일반건강검진기록지(1차)

<건강검진 결과 활용 동의서>

본인의 건강진단 결과서의 정보를 의료법 제21조(기록,열람등)와 산업안전보건법 제43조

(건강 진단) 6항, 7항에 따라 회사에서 근로자의 건강증진 및 보호, 유지목적으로만 활용

하는데 동의 합니다.

성명 :                 (서명)

□인적사항 확인하여 작성하세요.   □뒷면 문진표 작성 및 금식하세요.

성 명			주민등록 번 호				전화번호			휴 대 전 화
주 소	(우 )											검 진 장 소			내원/출장
직 장 가입자	사업장명								입사일자
	지점명				부서명						사번

진찰	과거병력		1.무 2.뇌졸증 3.심장병 4.고혈압 5.당뇨병 6.이상지질혈증 7.폐결핵 8.기타(암포함)					진단여부		1.무 2.유			외상및 후유증		1.무 2.유
								약물치료		1.무 2.유
	생활습관		1.흡연 2.음주 3.운동 4.체중					일반상태				1.양호 2.보통 3. 불량
구분	목표질환			검사항목		결 과			참 고 치
									정상A(건강양호)					정상B(경계)
계측 검사	비 만			신 장		cm
				체 중		kg
				허 리 둘 레		cm			남90미만/여 85미만
				체 질 량 지수		kg/㎡			18.5-24.9					18.5미만/25-29.9
	시각이상			시력(좌/우)		/
	청각이상			청력(좌/우)		⓵정상 ⓶질환의심 ⓷측정불가/⓵정상 ⓶질환의심 ⓷측정불가
	고 혈 압			혈압(최고/최저)		/mmHg			120미만/80미만					120-139 / 80-89
요검사	신장질환			요 단 백					음성					약 양 성 ±
혈액 검사	빈 혈 등			혈색소		g/dl			남:13-17, 여:12-16					남12:12-12.9 /17.1-18.0 여10-11.9 /16.6-17.5
	당 뇨 병			공복혈당		mg/dl			110이하					111-125
	고 혈 압, 이상지질혈증, 동맥경화			총콜레스테롤		mg/dl			120-220					221-230
				HDL-콜레스테롤		mg/dl			남35-70, 여38-73					-
				트리글리세라이드		mg/dl			50-130					131-199
				(LDL-콜레스테롤)		mg/dl			130이하					131-149
	만성신장질환			혈청크레아티닌		mg/dl			남0.7-1.2, 여0.5-0.9					남1.3-1.5,여1.0-1.2
				신사구체여과율		mL/min/1.73㎡			60이상
	간장질환			AST(SGOT)		U/L			8-33					34-48
				ALT(SGPT)		U/L			4-44					45-63
				감마지티피(r-GTP)		U/L			16-73					74-83
영상 검사	폐 결 핵 흉 부 질 환			흉부방사선 검사		1.정상 2.사진불량 3.비활동성 4.폐결핵의증 5.비결핵성질환 6.순환기계질환 7.진단미정 8.미촬영
건강검진일					검진의사면허번호						판정의사			(서명)