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내시경을 이용한 대장암의 진단과 치료

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1기 중에서 얕은 대장암이 해당됩니다. 조직검사에서 양호한 암세포 소견이 보인 경우에 해당이 됩니다. 앞서 제가 대장암이 몇 기인지 추정할 수 있는 검사 방법으로 CT, MRI, PET 검사를 말씀 드렸지만 더 정확한 것은 절제해서 조직검사를 해서 보는 것이 제일 정확합니다.

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조기 대장암과 같이 내시경으로 절제 가능성이 있는지 없는지를 판단하는 비교적 초기의 병변의 경우에 무조건 바로 수술해서 확인할 수는 없는 노릇입니다. 그래서 저희가 초기 병변으로 생각이 되면 보통은 대장내시경과 CT를 시행해서 내시경으로 치료가 불가능한 소견이 있는지 확인하고 다른 장기의 전이성을 확인하게 됩니다.

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이렇게 환자께서 다른 병원에서 검사를 하고 오시게 되면 가지고 오신 사진을 가지고 혹은 저희 병원에서 검사를 했다면 촬영된 사진을 보고서 크기는 크지만 얕아 보여서 내시경을 뗄 수 있겠다고 판단을 하기도 하고 상대적으로 오른쪽보다는 크기는 작아 보이지만 깊어 보여서 수술을 외과의사선생님께 부탁해야겠다는 판단도 하게 됩니다.

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내시경으로 저희가 발견된 조기 대장암을 치료하는 방법은 여러 가지 방법이 있는데 이해를 돕기 위해서 그림으로 간단하게 소개를 해드리면 이렇게 주로는 모가지가 있는 용종 형태의 조기 대장암의 경우에는 올가미를 혹의 밑둥, 아랫부분을 잡아서 전기로 뚝 잘라내는 올가미 절제술로 비교적 쉽게 절제할 수 있습니다.

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그리고 모가지가 없다고 하더라도 이렇게 올가미를 이용해서 용액을 주입한 다음에 띄워서 절제하는 점막절제술 방법도 있습니다. 반면에 이렇게 큰 조기 대장암의 경우에는 넓게 있는 조기 대장암의 경우에는 내시경 용 칼, 점막하박리술이라는 특수한 시술을 위한 내시경 용 칼을 이용해서 이렇게 주변부터 시작해서 환자들께 회 뜨듯이 한다고 말씀을 드리는데 회 뜨듯이 도려내는 치료법을 하기도 합니다.

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이렇게 납작한 조기 암이 있고 회 뜨듯이 절제를 하게 됩니다. 이런 방법을 이용하면 상당히 큰 병변들도 비교적 안전하게 요즘에는 절제를 할 수 있는데 다양한 절제법들 중에서 어떤 절제법을 선택할지는 발견된 모양과 크기에 따라서 내시경 의사가 판단하게 됩니다.

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우리가 사과 깎는데 식칼 쓸 일도 없고 밥 푸는데 삽을 쓰는 일도 없는 것처럼 내시경 의사가 보고 판단을 하게 되는데 물론 이 과정에서 어떤 절제법을 선택할 지 저희가 사전에 보통은 환자들에게 미리 설명을 드리고 기본적으로는 저희가 암으로 추정되거나 암으로 확진 된 경우라고 하면 떼어내야 할 혹을 조각 조각 내는 것이 아니고 한 덩어리로 예쁘게 떼어내야 합니다.

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또 그러면서 시술과 관련되어 출혈이나 천공이 생기지 않도록 최대한 안전한 방법으로 절제를 시도하게 됩니다. 그래서 앞서 말씀 드린 것처럼 비교적 간단한 방법으로 절제가 가능한 경우는 올가미를 이용해서 절제를 합니다.

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크기가 크더라도 완전히 한 덩어리로 잘 절제해야 하는 경우는 다소 출혈 위험이나 천공 위험을 감수하고라도 점막하박리술이라는 넓게 절제하는 방법을 선택해서 사용하고 있습니다. 이런 병변들은 올가미로 비교적 수월하게 절제가 될 수 있고 약간 깊이 파고 들었거나 혹은 옆으로 넓게 있는 병변은 시간이 걸리고 출혈 위험이나 천공 위험이 있다고 하더라도 완치 가능한 절제를 목적으로 하기 때문에 점막하박리술이라는 방법을 이용해서 절제를 하고 있습니다.

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이렇게 내시경을 떼고 난 다음에는 떼고 난 다음에 상처가 남게 되는데 때로는 시술 중에 출혈이 발생하는 경우가 있습니다. 그렇지만 절제 도중에 출혈이 발생하는 경우는 대부분은 내시경으로 바로 지혈이 가능합니다.

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아주 드물게 내시경 지혈로는 치료가 불가능한 대량 출혈이 발생한 경우에는 불가피하게 혈관 색전술이나 아니면 응급수술로 가는 경우도 있기는 하지만 요즘에는 굉장히 드뭅니다. 오히려 시술 중에 발생하는 출혈보다는 시술 후 뒤늦게 나타나는 출혈이 저희가 조금 더 염려하는 부분입니다.

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적게는 200명에 1명, 많게는 100명에서 2명꼴로 발생 가능합니다. 시술 후에 뒤늦게 발생한다는 말은 내시경으로 치료를 다 끝내고 입원해서 경과 관찰하는 도중에 혹은 어떤 경우는 시술 후에 출혈이 없어서 퇴원해서 댁으로 귀가 후에 뒤늦게 피가 나는 경우가 있어서 말씀을 드립니다.

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보통은 시술 하고 난 다음에 혈변을 보는 형태로 나타나게 됩니다. 시술 후에 1주일 이내에 발생하지만 실제로 절제된 상처가 충분히 아무는데 2주까지 걸립니다. 특히 와파린이나 항혈소판제같은 피가 잘 안 멎는 약제를 드시는 경우에는 시술 후 2주 뒤까지 출혈이 발생할 수 있다고 되어 있습니다.

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혈변 말고도 아주 심한 출혈이 발생한 경우에는 혈변이 발생하기 전이라도 식은 땀이 심하게 나거나 배가 설사할 것처럼 심하게 뒤틀리는 복통이 발생할 수도 있고 어지러움증이 같이 동반될 수 있습니다.

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이런 경우에 혈변이 없다고 하더라도 출혈이 있을 가능성이 있기 때문에 저희는 수술 후 귀가하는 환자들에게 이런 증상이 있으면 응급실로 오시라고 말씀을 드리고 있습니다. 지연 출혈 진단이 확인이 되면 저희가 다시 내시경 지혈술을 통해서 비교적 쉽게 치료를 할 수 있습니다.

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다만 출혈양이 많았던 경우에는 저희가 출혈을 추가로 해야 하는 경우도 있습니다. 출혈보다는 사실 환자분들께서 대장 내시경을 받으시거나 대장 내시경으로 혹을 떼었을 경우에 주변에서 천공이 생겼다는 이야기를 들어서 염려하고 오시는 경우가 있습니다.

06:37
이런 올가미 절제술이나 점막절제술, 올가미를 이용해서 떼어낼 때에는 절제하는 과정에서 천공이 발생할 확률은 굉장히 드물고 1% 미만, 혹은 1/1000로 아주 낮은 수치를 보이고 있습니다. 앞서 말씀 드린 넓게 절제하는 방법은 과거에는 10%까지 천공 발생한다고 보고 되었는데 최근에는 2%로 천공 발생 정도가 낮아졌습니다.

07:03
저희 병원 자료로 2013년 이전에는 굉장히 높았는데 최근에는 2%이하로 유지하고 있습니다. 또 하나 다행스러운 것은 이렇게 내시경으로 조기 암을 절제하면서 발생하는 천공은 대부분 큰 천공이 아니고 작은 천공이 발생하기 때문에 내시경 용 클립으로 봉합하면서 수술 없이 대부분 치료가 가능합니다.

07:27
출혈이 지연 출혈이 있는 것처럼 지연 천공도 굉장히 드물지만 발생할 수 있는데 지연 천공은 내시경 치료가 끝나고 난 다음에 귀가한 상태에서 확인되었기 때문에 이 경우는 응급수술이 필요한 경우가 있습니다.

07:44
혹을 절제하고 난 다음에 남은 상처부위가 깨끗하다 하더라도 저희가 절제할 때 전기로 지지면서 절제하기 때문에 그 과정에서 장벽 깊은 부분에 화상처럼 전기 손상을 입게 되면 뒤늦게 여기서 천공이 발생하는 경우가 드물게 있습니다.

08:03
조기 대장암을 내시경을 절제하고 난 다음에 시술 직후의 관리로 보통은 크기가 큰 경우에는 시술 후 하루나 이틀 정도 입원 후에 경과 관찰하면서 출혈이나 천공 혹은 출혈, 천공을 시사하는 증상, 배변, 열이 나거나 복통이 있는지를 확인합니다.
08:26
이러한 증상들이 없으면 퇴원하게 됩니다. 퇴원 후에도 앞서 말씀 드린 것처럼 지연 출혈의 발생 위험이 있기 때문에 환자들에게 귀가 후 변을 보실 때 혈변이 있는지 없는지를 꼭 확인하도록 당부를 드립니다.

08:40
그리고 시술 하고 난 다음에 첫 외래 방문 시에 저희가 또 시술 한 2-3주 정도 지나면서 출혈이나 배변의 문제는 없었는지 다시 한 번 여쭤보게 되고 또 하나 치료 후에 가장 중요한 것은 떼어낸 혹을 조직검사를 하게 됩니다.

09:02
이 혹이 조직검사 결과를 보면 보통 퇴원 후 외래에 처음 내원하셨을 때 확인하고 추가로 수술이 필요한 지 아니면 내시경으로 떼어낸 것으로 치료를 끝내고 정기적으로 경과 관찰 하는 것으로 치료를 종료하게 됩니다.

09:16
이 절제한 조직검사를 확인하는 것이 중요한 이유는 저희가 내시경으로 떼어내는 것은 이 혹만 떼어내는 것이고 사전에 아무리 검사가 발달했다 하더라도 이렇게 작은 임파선에 전이가 되었는지 안 되었는지를 100% 다 걸러낼 수 없습니다.

09:35
혹시 임파절 전이 위험이 있나 없나를 떼어낸 조직검사를 가지고 판정을 하게 되고 조직검사에서 만약에 임파절 전이 위험이 높은 소견이 나오면 저희가 외과선생님께 수술의뢰를 다시 드리게 됩니다.

09:52
환자분들께서 조기 대장암을 진단 받고 혹은 조기 대장암을 의심한 상황에서 저희 병원에 오시게 되면 보통은 저희가 이렇게 상담을 합니다. 내시경으로 치료가 가능할 지 여쭈어보시면 사진을 보면서 앞서 말씀 드렸듯이 내시경 절제가 가능하겠다거나 혹은 수술이 필요한 지 말씀을 드립니다.

10:11
이 환자의 경우에는 넓기는 하지만 내시경으로 치료할 수 있다고 판단이 되었고 다만 가운데 부분에 함몰이 보이는 소견이 보였는데 이런 경우에는 절제 후 조직검사에서도 깊은 암이 보이는 경우가 있기 때문에 절제 후 조직검사를 자세히 확인해봐야겠다고 말씀을 드렸습니다.

10:32
다행히 이 분은 이렇게 잘 한 덩어리로 잘 박리가 되었고 암의 깊이가 얕아서 추가적 수술 없이 경과 관찰을 5년 동안 했는데 지금까지 재발 없이 잘 지내고 있습니다. 이렇게 암이 깊이가 얕은 경우, 그러니까 장 밖의 임파선까지 전이될 확률이 낮은 얕은 암의 경우에 저희 병원에서 내시경으로 치료한 경우와 외과적으로 수술한 경우에 치료 성적을 비교해 보았습니다.

11:01
다행히 내시경으로 치료한 경우 5년 생존율이 외과적으로 수술한 경우와 비교해서 차이가 없음을 확인할 수 있었고 따라서 사전에 얕은 대장암이라고 예상을 할 수 있는 경우는 내시경 절제가 수월한 치료법의 하나로 선택할 수 있습니다.

11:26
다만 이 경우는 기술적으로 내시경으로 혹을 절제할 수 있는 상태여야 하며 얕은 암이라고 하더라도 모양 자체가 내시경으로 절제하기 적합하지 못하면 당연히 외과수술로 치료계획을 잡아야 합니다.

11:39
또 이런 생존율뿐만 아니고 외과 수술은 입원기간도 짧고 상대적으로 합병증도 더 많지 않은 것을 알 수 있었습니다. 그렇지만 앞서 말씀 드렸듯이 대장암의 다양한 병기 중에서 아주 일부의 좋은 조직소견을 보이고 얕은 암에서만 내시경 시술이 수술과 유사한 성적을 보이기 때문에 조금이라도 안 좋은 소견이 의심이 되거나 확인이 된 경우라면 당연히 외과적인 수술로 치료를 해야 합니다.

12:15
외과 수술을 조기대장암이라도 하게 되는 경우는 앞서 말씀 드린 것처럼 기술적으로 뗄 수가 없는 위치나 뗄 수 없는 모양의 혹, 그리고 떼어냈더니 조직검사 결과에서 추가 수술이 필요한 상황, 드물지만 내시경 절제 도중에 수술이 필요한 합병증이 발생한 경우, 그리고 선택적으로 대장의 어느 부위에 조기 암이 있는지에 따라서 외과적인 수술이 하더라도 배변이 큰 영향이 없는 위치라면 얕은 조기대장암도 외과 수술이 좋은 치료법 중 하나로 선택될 수 있습니다.

12:56
이 병변은 처음 내시경 사진을 가지고 온 것을 보았을 때 크기도 그렇게 크지 않고 내시경으로 절제할 수 있다고 환자분께 설명을 드렸는데 수술실에 들어가서 떼려고 보니 뒤쪽 부분에서 쉽게 피도 나고 파인 부분이 있어서 외과 선생님과 상의해서 수술을 했습니다.

13:18
수술 후 보니까 상당히 깊은 3기 대장암으로 확인이 되었던 경우입니다. 그래서 저희가 조기대장암 환자들을 제 외래에서 진료를 할 때 상당 부분은 내시경 사진을 가지고도 치료계획을 수립할 수 있지만 때로는 외과 선생님과 긴밀하게 상의를 해서 환자에게 가장 적절한 치료법을 찾아야 합니다.

13:44
특히 내시경으로 치료가 불가능해 보이는 경우는 처음부터 외과 의뢰를 하기도 하고 가지고 오신 자료를 가지고 검사를 진행하되 저희가 시술을 계획하고 들어갔지만 정작 들어가서 보면 가지고 오신 사진과 모양이 다른 경우가 있습니다.

14:02
이런 경우는 내시경 치료가 부적합하다면 그 자리에서 다시 내시경 시술을 중단하고 환자와 보호자께 설명 드리고 외과 선생님께 수술 의뢰를 드립니다. 외과 선생님과 저희 소화기 내과 팀과 협진이 중요한 이유가 크게 1-2가지 정도로 말씀 드리고 마무리할까 합니다.

14:26
다른 병원에서 이렇게 조기 암을 진단 받았고 이 분은 사실 저한테 먼저 온 것이 아니고 외과 선생님께 먼저 찾아갔습니다. 처음에 의뢰한 병원에서 모양을 보니 파여있어서 수술하는 것이 맞겠다고 생각하셨습니다.

14:42
저도 조금 깊은 암일 가능성이 있다고 생각이 들었는데 외과 선생님께서 그래도 혹이 그렇게 크지 않으니 먼저 소화기 내과에서 내시경 절제를 한 번 시도해보고 만약에 내시경으로 절제를 못 하면 그 때 복강경으로 절제 수술을 해도 되니 소화기 내과를 가보시라고 저한테 보내셨습니다.

15:06
일단은 저는 기술적으로 뗄 수 있지만 조직검사까지 봐야 하기 때문에 혹시 떼어내고 난 다음에 조직검사 결과가 안 좋으면 수술을 추가로 해야 한다고 말씀을 드렸습니다. 그랬더니 환자가 내시경으로 떼고 다시 또 수술을 받느니 그냥 처음부터 바로 수술을 받으면 좋겠다고 저희한테 말씀을 해주셨습니다.

15:28
그래서 제가 다시 외과 선생님께서 환자분께서 그냥 한 번에 수술을 받기 원한다고 말씀을 드렸는데 외과 선생님께서 직접 환자에게 찾아오셔서 절제 범위나 수술 관련한 다양한 이야기들을 해주시고 결국에는 내시경 절제를 시도하는 것을 동의 하셨고 그렇게 회 뜨듯이 혹을 떼어낼 수 있었습니다.

15:52
다행히 이 분은 얕은 점막하층 암으로 나와서 추가적인 수술 없이 경과 관찰하면서 잘 지내고 계십니다. 이 분의 사진을 보면 대장암까지는 안 갔을 것이라고 생각되는 사진인데 처음에 저희가 그래서 내시경 절제로 치료가 가능하다고 생각하고 들어갔습니다.

16:11
다른 병원에서 이 부위에 시술을 한 번 했던 곳에 재발한 것이라서 내시경으로 혹을 떼어내려고 하니 혹이 자꾸 안 쪽으로 파고 들어서 내시경으로는 기술적으로 절제가 불가능한 상태였습니다. 게다가 다행히 이 부위가 맹장 쪽이어서 외과 선생님께서 복강경으로 수술하시기에는 수월한 부위여서 외과 선생님께 의뢰를 드렸습니다.

16:37
복강경으로 수술 후에 기능 상에도 별다른 문제 없이 잘 지내고 계십니다. 마지막으로 지금까지는 제가 쭉 조기대장암에서 내시경적으로 도움 되는 부분을 말씀 드렸는데 마지막으로 좀 진행한 대장암에서 대장 내시경이 도움될만한 방법이 없는지 소개해 드리겠습니다.

16:58
상대적으로 조기 대장암에 비해서는 내시경의 역할이 미미합니다. 진단을 위해서 필요하고 처음 발견된 대장암 이외에 다른 부위에 용종이 있으면 수술 전에 다 절제를 해야 하기 때문에 그런 부분을 내시경으로 제거합니다.

17:15
그리고 특수한 경우가 대장암이 많이 진행해서 변이 내려오는 길을 막고 있거나 혹은 변이 내려오는 것을 방해할 정도로 좁아져 있는 경우에는 저희가 스텐트라고 하는 그물망을 좁아진 부분에 넣고 펴서 대변이 원활하게 이루어지도록 도움이 되는 시술을 할 수 있습니다.

17:35
이 환자분은 엑스레이를 보면 좁아진 부분이 있어서 장이 이렇게 많이 늘어나 있는데 거기에 그물망을 넣고 변이 배출이 되니 좁아진 장이 많이 완화가 되었습니다. 이런 시술을 하는 목적은 특히 외과적으로 수술을 계획하는 환자에서 만약에 장 안 쪽 편이 제대로 청소가 되지 않으면 경우에 따라서는 한 번에 수술을 하지 못 하고 장루를 임시로 만들었다가 나중에 다시 장루를 복원하는 2단계에 걸친 수술을 해야 합니다.

18:14
이렇게 스텐트를 넣어서 장 안쪽까지 깨끗하게 청소를 하면 한 번의 수술로 마무리를 할 수 있도록 저희가 도움을 드릴 수 있습니다. 이런 완전 폐색은 아니지만 부분 폐색의 대장에서 선택적으로 수술 전에 대장 스텐트를 시행하고 있습니다.

18:34
제가 드릴 말씀은 여기까지 입니다. 감사합니다.

끝.


301회 동아아산 건강강좌
대장암의 진단고 맞춤 치료

2018년 11월 15일 / 서울아산병원 대강당

01.내시경을 이용한 대장암의 진단과 치료
양동훈 교수 / 서울아산병원 소화기내과
18'38"

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