외래약국의 조제오류의 유형 및 오류예방활동

윤수원0, 최윤자, 나양숙, 송영천

서울아산병원 약제팀

약사로서 조제오류를 줄이는 것은 곧 Patient Safety 증진에 기여할수 있는 부분이라 하겠다. 외래약국은 환자에게 투약이 곧 복약까지 연결되기 때문에 오류에 따른 위험성이 여느 곳 보다 큰 곳으로 조제오류의 유형과 원인을 분석하고 현재 시행하고 있는 오류예방활동의 유용성을 확인할 필요가 있다.

2011년 2월부터 8월까지 6개월간 외래약국에서 발생한 조제 오류를 검수약사 기록을 통해 수집했다. 총 조제오류 건수는 284건이였고 이 중 계수오류 152건(54%)로 가장 많았고 함량오류 80건(28%), 약품오류 52건(18%)으로 뒤를 이었다. 연차별로 보면 전체와 오류유형의 순위는 동일하고 계수 오류의 경우 연차가 높을수록 반대로 함량 오류는 연차가 낮을수록 비율이 높았다. 오류원인을 전체적으로 보면 단순실수, 코드기인오류, 10배수외 포장, 정보부족 순이였다. 연차별로 보면 전공약사는 ‘정보부족'이 5년차 이상은 '단순실수'가 다른 연차와 차이를 보였다. 업무에 따라 보면 주업무가 조제인 약사들의 오류원인에서 정보부족의 비율이 높은 것을 제외하고는 유의한 차이는 없었다. 업무량에 따라서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 계수오류 발생원인은 단순실수, 10배수외 포장이였고 계수외 오류는 정보부족, 코드기인, 보관장소유사 순이였다. 계수외 오류중 보관장소에 주의표시한 경우 21%, 분리보관한 경우 52%, 라벨에 주의표시 있는 경우 72%, 식별가능 한 경우 92%였다. 오류방지 활동에 따라 전체 오류에서 차지 하는 비율을 보면 보관장소에 표시하고 분리보관 한 경우, 보관장소에 표시하고 분리보관 안한 경우, 보관장소에 표시없이 분리보관 안한 경우, 보관장소에 표시 없이 분리보관한 경우 순으로 많았다.

결론적으로 신입약사의 경우 약품에 대한 교육이 필요하며 계속적인 사례교육 또한 필요하겠다.또 약품보관장소에 주의표시를 강화 하는 것이 오류감소에 효과적으로 생각된다.더불어 오류를 일으킬 만한 약품은 분리보관하는 것이 오류감소에 효과적이라 하겠다.

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