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심방세동과 항응고요법

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항응고제는 와파린이 대표적이고 최근 몇 년 사이에 많이 쓰이게 된 노악 ( NOAC : New Oral Anti-Coagulants )이라는 약들이 있는데 이 두 가지를 합쳐서 항응고 요법이라고 합니다. 항응고 요법은 일단 판막 환자들한테 많이 쓰이고 내과에서는 판막수술 환자가 아닌 심방세동이 있는 환자들한테 많이 사용하게 됩니다. 여기 참석하신 분들도 판막 수술하신 분이 반 정도 오시고 내과에서 심방세동 때문에 항응고 요법을 쓰고 계시거나 아니면 고려하시는 분들이 반정도 있지 않나 생각합니다. 그래서 저는 심방세동이라는 것이 어떤 질환이고 이때 항응고 요법을 왜 해야 되고 또 어떤 방법, 어떤 기준으로 쓰는지 말씀 드리도록 하겠습니다.

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심장을 보면 심장에서 이렇게 맥이 내려가는 것이 보여지고 있습니다. 저는 부정맥 전공인데 부정맥이라는 것은 심장의 맥박이 비정상적으로 뛰는 겁니다. 정상이 아닌 맥을 우리가 부정맥이라고 하는데 정상적인 맥을 다시 보여드리면, 동결절에서 맥이 만들어져서 심방이 먼저 수축되고 다음에 심실이 수축하는 형태입니다. 심방은 심장의 윗방이고 이것은 보조펌프 역할을 한다고 생각하시면 되고, 심실은 심장의 아랫방이고 이것이 온몸으로 피를 짜내기 때문에 심장의 주펌프 역할을 한다고 보시면 됩니다.

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심방세동이라고 하면 이렇게 씁니다. 가늘 세(細), 움직일 동(動). 그래서 심방이 가늘게 자꾸 빨리 뛴다고 생각하시면 되고 우리말로는 심장 잔떨림이라고 얘기합니다. 아까 말씀 드린 대로 심방에서는 원래 맥을 좌우하는 동결절이라는 곳이 있어서 운동할 때는 맥이 빨라지고 잘 때는 맥이 늦어지는 통제를 전부 그곳에서 하는데, 심방세동이 생기면 심방 안에서 맥이 여기저기에서 막 생기기 때문에 무질서한 전기자극이 생겨서 정상맥의 역할을 잃게 됩니다. 그래서 심방은 수축능력을 잃게 됩니다. 뒤에서 보여 드리겠지만 피를 쭉쭉 짜서 심실을 채워 주는 역할을 하는 것이 심방인데, 심방이 수축능력을 잃게 돼서 결국은 심실 박출량을 20~30% 줄게 만들고, 대부분의 심방이 부들부들 떨면서 심실의 수축이 빨라 집니다. 그래서 정상맥보다 빠르고 불규칙해 지는 것이 심방세동 맥박의 특징입니다.

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전기적으로 뛰는 것을 다시 한 번 보여 드립니다. 심방이 먼저 활성화 됐다가 심실이 활성화 되는데 이렇게 정상적인 맥이 이따가 심방세동이 생기게 되면 심방 내에서 전기적인 흐름이 엉켜 버리면서 무질서한 맥박이 생기게 됩니다.

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밖에서 심장이 뛰는 모습으로 본다면, 위쪽이 심방이고 아래가 심실입니다. 심방이 한 번 뛰면 심실이 한 번 뛰고 그렇게 쿵! 떡! 쿵! 떡! 뛰는 것이 심장의 정상적인 박동인데, 심방세동이 생기게 되면 한 번 보시길 바랍니다. 네, 심방이 이렇게 부들부들 떨게 됩니다. 그래서 아주 빠른 속도로 뛰는데 빨리 뛰는 것이 좋은 것이 아니라 빨리 뛰다 보면 수축력이 떨어지게 됩니다. 제대로 된 수축을 못하기 때문에 심방이 수축을 해서 심실을 채워주는 역할을 못하게 됩니다. 그래서 심방세동은 이렇게 밖에서 봤을 때 심방이 제 역할을 못하고 이렇게 부들부들 떨다 보니까 그 안에서 피가 와류가 되면서 피떡이 많이 생기게 됩니다.

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그래서 심방세동은 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이 됩니다. 부정맥은 아까 말씀 드린 대로 맥이 정돈이 잘 안되어 있다, 즉 맥이 불규칙하다 그렇게 생각하시면 됩니다. 부정맥인데 심방세동이 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥, 이 앞에 글자를 빼면 실제로 가장 흔한 부정맥은 조기 수축이라는 겁니다. 가다가 맥이 툭 건너 뛰는 그런 조기 수축이 제일 흔하기는 한데 그런 경우에는 치료를 요하지 않는 경우가 많기 때문에 심방세동을 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이라고 말씀 드립니다. 발병률은 대개 성인 전체로 치면 1%정도 되는데 이것이 연령에 따라서 많이 증가합니다. 그래서 50세 이하에서는 아주 드물게 있고, 60세가 넘으면 1~2%, 70세 이상에서는 5%, 80세가 넘으면 거의 10%정도의 환자들이 심방세동을 갖게 됩니다. 그래서 점점 연세 드신 분들이 많아지시기 때문에 이런 심방세동이 훨씬 중요해지는 겁니다.

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임상적으로는 아까 말씀 드린 대로 심장 박출량을 좀 줄이게 됩니다. 그렇지만 심장 박출량이 20~30% 줄어든다고 하더라도 증상이 아주 심하게 나타나지 않는 경우도 많습니다. 대개는 약간 기운이 빠진다든가 운동시 호흡곤란, 편안하게 있을 때는 괜찮은데 움직이려고 하면 운동능력이 조금 떨어지고 숨이 금방 차게 되는 증상이 흔히 나타납니다. 또 심박동수가 빨라지다 보니까 두근거림, 답답함, 흉통, 불안증 이런 것들이 생길 수 있고 또 심박동수가 빠른 것이 적어도 몇 개월 이상 오래 지속되면 심장기능이 떨어질 수가 있습니다. 너무 맥이 빠른 것이 오랫동안 지속되다 보면, 말이 계속 달릴 때 처음에는 잘 뛰지만 점점 지쳐가듯이 심장도 근육 피로도가 쌓여서 기능이 떨어지는 경우가 있습니다. 그렇지만 뭐니 뭐니 해도 제일 중요한 것은 바로 이것입니다. 혈전색전증, 아까 이재원 교수님 강의에서도 나왔지만 앞에서 보여드린 것처럼 심방이 부들부들 떨면 그 안에서 피가 쭉쭉 흐르지 못하고 와류 내지는 저류가 되면서 그 안에서 피떡이 생깁니다. 이런 피떡이 생겼다가 툭 떨어져 나가서 이것이 혈관을 막게 되는 겁니다. 그래서 팔 같은 곳에 혈전증이 생길 수 있고 그것이 뇌의 혈관을 막으면 뇌졸중이 생깁니다. 그런데 이런 뇌졸중은 똑같은 조건의 심방세동이 없는 사람에 비해서 4~5배 정도 위험도가 올라가니까 리스크가 상당히 높아지는 겁니다. 연령 자체가 뇌졸중의 위험도를 올리는데 거기에 심방세동이 있으면 발생위험도를 4~5배 더 올리니까 연세 많으신 분들의 심방세동이 훨씬 중요한 겁니다. 우리 신경과에 입원하시는 전체 뇌졸중 환자 중에 1/6~1/5은 이 심방세동이 원인이 돼서 뇌졸중이 생깁니다. 그럼 나머지는 무엇인가 하면 나머지는 혈관 자체의 동맥경화가 심해지면서 생기는 겁니다. 그것이 물론 더 많지만 혈관은 멀쩡한데 이렇게 뇌졸중이 온다는 겁니다.

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외래에서 많은 심방세동 환자를 보면 환자들이 제일 걱정하는 것이 가슴이 막 파닥거리고 뛰니까 이러다 갑자기 급사하는 거 아니냐 이런 걱정을 많이 하시는데 심방세동은 급사위험은 거의 없습니다. 위험한 부정맥은 심장의 아랫방인 심실, 이것이 주펌프라고 그랬지 않습니까? 직접 피를 짜내는 심실에 생기는 심실빈맥, 심실세동 이런 부정맥은 급사의 위험이 있습니다. 그렇지만 심방세동은 급사의 위험은 없기 때문에 그런 걱정은 안 하셔도 됩니다.

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원인으로는 심장병들이 다 들어갑니다. 그리고 심장과 폐는 혈액을 계속 보내고 받고 하는 그런 관계이기 때문에 폐질환들도 심방세동을 많이 유발할 수가 있습니다. 그 밖에는 갑상선 기능 항진이 심방세동을 많이 만들기 때문에 심방세동이 처음 진단 되면 꼭 갑상선 기능을 혈액검사로 체크를 하게 됩니다. 그 다음에 심낭염이 관계 있고 일상생활에서는 술하고 아주 밀접합니다. 술 드시고 나서 그 날밤 혹은 그 다음날 아침에 가슴이 자꾸 두근두근 거린다면 이것은 거의 영락없는 심방세동입니다. 그래서 술과 아주 밀접하기 때문에 술 드시고 나서 잘 발생하는 분은 술만 끊거나 확 줄이면 심방세동 부정맥 자체도 많이 좋아지는 경우가 있습니다. 그리고 이상하게 이것이 자율신경의 어떤 변화에 의해서 새벽에 좀 오는 경우가 흔하게 있습니다. 가끔은 과식한 경우, 식도주위에 자율신경이 많이 분포되어 있는데 이것이 심장하고도 아주 위치적으로 가깝기 때문에 그런 자율신경의 영향으로 과식과 연관되어 심방세동이 생기는 경우도 있습니다.

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증상은 상당히 다양한데 가슴이 두근두근 거리고 왠지 기운이 없고 가슴이 답답한 것이 제일 흔합니다. 그렇지만 어떤 분들은 맥이 빨라지면서 약간 어지러움증을 호소하시는 분도 있고 또 숨이 차다, 움직일 때 호흡곤란이 생긴다, 흉부압박감 등 다양한 증상을 호소하시는데 다른 심장병이 있는 경우에는 증상이 훨씬 심한 경우가 많습니다. 협심증이나 심근경색을 앓았다든가 심장기능이 떨어지는 심부전증 환자들은 심방세동이 생기면 증상이 훨씬 심하게 나타납니다.

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치료는 어떻게 하느냐? 일단은 약물치료로써 항부정맥제, 이것은 심방세동을 없애거나 발작성이라고 해서 간간히 오는 것을 예방하는 약이 되겠고, 그 다음 만성 심방세동이 돼서 너무 맥박이 빨라지면 증상도 심하고 심장에도 부담이 되기 때문에 심박수가 너무 빨라지지 않도록 잡아주는 심박수 조절 약물들이 있습니다. 그 다음 혈전 색전증을 예방하는 항응고제가 있는데 나머지를 오늘 다 설명드릴 시간이 없기 때문에 항응고제만 조금 이따가 설명을 드리겠습니다. 그 외에도 전기충격요법이라고 해서 원래는 전기적 동율동전환술이라고 하는데 외부에서 전기 충격을 한 번 꽝! 줘서 일단 정상맥으로 돌려놓는 겁니다. 이것은 궁극적인 치료라기 보다는 이런 항부정맥제 약제들이 이미 심방세동이 생긴 것을 정상으로 돌리지는 못하지만 전기적 충격을 줘서 정상적으로 돌려 놓으면 그것을 유지하는 능력은 조금 더 좋습니다. 그렇기 때문에 전기적인 힘으로 확 정상맥으로 만들어 놓은 다음에 약을 써서 유지하는 그런 치료입니다. 그래서 이것은 일시적으로 정상맥으로 돌려주는 겁니다. 그 다음에 내과적으로 입원 해서 다리의 사타구니 정맥 있는 쪽으로 관을 집어 넣어서 심장 쪽에 들어가서 심방세동 부정맥을 유발하는 부위라고 알려진 곳이 여러 군데가 있는데 그런 곳을 전부 레이저 같은 것으로 지져주는 겁니다. 이렇게 치료해 주는 방법이 있는데 이것은 기회가 되면 나중에 한 번 더 말씀 드리도록 하겠습니다. 그 다음에 외과적으로는 메이즈 수술이라고 해서 이것도 전극도자 절제술처럼 심장 안으로 들어가서 하는 것으로 옛날에는 칼로 잘라줬었는데 지금은 칼을 대지 않고 레이저 같은 그런 라디오 초단파나 냉각도자를 이용해서 부정맥이 생기는 곳을 다 없애주는 치료 방법이 되겠습니다.

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혈전 색전증의 예방에서는 가장 중요한 것이 항응고제입니다. 와파린이라고 하고 제품명은 쿠마딘인데 같이 혼용해서 씁니다. 60~70%는 예방효과가 있고 꽤 효과는 좋지만 사용은 불편한 단점이 있습니다. 그것 말고 항혈소판제 아스피린, 클로피도그렐, 플라빅스 이런 약제들이 있는데 사용은 좀 편하지만 효과가 좀 떨어집니다.

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아까 이재원 교수님 슬라이드에 있었지만 자세히 설명은 안 드렸는데 아마 제 슬라이드에 있어서 그러신 것 같습니다. 이것은 다 위험인자입니다. 같은 심방세동 환자에서 어떤 환자한테 뇌졸중이 많이 오는지를 쭉 분석을 해봤더니 이것은 과거에 쓰던 기준이고,

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최근에는 조금 자세하게 바뀌었습니다. 제일 위험도가 높은 것이 9점으로 이것을 많이 쓰기 때문에 일단 이것으로 말씀 드리도록 하겠습니다. 심부전, 심장 기능이 떨어져 있거나 심장초음파로 봤을 때 심박출량이 저하되어 있으면 일단 1점을 부여하고, 고혈압이 있으면 1점, 당뇨가 있어도 1점, 나이는 75세가 넘으면 영향을 많이 주기 때문에 2점을 주고, 65~75세는 1점을 줍니다. 이것은 책자에 다 있기 때문에 메모는 안 하셔도 됩니다. 그 다음에 한 번이라도 과거에 뇌경색이나 색전증의 과거력이 있다면, 한 번이라도 내가 중풍을 앓았다면 이것도 위험도가 높기 때문에 2점을 부여합니다. 혈관 질환은 1점, 여성이 남성에 비해서 같은 심방세동 환자인 경우에 위험도가 좀 높다고 해서 여성인 경우 1점입니다. 그래서 75세 이상과 과거에 뇌경색, 색전증의 과거력 이것들이 2점이고 나머지는 1점씩 이렇게 점수 부여를 합니다. 그래서 내가 채드 바스크(CHADS VASC)가 3점이다 그러면 위험도가 꽤 있는 것이고 1점이라면 위험도가 좀 적은 겁니다. 이런 식으로 저희가 판단을 하게 됩니다. 여러분들이 다 외우실 필요는 없고 의사와 상의하면 의사들이 결정을 해주게 됩니다.

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나이가 아주 중요한데 65세가 넘으면서 아무래도 뇌졸중 위험도는 올라가고 75세가 넘으면 확 올라갑니다. 이것은 심방세동이 없는 환자에서도 그렇고, 있는 환자에서는 훨씬 더 그렇기 때문에 나이가 상당히 중요한 위험인자입니다.

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그럼 얼마나 많이 생기느냐? 대개 아까 말씀 드린 채드 바스크를 0~9점까지 보면 1점씩 올라가면서 1년에 뇌졸중 발생률이 1%씩 올라갑니다. 그러니까 1점인 환자는 1년에 1%, 3점인 환자는 1년에 3%, 이것이 5점까지는 거의 비슷하게 따라 가는데 그 다음부터는 기하급수적으로 증가합니다. 그래서 9점인 경우에는 15%이니까 1년에 6명을 연초에 봤다가 연말에 보면 중풍이 올 가능성이 6명 중에 1명은 된다는 겁니다. 이것은 항응고제를 안 쓸 때의 수치이고 항응고제를 쓰면 훨씬 좋아집니다. 그러면 항응고제는 어떻게 쓰느냐? 일단 이런 위험인자가 하나도 없다, 점수가 없다면 대개는 항응고제나 아스피린은 안 쓰거나 저용량의 아스피린 정도는 쓸 수가 있겠습니다. 1점 정도라고 하면 아스피린을 쓸 수 있겠고 와파린을 쓸 수도 있겠습니다. 2점 이상, 이것이 중요한데

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적어도 아까 말씀 드린 2점 짜리 1개나 1점 짜리 2개 이상이 있으면 2점 이상인데, 일 년에 중풍 위험도가 2%이상 되는 환자들은 와파린을 쓰는 것이 훨씬 도움이 됩니다. 와파린을 쓰면 피를 묽게 하는데 모든 중풍예방약은 피를 묽게 합니다. 그렇기 때문에 출혈 위험이 올라가지만 이 약을 사용함으로써 얻는 이득이 출혈 때문에 생기는 불이익보다 훨씬 크다는 겁니다. 그러므로 2점 이상이 나오면 무조건 와파린이나 다른 새로운 항응고제로 항응고치료를 해야 된다는 것이 기본적인 치료 방침입니다.

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항응고제는 개인적으로 용량 차이도 큽니다. 어떤 사람은 하루에 1mg먹으면 적절한 피묽기가 되는데 어떤 사람은 10mg이상 먹어야 됩니다. 환자분마다 용량이 다르기 때문에 다 개개인에 맞춰가야 되는 것이 좀 불편하고, 조금만 과하면 출혈위험이 증가합니다. 그리고 다른 약과 상호작용이 제일 많습니다. 우리가 쓰는 약 중에 다른 약과 상호작용이 제일 많은 약이 와파린이고 음식과의 상호작용도 큽니다. 와파린은 비타민K 길항제, 비타민K의 작용을 억제함으로써 피를 묽게 하는 것인데 콩, 녹즙 이런 것에 비타민 K가 많이 들어 있기 때문에 이런 비타민K가 많이 들어 있는 음식을 먹게 되면 와파린의 작용이 저하됩니다. 이런 음식들을 먹지 말라는 것이 아니라 일정하게 드셔야 됩니다. 콩으로 비지를 내서 매일 먹다가 갑자기 뚝 끊어 버리면 와파린으로 인한 피묽기가 자꾸 바뀌게 됩니다. 거기에 맞춰서 자기 용량을 결정하게 되기 때문에 그냥 일정하게 드시면 됩니다. 나는 콩을 이 정도 먹는다고 하면 쭉 일정하게 드시면 됩니다. 그리고 영양제 중에 비타민K가 들어간 것은 절대 드시면 안됩니다. 혈액응고검사라고 내과에서는 거의 2~3정도 수치로 맞추게 됩니다. 멍이 잘 들고 혈뇨 가능성이 있고 침 같은 것을 맞을 때 조심해야 되고, 위내시경이나 대장내시경을 할 때 언제든 조직검사의 가능성이 있기 때문에 이럴 때나 아니면 수술 전에는 3~4일을 중단해야 됩니다. 와파린을 하루 끊었다고 정상으로 뚝 떨어지는 것이 아니고 피 묽기가 전체적으로 떨어지기 때문에 그 때 피묽기에 따라서 끊는 기간은 의사와 상의해서 결정하게 됩니다.

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이건 아까 보여드린 것인데 이 범위를 가능한 지키는 이유는 뇌색전증의 위험도는 3이상이 올라간다고 해서 더 확 줄지는 않습니다. 1에서 2.0, 2.5올라갈 때까지는 중풍위험도를 확 줄이지만 더 피를 묽게 한다고 해서 더 줄지는 않습니다. 그대신 출혈 위험도는 3을 지나가면서부터 쭉쭉 올라가기 때문에 가능한 2~3사이를 맞추려고 노력 하는데 그게 그렇게 쉽지 않습니다.

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똑같은 용량으로 6개월 동안 투약하면서 한 달에 두 번씩 체크를 해보면, 환자가 먹는 것이 아무래도 조금씩 달라지고 또 중간중간에 감기약도 먹을 수 있기 때문에 늘 피 묽기가 왔다갔다 합니다. 너무 높으면 출혈위험도가 올라가고 너무 떨어지면 뇌경색 위험도가 올라가기 때문에 2~3를 맞추는 것이 그렇게 쉽지 않습니다. 결국은 약제간의 상호작용, 감기약이나 진통제를 먹은 것이 영향을 조금 줄 수가 있고 또 음식과의 상호작용이 크기 때문에 효과영역을 이 범위에 맞추는 것이 어렵고 그게 와파린의 최대 단점이 되겠습니다.

17:05
이것이 혈액응고 자가측정기인데 요새는 많이 보급이 돼서 본인이 체크 할 수 있어서 이것을 쓰게 되면 상당히 편합니다. 물론 비용이 좀 들어갑니다. 기계 구입 비용도 들고 당뇨체크 하듯이 쓰는 종이가 있어서 비용이 들어가지만 매일 할 필요는 없습니다. 자기가 어떤 약을 먹었거나 아니면 먹는 음식이 확 바뀌었거나, 요즘은 건강식품을 자꾸 찾는 분들이 많은데 그런 것을 먹으면 일주일 지나서 체크해 보는 겁니다. 영향을 많이 주기 때문에 가능한 안 드시는 것이 좋겠지만 내가 꼭 먹겠다 그러면 드시면서 체크해 보는 겁니다.

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그 다음에 새로운 항응고제인데 우리나라에는 7~8년 전부터 들어오기 시작했으면 4가지가 들어와 있습니다. 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나인데 보험 된지가 4년 정도 되었는데 모든 환자가 대상이 아니고 고위험군만 보험에서 인정을 해줍니다. 고위험군은 아까 말씀 드린 점수에서

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2점 이상이 되어야 됩니다. 그래서 이 점수를 우리 의사들이 카운트를 해서 보험이 적용 되는지를 여러분께 알려드리고 사용하게 됩니다. 그렇지만 승모판 협착증 환자에서는 아직 연구가 부족해서 적응증을 못 받고 있고, 기계 인공판막인 금속 인공판막 환자에게는 무조건 와파린을 써야 돼서 이 약을 쓰면 안됩니다. 신기능 장애, 콩팥 기능이 안 좋은 사람 또한 사용을 못합니다.

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이런 새로운 항응고제는 와파린과 효과는 거의 비슷합니다. 뇌출혈 빈도는 많이 줄이지만 다른 위장관 출혈은 많이 늘리기 때문에 전반적인 출혈 빈도는 비슷하다고 보시면 됩니다. 장점은 다른 약제나 음식과 연관이 없기 때문에 훨씬 편합니다. 또 매번 외래에 왔을 때 하는 혈액응고검사, 이것을 한 번 하면 1시간 기다렸다가 체크 하고 진료를 봐야 되기 때문에 매우 번거로운데 이런 검사를 할 필요가 없습니다. 딱 정해진 용량을 그냥 쭉 드시면 됩니다. 그런데 문제는 본인이 안 먹어 버리면 의사가 알 길이 없습니다. 와파린은 피검사를 해보면 복용을 잘 했는지를 알 수가 있는데 이것은 환자가 약만 타고 안 먹어 버리면 의사가 알 길이 없습니다. 그래서 열심히 먹는 것은 환자 본인이 체크를 해야 됩니다. 그리고 와파린이 워낙 싸기 때문에 보험이 적용 되도 월 2만원이니까 평생 먹는다고 생각하면 약값이 약간 부담이 되고 보험이 안되면 훨씬 비쌉니다.

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그리고 항혈소판제를 보면 우리의 혈액 응고가 되는 경우는 2개가 있는데 하나는 혈액응고기전이 있고 다른 것은 혈소판 응집이 되면서 피떡이 생기는 경우가 있는데, 대개 심장 혈관에 스텐트를 넣는 경우는 아스피린을 포함한 항혈소판제가 훨씬 효과적이지만 이런 심방세동이나 판막질환에서는 아스피린이 사실 효과가 상당히 떨어집니다. 쓰기는 편하지만 효과는 와파린의 1/3~1/2밖에 안됩니다.

20:25
그래서 우리가 만 명 이상씩 하는 여러 가지 연구들을 모아서 보면 와파린의 뇌졸중 예방 효과가 62%인데 반해서 아스피린은 22%밖에 안됩니다. 안 쓰는 것보다는 좋지만 와파린의 효과에는 절반도 채 안됩니다. 그래서 꼭 필요한 사람은 와파린 혹은 새로운 항응고제를 써주는 것이 필요합니다. 이상입니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


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