환자 안전을 위한 항암제 조제의 프로세스 개선

조한석, 김승란, 조소연, 윤정화, 유희정, 김혜영, 신혜영, 송영천

서울아산병원 약제팀

Introduction : 암환자수의 증가에 따라 항암제의 사용빈도가 증가하고 있고, 이와 함께 암환자의 약물치료 안전성 확보가 중요성을 더해가고 있다. 이에 본 연구에서는 항암제 조제에서 일어나는 Medication Error(이하 ME)의 원인과 경로를 분석하고 항암제 조제의 프로세스를 개선하여 ME의 발생률을 감소시킴으로서 암환자의 약물치료 안전성을 확보하는데 기여하고자 한다.

Methods : 서울아산병원의 항암제 조제 프로세스를 5단계(처방감사단계, 조제준비단계, 조제전감사단계, 조제단계, 조제후감사단계)로 나누었다. 그리고 2009년 3월부터 2009년 9월까지 7개월간 항암주사조제실에서 실무를 바탕으로 조제 프로세스를 단계별로 분석하여 개선하였다.

Result : 분석결과 처방감사단계에서는 의사의 처방오류 때문에 발생하는 ME가 있었다. 이를 최소화하기 위해서 처방감사만을 하는 업무를 신설하였다. 조제준비단계에서는 라벨링에 ME 발생이 있어 업무를 세분화해 순차적으로 진행하고, 라벨링후 감사하도록 하였다. 조제전 감사단계에서는 약품라벨의  누락이나 첨가의 ME가 있었다. 이는 리스트 감사를 통하여 라벨과 리스트가 일치되도록 했다. 조제단계에서는 약사가 용량이나 수액등을 잘못 혼합하는 ME가 있어 조제자가  약품을 주사기에 취한 후 사전감사자에게 약품명,volume,수액을 호명하여 사전감사자의 확인을 받는 조제직전 이중감사를 추가했다. 조제후 감사단계에서는 항암제를 병동별로 분리하여, 두명의 약사가 조제된 항암제를 교차적으로 이중검수한다. 그리고 조제검수하는 한명의 약사는  표준지침을 준수하면서 업무를 수행하는지 전과정을 모니터링하고, 팀원에게 즉시 피드백 한다.

Conclusion : 본 연구는 세분화한 업무 절차에 원인분석을 통한 ME감소 프로세스를 개선함으로써 보다 체계적으로  ME의 잠재적 발생 위험도를 낮출 수 있었다. 또한 조제후감사단계에서 감사약사가 팀원에게 프로세스의 정상 수행 여부를 피드백함으로서 개선한 업무 프로세스를 누락없이 반복적으로 수행할 수 있게 되었다. 하지만 총체적으로 업무 프로세스 개선을 시행한 첫 단계의 연구이므로 성과 비교자료를 만들 수 없는 한계를 지니고 있다. 이에 따라 향후 항암제 조제 프로세스와 환자 안전성에 대한 구체적인 자료를 구축하고, 피드백을 통해 프로세스를 보완해서 본 연구 활동이 ME을 지속적으로 감소시키고 항암제 조제업무의 정확성 및 효율성을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.