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초기치매를 위한 인지치료

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저는 초기치매를 위한 인지치료에 대해 말씀드리겠습니다. 초기 치매라는 말이 정확한 말인지 의문스러운 점이 있긴 합니다. 사실 치매에 대해서는 여러분들이 아는 내용이 많을 것입니다.

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치매 증상으로 기억력 감퇴가 있습니다. 전화번호를 기억 못하거나, 식사를 했는데도 기억 못하기도 하고요. 그리고 판단력이 저하되어 본인 것이라고 우기고 고집이 세집니다. 그리고 치매 환자들이 시공간지각력이 많이 떨어져 길을 잘 잃어버리고, 화장실을 구분 못할 때도 있습니다. 보호자들이 가장 곤혹스러워하는 것이 난폭하거나, 우울해하는 등 성격변화를 겪는 경우입니다. 그리고 닭을 보고 있지만 닭이라는 언어가 생각나지 않는 경우처럼 언어적 능력이 떨어질 수 있습니다.

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결국 치매라는 것은 기억력만이 떨어지는 것이 아니기 때문에 단순한 건망증과 감별해야 합니다. 우리가 기억을 하기 위해서는 정보를 습득하고, 습득된 정보를 저장하고, 필요할 때 저장된 정보를 다시 끄집어내는 세 단계를 거치게 됩니다. 대부분 건망증 환자들은 지식 습득에서는 문제가 없는데 기억을 위해 정보를 끄집어내는데 문제가 생기는 것입니다. 그러나 치매 환자, 알츠하이머환자의 경우는 기억저장 자체가 되지 않습니다. 그러므로 건망증과 치매는 이런 차이가 있다는 것을 알아주셨으면 좋겠습니다.
일상생활동작 수행에서 장애가 있을 때 보통 치매라고 진단하게 됩니다. 모든 환자에게 치매가 발생하지는 않지만, 치매는 비가역적인 질환이라 진단되고 나면 점점 더 병이 진행하게 됩니다. 대부분 환자들이 치매가 아닐까 의심을 하는 경도인지장애일때 병원을 방문하게 되는데요. 이때 병원에서 나의 인지상태를 평가하고, 그에 따라 어떻게 치료를 해야 할지 계획을 세우게 됩니다. 이 시기에 우리가 말하는 재활치료가 효과가 있다고 이야기합니다. 사실 치매 상태로 가버리면 약물요법을 하던 비약물요법을 하던 비가역적인 상태이기 때문에 이때는 치료가 늦다고 볼 수 있습니다. 그러므로 치매라는 질환 자체를 막을 순 없지만 경도인지장애가 왔을 때 치매로 진행하는 속도를 늦추는 의미로써 치료를 받아들여야 할 것 같습니다.

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인지장애와 경도치매가 똑같은 말이라 볼 수 있지만 인지에 어떤 항목이 있는지 알아두면 도움이 될 것입니다. 인지는 크게 주의력, 기억력, 실행증, 언어, 시공간적 지각으로 다섯 개의 부분으로 나누어져 있습니다. 평가를 하는데 있어서도 이 다섯 개의 항목으로 평가하게 됩니다. 치매 환자들에게서는 모든 항목에서 다 손상이 온다고 볼 수 있습니다. 실행증은 물건을 살 때 우리가 계획을 하게 되는데요. 어디로 가야하고, 어떤 물건을 사야하고, 돈을 계산해야 되죠. 이런 것처럼 행동의 일련의 계획을 짜는 행위를 실행증이라고 합니다. 실행증의 장애가 있는 것도 치매의 증상으로 볼 수 있습니다.

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그렇다면 인지장애가 있는 것을 어떻게 평가할까요? 치매를 일으키는 여러 가역적 질환들을 알기 위해 피검사, MRI 검사 등을 기본적으로 하게 되어있습니다. 그리고 인지검사를 해서 인지장애 유무를 보는데, 이때 시행하는 검사를 MMSE라고 합니다. 간이정신상태검사라고 해서 일종의 선별검사인데요. 이런 검사를 해서 인지장애 범주에 들어가는지 보게 됩니다. 항목은 시간과 장소에 대한 지남력, 기억력, 주의집중계산 등이 있고 간단하게 보는 검사로 만점이 30점인데요. 보통 나이 드신 분들의 학력이나 이런 것들을 생각했을 때 24점 정도는 정상으로 봅니다. 그러나 20~23점일 때는 인지장애가 있지 않을까 의심을 하고 19점 이하일 경우 인지장애가 확실히 있다고 평가합니다. 이 검사는 치매를 진단하는 것이 아니라, 인지장애 유무를 알 수 있는 선별검사입니다. 이 선별검사를 통해 인지장애가 있다면 더 자세한 검사가 필요하게 됩니다.

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더 자세한 검사로 필요한 것이 신경심리검사입니다. 저희 재활의학과에서도 서울신경심리검사와 전산화 신경심리검사 두 가지를 사용하고 있습니다. 나이에 따라 좀 다른데요. 보통 젊은 사람들은 컴퓨터를 이용해서 하는 전산화 신경심리검사를 이용하고, 어르신들의 경우 컴퓨터 사용은 어려움이 있을 수 있어 실제로 심리평가사와 1:1로 만나서 평가하고 있습니다.

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항목을 보겠습니다. 먼저 주의집중력검사를 하는데요. 예를 들어 숫자를 하나씩 부릅니다. 이 숫자를 따라 말해보라고 한다든지, 숫자를 제시하고 거꾸로 말해보게 한다든지 등 주의집중력 검사를 시행하게 됩니다.

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다음으로 기억력검사입니다. 이 그림을 보고나서 따라 그려보라고 합니다. 기억력은 보고 기억하는 것이 있고, 들으면서 기억하는 것이 있는데 이는 보면서 하는 기억력검사가 되겠습니다.

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다음으로 언어학습검사입니다. 이 단어들을 들려주고, 기억나는 단어를 이야기해보라고 해서 몇 개를 기억하는지 점수화해서 기억력 이상이 있는지 평가하게 됩니다.

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실행증 검사는 아까 말했듯이 계획을 짜서 하는 것인데요. 위에 그림처럼 손바닥으로 먼저 바닥을 치고, 주먹으로 치고, 손날로 치는 세 가지 동작을 동시에 하라고 하면 실행증에 문제가 있으면 이런 것을 잘 못합니다. 그리고 카드 색깔에 따라 분류하는 검사를 할 수도 있고, 그림을 따라 그리라고 했을 때 연속적으로 그리는 장애를 보이기도 합니다.

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환자들에게 언어능력 장애가 나타나기 때문에 언어검사를 시행합니다. 환자에게 사물의 이름을 제시하고 이름을 말해보라고 하는 등의 방법으로 평가할 수 있습니다.

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그리고 시공간적지각검사에서 사람을 그릴 때 한쪽밖에 못 그리거나 한 쪽을 잘 보지 못하는 지각에 이상이 있는지도 같이 검사하게 됩니다.

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이런 전체적인 인지능력을 평가를 해서 이 환자가 어떤 범주의 인지장애가 있는지를 평가하게 됩니다. 또 하나 중요한 검사가 일상생활활동검사입니다. 시장보기, 전화사용, 음식준비, 교통수단 이용하기 등이 가능한지 평가하게 됩니다. 이 검사가 굉장히 중요합니다. 왜냐하면 치매라는 것이 단순한 기억력이나 인지장애 뿐만 아니라 일상생활동작 수행이 어려움이 있을 때를 이야기하는 것이기 때문에 밖에서 일반 사회에서 하는 생활동작들을 측정해서 이 환자가 장애가 있는지 평가하는 것이 중요합니다. 이런 평가를 통해 이 환자의 인지장애 정도를 평가하여 환자에게 알맞은 치료방법을 선택하게 됩니다.

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오늘은 재활의학과 강의이기 때문에 비약물적 치료방법에 대해 말씀드리도록 하겠습니다. 물론 치매치료에서 근간이 되는 것이 약물치료이지만, 강의를 들어보신 분들은 아시겠지만 현재 약물이 치매 진행속도는 늦추는 정도이지 치매를 완치하는 약은 아직 없습니다. 치매 발생기전에 대한 많은 연구가 일어나고 있지만 현재 쓰고 있는 약을 제외하고 실제로 임상에서 쓸 수 있는 효과가 있는 약들은 없거든요. 그렇다면 비약물적 치료는 효과가 있을까요? 그렇게 말하자면 이 치료도 드라마틱하게 인지능력을 좋게 하는 것이 아닙니다. 약물과 마찬가지로 서서히 떨어지는 인지기능 장애 속도를 늦춘다는 개념이겠죠. 단순한 약물뿐만 아니라 비약물적 치료도 인지기능이 떨어지는 속도와 기간을 연장시킨다고 보시면 되겠습니다. 비약물적 치료에는 어떤 것이 있는지 보겠습니다. 통상적 기억훈련, 컴퓨터를 이용한 인지기능훈련, 인지기능저하에 대한 일상생활동작훈련, 운동, 음악이나 미술, 웃음 등 대체치료도 있고, 치매환자가 기억력이 떨어지기 때문에 노트나 핸드폰 등 보조적인 도구를 사용하는 방법을 이용하기도 하고, 뇌자극치료도 아직까지 근거가 많이 있지는 않지만 시도가 되고 있는 중입니다. 오늘은 위의 네 가지 정도에 대해 간단하게 말씀드리고자 합니다.

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통상적 기억훈련입니다. 기억은 세 단계를 거친다고 말씀드렸죠. 정보를 습득하고, 정보를 저장하고, 정보를 끄집어내는 과정을 거치는데요. 치매 환자는 이 세 가지 기능이 다 떨어집니다. 정보를 습득하지 못하고 저장도 못하고 끄집어내지도 못합니다. 건망증은 정보를 끄집어내는 것에 문제가 생긴 것이지, 실제 저장하고 습득하는 데는 문제가 없습니다. 그래서 기억훈련은 두 가지 측면으로 생각할 수 있습니다. 기억력 자체를 복원시키는 방법이 있을 수 있고, 여러 공학적 방법을 이용해 보상적으로 기억을 하는 방법이 있습니다. 보통 치매 환자들은 두 가지 치료를 병행해서 하고 있습니다.
보상적 기억기법을 예로 들면, 환경을 이용해서 힌트를 준다든지, 기억노트나 달력을 이용하거나 체크노트를 이용할 수 있습니다. 내재적으로 가지고 있는 기억력 즉 자동으로 알 수 있는 것들도 있습니다. 90세가 넘으신 할머니가 새로운 세탁기는 잘 작동 못하지만 50년 이상 사용하신 세탁기는 사용을 잘하거든요. 자동으로 본인에게 세팅되어 있는 것이죠. 이것이 내재적인 방법으로 하는 기억기법입니다.

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전산화 인지치료가 있습니다. 컴퓨터를 통해서 주의집중력, 판단력, 기억력, 실행력, 언어능력, 실행증의 향상을 목적으로 훈련을 할 수 있습니다. 나이 드신 분들이 컴퓨터 앞에서 하는 것이 힘들 수 있지만 전산화 인지치료가 왜 좋을까요? 이 컴퓨터를 통한 치료는 그때그때마다 환자가 했던 데이터를 저장할 수 있고, 성취도를 기억하여 레벨업도 가능하기 때문에 실질적으로 치료사와 1:1로 하는 것보다 더 효과적인 측면이 있습니다. 물론 나이 드신 분들이 컴퓨터에 익숙하지 않은 분들은 전산화 인지치료를 하지 않고 1:1로 치료를 할 수도 있습니다.

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이렇게 컴퓨터를 통해 게임을 하기도 하고, 사물을 보고 기억하기도 하고, 물건을 옮기는 등 실행증에 대한 훈련을 하기도 합니다.

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아까도 말씀드렸듯이 치매 환자는 일상생활동작에 장애가 있기 때문에 달력을 통한 지남력 훈련이나 약 관리를 어떻게 하는지, 요리하기, 길 찾기 등 일상생활동작훈련도 시행할 수 있습니다.

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간단하게 일상생활 훈련하는 영상을 보겠습니다. 중간에 끊겼는데요. 여러분들에게는 굉장히 쉬운 것이고 이런 것을 배울 필요가 있냐고 생각할 수 있는데요. 실제 경도인지장애가 있는 환자분들은 이런 것을 잘 못하기 때문에 일상생활훈련이 굉장히 중요합니다. 치료사를 통해 교육함으로써 이런 훈련을 하는 것이 중요하고, 보호자에게도 이런 교육을 통해 환자에게 교육하고 같이 수행할 수 있게 하기도 합니다.

18:34
가상현실치료는 사실 뇌졸중 환자에도 도움이 되지만 인지장애가 있는 경도치매 환자에게도 도움이 될 수 있습니다. 가상현실치료 하는 것을 보여드리겠습니다. 환자가 호기심을 느끼고 재미를 느껴야 하기 때문에 다양한 종류의 게임으로 치료를 하기도 합니다.

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운동이 인지기능을 호전시킨다는 논문은 굉장히 많습니다. 정기적으로 운동을 하는 것이 brain health라고 해서 인지기능유지에 중요하다고 합니다. 정기적인 신체활동은 성공적인 노화의 핵심이고 노인의 뇌기능의 방어적 효과를 하고, 알츠하이머의 진행을 늦출 수 있다고 합니다. 그렇다면 어느 정도 운동을 하는 것이 좋을까요? 보통 저강도, 중등도, 고강도로 나뉠 수 있는데요. 인지기능 하나만 본다면 저강도를 추천합니다. 걷기, 자전거타기, 수영 등 주 3회 정도 할 때, 어떤 연구에서는 6개월간 시행했더니 뇌 크기가 커졌다는 결과가 나타나기도 했습니다. 중등도의 강도로 테니스, 골프, 좀 더 많이 걷는 것이 있는데요. 이런 운동을 통해서도 인지기능저하의 감소를 가져온다고 합니다. 고강도의 경우는 근육강화운동이 추가된 것인데요. 근육강화운동은 중요합니다. 제가 오늘 치매강의이기 때문에 저강도가 중요하다고 하지만, 우리가 나이가 들면 근육량이 감소하고 쇠퇴하기 때문에 이런 운동기능 측면으로 봤을 때는 적절한 저항성 운동과 근육강화 운동이 필요합니다. 다만 인지기능의 저하 방지를 위해서는 보통 저강도나 중등도 강도의 훈련이 효과가 있다고 알려져 있습니다.

21:28
저희 재활의학과에서는 실제 외래에서 경도인지장애 환자들을 위한 책을 만들었습니다. 집에서 시행할 수 있는 프로그램들이 이 책에 담겨 있는데요. 주위에 경도인지장애가 있으신 분들은 병원에 방문해서 인지장애 정도를 평가하고, 단계에 따라 작업치료실에서 제공하는 치료도 받고, 이 책을 통해 집에서도 할 수 있는 프로그램에 대한 교육도 제공받을 수 있습니다. 이 프로그램은 크게 세 가지로 기억력, 논리력, 일상생활에 대한 훈련으로 이루어져 있습니다.

22:27
마지막 슬라이드입니다. 결국 치매 환자들은 집에서나 살아가는 환경을 개조하는 것이 중요하고, 주위에 위험한 물건을 두어서는 안 됩니다. 치매 환자는 환자도 힘들지만 돌보는 사람들이 굉장히 힘들기 때문에, 환경을 심플하게 개조하는 것도 필요하다고 생각됩니다.

23:00
제가 준비한 강의는 여기까지입니다. 감사합니다.

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