유발인자

세부사항

Native valve

rheumatic heart disease

mitral valve: most common site of infection

congenital heart disease

high pressure gradient를 보이는 질환(VSD, pul. stenosis, TOF)

calcific degenerative valve disease

고령에서 흔함

mitral valve prolapse

echo에서 역류가 보이거나, 청진상 잡음이 들리면 위험성 증가

history of IV drug use

right sided endocarditis의 가장 흔한 원인, 재발율: 41%

Prosthetic valve

prosthetic heart valve

판막치환의 심각한 합병증

history of endocarditis

한번 감염된 valve는 불규칙하게 치료가 되어 다시 위험인자가 됨

유발인자

원인균

Native valve endocarditis

Streptococci가 흔함

① Streptococcus viridans- most common

② Streptococcus bovis- GI malignancy와 연관

IV drug abuse

Staphylococcus

Prosthetic valve endocarditis

Coagulase negative staphylococcus(S. epidermis)

long term indwelling IV catheter

immunosuppresed- 악성종양, AIDS, 이식

IV drug use

fungus(Candida, Aspergillus)

① 종종 색전을 유발

② 혈액배양 음성: 색전의 조직학적 검사를 통해 진단

분류

세부사항

Classic triad

fever

IV drug user에게서 더 흔함

anemia

heart murmur

대부분에서 존재(15% 정도가 없고, 초기에는 더 많은 수가 없음)

IV drug user의 경우 <35%에서 존재<- right sided endocarditis

비특이적 증상

weakness, myalgia, dyspnea, chest pain, cough, headache, anorexia

신경학적 증상

30~40%(confusion, personality change, 의식 감소, 국소적 근력 저하)

vasculitic lesion

petechiae

nontender, not blanch with pressure

점막과 피부에 존재, 점막과 결막의 petechiae는 pale center를 가짐

splinter hemorrhage

nail 아래에서 발견, nonspecific

Osler’s node

painful, tender, erythematous nodule on palm surface of fingertip

Janeway lesion

nontender, erythematous, flat, macular lesion on palm and sole

blanch with pressure

Ocular finding

conjunctival or retinal hemorrhage

Roth’s spots: pale center surrounded by a red halo

Major criteria

1. 혈액배양검사상 양성

1) 2개의 분리된 혈액배양에서 다음의 IE에 합당한 전형적인 microorganism의 존재*

(1) Streptococcus bovis, Viridans streptococci, HACEK group or

(2) Community-acquired Staphylococcus aureus or enterococci in the absence of a primary focus or

2) 지속적인 혈액배양 양성에서 IE에 합당한 microorganism의 정의

(1) >12시간 간격으로 채취한 혈액배양에서 적어도 2개가 양성

(2) 처음과 마지막 채취가 적어도 12시간 간격을 둔 3개의 혈액배양에서 양성 또는 4개이상의 혈액배양에서 대부분이 양성

2. 심내막 침범의 증거

1) 심초음파상 양성

(1) intracardiac mass: 판막이나 지지하는 구조물의 regurgitant jets가 있는 통로에 oscillating intracardiac mass의 존재, 또는 해부학적 변화가 없는 이식 구조물에 oscillating intracardiac mass의 존재

(2) 농양

(3) 인공판막의 새로 발생한 부분적인 dehiscence

2) 새로 발생한 판막 역류(기존의 심잡음의 악화나 변화는 불충분)

Minor criteria

1. 유발인자

선행하는 심장의 상태나 IV drug user

2. 발열

체온> 38℃

3. Vascular phenomena

major arterial emboli, septic pulmonary conjunctival hemorrhage, Janeway lesions

4. Immunologic phenomena

glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, rheumatoid factor

5. Microbiologic evidence

혈액배양 양성이나 Major criteria에 합당하지 않거나, IE에 합당한 microorganism의 현감염을 나타내는 혈청학적 증거가 있는 경우

6. 심초음파 소견

IE에 부합되나 major criteria에 속하지 않는 소견

Definite infective endocarditis

1. 병리학적 기준

1) vegetation의 배양, 조직학적 검사, 색전된 vegetation, 심장내 농양에서 microorganis의 증명

2) vegetation이나 심장내 농양에서 조직학적으로 active endocarditis를 보이는 경우

2. 임상적 기준

1) 2개의 major criteria

2) 1개의 major criteria plus 3개의 minor criteria

3) 5개의 minor criteria

Possible infective endocarditis

Definite와 rejected 사이

Rejected

1. 다른 진단이 붙여진 경우

2. 4일 이내의 항생제 치료후 증상의 소실

3. 4일 이내의 항생제 치료후 수술이나 autopsy상에서 병리학적 증거가 없는 경우

검사항목

설명

bacteremia의 평가

혈액배양

1. 항생제 사용 시작 전에 시행

2. 서로 다른 3곳에서 시행, 항생제가 시작된 경우 추가로 시행

3. 처음과 마지막 채취가 최소 1시간은 간격을 두어야 함

4. 최소 10cc를 채취

5. 전신적 합병증이 있거나, 상태가 나쁘게 보이는 경우 항생제를 바로 시작

PCR

임상병리 검사

1. 빈혈

2. ESR의 상승

3. 혈뇨

심전도

중요한 전도장애: 감염의 확산을 의미한다.

CXR

합병증을 파악

심초음파

TTE

first choice of imaging for native valves(좋은 영상을 얻을 수 있는 경우)

TEE

1. sensitivity, specificity가 TTE에 비해 좋으나, 침습적 검사이고 skill을 요함

2. 적응증

1) prosthetic valve를 가진 환자

2) TTE에서 image가 좋지 않은 환자

3) 임상적으로 중등도-고도로 IE가 의심되는 환자

치료

세부사항

초기 안정화

1. 호흡 부전: 기도확보, 기계호흡

2. acute cardiac decompensation; 주로 좌측의 판막 부전

-> afterload 감소시킴, IABP적용(aortic valve rupture의 경우 금기)

경험적 항생제 치료

uncomplicated history

1. ceftriaxone(1~2g IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV)

2. nafcillin(2g IV) plus gentamycin

IV drug user, congenital heart disease, hospital acquired, suspected MRSA, 이미 경구 항생제 치료를 받은 경우

nafcillin(2g IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV) plus vancomycin(15mg/kg IV)

prosthetic valve

vancomycin(15mg/kg IV) plus gentamycin(1~3mg/kg IV) plus rifampin(300mg PO)

확정된 항생제 치료

배양검사와 sensitivity에 따라서 시행, 4~6주간의 치료가 필요

수술적 처치

적응증

1. 심한 판막 부전이 있는 경우

2. impaired hemodynamic status를 보이는 경우

3. relapsing prosthetic valve endocarditis

4. major embolic complication

5. fungal endocarditis

6. 감염으로 인해 발생한 새로운 전도장애

7. 적절한 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 bacteremia

* 큰 vegetation이 수술의 적응증은 아님

항응고 치료

1. native valve endocarditis: not beneficial

2. 기존의 항응고 치료를 받았던 prosthetic valve환자: 주의 깊게 유지

Prophylaxis가 필요한 대상

시술

1. porsthetic heart valves

2. congenital cardiac malformations

3. acquired valvular dysfunction

4. HCMP

5. MVP with documented regurgitation

6. history of endocarditis

1. dental work(including cleaning)

2. bronchoscopy

3. cystoscopy

4. urethral instrumentation

5. ERCP

시술

항생제

용량

치과/구강/호흡기/식도 시술

Amoxicillin

or Ampicillin

or Clindamycin

or Azithromycin

2g PO(시술 1시간전)

2g IM or IV(시술 30분전)

600mg PO(시술 1시간전) 또는 600mg IV(시술 30분전)

500mg PO(시술 1시간전)

비뇨생식기계/소화기계 시술

1. 시술 30분전: Ampicillin(2g IM 또는 IV) plus gentamycin(1.5mg/kg IM 또는 IV)

-> 시술 6시간 후에 ampicillin(1g IM 또는 IV) 또는 amoxicillin(1g PO)

2. Vancomycin(시룰 30분전 까지, 1~2시간에 걸쳐 1g을 IV) plus gentamycin(시술 30분이내에 1.5mg/kg IV 또는 IM)