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아급성 감염성 심내막염

질환정보
질환정보	[한글명] 아급성 감염성 심내막염 [영문명] Subacute infective endocarditis

제목

감염성 심내막염(Infective endocarditis, IE)

출처

응급의학과

저자

최종수정

2007-11-28

입력

2005-06-15

개요

유발인자(bacterial endocarditis)

유발인자		세부사항
Native valve	rheumatic heart disease	mitral valve: most common site of infection
	congenital heart disease	high pressure gradient를 보이는 질환(VSD, pul. stenosis, TOF)
	calcific degenerative valve disease	고령에서 흔함
	mitral valve prolapse	echo에서 역류가 보이거나, 청진상 잡음이 들리면 위험성 증가
	history of IV drug use	right sided endocarditis의 가장 흔한 원인, 재발율: 41%
Prosthetic valve	prosthetic heart valve	판막치환의 심각한 합병증
history of endocarditis		한번 감염된 valve는 불규칙하게 치료가 되어 다시 위험인자가 됨

병태생리

증상 발현 약 1주일 전에 다양한 수술적 처치(치과 시술, 방광경, urethral dilatation, ERCP,
esophageal dilatation)의 결과로 subclinical bacteremia가 선행

sterile thrombus(외상, 염증, abnormal turbulence가 있는 곳에 생김)에 microorganism이 붙고, 증식하여
vegetation을 형성

원인균

유발인자	원인균
Native valve endocarditis	Streptococci가 흔함 ① Streptococcus viridans- most common ② Streptococcus bovis- GI malignancy와 연관
IV drug abuse	Staphylococcus
Prosthetic valve endocarditis	Coagulase negative staphylococcus(S. epidermis)
long term indwelling IV catheter immunosuppresed- 악성종양, AIDS, 이식 IV drug use	fungus(Candida, Aspergillus) ① 종종 색전을 유발 ② 혈액배양 음성: 색전의 조직학적 검사를 통해 진단

HACEK group(haemophilus species, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella kingae)- 배양이 힘든 종류로 혈액배양 음성 심내막염을 일으킴

임상 양상

분류	세부사항
Classic triad	fever	IV drug user에게서 더 흔함
	anemia
	heart murmur	대부분에서 존재(15% 정도가 없고, 초기에는 더 많은 수가 없음) IV drug user의 경우 <35%에서 존재<- right sided endocarditis
비특이적 증상	weakness, myalgia, dyspnea, chest pain, cough, headache, anorexia
신경학적 증상	30~40%(confusion, personality change, 의식 감소, 국소적 근력 저하)
vasculitic lesion	petechiae	nontender, not blanch with pressure 점막과 피부에 존재, 점막과 결막의 petechiae는 pale center를 가짐
	splinter hemorrhage	nail 아래에서 발견, nonspecific
	Osler’s node	painful, tender, erythematous nodule on palm surface of fingertip
	Janeway lesion	nontender, erythematous, flat, macular lesion on palm and sole blanch with pressure
	Ocular finding	conjunctival or retinal hemorrhage Roth’s spots: pale center surrounded by a red halo

그림 1. Petechiae

그림 2. Splinter hemorrhage (선상, 초기 2-3일은 red, 후에 brownish color)

그림 3. Osler’s node

그림 4. Janeway lesion

진단

Definition of major and minor criteria used in the Duke criteria

Duke criteria 1

Major criteria

1. 혈액배양검사상 양성

1) 2개의 분리된 혈액배양에서 다음의 IE에 합당한 전형적인 microorganism의 존재*

(1) Streptococcus bovis, Viridans streptococci, HACEK group or

(2) Community-acquired Staphylococcus aureus or enterococci in the absence of a primary focus or

2) 지속적인 혈액배양 양성에서 IE에 합당한 microorganism의 정의

(1) >12시간 간격으로 채취한 혈액배양에서 적어도 2개가 양성

(2) 처음과 마지막 채취가 적어도 12시간 간격을 둔 3개의 혈액배양에서 양성 또는 4개이상의 혈액배양에서 대부분이 양성

2. 심내막 침범의 증거

1) 심초음파상 양성

(1) intracardiac mass: 판막이나 지지하는 구조물의 regurgitant jets가 있는 통로에 oscillating intracardiac mass의 존재, 또는 해부학적 변화가 없는 이식 구조물에 oscillating intracardiac mass의 존재

(2) 농양

(3) 인공판막의 새로 발생한 부분적인 dehiscence

2) 새로 발생한 판막 역류(기존의 심잡음의 악화나 변화는 불충분)

Minor criteria

1. 유발인자

선행하는 심장의 상태나 IV drug user

2. 발열

체온> 38℃

3. Vascular phenomena

major arterial emboli, septic pulmonary conjunctival hemorrhage, Janeway lesions

4. Immunologic phenomena

glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, rheumatoid factor

5. Microbiologic evidence

혈액배양 양성이나 Major criteria에 합당하지 않거나, IE에 합당한 microorganism의 현감염을 나타내는 혈청학적 증거가 있는 경우

6. 심초음파 소견

IE에 부합되나 major criteria에 속하지 않는 소견

* Coagulase negative staphylococci, IE를 일으키지 않는 organism의 경우 1개의 혈액배양 양성도 의의가 있음

Definitions of IE according to Duke criteria

Duke criteria 2

Definite infective endocarditis

1. 병리학적 기준

1) vegetation의 배양, 조직학적 검사, 색전된 vegetation, 심장내 농양에서 microorganis의 증명

2) vegetation이나 심장내 농양에서 조직학적으로 active endocarditis를 보이는 경우

2. 임상적 기준

1) 2개의 major criteria

2) 1개의 major criteria plus 3개의 minor criteria

3) 5개의 minor criteria

Possible infective endocarditis

Definite와 rejected 사이

Rejected

1. 다른 진단이 붙여진 경우

2. 4일 이내의 항생제 치료후 증상의 소실

3. 4일 이내의 항생제 치료후 수술이나 autopsy상에서 병리학적 증거가 없는 경우

진단적 검사

검사항목			설명
bacteremia의 평가		혈액배양	1. 항생제 사용 시작 전에 시행 2. 서로 다른 3곳에서 시행, 항생제가 시작된 경우 추가로 시행 3. 처음과 마지막 채취가 최소 1시간은 간격을 두어야 함 4. 최소 10cc를 채취 5. 전신적 합병증이 있거나, 상태가 나쁘게 보이는 경우 항생제를 바로 시작
		PCR
임상병리 검사			1. 빈혈 2. ESR의 상승 3. 혈뇨
심전도			중요한 전도장애: 감염의 확산을 의미한다.
CXR			합병증을 파악
심초음파	TTE		first choice of imaging for native valves(좋은 영상을 얻을 수 있는 경우)
	TEE		1. sensitivity, specificity가 TTE에 비해 좋으나, 침습적 검사이고 skill을 요함 2. 적응증 1) prosthetic valve를 가진 환자 2) TTE에서 image가 좋지 않은 환자 3) 임상적으로 중등도-고도로 IE가 의심되는 환자

치료

치료	세부사항
초기 안정화	1. 호흡 부전: 기도확보, 기계호흡 2. acute cardiac decompensation; 주로 좌측의 판막 부전 -> afterload 감소시킴, IABP적용(aortic valve rupture의 경우 금기)
경험적 항생제 치료	uncomplicated history
	1. ceftriaxone(1~2g IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV) 2. nafcillin(2g IV) plus gentamycin
	IV drug user, congenital heart disease, hospital acquired, suspected MRSA, 이미 경구 항생제 치료를 받은 경우
	nafcillin(2g IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV) plus vancomycin(15mg/kg IV)
	prosthetic valve
	vancomycin(15mg/kg IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV) plus rifampin(300mg PO)
확정된 항생제 치료	배양검사와 sensitivity에 따라서 시행, 4~6주간의 치료가 필요
수술적 처치	적응증 1. 심한 판막 부전이 있는 경우 2. impaired hemodynamic status를 보이는 경우 3. relapsing prosthetic valve endocarditis 4. major embolic complication 5. fungal endocarditis 6. 감염으로 인해 발생한 새로운 전도장애 7. 적절한 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 bacteremia * 큰 vegetation이 수술의 적응증은 아님
항응고 치료	1. native valve endocarditis: not beneficial 2. 기존의 항응고 치료를 받았던 prosthetic valve환자: 주의 깊게 유지

예방

Prophylaxis가 필요한 대상

심내막염 예방 대상

Prophylaxis가 필요한 대상

시술

1. porsthetic heart valves

2. congenital cardiac malformations

3. acquired valvular dysfunction

4. HCMP

5. MVP with documented regurgitation

6. history of endocarditis

1. dental work(including cleaning)

2. bronchoscopy

3. cystoscopy

4. urethral instrumentation

5. ERCP

* MVP without regurgitation, pacemaker, physiologic murmur, prior CABG or angioplasty, previous surgical repair of ASD, VSD, PDA- not routinely recommend
* local injection, laceration suturing, IV line placement, blood drawing, endotracheal intubation, endoscopy, vaginal delivery, urethral catheterization, uterine D&C- not indicated

Prophylaxis against endocarditis for high risk patients

심내막염 예방법

시술

항생제

용량

치과/구강/호흡기/식도 시술

Amoxicillin

or Ampicillin

or Clindamycin

or Azithromycin

2g PO(시술 1시간전)

2g IM or IV(시술 30분전)