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협심증과 심근경색증 예방과 치료 그리고 관리

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01. 협심증과 심근경색증 예방과 치료 그리고 관리
이철환 교수

00:00
안녕하십니까? 울산의대 서울아산병원 심장병원 심장내과의 이철환입니다. 협심증과 심근경색증의 예방과 치료 그리고 관리에 대해서 살펴보도록 하겠습니다.

00:16
100세 건강시대, 오늘날 100세까지 건강하게 사시는 분들이 많습니다. 그러나 실상을 살펴보면 대부분 사람들은 평균 수명 즉, 80세 전후에 생을 마감하게 됩니다. 그렇다면 100세까지 건강하게 살기 위해서는 어떻게 준비해야 될까요?

00:33
이 자료는 2018년 한국인 사망원인에 대한 자료입니다. 1위는 암이 되겠습니다. 그리고 2위는 심장질환인데 심장질환은 대부분은 급성 심근경색증이 되겠습니다. 3위가 폐렴, 4위가 뇌혈관질환으로 되어 있는데 뇌혈관질환을 잠시 살펴보면 우측 그래프에서 보시는 바와 같이 지난 10년 동안 급속도로 감소한 것을 보실 수 있습니다. 이러한 원인은 고혈압 등 위험인자를 잘 관리해서 뇌졸중 자체가 감소한 것도 있습니다만 뇌졸중 발생 직후 신경과 선생님들이 잘 치료해 주셔서 발생 직후에 돌아가시는 것이 아니고 좀 더 사시다가 폐렴 등 이차적인 합병증이 발생해서 돌아가시기 때문으로 여겨집니다. 그리고 6위가 당뇨병으로 되어 있는데 사실 당뇨병 환자분들은 당뇨 자체로 돌아가시는 것은 아니고 당뇨병의 합병증인 급성 심근경색증과 뇌졸중으로 인해서 돌아가시게 되겠습니다. 따라서 2, 4, 6위는 심혈관 질환으로 한데 묶을 수 있겠고, 이렇게 살펴보면 우리나라 사람들 대부분은 암과 심혈관 질환으로 생을 마감한다는 것을 알 수 있습니다.

01:41
그렇다면 80세 이후만 떼어놓고 보면 어떨까요? 이것은 미국인의 연령별 사망원인 자료가 되겠습니다. 우리나라도 이와 유사하리라고 추정이 됩니다. 80세 이후만 살펴보면 보시는 바와 같이 심혈관 질환이 압도적인 1위를 차지하고 있습니다. 그리고 암 사망률은 세월이 흐르면서 지속적으로 감소하는 것을 보실 수 있는데 이러한 원인은 세포가 너무 노화하면 암 자체도 생기지 않지만 암이 생겨도 스스로 퇴화해서 없어지기 때문으로 알려져 있습니다. 그 빈자리는 호흡기계 질환 즉, 감염이 차지하게 되겠습니다. 따라서 80세 이후 100세까지 건강하게 사시기 위해서는 핏줄이 튼튼해야 된다는 사실을 아실 수가 있습니다.

02:25
그렇다면 핏줄은 왜 망가질까요? 핏줄은 죽상경화증 즉 동맥경화증 때문에 망가지게 되겠습니다. 아직까지 동맥경화증은 전세계적으로 살펴보면 사망원인 1위를 차지하고 있습니다. 동맥경화증이 무엇인지를 살펴보도록 하겠습니다.

02:41
동맥경화증은 한마디로 말씀 드리면 콜레스테롤 질환이라고 이해를 하시면 되겠습니다. 왼쪽 그림에서 보시면 동맥은 3개의 층으로 되어 있습니다. 내막과 중막과 외막 즉, 삼겹살이라고 이해를 하시면 되겠는데 태어날 때는 이렇게 깨끗한 혈관으로 태어납니다. 그러나 세월이 흐르면 마치 수도관에 녹이 슬 듯 동맥의 내벽에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓이면서 염증이 생기고 혈관이 점점 망가지게 되겠습니다. 여기 그림에서 보시면 노랗게 콜레스테롤 기름 덩어리가 쌓여 있고 이걸 둘러싸고 있는 막을 섬유성 막이라고 부르게 되겠습니다. 기름덩어리와 섬유성 막을 합쳐서 죽상반이라고 부르며 혹은 동맥경화반이라고도 부릅니다. 영어로는 플라크라고 부르는데 이런 플라크가 있어야 동맥경화증이라고 진단을 할 수 있게 되겠습니다. 동맥경화증은 정맥에는 생기지 않고 동맥에 많이 생기며 전신의 동맥을 침범할 수 있지만 특히 잘 발생하는 동맥이 심장근육에 혈액을 공급하는 관상동맥질환에서 시작하여 머리에 혈액을 공급하는 경동맥질환 즉, 뇌혈관질환 그리고 다리에 혈액을 공급하는 대퇴동맥질환 순서로 동맥경화증이 번져나가게 되겠습니다. 임상적으로 특히 관상동맥질환과 뇌혈관질환은 사망을 초래할 수 있기 때문에 매우 중요하다고 이해를 하시면 되겠습니다.

04:02
그렇다면 관상동맥이 무엇인지를 살펴보도록 하겠습니다. 관상동맥은 심장근육에 혈액을 공급하는 핏줄을 얘기합니다. 관상, 생긴 모양이 관을 닮았다는 겁니다. 옛날 임금님들이 쓰던 관을 닮아서 관상동맥이라고 이름이 붙여졌다고 합니다. 관상동맥은 3가닥이 있습니다. 오른쪽에서 혈액을 공급하는 우관상동맥, 이것이 좌심실에 약30% 혈액을 공급하게 되겠습니다. 왼쪽은 좌주간부라고 하는데 한 가지로 나와서 곧 이어서 좌전하행지와 좌선회지로 갈라지게 되겠습니다. 그래서 좌주간부는 좌심실의 약70% 혈액을 공급하고 곧 갈라지기 때문에 좌전하행지가 50% 그리고 좌선회지가 20% 담당을 하게 되겠습니다. 3혈관이 모두 중요한데 굳이 제일 중요한 것을 고르라고 한다면 좌전하행지가 50%를 담당하기 때문에 가장 중요한 핏줄이 되겠습니다. 사실 좌전하행지만 잘 지켜도 사는데 큰 지장이 없을 정도입니다.

05:09
관상동맥질환이란 무엇이냐? 관상동맥질환이란 관상동맥에 생기는 동맥경화증을 말합니다. 관상동맥을 중심으로 놓고 본 관상동맥질환이라고 부르고 관상동맥질환이 생기면 괴로운 것은 심장근육이 되겠습니다. 심장근육을 중심에 놓고 보면 협심증과 심근경색증이라고 부르게 되겠습니다. 관상동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여서 70%이상 좁아지면 경우 운동할 때 흉통이 오면 그것을 협심증이라고 부르고 갑자기 막혀서 심장근육이 상하게 되면 심근경색증이라고 부르게 되겠습니다. 관상동맥질환은 크게 만성과 급성으로 나눌 수가 있습니다. 만성 관동맥 증후군을 살펴보면 동맥의 내막에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓이면서 관상동맥이 점점 좁아지게 되겠습니다. 내경협착이 50%미만이면 이것을 경증관상동맥질환이라고 부릅니다. 50~70%로 좁아지게 되면 중등도 관상동맥질환이라고 부르고 이 두 가지 경우에는 대부분 증상이 없기 때문에 무증상 관상동맥질환 즉 무증상 경증 관상동맥질환, 무증상 중등도 관상동맥질환이라고 부르게 되겠습니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 더 쌓여서 내경협착이 70%이상 심하게 좁아지면 증상이 없으신 분들도 물론 계시지만 중증 관상동맥 질환이 되면 대개 운동할 때 가슴이 뻐근하게 아픈 협심증 증상이 나오게 되겠습니다. 이것을 안정형 협심증이라고 부르게 되겠습니다. 심장근육이 조금 상해서 심장 기능이 떨어지게 되면 숨찬 증상으로도 나타날 수 있게 되겠습니다. 이것을 허혈성 심부전증이라고 부르게 되겠습니다.

06:45
다음으로는 급성 관동맥 증후군에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있는 곳은 어디든지 염증이 심해지면 안쪽으로 터져 나오게 되겠습니다. 안쪽으로 콜레스테롤 찌꺼기가 터져 나오게 되면 우리 몸은 이것과 핏줄이 찢어져서 피가 새는 것을 구분 못하기 때문에 여기에 혈소판이 달라 붙어서 마치 지혈하려고 달라붙는 모습을 보이게 됩니다. 달라붙어서 막혔다 뚫렸다 하면 조금만 움직여도 아픈 불안정형 협심증이 되겠습니다. 피떡이 뒤쪽으로 떨어져 나와서 심장 근육이 조금 상하게 되면 그것을 비ST분절상승 심근경색증이라고 부릅니다. 이 둘을 합쳐서 비ST분절상승 급성 관동맥 증후군이라고 부르게 되겠습니다. 피떡이 매우 많이 생겨서 혈관이 완전히 막히게 되면 심장근육이 크게 상하는 ST분절 상승 심근경색증, 초응급질환인 ST분절 상승 심근경색증이 되겠습니다. 그리고 발생 시기를 기준으로 급성심근경색증을 앓고 나서 1개월이 지나면 이제 안정화 되기 때문에 오래된 심근경색증이다 라고 부르게 되겠습니다.

07:52
협심증과 급성심근경색증의 증상의 차이를 조금 더 자세히 살펴보도록 하겠습니다. 관상동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여서 내경협착이 70% 이상이 되면 일상생활을 하거나 가만히 있을 때는 문제가 없지만 운동이나 스트레스를 받을 시에는 심장근육으로 혈류 소통이 원활하지 못해서 극심한 흉통이 나오게 되겠습니다. 그러나 쉬면 흉통이 가라앉게 됩니다. 그리고 니트로글리세린이라는 설하정, 혈관확장제를 사용하면 대개 5분 이내에 시원하게 가라앉는 것이 특징입니다. 아픈 부위는 심장이 있는 그 부위가 제일 아프다고 많이 호소를 하게 되겠습니다. 쥐어짜듯 아프다 또는 짓누른다 혹은 고추 가루를 뿌린 듯하다는 여러 가지 증상으로 호소를 하게 되겠습니다. 그러나 간혹 왼쪽 어깨가 아프다, 팔이 아프다, 명치가 아프다, 목 부위가 아프다고 하시는 분들이 있고 드물게 턱이나 심지어는 치아가 아프다고 해서 병원에 오시는 분들도 계십니다. 협심증은 예측 가능합니다. 환자분들이 어느 정도 스트레스를 받았을 때, 운동했을 때 아프고 쉬면 좋아진다는 사실을 알고 계십니다. 그러나 급성심근경색증은 협심증과는 전혀 다른 겁니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 구멍 안으로 터져 나와서 피떡이 생겨서 혈관이 완전히 갑자기 막혀버렸기 때문에 쉰다고 해서 흉통이 가라앉지 않고 니트로글리세린을 써도 반응이 없습니다. 20분 이상 흉통이 지속되면 이것은 급성심근경색증으로 넘어가는 것이기 때문에 빨리 119에 응급구조 요청을 하시고 응급실로 오셔야 되겠습니다. 보통 평소에 쓰던 니트로글리세린이 잘 안 듣게 되면 위험신호가 되겠습니다. 니트로글리세린을 썼는데 5분 이내 흉통이 가라앉지 않으면 하나를 더 쓰고 즉시 위험신호이기 때문에 응급실로 오셔서 진료를 받으셔야 되겠습니다. 왜냐하면 이미 상하고 죽어버린 심장근육은 다시 되돌릴 수가 없습니다. 빨리 병원에 오시면 상해가는 죽어가는 심장근육을 구해낼 수가 있기 때문에 그렇습니다. 시간은 근육이라는 말이 있습니다. 빨리 병원을 찾는 것이 중요하다는 것을 말씀 드리고 싶습니다.

10:02
여기 한 예를 보도록 하겠습니다. 55세 남자 환자분이었는데 저의 병원 근처 한강 둔치에서 조깅을 하시다가 갑자기 극심한 흉통이 생겨서 병원 응급실로 오셨습니다. 급성하벽심근경색증 환자셨고 저희가 심혈관 조영실로 모셔서 혈관조영술을 시행했습니다. 우관상동맥을 조영한 것인데 여기 보시면 우관상동맥 시작부위에 피떡이 생겨서 혈관이 거의 다 막혀 있는 것을 보실 수 있습니다. 우리가 OCT라는 정밀 검사로 이것을 자세하게 들여다 보았습니다. 보시면 여기 푹 파인 이 부분에 원래는 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여있었던 것입니다. 운동 하시면서 염증이 심하기 때문에 구멍 안으로 찌꺼기가 터져 나와서 이 안에 있던 콜레스테롤 찌꺼기들은 아래쪽으로 다 떨어져 나가고 여기 보시면 이것이 피떡이 되겠습니다. 혈소판이 달라붙어서 혈관을 막 막으려고 노력하고 있는 것을 보실 수가 있습니다. 저희가 이곳에 스텐트를 넣어서 잘 치료해 드렸고 병원에 빨리 오셨기 때문에 심장은 많이 상하지 않고 심장 기능도 정상이어서 지금은 예방관리 하시면서 잘 지내고 계십니다. 이와 같이 급성심근경색증은 동맥 경화된 부분이 파열된 다음에 갑자기 피떡이 생겨 혈관이 막혀서 생깁니다.

11:19
뇌졸중은 어떠냐를 보면 여러 종류가 있지만 동맥경화증 때문에 오는 뇌졸중은 발병기전이 똑같습니다. 여기 한 예를 보겠습니다.

11:28
뇌졸중으로 입원하신 분인데 목구멍 초음파라는 것으로 대동맥을 살펴보았습니다. 보시면 대동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여있는데 여기에서 찌꺼기가 구멍으로 터져 나온 다음에 여기에 피떡이 생겨서 덜렁덜렁하는 피떡을 보실 수가 있습니다. 이것이 머리쪽 혈관으로 떨어져 나가서 뇌졸중이 발생한 것으로 되겠습니다. 따라서 동맥경화 부분이 파열이 되고 그 다음에 피떡이 생겨서 혈관이 막히는 것이 급성심근경색증과 뇌졸중의 원인입니다. 그래서 이것을 예방하는 것이 가장 중요한 치료가 되겠습니다. 왜냐하면 급성심근경색증과 뇌졸중으로 사망에 이르게 되기 때문입니다.

12:04
그러면 급성심근경색증이 생겼을 때 왜 죽게 되느냐 그리고 얼마나 많은 사람들이 병원에 오기 전에 죽게 되는지를 알아보겠습니다. 급성심근경색증이 생기면 심장근육으로 혈액이 공급되지 않는 심근허혈상태가 생기게 되는데 심실세동이라는 부정맥이 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 심실세동이 생기면 심정지 상태가 됩니다. 전신 혈액순환이 전혀 되지 않는 상태가 되겠습니다. 4분 동안 방치를 하면 뇌손상을 피할 수 없고 20분 이상 지속되면 심장근육도 상하게 되겠습니다. 따라서 누군가 의식을 잃고 쓰러져 있는 사람을 보시면 흔들어서 깨워보고 반응이 없으면 즉시 심장 마사지를 시작하셔야 됩니다. 그림에서 보시는 바와 같이 양쪽 젖꼭지를 연결하는 선, 중앙 가슴에 양손을 얹혀 놓고 1분당 100회로 굉장히 열심히 하셔야 됩니다. 그리고 깊이는 5cm로 살살 하시면 안되고 제대로 하셔야 됩니다. 앞가슴과 등뼈 사이에서 심장을 짜주는 것이기 때문에 분당 100회 5cm의 깊이로 열심히 하면서 119에 응급구조요청을 하셔야 됩니다. 대개 10분 이내에 119구급대원님들이 도착하시게 되고 그 다음에는 전문가에게 맡기시면 되겠습니다. 간혹 응급실에 의식을 잃은 상태로 모시고 오시는 분들이 있는데 심근경색증 치료하고 막힌 혈관은 뚫고 심장 기능은 돌아왔는데 뇌기능이 돌아오지 않아서 낭패를 보는 경우를 종종 보게 됩니다. 뇌사상태가 되거나 혹은 불행하게도 식물인간 상태가 된다든지 혹은 심한 뇌 손상으로 평생을 불행하게 살아가시는 분들을 많이 보게 됩니다. 따라서 심폐소생술, 심장 마사지가 곧 사람을 살리는 길이라는 것을 강조하고 싶습니다.

13:56
여기 한 예를 보겠습니다. 53세의 남자 환자분이었고 미 공군에 근무하는 군인이셨습니다. 세종문화회관에서 잠실까지 뛰는 마라톤에 참여해서 마라톤 중에 저희 병원 근처에서 갑자기 의식을 잃고 쓰러지셨습니다. 때마침 옆에서 의사선생님이 뛰고 계셔서 심장 마사지를 하면서 119에 응급구조 요청을 했고 구급대원님들이 도착했을 때 무의식, 무호흡, 무맥박 상태였습니다. 여기 심전도를 보시면 이것이 바로 심실세동이 되겠습니다. 심근경색증이 생기면서 바로 심실세동이 와서 심정지 상태에 빠져 버렸던 것입니다. 마사지를 하면서 119에 구급요청을 했고 구급대원들이 200J의 전기충격을 준 후에 심장 박동이 돌아오고 의식과 호흡이 돌아와서 저희 병원 응급실로 모시고 왔습니다.

14:53
급성전벽심근경색증 환자셨고 저희가 혈관조영술을 시행했는데 앞에서 말씀 드린대로 좌전하행지, 심장근육에 50%의 혈액을 공급하는 가장 중요한 혈관인 이곳에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있다가 운동하는 도중에 갑자기 터져서 피떡이 생겨서 혈관이 완전히 막힌 겁니다. 그러면서 심실세동이 생겨서 돌아가실 뻔 했던 그런 경우가 되겠습니다. 저희가 스텐트를 넣어서 잘 치료해 드렸고 이분은 운이 좋게 심장마사지를 바로 시행했기 때문에 뇌 손상이 전혀 없었습니다. 그리고 병원에 빨리 오셔서 심장 기능도 거의 상하지 않고 정상적인 상태에서 퇴원할 수 있었고 1년 동안 우리나라에 계시다가 퇴직하셔서 지금은 미국에서 잘 지내고 계신 걸로 알고 있습니다.

15:41
다음으로는 동맥경화증이 유전 때문에 생기는지 아니면 환경 때문에 생기는지를 알아보도록 하겠습니다. 모든 병이 유전과 환경이 어우러져서 발생을 하지만 어느 것이 더 중요한지를 살펴보도록 하겠습니다.

15:55
북유럽의 경우 쌍둥이가 태어날 때 나라에 등록해서 코호트 관리를 즉 나라에서 관리를 한다고 합니다. 이러한 연구의 중요성은 질병의 발병 메커니즘을 밝히는데 도움을 받을 수 있기 때문입니다. 일란성 쌍둥이가 만일 같은 병에 걸린다면 유전적 요인이 강한 것이고 그렇지 않다면 환경적 요인이 강하게 적용된다고 생각할 수 있겠습니다. 이 연구는 75세까지 암이 발생한 44,000쌍의 쌍둥이들을 조사한 대규모 역학조사가 되겠습니다. 보통 사람이 흔히 걸려서 죽는 대장암, 유방암, 전립선암에서 일란성 쌍둥이들의 일치율은 약 10% 정도 되는 것을 아실 수 있습니다. 이란성 쌍둥이는 거의 일치하지 않습니다. 이러한 사실은 보통 사람이 흔히 걸려서 죽는 암은 집안 내력인 유전보다는 환경이 더 중요하다는 사실을 가르쳐 주고 있습니다. 따라서 발암물질을 피하는 것이 암을 피하는 제일 중요한 요소라는 것을 이러한 연구를 통해서 아실 수가 있겠습니다.

16:58
그렇다면 관상동맥질환은 어떨까요? 이 연구는 26,000쌍의 스웨덴 쌍둥이들을 26년간 추적관찰 한 연구가 되겠습니다. 한쪽이 급성심근경색증으로 죽었을 때 다른 한쪽도 급성심근경색증으로 죽을 확률을 나타내는 그런 표가 되겠습니다. 여기 보시면 55세 이전에 일란성 쌍둥이 중 한쪽이 급성심근경색증으로 사망하게 되면 다른 한쪽도 그것으로 죽을 확률이 13배 이상 즉, 급성심근경색증으로 죽는다는 얘기입니다. 이란성 쌍둥이에 비해서 4배 이상 올라가는 것을 알 수가 있습니다. 이런 관계는 75세가 넘어가면 없어지게 됩니다. 75세가 넘어가면 정도의 차이는 있지만 거의 모든 사람이 관상동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 여기저기 쌓여 있고 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있는 곳은 어디든지 터져 나와서 심근경색증을 만들 수 있기 때문에 이 연세가 되면 집안 내력은 그다지 중요하지 않게 되겠습니다.

17:53
이런 종류의 연구를 분석해서 가족력이라는 것이 나왔습니다. 가족력은 부모, 형제만 봅니다. 부모, 형제 중에 남자는 55세, 여자는 65세 이전에 협심증이나 심근경색증을 앓은 병력이 있으면 가족력, 강력한 위험인자가 된다고 이해를 하시면 되겠습니다. 가족력이 있으면 젊은 나이부터 열심히 핏줄관리를 시작해야 오랫동안 문제 없이 핏줄을 잘 지킬 수가 있게 되겠습니다.

18:23
동맥경화증의 발생시기를 협심증과 심근경색증의 진단시점을 기준으로 살펴보도록 하겠습니다. 동맥경화증은 노화현상이기 때문에 거의 모든 사람에게 세월이 흐르면 발생하게 되겠습니다. 다만 정도의 차이가 있어서 집안내력이 좋지 않거나 위험인자가 많으면 젊은 나이에 심하게 발생하는 것이고 그렇지 않으면 세월이 흐른 다음에 발생하게 되겠습니다. 그렇다면 위험인자가 무엇인지를 간략하게 살펴보겠습니다. 콜레스테롤이 가장 중요한 위험인자가 되겠습니다. 사실 콜레스테롤은 이제 위험인자가 아니라 원인인자라고 따로 분류를 해야 된다고 저는 생각합니다. 왜냐하면 동맥경화증은 콜레스테롤이 쌓여서 핏줄이 망가지는 질환이기 때문에 그렇습니다. 그렇다면 위험인자는 무엇이냐? 위험인자는 촉진인자로 이해하시면 알기가 쉽습니다. 예를 들어서 가족력이 있으면 같은 콜레스테롤 수치를 가지고 있어도 더 잘 쌓이는 것입니다. 혈압이 높거나 흡연을 하는 경우에 더 잘 쌓이고 당뇨병이 있어도 더 잘 쌓이게 되겠습니다. 물론 LDL콜레스테롤이 높은 사람이 더 잘 쌓이고 낮으면 덜 쌓이겠지만 반드시 그런 것은 아닙니다. 간혹 병이 엄청 심하신데 LDL콜레스테롤이 낮은 사람들이 있습니다. 60~70mg/dl밖에 되지 않으신 분들도 있습니다. 콜레스테롤 수치도 낮은데 내 병은 왜 이렇게 심하냐 하시는데 그 분에게는 높다고 이해를 하셔야 됩니다. 가족력이나 혈압이 있다든지 우리가 모르는 다른 위험인자가 있어서 잘 쌓이는 체질인 겁니다. 그렇지만 일단 병이 생겼으면 콜레스테롤 수치와 관계 없이 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 치료를 하면 똑같이 치료효과를 볼 수 있다는 것이 아주 중요하다고 생각이 됩니다. 따라서 혈관을 지키고 싶으시다면 혈관에 자신이 없으신 분들은 예방관리를 일찍부터 빨리 시작하는 것이 좋다고 말씀을 드리고 싶습니다.

20:20
동맥경화증이 이미 생겼을 때 좋아질 수가 있겠는가? 즉 젊은 상태로 되돌아 갈 수가 있겠느냐를 살펴보도록 하겠습니다.

20:30
동맥경화증은 과거에는 노화현상이기 때문에 좋아질 수 없다고 생각을 했습니다. 지금도 동맥경화증이 너무 심해져서 석회화가 굉장히 심하고 섬유화가 심해져서 딱딱해진 것에는 호전되는 것을 기대할 수 없을 것입니다. 그러나 경증관상동맥질환의 경우에는 LDL 콜레스테롤 70mg/dl 이하로 열심히 관리하면 2/3이상 70~80%에서 좋아질 수 있는 것으로 수많은 연구에서 증명이 되었습니다.

21:02
여기 한 예를 보겠습니다. 제 환자분이었는데 이러한 연구를 위해서는 관상동맥 안으로 혈관내 초음파라는 정밀 검사기구를 넣어서 검사를 해야 됩니다. 여기 보시면 노란 것이 구멍이 되겠고 빨간 것이 혈관벽인데 빨간 것에서 노란 것을 뺀 이 사이에 있는 것은 전부 다 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있고 염증이 생겨 있는 동맥경화반이 되겠습니다. 동맥경화증은 내막에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓이고 혈관벽이 뚱뚱해지는 질환이라고 이해를 하시면 되겠습니다. 2년 동안 스타틴이라는 약을 써서 콜레스테롤을 열심히 관리하고 2년 뒤에 같은 부위를 검사해봤더니 여기 보시는 것처럼 혈관벽이 날씬해 진 것을 볼 수 있었습니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 빠져 나가고 염증이 가라 앉으면서 좋아진 겁니다. 따라서 경증관상동맥질환은 열심히 관리하면 70~80%정도 좋아진다고 아시면 되겠습니다. 그렇다면 50~70%가 좁아진 중등도 관상동맥질환 혹은 70%이상 좁아진 심한 관상동맥질환의 경우도 좋아질 수가 있겠느냐? 이러한 경우는 혈관내 초음파를 넣어서 검사하기가 어렵습니다. 검사를 할 수는 있지만 혈관벽에 손상을 줄 수 있기 때문에 추적관찰하기가 어렵습니다. 그러나 관상동맥 CT에 이미지가 좋아지면서 현재는 외래에서 좋아지는 것을 많이 보게 됩니다.

22:22
여기 한 예를 보도록 하겠습니다. 이분은 58세 남자로 안정형 협심증 환자분이셨습니다. 운동할 때 흉통도 있었고 운동부하 심전도 검사에서 3단계에서 협심증 변화도 나타났습니다. 그리고 CT를 보시면 여기 오른쪽 관상동맥인데 화살표 부위에 새까만 것은 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있는 부위가 되겠습니다. 하얀 것이 혈관 내경 구멍인데 구멍이 80%이상 좁아져 있는 것을 보실 수 있습니다. 사실 이것은 스텐트를 넣어서 쉽게 교정할 수 있는데 환자분께서 약물치료를 선호하셨습니다. 그래서 아스피린을 쓰고 콜레스테롤을 낮추는 약을 강력하게 사용하고 증상도 있었기 때문에 협심증 약인 칼슘 길항제를 쓰고 당뇨가 있어서 당뇨약도 쓰면서 2년 동안 잘 관리하고 흉통도 좋아졌습니다. 그래서 CT를 찍어서 같은 부위를 봤더니 여기 새까만 찌꺼기가 빠져 나간 것을 보실 수가 있습니다. 뚱뚱했던 혈관벽이 날씬해졌고 구멍도 넓어진 것을 보실 수 있습니다. 물론 석회화가 심하고 섬유화가 심한 딱딱한 것들은 좋아질 수 없겠지만 중증 관상동맥질환도 부드러운 병변은 잘 관리하면 좋아질 수 있다는 것을 임상적으로 경험할 수 있게 되었습니다.

23:35
그렇다면 콜레스테롤은 동맥벽에 쌓여서 동맥을 망가뜨리고 핏줄을 망가뜨리는데 도대체 우리 몸에서 하는 역할이라는 것이 있느냐? 우리 몸에 필요한 것이냐? 하는 생각이 드는데 콜레스테롤은 세포막의 주성분이기 때문에 생명 현상 유지에 없어서는 안될 필수 성분이 되겠습니다. 왼쪽에 보시면 식물과 동물의 세포의 차이인데 세포막 바깥에 식물은 잘 아시는 것처럼 세포벽이라는 튼튼한 구조물이 있습니다. 컨테이너 박스 안에 세포가 들어있는 것과 마찬가지입니다. 그래서 한군데 서서 비바람은 잘 피할 수가 있습니다. 그런데 동물은 이 세포벽을 벗어 던졌습니다. 그럼 너무 연약하지 않느냐? 외부에서 자극이 들어왔을 때 쉽게 파괴 되어서 세포가 죽어버리지 않겠느냐 라고 걱정하실 수가 있는데 이 세포막은 사실 기름덩어리입니다. 인지질이라는 기름 덩어리인데 동물 세포벽에는 이 콜레스테롤이 이렇게 중간중간 들어가 있습니다. 기름 중에 20%를 차지할 정도로 콜레스테롤이 여기저기 많이 박혀 있게 되겠습니다. 콜레스테롤이 세포막에 이렇게 들어감으로 해서 굉장히 유연해 졌다고 합니다. 그래서 유연하고 부드러운 것이 강한 것을 이긴다는 말이 있는 것처럼 자극을 줘도 쉽게 터지지 않게 되겠습니다. 이와 같이 세포벽을 벗어 던짐으로 해서 동물세포는 다양한 모양으로 진화할 수 있게 되었고 지금 이 자리에서 동맥경화증을 같이 얘기할 수 있는 사람으로까지 진화할 수 있었던 것은 바로 세포벽을 벗어 던졌기 때문입니다. 그것을 가능하게 한 것은 바로 콜레스테롤이 되겠습니다. 그리고 콜레스테롤은 각종 호르몬, 남성 및 여성 호르몬, 스테로이드 호르몬의 원료가 되고 소화효소인 담즙산의 원료가 되겠습니다. 콜레스테롤의 곁가지인 사이드 체인을 바꾸면 이런 호르몬 그리고 담즙산이 만들어 지게 되겠습니다. 역설적으로 콜레스테롤은 생명현상 유지에 필수적인 성분이기 때문에 모든 세포에서 스스로 콜레스테롤을 만들어 쓸 수가 있습니다. 특히 뇌세포는 100%자체 생산해서 사용하는 것으로 알려져 있습니다. 외부에서 유입해서 쓰지 않습니다. 따라서 혈중 콜레스테롤을 굉장히 낮게 유지해도 뇌는 아무 문제가 없습니다. 왜냐하면 원래 스스로 만들어 쓰기 때문에 뇌 손상이나 치매가 오거나 기억력이 떨어진다든지 하는 일은 이론적으로 발생하기 어렵다는 것을 아실 수가 있습니다. 그런데 뇌세포 말고 다른 세포들도 공차가 있으면 혈중 LDL 콜레스테롤을 빨아들여서 그것을 녹이면 콜레스테롤이 나오니까 그것을 필요한 곳에 사용할 수 있겠습니다만 없으면, 혈중 콜레스테롤이 낮으면 스스로 만들어 쓰기 때문에 혈중 콜레스테롤은 아무리 낮춰도 이론적으로 특별한 부작용이 없을 것이라는 것을 생각하실 수가 있게 되겠습니다.

26:25
LDL 콜레스테롤에 정상 수치라는 것이 있느냐? 혈압은 너무 낮으면 의식을 잃고 쓰러지게 되는데 특이하게도 콜레스테롤은 정상 수치가 없습니다. 낮으면 낮을수록 좋다고 이해를 하시면 되겠습니다. 왼쪽 그래프에서 보시면 수렵, 채집 생활을 하는 원시부족들 혹은 야생 유인원, 야생 포유류들을 보면 현대인에 비해서 콜레스테롤 수치가 절반 정도밖에 되지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 흥미롭게도 갓 태어난 신생아들의 LDL 콜레스테롤 수치를 보면 22~45mg/dl로 굉장히 낮음을 알 수 있습니다. 사실 콜레스테롤을 가장 필요로 하는 나이가 신생아입니다. 뇌 발육도 해야 되고 전신 발육이 가장 활발한 시기인데 이렇게 낮은 것으로 봐서 생리적으로는 22~45mg/dl만 유지해도 별 다른 문제가 없지 않느냐 라고 추정을 하고 있습니다. 실제로 미국심장학회에서는 건강한 사람이라고 할지라도 총 콜레스테롤은 150mg/dl, LDL 콜레스테롤은 100mg/dl이하로 유지하는 것이 좋겠다고 권고를 하고 있습니다. 그리고 지금까지 나온 임상 연구를 종합해보면 20~30mg/dl를 장기간 유지해도 안정성에는 전혀 문제가 없는 것으로 밝혀져 있습니다.

27:49
다음으로는 협심증과 심근경색증이 이미 생겼는데 이것을 치료할 수 있겠는가 에 대해서 함께 살펴보도록 하겠습니다.

27:58
항허혈(항협심증)치료에 대해서 먼저 살펴보겠습니다. 이것은 운동하다가 흉통이 온 경우로 아프지 말라고 쓰는 그런 치료가 되겠습니다. 약물치료 하는 방법이 있겠고, 좁아진 부위로 수술을 통해 옆으로 샛길을 내는 수술적인 방법인 관상동맥 우회로술이 있겠고, 좁아진 부위에 스텐트를 넣어서 넓히는 관상동맥중재술 이런 3가지 치료법이 있습니다. 약물치료에 대해서 좀 더 자세하게 살펴보면 혈관 확장제인 니트로글리세린은 이미 1800년대 후반부터 사용되기 시작했고 지금 현재 가장 효과적인 1차 약제 즉 베타차단제와 칼슘 길항제는 1960년대와 1970년대에 개발이 되었습니다. 그리고 조금 효과는 떨어지지만 2차 약제인 나이트레이트, 니코란딜, 이바브라딘, 트리메타지딘, 라놀라진 등은 그 이후에 개발되어서 1차 약제로 충분하지 못한 경우에는 2차 약제를 적절하게 섞어서 항협심증 치료를 시행하게 되겠습니다. 이런 1, 2차 약제를 증상 치료제입니다. 아프지 말라고 쓰는 것이지 이 약을 쓴다고 해서 사망 혹은 심근경색증, 뇌졸중이 예방되지는 않는다고 이해하시면 되겠습니다.

29:10
1차 약제의 작용기전을 간략하게 살펴보면 기본적으로는 심장 박동수를 느리게 해서 아프지 않게 하는 것입니다. 간혹 협심증 환자분들이 외래에 오셔서 왜 이렇게 심박수가 느리냐고 이렇게 말씀 하시는 분들이 있는데 이러한 약제를 써서 안정시에는 50~60회 그리고 운동이나 스트레스를 발생시에 심박수가 너무 올라가지 않도록 해서 항협심증 효과를 나타내기 때문에 그렇습니다. 심장 박동은 수축기와 이완기 이렇게 둘로 나눌 수가 있습니다. 그런데 심박수가 변하더라도 수축기는 항상 일정합니다. 빨리 뛴다고 해서 빨리 수축하고 느리게 뛴다고 해서 느리게 수축하는 것이 아니라 수축기는 똑같고 느리게 뛰면 달라지는 것이 심장 이완기가 길어지는 것이 되겠습니다. 그런데 좌심실은 특이하게 80~90%의 혈액을 이완기때 공급받습니다. 그래서 이완기때 식사를 하고 수축기때 일을 하는 것입니다. 따라서 심박수가 빨라지면 식사시간이 줄어들어서 흉통이 오게 되겠습니다. 너무 빨라지면 정상인도 협심증 증상인 흉통이 나올 수가 있게 되겠습니다. 그래서 가장 효과적인 1차 약제 베타차단제와 칼슘 길항제는 기본적으로 심박수를 느리게 해서 심장을 편안하게 쉬게 해서 충분히 식사하고 일할 수 있게 여건을 만들어줘서 항협심증 효과를 나타내는 것이라고 이해를 하시면 되겠습니다.

30:37
다음은 관상동맥우회로술이 되겠습니다. 증상개선 효과가 당연히 있고 그 외 보너스 효과에 대해서 살펴보도록 하겠습니다. 병이 너무 심할 경우에는 스텐트 시술로 어렵고 옆으로 샛길을 내는 치료를 해주게 되겠습니다. 좌전하행지에 병이 심할 경우에는 내흉동맥이라는 것을 써서 샛길을 내줍니다. 병이 좌전하행지 말고 우관상동맥, 좌상행지 여기저기 있게 되면 요골동맥을 잘라서 사용할 수도 있겠고 너무 많으면 복재정맥을 사용해서 샛길을 내줄 수도 있습니다. 특이하게 내흉동맥은 우리 몸의 동맥 중에 유일하게 동맥경화증이 거의 발생하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 앞서 말씀 드린 대로 좌전하행지만 잘 지키면 사시는데 큰 문제가 없기 때문에 내흉동맥의 수술이 잘 되면 아주 오랫동안 편안하게 지내실 수 있게 되겠습니다. 다음으로 수술 했을 때의 보너스 효과에 대해서 살펴보겠습니다. 약물치료대비 오래 살게 하는 경우가 두 가지 있습니다. 좌주간부, 이것은 왼쪽혈관이 시작하는 부위로 둘로 나뉘어서 좌전하행지와 좌선회지로 갈라진다고 했는데 이 부위는 좌심실의 혈액공급 70%를 담당합니다. 이곳에 심한 협착이 있을 경우에는 1970년의 연구에 의해서 수술하면 오래 사는 것으로 되어 있습니다. 요즘은 스텐트로도 치료가 가능합니다. 그 다음 심장기능이 떨어지는 심부전증이 있으면서 다혈관질환이 있는 경우에는 수술하시면 오래 사시는 것으로 밝혀져 있습니다. 따라서 이 두 가지 경우에는 적극적으로 수술을 고려해 보셔야 되겠습니다. 그럼 관상동맥 중재술 대비 어떤 장점이 있느냐를 살펴보면 병이 심할수록 수술이 더욱 유리해지겠습니다. 심한 좌주간부질환이 있다든지 다혈관질환이 있는 경우에는 시술보다는 수술을 시행함으로써 심근경색증 예방효과도 누릴 수가 있고 경우에 따라서는 오래 사는 것에 도움이 될 수 있습니다. 전신마취하고 가슴을 여는 큰 수술이지만 수술이 잘 됐을 경우에는 이와 같은 달콤한 보상을 받으실 수 있게 되겠습니다.

32:47
다음은 관상동맥 스텐트 치료가 되겠습니다. 수술에 비해서 훨씬 편리하게 교정할 수가 있습니다. 대개 1시간 이내에 시술이 끝나고 다음날이면 퇴원해서 정상적인 활동이 가능하게 됩니다. 팔목이나 혹은 사타구니 동맥을 통해서 카테터라는 가느다란 관을 관상동맥 입구에 위치시킨 후 이 관을 통해서 스텐트를 좁아진 부위까지 밀어 넣습니다. 좁아진 부위에 스텐트를 위치시킨 다음 풍선을 부풀려서 스텐트를 확장시킵니다. 그런 다음 풍선은 다시 작아지게 만든 후 빼내면 확장된 스텐트가 이렇게 넓혀진 상태로 유지가 되겠습니다. 그래서 좁아진 부위가 넓혀지는 것으로 치료가 완성이 되겠습니다.

33:34
과거에 사용했던 일반 스텐트를 사용할 경우에는 스텐트를 넣은 후 6개월 이내에 약 30% 환자에 있어서 새살이 이렇게 굉장히 많이 자라 들어 옵니다. 그래서 재협착이 발생해서 치료 효과가 없어지게 됩니다. 치료 하나 마나 한 상태가 되는데 약물 스텐트라는 것이 나온 지 벌써 20년이 되었습니다. 스텐트 표면에 라파마이신이라는 약을 발라서 이 약이 한 달 동안 방출이 되면 재협착이 거의 발생하지 않게 됩니다. 재협착을 방지하는 특효약이라고 생각을 하시면 되겠습니다. 여기 보시는 바와 같이 재협착이 거의 발생하지 않아서 지금은 1년 내 재협착률이 5%도 되지 않습니다. 따라서 안전성도 지금은 크게 개선이 되어서 거의 모든 시술에서 약물방출 스텐트를 기본으로 사용하고 있습니다. 그래서 약물 스텐트는 관상동맥 중재술에 혁명적인 변화를 가져온 치료가 되겠습니다.

34:32
그럼 스텐트 치료를 했을 때의 보너스 효과에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 급성 심근경색증이 생겼을 때 즉, 관상동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 터져 나와서 피떡이 차서 혈관이 완전히 막힌 경우 스텐트를 넣어서 직접 뚫어주는 방법과 약으로 뚫는 두 가지 방법이 있습니다. 혈전 용해제 치료라고 해서 피떡을 녹이는 약물치료로 두 가지 방법이 있습니다. 그 동안 많은 연구가 있었는데 모든 면에서 스텐트 치료가 혈전 용해제 치료보다 우수한 것으로 밝혀져 있습니다. 100명당 2명의 생명을 구해낼 수가 있고, 재경색은 100명당 4명, 뇌출혈은 100명당 0.9명으로 구해낼 수가 있기 때문에 시술이 되면 당연히 스텐트 치료를 해야 되겠습니다. 그러나 여의치 않은 경우에는 혈전 용해제 치료를 사용하시면 되겠습니다.

35:23
다음으로는 비ST분절상승 급성관동맥증후군에 대해서 알아보겠습니다. 불안정형 협심증이나 혹은 비ST분절상승 심근경색증으로 내원하신 분들입니다. 이런 분들은 스텐트를 넣어서 직접 치료해 주는 방법과 약물로 잘 안정시켜서 퇴원 후 약물로 관리하는 두 가지 방법이 있겠습니다. 둘을 비교하는 대부분의 임상연구들이 많이 진행되어 왔고 사망까지는 줄이지 못했지만 사망 또는 심근경색증을 스텐트를 넣었을 때 약물치료에 비해서 사망 또는 심근경색증을 줄일 수 있기 때문에 적극적으로 권유를 하고 있습니다. 또한 스텐트 치료 효과가 아주 극적이어서 몇 발자국도 걸을 수 없이 가슴이 아파서 화장실 가기도 힘들 정도의 극심한 분이 스텐트를 넣어서 좁아져 있는 곳을 뚫어주게 되면 다음날 뛰어 다닐 수 있을 정도로 증상 개선 효과가 뚜렷하게 되겠습니다.

36:17
다음은 안정형 협심증에 대해서 말해 보겠습니다. 안정형 협심증은 급성 관동맥 증후군과는 좀 다릅니다. 임상경과가 매우 안정적인 그런 협심증이 되겠습니다. 좁아진 부위를 스텐트를 넣어서 넓혀주는 관상동맥 중재술과 협심증 약물을 쓰는 약물 치료법이 있겠습니다. 물론 양쪽 다 아스피린과 콜레스테롤을 떨어뜨리는 약은 다 써야 됩니다. 그 동안 수많은 비교임상 연구가 있었습니다. 사망률을 보면 양쪽이 차이가 없습니다. 심하게 좁아진 부위를 스텐트를 넣어 넓히면 오래 살 것 같은데 그렇지 않다는 겁니다. 그 다음에 급성심근경색증 발병률에 있어서도 차이가 없습니다. 스텐트를 넣다 보면 일부 환자에서 시술 관련 급성심근경색증이 생길 수가 있습니다. 반면에 자발적인 심근경색증은 감소하게 되는데 둘을 합치며 플러스, 마이너스로 인한 제로가 되어서 전체적으로 본 급성심근경색증에 있어서 차이가 없습니다. 그렇다면 사망률도 못 줄이고 급성심근경색증도 예방 못하는데 왜 스텐트를 넣어서 넓히려고 하느냐? 협심증 증상 개선을 하는 것이 주된 치료 목표가 되겠습니다. 약을 써도 불편하면 스텐트를 넣어서 좁아진 곳을 뻥 뚫어 놓으면 협심증 약을 안 쓰더라도 흉통이 없어지는 치료 효과가 있게 되겠습니다. 즉 삶의 질이 향상되게 됩니다. 그러나 사망이나 심근경색증을 예방하기 위해서는 철저하게 아스피린을 쓰고 콜레스테롤약을 평생 동안 사용을 하셔야 되겠습니다.

37:45
왜 뚫는지를 간략하게 정리해 보면 관상동맥 스텐트 치료의 목적은 ST분절상승 심근경색증은 사람을 살리는 치료입니다. 그리고 증상도 개선되기 때문에 병원에 오시면 즉시 시행을 하셔야 되겠습니다. 비ST분절상승 급성관동맥증후군은 좀 덜 급한 응급질환이 되겠습니다. 사망까지는 줄이지 못했지만 사망 또는 심근경색증을 줄여주게 되겠습니다. 예후를 호전시키는 겁니다. 그리고 증상개선 효과가 드라마틱하기 때문에 적극적으로 권유해 드리고 있습니다. 그러나 안정형 협심증 환자의 경우에는 기본적으로 아프지 말라고 행하는 증상치료가 되겠습니다. 따라서 약물치료를 해보고 만족스럽지 못한 경우에는 적극적으로 스텐트 치료를 권유를 해드리고 있습니다. 예외적으로 좌주간부질환인 경우에는 아까 관상동맥우회술을 하면 오래 살 수 있다고 했는데 요즘은 스텐트 치료로도 가능합니다. 그 다음은 허혈성심부전증입니다. 이것이 있으면서 다혈관 질환, 심장기능이 떨어지면서 다혈관 질환이 있는 경우에는 수술을 해주면 오래 사시는 것으로 증명이 되어 있습니다.

38:50
스텐트 시술을 해서 좁아진 곳을 넓히고 관상동맥 우회술을 해서 피가 구석구석 다 간다면 완치가 된 것이냐? 이것은 완치하는 병이 아니고 관리하는 병이라고 말씀을 드리고 싶습니다. 왼쪽 그림을 보시면 스텐트를 넣은 이후에 4년 동안 임상경과를 본 것인데 이와 유사한 연구는 굉장히 많이 나와 있습니다. 보시면 약물 스텐트를 넣었을 경우 1년 이내에 재시술을 하는 경우인 재협착률은 5% 미만이기 때문에 요즘 나온 스텐트는 2~3%밖에 재시술을 하지 않습니다. 그러나 1년 이 지나면 스텐트 안으로 콜레스테롤 찌꺼기가 또 쌓이면서 병이 생겨서 매년 2%정도 환자에서 재시술이 필요하게 되겠습니다. 그래서 시간이 지나면 스텐트를 넣은 곳에서 이렇게 계속 문제를 일으킵니다. 그리고 스텐트를 안 놓은 곳에서도 계속해서 문제를 일으킵니다. 그래서 절반은 스텐트를 넣은 곳에서 문제를 일으키고 절반은 새로운 곳에서 계속해서 문제를 일으키기 때문에 지속적으로 예방 관리를 해야 되는 그런 질환으로 똑 떨어지게 낫는 질환이 아니라는 말씀을 드리고 싶습니다. 이러한 이유는 심하게 좁아진 부위가 있으면 그곳에만 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있는 것은 아닙니다. 80~90%정도 여기저기에 정도의 차이가 있지만 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있습니다. 따라서 심하게 좁아진 부위를 스텐트를 넣어서 넓혔다 할지라도 이런 남아있는 부위에서 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓인 곳은 어디든지 구멍으로 터져 나와서 심근경색증을 만들 수 있기 때문에 계속 관리를 해야 됩니다. 그리고 관리를 안 하면 스텐트 안으로도 병이 생기지만 스텐트 밖에도 생기고 여기저기 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여서 병이 계속해서 새로 생기고 진행하게 됩니다. 따라서 이것은 나을 수 있는 병이 아니고 지속적으로 관리해야 되는 병으로 잘 관리하면 지킬 수 있는 질환이 되겠습니다.

40:43
급성심근경색증 발생을 미리 예측할 수가 있느냐? 응급실로 급성심근경색증이 생겨서 오시는 분들을 여쭤보면 약70% 환자분들은 처음으로 관상동맥질환이 있다는 것을 급성심근경색증을 앓고 난 다음에 아시는 분들이십니다. 즉 평소에 건강하신 분들이라는 겁니다. 어느 날 갑자기 급성심근경색증이 생겨서 자기가 관상동맥질환이 있다는 것을 깨닫게 되는 겁니다. 나머지 30%는 평소에 병이 있다는 것을 알고 계시는 분들입니다. 협심증이나 심근경색증이 있다는 것을 알고 있다가 급성심근경색증이 발병한 것이 되겠습니다. 그렇다면 내가 질환이 있다는 것을 잘 모르는 건강한 사람들이 누가 급성심근경색증이 생길지 미리 찾아낼 수 있는 방법은 있느냐에 대해서 살펴보도록 하겠습니다.

41:33
먼저 관상동맥질환의 진단 검사법에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 심전도 검사는 가장 기본적인 검사로 병원에 가시면 누구나 다 검사를 받게 됩니다. 그 다음에 특히 급성 흉통으로 응급실에 가시면 반드시 체크를 하셔야 되겠습니다. 심전도를 찍어서 ST분절상승이 있으면 초응급질환으로 빨리 뚫어 주어야 합니다. 그렇지 않으면 조금 여유를 갖고 치료를 받으시면 되겠습니다. 흉통으로 인해 외래로 오신 경우의 검사는 다음 두 가지 중 하나를 선택해서 하게 되겠습니다. 물론 둘 다 사용할 수도 있습니다. 첫 번째는 혈류장애유무, 혈류장애병변을 찾는 방법이 되겠고 다른 한가지는 관상동맥질환 유무를 찾는 방법이 되겠습니다. 운동부하검사심전도나 핵촬영 검사라고 해서 심근관류 스캔을 하고 드물게 약물부하 심초음파 검사를 하는 되는데 이러한 검사는 스트레스를 받을 때 관상동맥의 혈류 소통에 장애가 있는지를 찾는 검사가 되겠습니다. 운동부하검사가 양성이라는 것은 관상동맥의 혈류 소통에 스트레스 발생시에 장애가 있을 정도로 심하게 좁아지는 병변이 있다는 것을 의미합니다. 그러나 운동부하검사가 음성, 정상이라고 해도 관상동맥질환이 없다고 말할 수는 없습니다. 심하게 좁아진 곳이 없다는 것이지 병이 없다는 것은 아닙니다. 그러나 불행하게도 간혹 운동부하심전도 검사가 정상인데 며칠 뒤, 혹은 몇 달 뒤에 급성심근경색증이 생겨서 응급실로 오시는 분들이 계십니다. 이러한 이유는 대개 급성심근경색증은 평소에 혈류소통장애가 전혀 없는 경증 또는 중등도 관상동맥질환 부위에서 발생하기 때문에 그렇습니다. 이런 질환을 가지고 계신 분들은 운동부하 검사를 했을 때는 정상으로 나오기 때문에 이런 결과가 나옵니다.

43:26
그럼 이런 관상동맥질환 유무를 확실하게 찾아낼 수 있는 방법이 있느냐? 그것이 바로 관상동맥 CT 검사입니다. 처음으로 흉통으로 오시는 분들에 대해서 유럽과 영국에서는 관상동맥 CT 검사를 1차적으로 사용하라고 권고를 하고 있습니다. 관상동맥 CT를 찍으면 확실하게 얘기를 해줄 수 있기 때문입니다. 관상동맥 질환이 없다라고 하면 보통 요즘은 보증기간을 10년 길게는 15년 까지 봅니다. 관상동맥 질환이 없다면 거의 10년간은 급성심근경색증은 생기지 않게 되겠습니다. 그러나 병이 있으면 그 다음부터는 확률문제입니다. 병이 심할수록 위험도가 올라가기 때문에 그에 맞는 맞춤 관리를 하셔야 되겠습니다. 그럼 관상동맥 조영술은 언제 하느냐? 관상동맥 조영술 혹은 심혈관 조영술이라고도 하는데 팔목이나 사타구니의 동맥을 천자해서 가느다란 관을 관상동맥 입구까지 밀어 넣은 후 카테터를 통해서 조영제를 주입해서 영상을 얻게 되겠습니다. 비교적 안전하지만 좀 힘든 검사이고 드물게 검사 부작용이 있을 수 있습니다. 뇌졸중이나 관상동맥 손상이 생길 수 있기 때문에 관상동맥 CT가 도입된 이후에는 진단 목적으로는 현재 거의 사용하고 있지는 않습니다. 그러면 언제 쓰느냐? 재관류치료가 필요한 사람은 반드시 하셔야 되겠습니다. 관상동맥 중재술이 필요하다든지 관상동맥 우회술이 필요한 경우에는 정밀 검사인 관상동맥조영술을 반드시 시행하셔야 되겠습니다. 그 외의 경우에는 검사 부작용 등을 고려해서 신중하게 시행해야 되겠습니다.

45:10
건강인에게서 심혈관 사건을 예측할 수 있는 계산기가 나와 있습니다. 지금 보시는 것은 미국에서 사용하는 계산기입니다. ASCVD risk calculator라고 하고 검색엔진에 치면 바로 뜨게 됩니다. 여기에 입력을 하면 향후 10년 동안 발생할 심장사, 심근경색증, 뇌졸중이 발생할 확률을 계산기가 보여 줍니다. 40~79세에 해당하면 한 번쯤 해보시라고 권고를 하고 있습니다. 유럽과 영국에서는 다른 계산기를 사용하고, 우리나라에는 우리실정에 맞춘 계산기는 아직 나와 있지 않습니다만 제가 생각할 때는 여기에 있는 인자들은 다 같기 때문에 이것을 변형해서 쓰면 될 것이라고 생각합니다. 나이가 가장 중요하고 보시는 바와 같이 콜레스테롤 수치, 혈압, 흡연, 당뇨 그 다음에 여자가 10년 뒤에 따라오기 때문에 성별을 넣게 되어 있고, 인종간의 차이가 있기 때문에 인종을 선택을 하면 앞으로 10년 동안의 확률이 나옵니다. 심혈관사건 확률이 20%가 넘으면 이것은 고위험군이라고 하고 콜레스테롤 저하제를 무조건 사용하셔야 됩니다. 이때는 콜레스테롤을 50% 이상 강력하게 낮춰야 되겠습니다. 7.5~20%는 중등도 위험군이라고 부르며 이 군에서도 역시 LDL 콜레스테롤을 30~50% 정도로 낮추는 콜레스테롤 저하제를 반드시 사용하셔야 되겠습니다. 그리고 5% 미만이 되면 저위험군이어서 약제 사용 없이 생활습관 개선을 하시면 되겠습니다.

46:39
그러면 이 계산기를 사용하면 급성심근경색증 발생을 정확하게 예측할 수가 있느냐? 예측도가 그렇게 썩 좋지는 않은 것으로 알려져 있습니다. AI도 쓰고 여러 가지 방법을 쓰는데 몇 가지 인자만 넣어서 계산하는 것이라서 아주 정확하지는 않습니다. 그래서 우리나라에서는 제가 알기로는 많이 사용하지 않는 것으로 알고 있습니다. 그렇다면 좀 더 정확한 방법이 없느냐? 한 가지 확실한 방법이 있습니다. 우리는 동맥경화증을 직접 들여다 볼 수 있는 시대에 살고 있습니다. 그래서 직접 들여다 보고 병의 심한 정도에 맞춰서 예방, 관리를 하시면 되겠습니다.

47:29
요즘은 칼슘 스캔검사라든지 관상동맥CT검사를 하면 질환 유무를 알 수가 있습니다. 관상동맥질환이 없다면 콜레스테롤 찌꺼기가 터져나올 일이 없기 때문에 급성심근경색증이 생길 확률은 거의 없다고 생각하시면 되겠습니다. 그러나 병이 있다면 그 다음부터는 확률 문제입니다. 심한 정도에 따라 비례하게 되겠습니다. 즉 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 있는 양, 플라크 양에 그대로 비례해서 위험도가 증가하게 되겠습니다. 이것은 너무도 당연한 것이어서 간 나쁜 사람이 누가 더 위험하겠느냐? 간이 많이 나쁠수록 더 위험하겠죠? 그래서 간염보다는 간경화증, 간경화증 보다는 간암까지 생긴 사람이 더 사망확률이 높겠습니다. 폐질환이 있는 사람이라면 누가 더 위험하겠느냐? 폐가 많이 망가져서 폐 기능이 많이 떨어져 있을수록 더 일찍 사망하겠죠? 마찬가지로 관상동맥질환이 있는 사람이 누가 더 위험하겠느냐? 관상동맥질환이 심할수록 당연히 더 위험합니다. 그래서 경증보다는 중등도, 중등도보다는 중증이 더 위험하겠고 혈관 한 가닥에만 관상동맥질환이 있는 것보다는 두 가닥, 두 가닥보다는 세 가닥에 전부 있는 경우가 훨씬 더 위험도가 올라가게 되겠습니다.

48:41
그렇다면 증상이 있는 건강인에서 어떤 검사를 해야 되느냐? 아까 말씀 드린 계산기를 적용해서 중등도 위험군에 해당이 되면 건강검진 목적으로 칼슘스캔 검사를 권고 하고 있습니다. 칼슘 스캔 검사는 조영제를 사용하지 않기 때문에 조영제에 부작용이 있거나 콩팥이 나쁜 사람도 찍을 수 있고 방사선 양도 아주 적기 때문에 매우 간단하고 정확하고 저렴하고 안전한 검사로 알려져 있습니다. 이러한 종류의 연구는 굉장히 많이 되어 있는데 여기 한 연구를 보겠습니다. MESA 코호트라는 연구인데 증상이 없는 6,800명을 칼슘스캔검사를 하고 5년 동안 경과를 본 연구가 되겠습니다. 여기 보시면 일부 칼슘 점수가 0점인 사람들은 5년 동안 관상동맥 사건이 거의 생기지 않습니다. 1~100점이면 조금 더 많이 생기고, 101~300점이면 더 많이 생기고, 300점 이상이면 아주 많이 생기는 것을 볼 수가 있습니다. 그럼 급성심근경색증은 어느 정도 생기느냐? 0점인 사람에 비해서 100~300점인 사람이 7배 이상 더 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다. 여기 보시면 트럼프 대통령이 133점인데 당연히 7배 이상 올라가기 때문에 지금 콜레스테롤 약을 복용하고 계실 겁니다. 300점 이상이면 위험도가 더 올라가기 때문에 저는 아스피린도 복용해야 된다고 생각합니다. 아주 훌륭한 검사이지만 단점이 있습니다. 약 5~10% 환자에서는 석회화가 없는 동맥경화반, 비석회화 동맥경화반이 있을 수가 있습니다. 대개 콜레스테롤 찌꺼기가 동맥 내막에서 염증이 생기면 그 염증이 가라앉은 자리에 석회화가 동반이 됩니다. 따라서 석회가 있는 곳에 동맥경화증이 있는 것입니다. 그런데 석회가 없는 동맥경화증도 5~10% 있습니다. 이런 곳에서도 찌꺼기가 터져 나와서 급성심근경색증을 일으킬 수 있기 때문에 조금 틀릴 수는 있습니다만 아까 말씀 드린 계산기에 비해서는 훨씬 더 정확한 검사가 되겠습니다. 그래서 칼슘이 많을수록 더 위험하다고 이해를 하시면 되겠습니다.

50:46
그렇다면 증상이 없는 건강인 말고 증상이 있는 사람, 증상이 있어서 심장내과 외래를 오시는 분들은 어떻게 해야 되느냐? 여기 보시면 처음 오시는 분들은 관상동맥 CT검사를 일차적인 진단검사법으로 추천을 하고 있습니다. 그래서 관상동맥 CT검사를 찍으면 관상동맥 질환이 있는지 없는지를 확실하게 알 수가 있습니다. 조영제를 써야 되기 때문에 조영제 부작용이 있거나 혹은 콩팥이 나쁘신 분들은 검사하기가 어렵겠습니다. 그 외에 경우에는 쉽고 신속하고 안전하고 편리하게 관상동맥을 직접 들여다 볼 수가 있게 되겠습니다. 관상동맥 CT에서 깨끗하고 병이 전혀 없다라고 한다면 10년 동안 심근경색증이 생길 확률은 거의 없는 겁니다. 생활습관 개선만 하시고 약을 드실 필요는 없겠습니다. 경증 관상동맥질환이 있는 50% 이하의 내경협착이 있는 경우에는 위험도가 올라가게 됩니다. 콜레스테롤약을 쓰셔야 되겠습니다. 중등도 관상동맥질환, 50~70%의 내경협착인 경우 위험도가 더 올라가서 콜레스테롤 수치를 더 열심히 낮춰야 되고 제 생각에는 출혈부작용이 있을 수 있지만 아스피린도 써야 된다고 여겨집니다. 중증 관상동맥질환, 70%이상인 경우에는 굉장히 심하기 때문에 콜레스테롤을 전부 없애도록 해야 되겠고 아스피린도 복용해야 되고 운동할 때 흉통이 있으면 앞서 말씀 드린 협심증약, 칼슘 길항제나 베타차단제를 써서 조절을 하셔야 되겠습니다. 그래도 아프다면 혈관조영술을 써서 좁아진 부위를 넓히는 관상동맥스텐트 시술이나 병이 심할 경우에는 관상동맥우회로술을 고려하셔야 되겠습니다. 지금은 관상동맥CT시대에 살고 있기 때문에 직접 관상동맥을 들여다 보고 병의 심한 정도에 맞춰서 맞춤관리를 할 수 있는 시대라는 것을 말씀 드리고 싶습니다.

52:34
여기 한 예를 보겠습니다. 26세의 남자환자분이었는데 일주일전에 친구들과 술을 마시고 밤새 오락을 했다고 합니다. 다음날 명치부위가 아프면서 하루 종일 구토를 했는데 급성위염으로 생각하고 좀 안정된 다음에 병원을 가기 위해서 다음날 병원을 찾았다고 합니다. 급성하벽 심근경색증 환자였고 혈관촬영에서 보시면 우관상동맥 중간부위에 피떡이 생겨서 완전히 막힌 것을 보실 수 있습니다. 외래로 오셔서 제가 뚫렸을 가능성이 높다고 해서 CT를 찍어 봤더니 여기 피떡이 저절로 녹아서 뚫린 것을 보실 수가 있습니다. 여기 작은 곁가지 밑에 피떡이 여기에 차있는데 CT를 찍어 보니까 아주 경증 관상동맥 질환이 있었습니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 조금 쌓여 있었는데 이것이 운이 나쁘게 터져 나온 다음에 이렇게 경증인 경우에는 완전히 혈관이 막히는 경우는 드문데 혈기왕성한 혈소판들이 여기를 완전히 막아버려서 이쪽에 크게 심장근육이 상하는 심근경색증을 유발한 그런 경우가 되겠습니다. 따라서 찌꺼기가 없으면 보장할 수 있지만 찌꺼기가 쌓여 있으면 그 다음부터는 보장하지 못합니다. 안전한 플라크는 없습니다. 플라크가 보이면 즉시 콜레스테롤을 낮추는 치료를 시작하셔야 되겠습니다.

53:50
다음으로는 급성심근경색증의 예방법에 대해서 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.

53:57
급성심근경색증과 동맥경화증 때문에 생기는 뇌졸중은 다 같습니다. 콜레스테롤 찌꺼기가 여기에 염증이 생기면 구멍으로 터져 나오는 겁니다. 마치 피부에 종기가 생겨서 염증이 심해지면 곪아 터지는 것과 마찬가지입니다. 터져 나오면 그 다음에 갑자기 혈소판이 달라 붙어서 피떡이 생겨서 혈관을 막아버리게 되겠습니다. 따라서 1차 방어선은 콜레스테롤 찌꺼기가 터져 나오지 않도록 하는 것입니다. 근본적인 치료법으로 LDL콜레스테롤을 낮추는 약을 쓰시면 되겠습니다. 스타틴, 에제티미브, PCSK9 억제제를 써서 콜레스테롤을 전부 없애면 콜레스테롤 찌꺼기가 빠져 나가고 염증이 가라앉으면서 꼬들꼬들해져서 터져 나오지 않게 되겠습니다. 터져 나오지 않는다면 심근경색증은 발생하지 않는다고 보시면 됩니다. 마치 피부에 종기가 났을 때 항생제를 먹으면 박테리아가 죽고 염증이 가라앉으면서 부기가 가라앉고 곪아 터지지 않는 것과 같다고 이해를 하시면 됩니다. 따라서 동맥경화증에 있어서 콜레스테롤 약은 마치 폐렴환자의 폐렴약, 결핵환자의 결핵약과 같이 아주 근본적인 핵심 치료제가 되겠습니다. 그러나 이런 약제를 써도 100% 보장되는 것은 아닙니다. 혹시 터져 나오더라도 피떡이 생겨서 혈관이 막히지 않으면 심근경색증은 생기지 않습니다. 따라서 아스피린이나 P2Y12억제제 같은 항혈소판제를 쓰면 터지더라도 피떡이 생기지 않아서 안전해지게 되겠습니다. 그래서 혈관벽에 작용하는 약, 1차 방어선이 콜레스테롤약이 되겠고 구멍에 작용하는 2차 방어선이 아스피린, 항혈소판제가 되겠습니다. 그러므로 아스피린과 콜레스테롤을 떨어뜨리는 약이 혈관을 지키고 급성심근경색증과 뇌졸중을 예방하는 핵심치료제라고 이해를 하시면 되겠습니다.

55:46
LDL콜레스테롤을 낮추는 3가지 약제에 대해서 간략하게 살펴보겠습니다. 스타틴이라는 약을 가장 많이 사용하는데 이것을 경구로 복용하면 소장에서 흡수 되어서 간세포 속으로 들어갑니다. 간세포 속에 들어가서 콜레스테롤 합성을 억제해서 LDL콜레스테롤을 40~60% 낮춰주게 되겠습니다. 그다음 에제티미브라는 약은 장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 작용을 하고 15~20%정도 낮춰주는 역할을 합니다. 단독으로는 약효가 많이 약해서 이 둘을 같이 쓰면 상호보완이 되어서 강력한 효과를 발휘하게 되겠습니다. 그 다음을 새로 나온 PCSK9억제제라는 것이 있는데 이것은 LDL수용체 분해를 억제해서 작용하는 것으로 굉장히 강력하게 작용해서 LDL콜레스테롤을 60%까지 낮춰주는 효과를 발휘합니다. 우선적으로는 스타틴과 에제티미브를 경구약으로 투여하도록 되어 있습니다. 그러나 스타틴과 에제티미브를 쓰더라도 조절이 불충분하다고 느껴지면 PCSK9억제제를 고려해 볼 수 있습니다. 또 부작용으로 인해 스타틴을 못 드시는 분들이 있기 때문에 그런 경우에도 PCSK9억제제를 고려해 볼 수 있겠습니다. 스타틴은 안전한 약이지만 용량을 고용량으로 올리면 그와 비례해서 부작용도 증가하게 되겠습니다. 가장 흔한 부작용은 근육부작용으로 약 5%의 환자에서 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 스타틴을 드시면 근육통이 생겨서 못 먹겠다고 하시는 분들도 계시고, 근무력감 또는 하루 종일 맥을 못 추고 기운이 없다며 힘이 없어서 못 드시겠다고 하시는 분들도 계십니다. 이럴 경우에는 스타틴 용량을 줄여보고 그래도 안 되면 하루 쉬면서 격일로 먹어보고 그래도 안되면 스타틴은 드실 수가 없기 때문에 PCSK9억제제를 고려해 보셔야 되겠습니다. 그리고 고용량의 경우 드물게 간염이 생길 수가 있습니다. GOP, GPT가 100이상 올라가면 스타틴을 중지해야 되겠습니다. 중지하면 대개 간부작용은 좋아지게 되겠습니다.

57:55
이러한 약제를 사용한 대표적인 연구를 몇 가지만 살펴보겠습니다. 4S TRY라는 유명한 연구가 있습니다. 연구에서는 4,444명의 협심증, 심근경색증을 앓은 사람들 그리고 총 콜레스테롤 210mg/dl이하의 콜레스테롤이 높은 사람을 대상으로 해서 진행되었습니다. 한쪽은 심바스타틴 20mg을 주고 다른 쪽은 가짜약을 주고 5년 동안 봤는데 보시는 바와 같이 총 사망률이 30% 감소되었습니다. 즉 오래 살게 한 겁니다. 심근경색증과 뇌졸중을 예방해서 오래 살게 한 그런 약제가 되겠습니다. 사실 이 4S 연구는 기념비적인 연구가 되겠습니다. 이 연구 이전에는 동맥경화증에 사실 쓸 약이 없었는데 이 연구가 나와서 드디어 쓸 약이 생기게 되었습니다. 4S연구 이후에 비슷한 수많은 임상연구에도 같은 내용을 증명해서

58:46
드디어 스타틴은 기적의 약, Miracle Drug이 되었고 저는 이 약을 免死藥, 죽음을 예방해주며 죽음을 막아주는 약이다 이렇게 부르고 있습니다. 따라서 확립된 동맥경화증 환자들, 협심증, 심근경색증, 뇌졸중, 말초혈관질환이 있는 사람들은 혈중 콜레스테롤 수치와 관계 없이 강력하게 스타틴을 사용하셔야 되겠습니다. 동맥경화증 특효약이라고 이해를 하시면 되겠습니다. 그러면 오래 사실 수 있으실 겁니다.

59:11
그렇다면 병이 없는 건강한 사람을 대상으로 시행한 연구는 없느냐? 여러 가지 연구가 있습니다만 JUPITER 연구가 대표적인 연구가 되겠습니다. 이 연구에서는 남자 50세, 여자 60세 이상이면서 LDL콜레스테롤이 130mg/dl미만인 사람을 대상으로 했으며 혈중에 염증수치가 올라간 사람을 대상으로 했습니다. LDL콜레스테롤이 너무 높으면 스타틴이라는 콜레스테롤 약을 써야 되기 때문에 LDL콜레스테롤이 130mg/dl미만인 사람들을 대상으로 했으며 18,000명을 상대로 한 대규모 연구가 되겠습니다. 한쪽은 스타틴 20mg을 주고 다른 한쪽은 가짜약을 투약했습니다. 원래는 5년을 진행하려고 했는데 너무 양 공간에 차이가 심해서 2년 만에 조기에 종료를 했습니다. 1차 연구 종료점이라는 것을 보면 44%이 줄어들었고 2차 연구 종료점에서 특이한 것은 사망률을 20% 감소시켰습니다. 그리고 급성심근경색증이 54%, 뇌졸중이 48% 줄어들었습니다. 간단히 얘기해서 오래 살게 한 겁니다. 심근경색증을 절반, 뇌졸중은 절반으로 줄여준 엄청난 효과를 발휘했습니다. 제가 알기로는 멀쩡하게 건강한 사람이 어떤 약을 먹어서 오래 산다는 것을 증명한 것은 이 연구밖에 없다고 알고 있습니다. 그럼 왜 이렇게 효과가 좋은 것이냐? 사실 급성심근경색증이나 뇌졸중은 젊은 사람에게도 드물게 오지만 남자 50세, 여자 60세 이상이 95% 이상을 차지합니다. 이 나이가 되면 정도의 차이가 있겠지만 관상동맥에 콜레스테롤 찌꺼기가 여기저기 쌓여있고 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓인 곳은 어디든지 터져 나와서 심근경색증을 만들 수 있기 때문에 스타틴이라는 약을 쓰면 찌꺼기가 빠져 나가고 염증이 가라 앉고 부위가 꼬들꼬들해져서 드라마틱한 효과를 볼 수 있게 되는 것이 아닌가 생각을 해봅니다. 따라서 JUPITER연구 이후 스타틴은 이제 핏줄을 지키는 1등 지킴이로 확고하게 자리를 잡았습니다.

1:01:10
다음으로는 FOURIER연구에 대해서 살펴보겠습니다. 약 27,000명의 심근경색증을 앓은 사람들, 뇌졸중, 말초혈관질환 환자들을 대상으로 했습니다. 대부분이 심근경색증 환자가 되겠습니다. 스타틴을 다 쓰고 LDL 콜레스테롤이 70mg/dl이하로 못 들어간 사람을 대상으로 한 쪽은 PCSK9억제제인 에보로큐맵을 2주마다 한 번 주사를 맞고 다른 한쪽은 가짜약인 생리식염수를 2주에 한 번 맞고 3년 동안 경과를 본 임상연구가 되겠습니다. 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중이 3년 동안 20% 유의하게 감소하였고 여기 보시면 LDL콜레스테롤이 중앙값이 30mg/dl로 굉장히 많이 떨어진 것을 보실 수 있습니다. 특별한 부작용은 없었습니다. 특이한 점은 이 연구에서 약 504명의 환자에 있어서는 LDL콜레스테롤이 10mg/dl이하로 내려갔습니다. 그 사람들은 이 심혈관 사건 예방효과가 더욱 우수했고 특별한 부작용도 없었습니다. 그렇다면 10mg/dl이하로 유지해도 괜찮겠느냐? 이 연구는 최장추적관찰 기간이 3년밖에 되지 않기 때문에 10년, 20년 이렇게 유지했을 때 어떤 부작용이 나올 수도 있어서 향후 더 많은 추적관찰 연구가 더 많이 필요하다고 생각이 됩니다.

1:02:32
그렇다면 LDL콜레스테롤은 어디까지 낮춰야 되느냐? 유럽심장학회의 권고안을 중심으로 살펴보도록 하겠습니다. 여기 보시면 확립된 동맥경화증 환자들 즉, 협심증, 심근경색증, 뇌졸중, 말초혈관 질환 환자들로 초고위험군에 대해서는 LDL콜레스테롤을 55mg/dl이하로 낮추라고 유럽동맥경화협회와 심장학회에서 권고를 하고 있습니다. 이러한 근거는 Improve trial이라는 임상연구에서 평균값을 55미만으로 낮추었기 때문에 그렇습니다. 그러나 좀 전에 살펴본 FOURIER 연구는 아직 권고안에 반영이 되어 있지 않아서 이러한 임상연구가 반영이 된다면 향후에는 30mg/dl이하로 초고위험군에서는 적극적으로 관리 하라고 권고안이 바뀌지 않을까 예측을 해봅니다.

1:03:28
정리해보면 이제 LDL콜레스테롤 저하제는 동맥경화증 특효약으로 자리를 잡았습니다. 미국심장학회에서는 다음과 같은 4가지 경우에 반드시 LDL콜레스테롤 저하제를 사용하라고 권고를 하고 있습니다. 동맥경화증이 확립된 사람들은 콜레스테롤 수치와 관계없이 약을 쓰셔야 되겠습니다. 당뇨병 환자들도 마찬가지로 콜레스테롤 수치와 관계없이 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 약을 쓰셔야 되겠습니다. 그리고 LDL콜레스테롤이 190mg/dl이상인 사람들은 대개 가족성 고콜레스테롤증이 되겠습니다. 이런 경우는 콜레스테롤약을 쓰도록 권고를 하고 있습니다. 그 외의 사람들은 어떻게 되느냐? 아까 말씀 드렸던 심혈관계산기를 활용해서 7.5%이상 나오면 LDL콜레스테롤을 낮추는 약을 쓰라고 권고를 하고 있습니다.

1:04:21
다음으로는 HDL콜레스테롤과 중성지방에 대해서 간략하게 알아보도록 하겠습니다. HDL콜레스테롤이 낮으면 동맥경화증의 위험인자가 되겠습니다. 따라서 그 동안 HDL콜레스테롤을 올리는 수많은 대규모 임상연구들이 진행되어 왔습니다만 불행하게도 치료 효과가 전혀 없었습니다. 따라서 더 이상 HDL콜레스테롤을 좋은 콜레스테롤이라고 부르지 않고 있습니다. HDL콜레스테롤이 낮아서 동맥경화증이 걱정된다고 한다면 LDL콜레스테롤 저하제를 복용해서 LDL콜레스테롤을 낮추는 것에 더 집중을 하셔야 되겠습니다. 중성지방은 어떠냐? 그 동안 중성지방 치료제도 많은 실패가 있었습니다만 최근에 나온 리듀싯 임상연구를 살펴보겠습니다. 이 연구는 중성지방이 높은 150~500mg/dl사이의 사람들을 대상으로 했고 50세 이상의 동맥경화증이 확립되었거나 또는 당뇨병이 있는 사람을 대상으로 고용량 오메가3를 사용했습니다. 그리고 가짜약과 비교를 했는데 심혈관 사건 예방 효과가 있었습니다. 따라서 중성지방이 높은 사람들은 고용량 오메가3를 한 번 고려해볼 만하다고 생각이 됩니다. 1g짜리 오메가3 연구는 모두 실패를 했기 때문에 사용하신다면 고용량 오메가3를 사용하시는 것이 좋습니다. 그리고 중성지방을 강력하게 낮추는 새로운 신약들이 개발되어서 대규모 임상연구 중에 있거나 혹은 임상연구를 기다리고 있어서 향후 10년 안에 중성지방 관리를 하였을 때 혈관을 지키는데 어느 정도 도움이 될지 정답을 알 수 있을 것이라고 예상이 됩니다.

1:05:53
다음은 항혈소판제에 대해서 간략하게 살펴보겠습니다. 임상에서 쓰이는 항혈소판제는 아스피린과 P2Y12억제제가 있습니다. P2Y12억제제는 순한 약으로 클로피도그렐이 사용되고 있고, 강력한 약으로는 티카그렐러와 프라수그렐이 임상에서 사용되고 있습니다. 건강인에 있어서는 출혈부작용이 있기 때문에 사용하지 않도록 하고 있습니다. 출혈부작용을 제외하고 나면 큰 이득이 되지 않기 때문에 그렇습니다. 그러나 동맥경화증이 확립된 사람에 있어서는 출혈부작용을 제외하고도 이득이 되기 때문에 반드시 사용을 하셔야 되겠습니다. 관상동맥질환을 중심으로 살펴보면 급성관동맥증후군을 앓은 사람들은 처음에 스텐트를 했든 관상동맥우회로술을 했든 또는 약물치료를 하든 간에 상관없이 1년 안에 재발할 확률이 10%정도 되는 것으로 되어 있습니다. 그 이전까지는 위험한 시기가 되겠습니다. 따라서 급성관동맥증후군 발생 후 1년 까지는 아스피린과 P2Y12억제제 즉 2중 항혈소판치료를 하도록 권고를 하고 있습니다. 일년이 지나면 안정기에 들어가기 때문에 그 다음부터는 아스피린만 사용하셔도 되겠습니다. 안정형 협심증 환자들은 처음부터 약물치료를 하면 아스피린만 사용하셔도 되겠습니다. 그러나 약물 스텐트를 집어넣게 되면 스텐트를 넣은 부위가 새살이 나와서 안정화되고 상처가 치유되는데 약 6개월 정도 걸리게 되겠습니다. 이 사이에는 항혈소판제를 중단하면 스텐트 혈전 증후군과 같은 무서운 합병증이 생길 수 있기 때문에 약 6개월 동안은 아스피린과 P2Y12억제제 즉 2중 항혈소판 치료를 하고 6개월이 지나면 아스피린만 사용을 하셔도 되겠습니다. 즉, 정상인에서는 항혈소판제를 사용하시면 안되고 병이 있으신 분들은 고위험 시기에는 2중 항혈소판제를 써서 강력하게 치료를 하고 안정기에 접어들면 아스피린만 사용해도 된다고 이해를 하시면 되겠습니다.

1:08:00
다음으로는 생활습관 개선에 대해서 간략하게 알아보겠습니다. 외래에 오셔서 어떤 음식을 드셔야 될지 또 어떤 운동을 얼마나 해야 될지를 많이 여쭈어 보십니다. 음식에 관한 많은 연구가 있었습니다만 정답은 없다고 생각이 됩니다. 특정한 음식을 집중적으로 드신다고 건강해진다는 증거가 없습니다. 암이 예방된다든가 심근경색증이 예방 된다든가 또는 뇌졸중이 된다는 증거는 없다고 아시면 되겠습니다. 따라서 균형 잡힌 식사가 좋다고 저는 생각됩니다. 적당한 간에 적당한 양으로 골고루 맛있게 잘 드시면 되겠습니다. 그럼 운동은 어떻게 하느냐? 미국심장학회에서는 중강도 운동을 추천하고 있습니다. 하루에 속보로 30분 정도면 충분하고 일주일에 5회 하라고 추천을 하고 있습니다. 너무 격렬한 운동은 간혹 급성심근경색증을 유발할 수 있기 때문에 주의를 해야 되겠습니다.

1:08:59
오늘날 우리는 증거중심의학시대에 살고 있습니다. 여기 보시는 3가지 약제는 대규모 임상연구를 통해서 효과가 확실히 증명된 약제가 되겠습니다. 저는 이것을 혈관을 지키는 3대 보약이라고 부르고 있습니다. 동맥경화증이 있거나 동맥경화증이 생길 위험도가 높은 사람들은 콜레스테롤 저하제를 드셔야 되겠습니다. 동맥경화증에 특효약입니다. 그 다음에 항혈전제, 아스피린 이것은 확립된 동맥경화증에게 해당이 되겠습니다. 정상인이 드시면 출혈 부작용이 있기 때문에 드시면 안되겠습니다. 그 다음에 혈압이 높은 사람들은 고혈압약을 드셔야 되겠습니다. 이 3가지 약제를 적절하게 잘 활용해서 사용하시면 핏줄을 지킬 수 있게 되겠습니다. 그리고 생활습관 개선 즉 균형식, 적절한 운동, 금연 등은 모든 사람에게 해당이 되겠습니다.

1:09:49
이러한 증거중심치료에 기반해서 예방관리를 했을 때 그 치료 효과가 어느 정도이냐? 이것은 미국에서 나온 자료가 되겠습니다. 지난 30년 동안의 연령 보정 급성심근경색증 사망률이 되겠습니다. 보시는 바와 같이 지속적으로 감소했고 60~70% 감소한 것을 보실 수가 있습니다. 1950년대 아무것도 안 할 때에 비하면 이제는 70~80% 예방 가능한 시대에 살고 있다는 것을 말씀 드리고 싶습니다.

1:10:21
그렇다면 급성심근경색증과 뇌졸중을 완전히 없앨 수 있겠느냐? 그럴 수는 없습니다. 왜냐하면 동맥경화증은 노화현상이기 때문에 세월이 흐르면 정도의 차이는 있겠습니다만 누구에게나 찾아오기 때문에 그렇습니다. 우리가 목표로 하는 것은 젊은 나이에 급성심근경색증이나 뇌졸중이 생겨서 삶이 불행해지는 것을 막고자 하는 것입니다. 그리하여 90~100살까지 핏줄을 잘 지키고 사시다가 어느 날 밤 저녁밥 잘 드시고 조용히 눈을 감으면 그게 행복한 삶, 달콤한 마감이 아닌가 그렇게 생각이 됩니다. 그러기 위해서는 예방관리는 빠를수록 좋다는 것을 강조하고 싶습니다.

1:11:04
끝으로 콜레스테롤은 핏줄에 독이다 라는 사실을 말씀 드리고 싶습니다. 콜레스테롤이 높아도 사실 핏줄만 망가뜨리지 않는다면 아무 문제가 되지 않겠습니다. 그러나 동맥경화증이 이미 생겼거나 동맥경화증이 생길 위험성이 높은 분들에게는 콜레스테롤이 바로 독으로 작용하게 되겠습니다. LDL콜레스테롤을 낮추고 낮추고 또 낮추시기 바랍니다. 그러면 핏줄을 지킬 수 있다는 사실을 강조하면서 제 강의를 마치도록 하겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.

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