 아닙니까?

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그랬더니 새로운 약은 기존의 와파린보다 뇌내출혈이 절반으로 줄어들어서 굉장히 좋은 약이라고 생각을 했는데

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위장에서 피가 나는 것은 오히려 늘어났습니다. 그래서 사람들이 많이 걱정하기 시작한 겁니다. 그런데 이 연구에서

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노악의 용량을 조금 줄여서 썼더니 위장관 출혈은 줄어들었지만 항상 음과 양이 있는 것처럼 피가 굳어버리는 뇌경색은 오히려 증가 하더라는 겁니다. 그래서 이 약을 세게 쓰면 좋은 것 같지만 피는 많이 나는 그런 딜레마가 있는 약입니다.

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그래서 이런 것에 대해서 우리 소화기내과 의사들이 연구를 많이 해서 얼마 안 된 2017년에

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여러 가지 노악 제제들을 비교를 해봤습니다. 그랬더니 여러분 중에 엘리퀴스라는 약을 쓰시는 분이 꽤 있으실 것 같은데 엘리퀴스가 와파린을 제외한 연구에서 프라닥사, 자렐토보다는 피가 나는 부작용이 좀 덜하다는 것이 보고가 됐습니다. 그래서 앞으로 출혈 위험성이 높은 분들께는 엘리퀴스를 좀 많이 쓰게 될 것 같습니다. 그리고 이때 어떤 분들이 출혈이 잘 되는지를 통틀어서 봤더니

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연세가 좀 많으신 분들, 구체적으로 말씀 드리자면 75세 이상이신 분들은 아무래도 피가 나는 부작용이 좀 더 있는 것 같다고 연구결과가 나왔습니다. 그 다음에 신장 기능이 떨어지는 분들도 출혈 부작용이 더 높다고 나왔습니다. 재미난 것은 이것이 몇 만 명을 대상으로 한 연구였는데 이것을 통해 우리가 잘 몰랐던 것이 밝혀졌습니다.

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약을 복용했을 때 출혈이 언제쯤 시작되는지를 봤더니 대개 120일, 4개월 정도 지났을 때 출혈이 시작된다는 것을 알 수 있었습니다. 그러니까 엘리퀴스, 프라닥사, 자렐토 같은 것을 드시는 분들은 6개월 정도 먹었는데 별로 문제 없더라 그러면 앞으로도 별일 없을 가능성이 굉장히 높다는 겁니다. 그래서 투약 초반에만 조심하면 괜찮지 않겠냐는 귀중한 정보를 얻게 되었습니다.

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이것은 우리 몸의 위장관입니다. 음식이 입으로 들어가서 외길을 따라 쭉 내려와서 위, 십이지장, 소장, 대장을 거쳐서 나옵니다. 그런데 항응고제를 복용하면 어디서든지 피가 날 수 있습니다. 왜냐하면 알약이 굴러 들어가서 위장 점막에 닿는 것만 가지고도 피가 날 수 있다고 하기 때문입니다. 게다가 흡수가 돼서 온 몸으로 순환을 해서 그것이 혈관에 영향을 끼치기 때문에 또 피가 날 수 있습니다.

07:20
그래서 여러 가지로 피가 날 수 있습니다. 왼쪽 위에 보이시는 사진은 위에서 피가 나는 장면을 찍은 것으로 빨간 혹이 있는데 그곳에서 피가 쫄쫄쫄 샙니다. 이것이 별 것 아닌 것 같지만 가랑비에 옷이 젖는다고 이것이 쌓이면 빈혈이 오고 안 좋아질 수가 있습니다. 밑에 보시면 십이지장인데 조그만 궤양이 발생되면서 피딱지가 붙어 있는데 여기에서 피가 났었던 겁니다. 오른쪽에 있는 것은 대장사진인데 여기에 커다란 궤양이 있고 피가 났던 흔적을 볼 수가 있습니다.

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그래서 결국 우리가 내시경을 해서 이렇게 피나는 부분을 찾아서 치료를 하게 되는 겁니다. 그렇다면 이제 그런 위장관에서 피가 난다면 우리가 알 수 있겠죠? 모르는 경우도 있습니다. 잘 모르시는 경우도 있는데 대표적으로 피가 많이 난다면 둘 중에 하나입니다. 위로 토하든지 변을 볼 때 까맣게 본다든지, 혈변을 보거나 토혈을 하게 되면 약을 먹는데 뭔가 문제가 있다고 여기고 얼른 병원에 오셔야 됩니다.

08:30
그러면 피를 토하는 것은 쉽게 알 수 있는데

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혈변은 잘 모르시는 분들도 있어서 설명을 드리자면 딱 자장면같이 생겼습니다. 무슨 뜻이냐 하면 단순히 까만 것이 아니라 자장면처럼 약간 윤기가 돌고, 맛있는 자장면 냄새가 나는 것은 아니고 약간 고약한 냄새가 납니다. 그래서 내가 변을 봤는데 까맣고 좀 윤기도 있고 냄새도 안 좋더라 그러면 피가 났으니 빨리 병원에 가야겠다고 알아채는 것이 굉장히 중요합니다. 잘 모르겠고 애매할 때도 있지만 병원에 오시는 것이 좋고, 오실 때 변을 갖고 오셔도 되지만 번거롭다고 생각되시면 핸드폰으로 사진을 찍어 오셔도 됩니다. 그러면 저희한테 큰 도움이 됩니다. 그리고 그냥 사진보다는 동영상으로 찍는 것이 더 도움이 됩니다. 동영상을 보면 상태를 더 알 수 있어서 피가 나셨나 보다 하고 저희가 예측을 할 수 있습니다.

09:35
그러면 이렇게 피가 날 때 우리는 어떻게 해야 되는가? 원칙을 말씀 드리자면

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일단 혈압부터 유지해야 됩니다. 피가 살짝 나는 것이 아니라 많이 나서 대개는 병원에 오시기 때문에 어떻게든 혈압을 유지하기 위해서 피주사도 맞고 하게 됩니다.

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그 다음에 원인이 되는 약을 중단해야 되고,

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피가 나는 곳을 내시경이나 수술을 통해서 치료를 해야 됩니다. 마지막으로 다시 이런 일이 발생하지 않도록 원인을 밝힌 다음에 재발을 방지하기 위한 것까지 고민을 해야 됩니다.

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위장관 출혈을 일으키는 약들이 아주 대표적인 것이 항혈전제, 항응고제, 항혈소판제 이런 것이 아주 대표적인 약이고 그 외에도 진통제 등이 있습니다. 그러니까 이런 약을 드시는 여러분들은 피가 날 수 있는 고위험군, 약간의 위험성이 있다라는 것을 이해 하고 계시면 좋을 것 같습니다.

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이런 위장관 출혈의 치료원칙은 항응고제로 바꿔도 똑같습니다. 혈압을 유지하고 일단 약을 끊는데 그렇게 되면 걱정이 생깁니다. 피가 굳지 말라고 복용하는 것인데 피가 굳으면 어떻게 하나 라는 걱정이 생깁니다. 하지만 경중을 따져서 선택을 하자면 병원에 오실 정도로 피가 난다면 일단 약을 끊든 것이 맞다고 우리가 보통 판단합니다. 그 다음에 출혈 자체에 대한 치료는 똑같습니다. 재발 방지도 이 약을 계속 쓸 것인가 아니면 다른 약으로 바꿀 것인가 이런 것들을 고민하게 됩니다.

11:30
소화기내과에서는 내시경으로 지혈을 하게 되는데, 저희 아산병원은 24시간 이런 응급내시경 체제가 완비되어 있습니다. 이런 곳이 대한민국에 몇 군데 없기 때문에 혹시 여러분들이 피가 나시더라도 걱정하지 마시고 얼른 병원에 오시면 저희가 24시간 가동되는 시스템이 있으니까 내시경으로 지혈을 할 수 있습니다. 제가 방법을 조금 설명 드리려고 하는데 주사바늘같이 생긴 것이 있어서 내시경으로 들어가서 여기에 지혈제로 이렇게 쏩니다. 그래서 피를 멎게 하기도 하고

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그 다음에 이렇게 빨간 실핏줄 같은 것이 생기는 경우에는 아곰플라즈마 레이저라는 것을 이용해서 살짝살짝 태워 버립니다. 점 빼는 것처럼 그렇게 혈관을 다 파괴해서 지혈을 하게 되는 원리입니다.

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그 외에도 피가 이렇게 많이 나는 경우는 이런 클립을 이용해서 하나씩 집어서 지혈을 하기도 합니다. 클립 하나에 만 원이 넘어가지만 지혈을 위해서라면 우리가 아낄 이유가 없습니다. 그래서 열심히 지혈을 하고 지혈이 잘 돼서 이제 괜찮습니다 라고

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응급실에서 병동으로 올라 갔는데 그런데도 다시 피가 나는 경우가 있습니다.

13:00
그런 경우는 약8%정도로 보고 되고 있는데 중요한 것은 대부분은 한번에 해결이 되고 괜찮은데, 정말 운이 나쁜 분들은 저희가 아무리 잘 해도 이렇게 다시 피가 날 수도 있습니다. 그것을 조금 이해를 해주셨으면 하는 면에서 소개를 해 드렸습니다.

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그리고 이렇게 피가 날 때는

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한 번 더 지혈술을 시도합니다. 한 번 더 내시경으로 들어가서 또 지혈을 하기도 하고 대부분 한, 두 번 정도 하면 피나는 것은 거의 다 막을 수 있습니다. 잘 안 될 때도 있는데 내시경으로 안 될 때는 다른 도움을 받습니다.

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그래서 색전술이라는 것을 하게 됩니다. 방사선과에서 하는 것으로 대퇴동맥을 통해서 혈관을 따라 그 안으로 들어가서 조영제를 탁 쏩니다. 그러면 피가 새는 것이 보이는데 거기에 혈관을 틀어막는, 색전 하는 그런 물질을 쏴서 지혈을 하기도 합니다. 이런 상황까지 가게 되면 굉장히 드물지만 이제 좀 걱정이 되는 그런 경우입니다.

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실제로 이렇게 피가 나서 도저히 안되겠다, 수술까지 해야 되겠다 하는 굉장히 안 좋은 일이 벌어지는 비율은 굉장히 드물고 거의 없습니다. 1년에 1건 있을까 말까 할 정도이니 때문에 여러분은 거기까지는 걱정하지 않으셔도 됩니다.

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와파린과 도악은 여러 부분에 있어서 특징이 다른데 제일 중요한 것은 앞 강의에서도 나왔는데 길항제, 즉 해독제라고 생각하시면 됩니다. 와파린을 많이 썼을 때 너무 세서 피가 막 샐 때 신선동결혈장이나 비타민K를 주면 약효가 없어져서 지혈이 됩니다. 그런데 노악이나 도악은 길항제가 없다고 알려졌다고 요즘 자꾸 개발되고 있습니다. 그래서 피가 너무 많이 나서 걱정이고 생명이 위험할 것 같다 그럴 때 우리가 이 길항제를 투여하게 됩니다. 단, 길항제를 투여할 때는 반대경우를 걱정해야 됩니다. 피 나는 것은 막았지만 너무 피를 잘 막아서 다른 곳에서 색전이 생기는 것, 그것을 걱정하면서 길항제를 쓰게 됩니다. 이것을 판단하기는 쉽지 않고 임상적으로 상태를 보고 결정을 하게 됩니다. 중요한 것은 길항제가 있고 계속 개발이 되고 연구중인 약들이 많다는 겁니다. 환자나 의사 입장에서는 굉장히 고마운 일인 것 같습니다.

15:37
마지막 슬라이드입니다. 결국 저는 위장을 보는 의사이고 항응고제는 심장이나 뇌에서 많이 쓰는 겁니다. 그래서 이 두 개의 균형을 잘 잡아 주는 것이 중요한데 제 생각에는 위장은 정말 피가 많이 나는 아주 위험한 경우를 빼고는 심장이나 뇌가 훨씬 우선이지 않느냐 이런 생각을 가지고 우리가 환자를 임하게 되고 그런 쪽에 포커스를 맞춰 가지고 집중을 해서 치료를 하게 되는 것 같습니다. 이상으로 제 강의를 마치겠습니다. 감사합니다.

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