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심장 판막 질환의 최신 치료

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기형이 있거나 여러 가지 이유로 발생을 하고 있는데 조금 전에 보여드렸던 4가지 판막 중에서 일반적으로 성인에서 문제가 되는 판막은 2가지 입니다. 대동맥 판막과 승모판막이 주로 문제가 됩니다.

00:17
여기에 대해서 말씀을 드리려고 합니다. 삼첨판막과 폐동맥 판막도 문제가 되는 경우가 있는데 특히 폐동맥 판막은 우심실에서 폐동맥으로 나가는 판막은 성인과의 관련보다는 선천성 심장병에서 훨씬 더 많이 문제가 됩니다.

00:42
삼첨판막은 어려운 문제입니다. 삼첨판막이 어려운 판막이기는 한데 빈도를 볼 때 대동맥 판막이나 승모 판막에 2차적으로 발생되는 경우가 많기 때문에 우선 여기에 대해서만 말씀을 드리겠습니다.

00:58
사실 이상언 교수님께서 내과적인 치료나 병에 대하여 말씀을 잘 해주셨고 수술은 수술을 하는 사람이 잘하는 것이 제일 중요합니다. 수술을 해달라고 저희에게 의뢰가 들어오면 저희가 수술을 하면 됩니다.

01:18
수술은 판막을 고치거나 판막을 가는 2가지가 전부라고 할 수 있습니다. 그것에 대하여 조금 후에 말씀을 드리겠습니다. 최근에 이런 판막이 심부전과 같이 이야기가 되는 부분은 오래 살기 때문에 생기는 문제라고 볼 수 있습니다.

01:41
사회가 고령화가 되고 기대수명이 증가되면서 노령인구가 많아지다 보니 판막에 병이 생기고 그런 판막을 가진 사람들이 증가하게 됩니다. 여기서 보는 것처럼 사람의 나이가 들어감에 따라 50대, 60대, 70대에 넘어가면서 판막의 병이 굉장히 많이 증가하게 됩니다.

02:08
많이 사용하다 보니 손상이 된다고 생각하면 됩니다. 앞에 여러 가지 말씀을 듣고 초음파도 다 보셨기 때문에 저희가 특별히 더 말씀 드릴 것은 아니고 왼쪽에 있는 사진과 오른쪽에 있는 사진이 흉부 X-선 사진입니다.

02:30
보통 병원에서 찍는 X-ray사진인데 왼쪽 환자도 승모 판막에 병이 있고 오른쪽 환자도 승모 판막에 병이 있고 두 사람 다 심방세동이라는 부정맥이 있습니다. 상당히 많이 차이가 나는데 똑 같은 진단명이라 하더라도 똑같이 심한 질환이 있다고 하더라도 환자에게 미치는 영향이 조금씩 다를 수 있습니다.

03:03
병이 생긴 기간이나 그 동안 병을 치료한 병력이나 여러 가지 상황에 따라서 조금 다를 수 있습니다. 이런 사람보다는 오른쪽에 있는 환자가 수술을 한다고 했을 때 수술의 경과나 예후가 좋지 않을 수 있다고 생각합니다.

03:27
저희가 검사를 몇 가지 보여드리겠습니다. 저희가 수술을 하기 전에 일반적으로 하는 검사입니다. 약간의 외래에서 너무 많은 검사를 하다 보니 오해를 하기도 하셔서 설명을 드리겠습니다. 초음파는 2가지가 있습니다.

03:45
해보신 사람도 있을 것이고 받아본 적이 없는 경우도 있겠지만 초음파를 몸 밖에서 하는 검사가 있고 초음파를 내시경처럼 식도로 넣어서 검사를 하는 경우가 있습니다. 이것을 못 하는 경우도 있습니다.

04:03
구조적으로나 아니면 본인이 참을 수 없는 경우입니다. 이것을 보면 보는 것이 조금 다릅니다. 오른쪽에 있는 경식도 초음파가 심장에 조금 더 가까이서 검사하기 때문에 조금 더 깨끗하게 판막을 잘 볼 수 있는데 이것은 승모 판막입니다.

04:25
그래서 판막 수술을 하기 전에는 식도 초음파가 필요합니다. 힘들지만 흉부 쪽으로 하는 초음파 검사를 했음에도 이런 검사를 하게 됩니다. 초음파는 굉장히 주관적이라서 여러 병원에서 했음에도 불구하고 또 하게 되는 경우가 있습니다.

04:51
이것은 그 사이에 변화를 봐야 하는 부분과 약간의 주관적인 부분이 있기 때문에 다시 반복해서 검사를 합니다. CT는 앞에서 말씀을 하셨기 때문에 넘어가도록 하겠습니다. CT를 찍는 이유는 지금 강의의 주제가 판막 질환입니다.

05:13
질환이 있다고 하지만 수술을 할 때에는 심장을 세워야 하기 때문에 심장을 세우고 수술을 다 한 다음에 심장이 잘 뛰어야 하므로 판막뿐 아니라 환자가 가지고 있는 다른 심장 질환, 아까 이상언 선생님께서 말씀 하셨던 관상동맥이나 이런 것들을 확인해야 합니다.
05:37
그리고 CT가 심장뿐 아니라 다른 부위의 혈관을 봐야 하는 경우도 있습니다. 여기처럼 복부에 있는 대동맥을 확인해야 하는 이유는 수술을 어떻게 접근할 것인가에 따라서 확인해야 할 부위가 있기 때문에 그렇습니다.

05:53
그리고 판막을 CT로도 볼 수 있습니다. 여기 보이는 것은 승모 판막인데 초음파를 대신하는 것은 아니고 초음파와 조금 상호 보완적인 관계가 있고 CT가 과거에 비하여 좋아졌기 때문에 그렇습니다.

06:11
그 외에 여러 가지 검사를 하게 되는데 이 MRI는 심장에 있는 MRI뿐 아니라 심장 수술을 하기 전에는 뇌에 MRI를 확인하게 됩니다. 그래서 꼭 반드시 해야 하는 것은 아니지만 보통 저희 병원에서는 50세 이상 환자들을 대상으로 MRI를 체크하고 있습니다.

06:33
수술 하고 나서 여러 가지 걱정이 되지만 제일 중요한 것은 큰 문제 없이 잘 깨어나는 것이 중요합니다. 그런 부분에서 수술 후에 뇌졸중이나 합병증의 예측할 수 있는 부분 중에 하나가 뇌혈관의 상태파악이 있어서 이런 검사 외에 다른 검사들도 더 하게 됩니다.

06:57
그 중에 치과를 보게 되는데 치아 상태를 보고 수술이 연기되는 경우도 있습니다. 구강상태가 좋지 않아서 발치를 해야 할 경우 응급수술이 아닌 경우에는 그런 치과적인 치료를 끝내고 판막 수술을 하는 것이 좋습니다.

07:18
왜냐하면 수술 직 후에는 치과 치료를 하는 것이 가능은 하지만 약간의 위험이 있습니다. 발치를 할 때 균이 몸 안으로 들어갈 수 있는 여러 가지 위험요소가 있기 때문에 이물질이 몸 안에 들어가기 전에 치과치료를 하는 부분이 있습니다.

07:34
이것은 저희가 수술을 하려면 심장을 세우고 합니다. 특별하게 심장을 안 세우고 관상동맥 우회술을 하는 방법을 제외하고 일반적인 판막 수술을 이야기할 때 심장을 세우기 때문에 심장을 대신할 수 있는 기계가 필요합니다.

07:54
이상언 선생님의 슬라이드에 나왔던 에크모와 비슷하다고 생각하시면 되고 그거와는 다르지만 심폐기라는 기계가 필요합니다. 이런 기계와 사람과의 연결이 필요합니다. 사람의 심장과 기계를 이런 관을 통해서 연결을 하면 심장이 쉬어도 사람이 수술하는 동안에 전신으로 피를 보낼 수 있도록 하는 상태를 만들어 놓고 수술을 하게 됩니다.

08:23
일반적인 접근 방법입니다. 일반적으로 심장수술을 할 때에는 정중흉골절개라는 방법으로 수술을 합니다. 여기 보면 여기 몸에 흉골이 붙어 있습니다. 이것이 흉골이라는 뼈입니다. 뼈를 반으로 절개해서 벌리면 심낭이 나오고 심장을 싸고 있는 막을 절개하면 이렇게 심장이 보입니다.

08:52
이런 방법입니다. 이것이 아무래도 상처가 크다면 크고 작다면 작다 할 수 있는데 크기는 합니다. 어쨌든 이런 방법으로 수술을 하는 것은 1960년대 이후입니다. 그 전에는 저런 정중흉골절개라는 것을 하는 것을 몰랐습니다.

09:14
그래서 처음에는 저 방법으로 수술을 할 때에는 굉장히 좋은 방법이라고 생각했습니다. 왜냐하면 심장을 여기서 보는 것처럼 심장 전체를 잘 보면서 수술할 수 있기 때문에 여러 가지 위기에 어떤 문제가 발생했을 때 해결할 수 있고 심장 전체를 잘 볼 수 있는 시야가 확보되어서 안전하고 빠르게 수술할 수 있는 아주 좋은 방법으로 오랫동안 수술을 해왔습니다.

09:44
그런데 이런 방법이 가지고 있는 여러 가지 단점이 있는데 뒤에서 다시 설명을 드리겠습니다. 지금 바뀌고 있는 추세입니다. 판막을 아까 말씀 드린 대로 대동맥 판막과 승모 판막에 대하여 말씀을 드리도록 하겠습니다.

10:01
이것은 정상적인 대동맥 판막입니다. 대동맥에서 본 판막이고 3엽으로 되어 있고 잘 닫혔을 때 예쁘게 열리고 열릴 때에는 모식도에서 보셨던 것처럼 열리고 잘 닫히고 합니다. 최근에는 젊은 연령인 3-40대에 대동맥 판막 수술을 받는 경우도 있습니다.

10:30
그 중에서 많은 사람들이 이엽성 대동맥 판막입니다. 앞서 본 그림처럼 판막이 3조각으로 되어 있어야 하는데 이엽성 대동맥 판막은 2조각으로 되어 있습니다. 선천성 질환입니다. 선천성 기형입니다.

10:45
말씀 드리기 조심스럽지만 가장 흔한 선천성 판막 질환입니다. 2개가 잘 움직이면 이엽성 대동맥 판막이라도 다 수술하거나 하지는 않습니다. 그렇지만 구조적으로 3엽으로 되어있을 때보다 빨리 망가집니다.

11:06
그래서 젊은 나이에도 조기에 좁아지거나 하는 문제가 생겨서 수술을 하게 되는 흔한 원인이 됩니다. 최근에 문제가 되고 많은 관심을 받는 병은 대동맥 판막 협착증입니다. 이것은 아까 보셨던 정상적인 대동맥 판막과 많이 다르다고 알 수 있습니다.

11:32
여기에 판막이 두꺼워지고 석회화가 심하고 이 판막은 류미티즘에 의한 판막질환인데 이 판막이 유착이 되어 붙어 버리는 경우나 석회화 되는 경우로 해서 판막이 잘 열리지 않고 나가는 입구가 좁아져서 생기는 문제가 있습니다.

11:57
모든 판막이 언제 수술을 할 것인가를 결정하는 것은 어려운 문제입니다. 언제 수술을 하라는 지침서가 있습니다. 지침서에 따라 수술을 합니다. 그런 지침을 만드는 이유는 수술 시기를 결정하는 것이 쉽지 않고 너무 빠르거나 너무 늦으면 위험하기 때문에 적절한 시기에 치료하고 적절한 시기에 수술 받는 결정하게 되고 이런 지침은 계속 바뀌고 있습니다.

12:35
바뀌는 이유 중에 하나는 치료의 방법이나 약물 치료의 효과 같은 것도 바뀌게 되고 수술의 성적도 조금씩 향상되고 있고 전반적으로는 조금 더 일찍 수술하는 쪽으로 바뀌고 있습니다. 그것은 조금 좋은 상태에서 수술하는 것이 수술결과가 좋아지기 때문입니다.

13:00
수술을 통해 얻을 수 있는 이익과 수술의 위험이 어느 정도 되는 지를 서로 잘 판단하는 부분이 필요합니다. 이 그림은 잘 안 보이겠지만 보시라고 넣은 것은 아니고 그림만 보시면 됩니다. 대동맥 판막 협착증 환자가 증상이 있을 때 대동맥 판막 협착증에 증상이 흉통이나 호흡곤란이나 실신과 같은 크게 3가지 증상을 야기 합니다.

13:32
이 3가지 증상이 발생하게 되면 생존율이 급격하게 감소하게 됩니다. 그래서 증상이 있는 경우는 수술을 하는 것이 맞다고 전통적으로 알려져 있습니다. 수술을 한 사람과 수술하지 않은 사람의 생존율은 큰 차이를 보입니다.

13:52
증상이 있으면 특히 대동맥 판막 협창증인데 그런 경우에는 수술을 하는 것이 이렇게 큰 이득이 있기 때문에 수술을 하시라고 말씀을 드립니다. 그것이 어느 때나 거의 비슷합니다. 젊은 사람들도 나이 드신 분들도 그 시기에 수술을 받지 않으면 이렇게 감소하는데 수술을 받게 되면 일반 인구의 생존율과 비슷한 커브를 바뀌게 된다는 뜻입니다.

14:25
아까 말씀 드린 대동맥 판막 협착과 달리 좁아지지 않고 새는 경우가 있는데 여기 보시면 판막이 너무 늘어나서 밑으로 빠지는 경우이거나 혹은 구멍이 크게 난 경우입니다. 일반적으로는 감염입니다. 대동맥 판막에 감염이 일어나 판막에 구멍이 나는 경우가 있습니다.

14:58
이것이 2가지 다 있는 것은 이런 경우입니다. 판막 협착도 있고 새는 경우는 너무 딱딱해져서 열리지도 않고 닫히지도 않아서 나갈 때도 좁고 닫히지도 않는 상태입니다. 판막 수술은 판막을 다 걷어내고 인공판막으로 바꿔주는 것이 대동맥 판막의 일반적인 수술 방법입니다.

15:24
보시면 이런 기계판막을 이용하여 수술하기도 합니다. 이것은 조직 판막입니다. 소의 심낭이나 돼지의 판막으로 만들게 되는데 조직판막을 이용해서 갈게 됩니다. 혹은 대동맥 판막도 성형을 하게 됩니다.

15:52
여러 가지 성형을 하기 위해서는 판막의 상태가 어느 정도 좋아야 합니다. 일부의 문제가 있어서 새는 경우에서 주로 하기 때문에 대동맥 판막의 문제 중에서 협착에서는 하지 않는다고 보는 것이 맞고 대동맥 판막 폐쇄부전증의 일부 환자에서 시행되고 있는 수술 방법이라고 생각하시면 됩니다.

16:19
승모 판막에 대해서도 잠깐 말씀 드리겠습니다. 승모 판막은 그림에서 보는 것처럼 이 판막입니다. 좌심방과 좌심실 사이에 있는 이 판막이 닫혔을 때 이런 모양을 보이게 됩니다. 판막이 잘 닫히면 새지 않는 판막이라는 뜻입니다.

16:40
이 판막도 질환은 크게 2가지 입니다. 좁아지거나 새는 경우가 있는데 좁아지는 경우는 이 판막이 두꺼워지거나 붙어서 잘 열리지 않는 경우입니다. 이렇게 석회화가 심한 경우가 있지만 그렇지 않더라도 좁아지는 경우가 있습니다.

16:59
아주 예전에 심장 수술이 발전하기 전에는 손가락을 하나 넣고 두 개 넣고 이런 식으로 넓히거나 하였지만 기구를 넣어서 좁아진 부위를 넓히는 방법으로 시작해서 심장을 세울 수 있게 되었을 때 정교하게 절개하는 방법으로 발전하였습니다.

17:30
지금도 하고 있는 방법 중의 하나로 풍선으로 승모판막 협착이 있는 환자의 일부에서 풍선으로 좁아진 부위를 넓히는 경우입니다. 모든 환자에서 하는 것은 아니고 판막의 상태, 판막을 지지하는 구조물들이 넓히기에 적절할 때 이런 풍선 확장술을 통해서 심장 수술, 개심술을 받는 시기를 늦춘다든지 혹은 아주 잘 된 경우에는 심장 수술을 피할 수 있는 방법으로 활용하고 있습니다.
18:07
이 동영상은 승모 판막 폐쇄부전증의 수술을 실제 수술장에서 보면 이렇게 보입니다. 판막이 뒤집어지는 것입니다. 닫혔을 때 잘 닫혀야 하는데 여기 끈과 같이 보이는 이 끈이 끊어져서 거꾸로 뒤집히는 아주 대표적인 승모 판막 폐쇄 부전증의 병입니다.

18:36
수술할 때 이 부위를 잘라내고 여러 가지 수술 방법이 있겠지만 잘라내기도 하고 여기를 이런 식으로 막는 수술을 하게 됩니다. 판막을 치환하는 것은 대동맥 판막을 치환하는 것과 같습니다. 판막을 잘라내고 이런 기계 판막이나 조직 판막을 이용해서 갈게 됩니다.

19:06
판막을 고치는 방법은 아주 여러 가지 방법이 있습니다. 어떤 판막의 어느 부위가 어떻게 새느냐에 따라서 여러 가지 방법으로 고치게 되는데 고치고 나면 이 판막은 자기 판막을 주로 쓰게 되는데 그것이 바로 성형과 치환술의 차이입니다.

19:29
성형술을 할 때에는 이렇게 링 같은 것을 넣어서 판막 전체를 잡아주게 됩니다. 잡아주지 않는 것이 비하여 잡아주는 것이 장기적으로 성적이 좋은 것으로 알려져 있습니다. 거의 모든 특별한 부위를 제외하고 판막 성형술을 받은 사람들은 이런 링을 가지고 있습니다.

19:50
뒤에 잠깐 말씀 드리기 전에 일반적인 판막 수술의 지금 현재 상황은 폐쇄부전증의 경우는 판막 성형술을 하고 있습니다. 판막 성형술이 치환술보다 장기 성적이 좋은 것으로 되어 있고 판막 성형술은 표준화되어 있는 방법이 있습니다.

20:13
승모 판막의 경우에서 판막에 협착이 있거나 전반적으로 판막이 두꺼워 지고 석회화 되어 있는 경우에는 치환술을 하는 것이 훨씬 좋다고 알려져 있습니다. 판막 협착증은 판막을 치환하게 되고 판막 폐쇄부전증의 경우에도 이런 경우에도 치환을 더 많이 하게 됩니다.

20:36
성형을 하게 되는 경우는 판막 자체의 문제보다는 판막이 포함되어 있는 대동맥 부근의 질환과 동반되어 있을 때 성형을 하게 됩니다. 우리가 판막을 치환할 때 이상적으로 판막이 갖추어야 할 여러 가지 조건들이 있습니다.

20:54
항응고 치료를 안 해도 되고 판막의 압력 차이가 아주 낮고 한 번 넣으면 사람이 생존하는 동안에 다시 바꿔야 하는 필요가 없고 수술하기 쉬운 이런 여러 가지 조건들이 있지만 이것을 다 만족시키는 판막이 사실은 없습니다.
21:13
크게 인공 판막은 이렇게 2가지로 나뉩니다. 조직판막과 기계판막으로 나눕니다. 이 판막이 1세대, 2세대, 3세대 기계판막입니다. 이것은 60년대 7-80년대 쓰다가 지금은 이렇게 비슷하게 생긴 이런 판막들이 기계판막으로 쓰입니다.

21:31
2개가 열리고 닫히는 판막으로 되어 있고 조직판막도 어떤 조직에서 어떤 동물의 어느 부위에서 나왔느냐에 따라서 조금씩 다릅니다. 이것과 이것이 달라보일 것입니다. 이것은 돼지의 판막입니다.

21:48
말 그대로 판막입니다. 이것은 소의 심낭을 잘라낸 것입니다. 사람이 손으로 봉합한 것입니다. 이런 여러 가지 판막들이 있고 크게 2가지 판막으로 나누게 되고 기계판막을 환자들에게 설명을 드릴 때 기계판막은 반영구적이라고 하는데 반영구적이라는 뜻은 이론적으로 내구성이 우수하다는 뜻입니다.

22:21
그렇지만 결정적인 단점은 항응고제의 필요가 필요합니다. 기계에 혈전이 생길 수 있기 때문에 혈전이 생기지 않는 항응고제를 복용해야 하는데 이 항응고제가 아주 큰 단점이 있습니다. 약간 불안정한 약이기에 계속해서 검사가 필요하고 약의 용량을 조절해야 하고 임산부에서는 특별한 방법이 없기는 하지만 써서는 안 됩니다.

22:56
태아의 기형을 일으키는 문제가 있는 아주 큰 단점이 있습니다. 이것은 적은 부분이긴 하지만 판막이 열고 닫힐 때 소리가 납니다. 소리가 큰 경우도 있고 작은 경우도 있는데 판막에 따라서 약간 다르고 사람의 체형이나 여러 가지 상황에 따라 다릅니다.

23:16
어떤 사람들은 굉장히 크게 느끼는 사람도 있습니다. 가족들이 싫어할 정도입니다. 반영구적이라는 말이 약간의 오해가 있는데 이 판막을 넣고 나면 수술을 하지 않느냐? 그것은 아닙니다. 재수술이 필요 없는 경우는 아닌데 이것이 약간 오해가 있습니다.

23:37
판막을 넣고 나서 혈전이 생기기도 하는데 본인이 약을 못 복용해서 하기도 하지만 꼭 그것이 아니더라도 혈전이 생길 수 있습니다. 다른 약을 복용하거나 여러 가지 이유로 인하여 혈전이 생겨서 판막이 안 움직이는 경우가 생깁니다.

23:52
그런 경우나 혹은 감염이 되거나 원치 않은 조직이 자라서 판막을 막은 경우에 다시 수술을 해야 하는 경우가 생깁니다.

24:07
조직판막은 수술 후에 항응고제를 3-6개월 정도를 복용하게 됩니다. 그 이유는 봉합하는 천이 살로 덮히기 때문에 와파린을 복용하지 않습니다. 그렇지만 시간이 지나면 이 판막이 망가지게 됩니다.

24:29
그래서 언젠가는 재수술을 하게 됩니다. 언젠가가 언제인지 잘 모르는 것이 큰 단점이지만 어쨌든 판막의 위치와 대동맥 판막인가 승모판막인가와 환자의 나이가 젊은지 고령인지, 혹은 판막의 크기가 어떤지, 혈압이 높은지, 혹은 투석을 하거나 만성심부전이 있는 여러 가지 조건에 따라서 판막이 빨리 망가지거나 조금 더 오래가는 방법이 있습니다.

25:03
이런 여러 가지 조건을 따져서 환자와 담당 의사가 잘 상의해서 결정하는 것이 좋습니다. 그래서 판막을 선택할 때 환자들에게 설명을 하고 환자에게 결정하게 합니다. 그것도 약간의 장단점이 있는데 나이와 약을 잘 복용할 수 있는지에 대한 문제와 혈전의 위험이 사람마다 다르기 때문에 그것에 대한 문제, 임신에 대한 계획, 환자의 기대 여명이라고 하여 일반적으로 생각할 때 평균수명에 따른 기대 여명,

25:40
환자에게 첫 번째 수술인지, 세 번째, 네 번째 받는 수술인지 따라서 판단하는데 영향을 미치는 여러 가지 인자가 있습니다. 수술 하기 전에 이랬던 사람이 수술하고 나서 이렇게도 될 수 있습니다.

25:56
다 이렇게 된다는 것은 아니지만 이렇게 안전하게 되는 확률들이 과거에 비하여 증가하고 있습니다. 그래서 사람들은 이런 수술의 안전도, 수술의 사망률이 감소하다 보니 수술의 사망률이 아닌 다른 것을 조금 더 발전 시키고자 합니다.

26:21
그것이 바로 전통적인 심장 수술이 가지고 있는 단점입니다. 아까 사진에서 보신 것처럼 큰 상처, 흉부를 잘라야 한다는 단점과 심장을 세워야 하고 심폐기를 가동해야 하는 단점, 흉골 절제술 때 수술 시야가 굉장히 좋지만 흉골이라는 부위가 감염이 되었을 때 굉장히 큰 합병증을 가지고 있습니다.

26:49
뼈가 감염이 되는 것을 종격동염이라고 하는데 그런 경우에는 이 뼈를 잘라내야 하고 정말 복잡하고 안타까운 일이 발생합니다. 본인의 느끼는 증상이 심하지 않은데 이런 문제가 생겼을 때에는 생사의 문제를 결정할 정도로 아주 심각한 부작용이 수술하고 나서 1-3%에서 나타납니다.

27:18
굉장히 낮다고 생각할 수 있지만 발생의 경우 굉장히 치명적인 합병증이기 때문에 이런 것을 피할 수 있다면 피하는 것이 좋다는 쪽으로 방식이 조금씩 변화되고 있습니다. 크게 여는 것보다 적게 열고 앞으로 흉골을 절개하지 말고 다른 쪽으로 열어서 수술을 하고 심장수술을 할 때 세우는 시간은 줄이고 심폐기를 가동하는 시간도 줄이기 위하여

27:43
이런 노력들을 하고 있습니다. 크게 여는 방법도 있지만 앞으로 열거나 옆으로 해서 여는 방법과 흉골을 반만 여는 방법으로 수술을 하고 있습니다. 적절한 비교는 아니지만 정중 흉골을 절개 했을 때에는 상처가 크게 남는데 다 이렇게 남지는 않습니다.

28:06
크게 남기는 상처와 이런 상처가 차이가 있는 것입니다. 흉골은 여기에 있고 흉골 옆에 여기를 열고 수술하게 되는데 이것은 어느 판막을 수술하느냐, 대동맥 판막인지 승모 판막인지에 따라서 수술하는 위치가 바뀌게 되는 부분이 있다고 말씀을 드릴 수 있습니다.

28:29
대동맥 판막에서 큰 문제는 아까도 말씀 드렸지만 승모 판막은 승모 판막 폐쇄 부전증이 훨씬 더 빈도가 높습니다. 승모 판막 협착증은 과거에는 류미티즘에 의한 병에 의하여 승모 판막 협착증이 많았었는데 서구화되고 그런 병들이 줄다 보니 판막을 성형하는 것이 일반적이고 첫 번째 치료 방법이 됩니다.

28:58
그렇지만 대동맥 판막은 고령화되면서 대동맥 판막 협착증이 훨씬 많습니다. 그렇다 보니 대동맥 판막을 갈게 되는데 대동맥 판막을 갈게 되면 처음 그림에서 봤던 정상적인 판막과는 다른 인공 판막이 들어가기 때문에 인공판막은 우리 몸이 가지고 있는 판막보다는 훨씬 더 안 좋은 판막입니다.

29:21
안 좋다는 것은 판막에는 압력 차이가 존재합니다. 우리가 압력 차이가 커서 수술을 했는데 아주 큰 판막을 넣으면 압력 차이가 좋지만 모든 환자에서 큰 판막을 넣을 수는 없기 때문에 원래 들어갈 수 있는 판막이 정해져 있습니다.

29:41
거기서 하나 정도는 큰 사이즈는 넣을 수는 있지만 아주 큰 판막은 넣을 수는 없습니다. 그래서 심근이 비후되면서 수술 할 때 심장을 세워야 하는데 이런 대동맥 판막 협착증 환자들은 심근이 두꺼워서 수술하고 나서 수술 중에 심장이 손상 받을 확률이 매우 높습니다.
30:01
그리고 이런 대동맥 판막 협착증 환자들은 최근에 유병률도 증가하지만 특히 나이가 많은 환자들도 많아서 수술의 위험도 증가하는 문제가 있습니다. 조금 복잡해 보이긴 하지만 대동맥 판막 치환술은 이런 4가지 방법으로 발전하고 있습니다.

30:23
첫 번째는 크게 여는 것보다는 적게 여는 것이 환자에게 미치는 영향이 적을 것이라고 생각을 합니다. 혹은 심장에 판막이 들어가서 압력 차이를 최소화하는 방식으로 발전하고 있습니다. 그래서 조금 더 큰 판막을 넣을 수 있는 기술적인 방법을 이용해서 현재 크기에서 조금 더 큰 판막을 넣으려고 노력하고 있습니다.

30:49
심장을 세우는 시간이나 심폐기를 가동하는 시간을 줄이기 위하여 여러 가지 방법을 동원하고 혹은 흉부외과가 다 하는 것은 아니지만 심장내과에서 TAVR라고 이야기 하는 심폐기까지 심장을 세우지 않고 하는 여러 가지 방법들로 발전하고 있습니다.

31:09
그 중에 하나가 최근에 이야기 하는 비봉합 판막 수술입니다. 이것은 대동맥 판막을 조직 판막으로 치환하는 수술 중에서 판막을 치환하기 위하여는 큰 판막과 대동맥 판윤을 봉합해서 꿰매야 합니다.

31:32
그 봉합하는 숫자가 18-20개 이상이 되기 때문에 시간이 많이 걸리고 그 시간을 줄이기 위하여 3개만 봉합하거나 혹은 아예 봉합하지 않아도 되는 그런 판막을 만듭니다. 모든 환자에서 다 하는 것은 아니고 감염이 있거나 이엽성 대동맥 판막도 할 수 있다고 하지만 여러 가지 상황, 모양에 따라서 다릅니다.

32:00
상행 대동맥이 많이 늘어날 경우 안 되는 판막도 있고 되는 판막도 있습니다. 모든 환자가 다 되는 것이 아니기에 수술 받는 사람과 상의가 필요합니다. 비봉합 판막은 60년대에 이미 이런 판막이 나왔습니다.

32:20
처음에 외과 의사들은 빨리 수술 하고 싶어합니다. 왜냐하면 오래 수술하면 할수록 일반적으로 위험하다고 되어 있습니다. 그래서 기계 판막을 봉합하지 않고 돌리면 여기서 갈고리가 나오면 조직에 딱 들어가서 안 움직이게 되는데 이런 판막을 60년대에 만들었지만 거의 안 썼습니다.

32:45
문제가 많았기 때문입니다. 문제가 많아서 안 쓰다가 최근에 조직 판막 중에서 타입에 영향이 크기는 하지만 조직 판막 중에서 이런 비봉합 판막이 나와 있습니다. 현재 쓸 수 있는 비봉합 판막은 2가지 입니다.

33:03
이 판막의 경우는 아예 봉합하지 않습니다. 이런 방식으로 본인의 대동맥 판막을 잘라내고 판막을 여기에 이런 형태로 삽입하게 됩니다. 이것은 회사가 다릅니다. 이 판막은 지금 현재 사용하고 있는 판막에 밑을 붙여서 만드는 판막입니다.

33:28
그래서 이렇게 넣어서 넓혀서 만드는데 보통은 3군데, 혹은 4군데 더하는 경우도 있지만 원래 사용 목적은 3곳을 최소한 고정하고 이 밑에 있는 이 부분이 조직에서 떨어지지 않도록 만든 판막입니다.

33:48
이런 판막들을 수술하는 이유는 조금이라도 더 빨리 수술하기 위해서 심장을 세우는 시간을 최소화하기 위하여 혹은 크게 열지 않고 조금 절개 하고 수술하기 위해서 이런 판막들이 발전하고 있습니다.

34:08
특정회사의 제품만을 보여드려서 죄송하기는 한데 일반적으로 탑이라고 이야기 하는 카테트를 이용한 대동맥 판막 치환술입니다. 좁아져 있는 부위를 풍선으로 넓힌 다음에 판막을 넣는 방법입니다.

34:24
여기에 원래 대동맥 판막이 남아 있게 됩니다. 자기에 판막을 옆으로 밀어 넣고 넣게 되는 수술입니다. 우리가 이야기 하는 사타구니에서 거꾸로 들어가서 넣기도 하고 복부에 대동맥의 사이즈가 작거나 동맥 경화가 아주 심한 경우에는 넣을 수가 없기 때문에 그런 경우에는 여기를 절개해서 심기도 합니다.

34:55
이 판막이 처음에 만들어 질 때는 수술할 수 없는 환자, 수술을 하기에는 굉장히 위험한 환자를 치료하기 위하여 나온 방법입니다. 그렇지만 이 방법도 점점 발전하고 있어서 위험이 낮은 사람들도 할 수 있도록 조금씩 발전하고 있습니다.

35:19
그 다음 아까 말씀 드렸던 최소 침습적 방법 중에 하나가 로봇 수술, 로봇 수술이 여러 가지 단계가 있는데 그 중에 마지막 단계입니다. 다빈치 로봇 수술이라고 하여 심장 수술에서도 하고 있습니다.

35:40
일반적으로 전립선이나 비뇨기과 수술에서 주로 많이 사용되는 로봇 수술입니다. 이 수술의 큰 특징은 원격 수술입니다. 잘 아시는 분들도 계시겠지만 이 다빈치 로봇은 전쟁터에 의사가 갈 수가 없기 때문에 로봇을 전쟁터에 투입하여 멀리 떨어진 의사가 그 환자를 수술할 수 있도록 만든 방법입니다.

36:08
이런 심장 수술 중에서는 승모 판막, 삼첨 판막, 심방 중격 결손증, 심방 내 양성 종양, 부정맥에서 많이 이용되는데 가장 흔한 수술로 승모 판막과 심방 중격 결손증에 적응증이 됩니다. 수술장 사진입니다.

36:30
여기 환자가 누워있고 여기에 로봇의 팔이 필요합니다. 왼쪽 팔, 오른 쪽 팔, 내시경, 당기는 팔과 장착했을 때 모양입니다. 이 다빈치 로봇은 숙련된 의사가 2명이 필요합니다. 혼자서 할 수 없는 수술입니다.

36:51
환자 옆에 누군가 있어야 하고 따로 떨어져서 환자 옆에 있는 사람과 환자랑 떨어져서 실제로 로봇의 팔을 움직이는 사람이 있어야 합니다. 이 팔이 움직이는 것입니다. 이렇게 팔이 움직이면서 수술하게 됩니다.

37:12
이런 방법으로 판막을 넣는 수술입니다. 장단점이 있기는 있습니다. 아까 말씀 드린 대로 수술 하는 사람뿐 아니라 환자 옆에 있는 의사의 숙련도와 수술하는 의사의 숙련도, 팀의 숙련도가 굉장히 중요한 부분입니다.

37:36
로봇 수술은 이렇게 시야 확보가 잘 되는 큰 장점이 있지만 팔이 아직은 사람 만큼 정교하지 못하여 장단점이 있습니다. 이런 말씀 드리기에는 죄송하지만 잘 하는 의사가 해야 합니다. 로봇 수술은 모든 사람이 다 하지 않습니다.

38:05
심장 수술은 심장을 세워야 하는 시간의 제한이 있습니다. 그래서 널리 많이 시행되지 않는 부분이 있습니다. 그래서 마지막으로 말씀 드리고 싶은 맺은 말은 판막질환이 증가하고 있습니다. 평균 수명이 늘어나면서 사회가 고령화되면서 판막질환은 자연스럽게 늘고 있습니다.

38:37
승모 판막, 대동맥 판막이 다 늘게 됩니다. 판막질환은 늘고 있고 수술을 받게 되는 환자들의 나이도 고령이기 때문에 수술을 앞둔 환자의 부담, 수술을 하는 사람의 부담도 증가하다 보니 수술의 사망률이나 수술의 합병증을 줄이기 위한 여러 가지 방법들을 생각하고 있는 상태입니다.

39:13
판막을 수술하는 방법은 아주 간단하게 고치거나 가는 방법입니다. 그렇지만 그것을 판단할 때에는 여러 가지 상황을 고려할 수 있습니다. 고치는 것이 아주 어려운 환자들도 있습니다. 그렇지만 쉽게 고쳐질 수 있는 환자들도 있습니다.

39:33
병의 모양에 따라 다를 것입니다. 그것은 고치는 시간이 고쳐서 잘 안되면 고치고 또 고치고 또 고칠 수는 없기 때문에 그런 것을 판단하는 것도 필요합니다. 어느 외과 수술 파트라도 최소 침습적 수술 방법이 많이 이용됩니다.

39:54
그렇지만 최소 침습적 수술 방법은 수술자체로 절개 하는 부분이 정형화된 부분이 있으면 안전하게 할 수 있고 그것을 가능하게 했던 여러 가지 방법들이 있습니다. 그렇지만 중요한 것은 최소 침습적으로 하는 것 자체가 중요한 것은 아닙니다.

40:23
우리가 심장 수술을 하게 되는 목적, 판막을 안전하게 고치고 환자에게 맞는 판막을 몸에 이식하는 여러 가지 목적이 큰 경우도 있고 환자의 상황을 고려하여 최소 침습적으로 적게 절개 하는 부분이 중요한 사람도 있습니다. 모든 것이 조금씩 다르기 때문에 한쪽으로 가는 것은 아니다라는 말씀을 드리고 싶습니다. 감사합니다.

끝.



298회 동아-아산건강강좌
심장판막질환과 심부전의 최신 치료

2018년 7월 19일(목) / 서울아산병원 동관 6층 대강당

심장 판막 질환의 최신 치료
정성호 교수 / 서울아산병원 흉부외과
41'02"

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