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대장암의 항암치료

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항암치료라고 하면 어렵게 생각하실 수도 있을 텐데 쉽게 전반적인 내용을 간단하게 소개해 드리려고 합니다.

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항암제라고 불리는 종류의 약제가 여러 가지가 있고 저희가 70, 80년대까지는 소위 말하는 독한 항암제라는 것만 쓰다가 최근에는 표적 치료제, 언론에 워낙 많이 나와서 알려져 있는 면역치료제 이렇게 점점 다양한 기전과 성격을 가진 약제들이 많이 나오고 있습니다. 일반 항암제, 대장암에서는 머리 빠지는 그런 항암제를 쓰지 않고 있지만 빨리 자라는 세포들을 그냥 무차별적으로 공격하는 약제라고 생각하시면 되고, 특별히 암세포만 공격하는 것이 아니라 암이라는 세포가 가진 성격이 빨리 자라는 것이니까 빨리 자라는 것들을 공격하는 그런 기전을 가지고 만들어진 약제입니다. 표적치료제는 거기에서 한 발 나아가서 암이 왜 생기는지 이렇게 연구가 쭉 되다가 특정한 유전자나 단백질 같은 것이 암세포에 더 많다는 것을 확인하고 그것을 공격하는 약제입니다. 폐암에 많이 쓰는 경구용 약제라든가 저희가 대장암에서도 쓰는 주사용 약제들이 많이 나와있습니다. 최근에는 면역치료제가 많이 발전하고 있는 중인데, 암세포 자체를 공격하는 것이 아니라 암세포는 원래 내 몸에 있으면 안 되는 것이니까 그것을 면역세포가 잡아먹게 하는 기전을 이용해서 만든 약제라고 생각하시면 될 것 같습니다.

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그림으로 보시면 첫 번째 1세대 항암제가 화학항암요법 또는 화학항암제라고 부르고 몸에 넣으면 암세포를 이렇게 공격하는데 정상세포도 같이 손상을 받게 되니까 탈모라든지 점막의 손상 등 이런 부작용이 상당히 많이 발생하는 것이 문제였습니다. 표적항암제는 거기에서 나아가서 전체가 아니라 일부 유전자가 단백질을 공격해서 암세포를 죽게 만드는 것입니다. 면역항암제는 내 몸에 있는 면역세포는 활성화시키고 암이 가지고 있는 특성인 면역세포를 활성화 하지 못하게 하는 것을 억제해서 내 몸의 면역세포가 암세포를 죽게 만드는 기전이라고 생각하시면 되겠습니다.

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그래서 대장암에서는 항암치료 하는 것이 크게 두 가지인데 수술하고 재발을 줄이고 더 오래 살기 위해서 하려고 하는 보조 항암요법과 전이성 대장암 환자분들이 치료 받는 고식적 항암화학요법입니다. 수술 후에 받는 것은 수술을 했는데 내가 왜 해야 되냐? 원발 부위에 있는 종양은 다 제거가 되었지만 눈에 보이지 않는 아주 작은 미세한 암세포들까지 다 죽여서 나중에 그 세포가 남아서 재발하는 것을 줄이고 더 오래 사시게 하는 목적으로 하는 것이고 기간은 통상적으로 6개월로 아시면 될 것 같습니다.

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그런데 약제의 종류나 선택에 따라서 횟수나 용법은 달라질 수 있고, 3기 환자분들은 지난 20년 간의 연구를 통해서 모두에게 있어서 재발률이 감소하고 생존율 향상에 도움이 된다고 알려져 있기 때문에 모두가 다 받으시게 되고, 2기는 고위험군 또 일부 환자분들이 받게 돼서 절반 가량의 환자분들이 항암치료를 받게 됩니다.

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약제는 5-에프유, 젤로다, 옥살리플라틴 이 세가지 약의 조합 또는 한 가지 약을 쓰는 방법으로 진행을 하게 되고, 외래에 오시는 환자분들께서는 교육자료도 더 많이 가지고 오셔서 이미 알고 계신 분들이 많이 계신데, 5-에프유를 쓰는 요법들 또는 젤로다만 드시는 요법 또는 약제 두 가지를 정도를 섞어서 쓰는 것으로 해서 4가지 정도로 분류할 수 있게 되고, 각각의 스케줄이나 용법은 환자분 개개인의 상황이나 질병의 특성 이런 것들에 맞춰서 저희가 결정을 하게 됩니다.

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3기에서는 주로 아래 3, 4번을 사용하게 됩니다.

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환자분들이 제일 많이 물어보시는 것이 다 제거했는데 왜 해야 되냐? 항암제 하면 절대 재발 안 하는 거냐? 수술해서 밥도 잘 못 먹고 힘든데 지금 내가 항암을 할 수 있겠느냐? 이거 안 하면 다 재발 하는 거냐? 거의 매번 저희가 받는 질문들인데, 아까 말씀 드렸던 것처럼 뭔가 눈에 보이는 것이 남아 있는 것은 아니지만 나중에 재발하게 되는 원인이 미세한 암세포이기 때문에 재발확률을 줄이는 것이고, 제가 주로 설명 드리는 방법은 보험 같은 치료다, 보험을 가입한다고 생각하시고 리스크를 줄이자고 보통 말씀을 드립니다. 대장암 환자분들은 대부분 전신상태가 좋으시기 때문에 제가 수술 후에 보통 2~3주 후에 뵙게 되면 저희가 항암제를 견딜 수 있느냐의 기준은 결국은 전신상태라고 부르는 건데 혼자서 얼마나 자기 스스로 생활할 수 있는 정도인가를 말하게 됩니다. 보통 여자환자분들 같은 경우는 환자분 스스로 밥도 차려 드시고 화장도 할 수 있는 정도, 남자 환자분은 혼자 샤워하고 면도할 수 있는 정도가 되면 항암제를 하시는데 크게 문제가 되지 않을 전신상태라고 저희가 말하게 되고, 보통은 밥까지 식이진행을 못하고 오시는 경우가 많아서 밥 못 먹는데 해도 되냐고 물어보시는 경우가 많은데 1~2주 이내에 그 정도 컨디션은 회복되기 때문에, 항암제를 못하실 정도로 전신상태가 나쁜 분들은 외래 내원하실 때 거의 없는 것 같긴 합니다. 그래서 대부분 잘 견디시고 그 다음에 재발은 항암치료를 해도 할 수 있지만 확률을 줄인다고 잘 알려져 있기 때문에 제가 권고를 하게 됩니다.

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문제는 여기의 보조항암요법에 쓰는 항암제는 아까 말씀 드린 것 중에 1세대 항암제인 항암화학요법에 해당되어서, 항암제가 암세포만 공격하는 것이 아니라 정상세포도 손상을 줄 수 있기 때문에 부작용이 없을 수는 없습니다. 흔한 것은 저희가 대장암에 쓰는 약제들은 아주 독한 약들은 아니어서 머리카락이 다 빠진다거나 백혈구 수치가 많이 떨어진다고 하는 부작용은 없지만 주로 입 안의 점막이 헐거나 설사를 한다거나 하는 부작용들을 많이 얘기하시게 되고 혈소판 감소나 백혈구 감소가 있기는 하지만 의미 있는 정도, 응급실 내원하실 정도의 심각한 부작용을 유발하는 약제는 아닙니다. 그리고 어떤 사람이 더 잘 듣는지를 알면 좋겠지만 현재까지 많은 연구를 했지만 특정 환자군만 딱 골라서 항암치료를 할 수 있는 상황이 아니라서 병기라든지 여러 가지 상황을 고려해서 저희가 권고를 하게 되고, 아까 말씀 드린 약제조합 중에 뭘 할 것이냐는 수술 후 병기라든지 환자분의 연령, 전신상태, 가지고 있는 동반질환을 통해서 개개인에 맞춰서 저희가 정해서 설명을 드리고 진행을 하고 있습니다.

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고식적 항암치료는 이런 수술을 하고 나서 재발률을 감소하기 위해서 하는 치료가 아니라 수술로 모두 제거하지 못하거나 수술을 할 수 없는 상황인 경우에 암이 스스로 자라나서 문제가 생기는 것이기 때문에 진행을 막고 암으로 인한 증상을 줄이고 그 다음에 더 오래 사시게 하는 목적으로 시행을 하는 치료라고 할 수 있습니다. 그래서 얼마나 해야 되는지, 언제까지 해야 되는지에 대한 질문을 굉장히 많이 하시는데 암종마다 치료기간이 정해져 있는 약제들이 있기는 한데 대장암에서는 현재까지는 약을 완전히 끊는 것보다는 계속 치료로 투여하는 것이 생존율 연장에 훨씬 더 도움이 된다고 알려져 있기 때문에 약이 잘 듣는 기간 동안은 일단 기본적으로 치료를 지속하는 것을 권고해 드리고, 너무 심한 독성이 있거나 약이 듣지 않는 경우에 중단할 것을 저희가 상의하게 됩니다. 그리고 사람마다 다르기는 한데 약의 반응이 굉장히 좋아서 남은 종양을 완전히 제거할 수 있는 수술이나 국소적인 치료를 할 수 있는 경우에도 저희가 중단을 고려할 수 있습니다. 그래서 아주 멀리 떨어진 장기에 전이가 있거나 림프절 전이가 있는 4기나 아니면 수술적으로 절제가 어려운 경우에 고식적 항암화학요법을 진행하고 있고, 약제는 아까 수술 후 보조요법과 거의 비슷하고 이리노테칸이라고 하는 약제가 추가 돼서 각각의 약제 조합을 저희가 사용하고 있습니다.

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표적 치료제라는 것이 대장암에서도 지금 널리 쓰이고 있는데 표적치료제 단독보다는 항암화학요법에 병합을 해놓은 것이 지금 널리 쓰이고 있고, 대장암에서 쓰는 표적치료제는 아바스틴, 어비툭스 이 두 가지가 항암제로 병합 돼서 들어가게 되고, 3차 이상의 치료에서 쓰이는 스티바가가 지금 현재 승인이 돼서 사용되고 있는 약제들입니다.

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유전자 검사라는 것을 저희가 고식적 항암치료를 하시는 분들께 설명을 하게 되는데, 두 가지의 가장 널리 쓰이는 표적치료제 중에 어떤 것이 더 도움이 될지를 결정하기 위해서 하는 것입니다. 유전자 검사라고 하니까 후대에 내 자식에게 유전이 되는가 이런 것을 보는 것으로 오해를 하시는 경우가 있는데 그런 유전자 검사가 아니라 암이 가지고 있는 유전자가 어떤 것인지를 보는 것이기 때문에 이미 저희가 획득한 수술조직이나 조직검사로 획득한 조직으로 진행을 하게 되고, 예전에는 특정 유전자 돌연변이가 있는지를 보다가 최근에는 1가지 검사로 300개 각각의 유전자를 한 번에 검사할 수 있는 암 패널 검사라는 것이 있어서 이것으로 저희가 진행을 하게 되며, 여기에서 확인하지 못한 다른 유전자변이까지 확인한 다음에 추후 치료에 저희가 도움을 받기도 하고 있습니다. 그래서 지금은 4기에 해당하는 완화요법을 한 환자분들에게 검사를 시행하고 있고 3주 가까이 시간이 걸리기는 하는데 그 결과를 확인하고 약을 추가해서 사용하고 있습니다.

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그래서 표적치료제는 아까 말씀 드렸던 것처럼 단독으로는 이 약만 사용해서 효과가 적은 경우 아까 말씀 드린 약제와 섞어서 쓰는 병합요법을 주로 쓰고 있고 대장암에서는 세툭시맙 같은 경우는 3차 이상에서 단독요법으로 효과가 있을 수 있지만 현재까지 데이터는 이 항암요법의 효과를 10~15%정도 더 높이는 효과가 있기 때문에 같이 투여하는 것이 원칙이고 단독으로 투여하는 것은 추천되지 않습니다.

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아까 유전자변이를 본다고 말씀 드렸는데 대장 암 조직을 가지고 유전자 검사를 하게 되면 절반 정도가 RAS돌연변이가 있는 것으로 나오고 5~8%정도가 BRAF돌연변이가 있는 것으로 나옵니다. 이런 경우에 RAS나 BRAF를 봐야 하는 이유는 이 두 가지 유전자의 돌연변이가 있는 경우는 두 가지 표적 함암제 중에 어비툭스라는 약에는 잘 듣지 않는 것으로 알려져 있기 때문입니다. 그래서 이것을 확인한 다음에 저희가 돌연변이가 없는 환자에 대해서는 두 가지 약제 중에 상황에 맞춰서 한 가지를 고르게 되고 나머지 환자분들은 두 가지 약제 중에 아바스틴만 사용을 하게 됩니다.

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부작용은 표적항암제니까 기존의 항암제보다는 부작용이 적기는 한데 종류가 다른 부작용이 생길 수가 있습니다. 그래서 아바스틴 같은 경우는 저희가 투여 받으시는 분들께 모두 소변검사를 확인하게 되는데 단백뇨가 생길 수 있고 혈압이 올라갈 수 있어서 저희가 주기적으로 모니터링하고 약을 추가하기도 하고, 수술을 계획하고 있거나 수술하게 되는 경우 투여를 중단하게 되는데, 이유는 약의 기전상 상처가 아물지 못하게 하는 부작용이 생길 수가 있기 때문에 주의해서 사용하고 있으며, 장루 가지고 계신 분들은 주변 부위로 피가 나거나 하는 분들이 계셔서 저희가 주의해서 보고 있습니다. 그리고 아주 드문 부작용으로 장천공, 혈전 이런 것이 생길 수가 있는데 혈전은 아바스틴 단독의 문제이기도 하고, 저희가 고식적 요법을 하시는 분들은 다 케모 포트를 가지고 계신데 그런 분들 중에 아바스틴을 투여하면 조금 더 위험도가 높아지는 것으로 되어 있는데 저희 기관에서 조사한 바로는 같이 투여한다 하더라도 전체 환자 3% 이하로 알려져 있어서 아주 높은 위험은 아닌 것으로 확인되고 있습니다. 어비툭수 같은 경우는 약 때문에 피부에 부작용이 많이 생길 수가 있는데 여드름성 발진이라든가 피부건조증, 속눈썹 같은 것이 길어지거나 손, 발톱 문제 이런 것들이 생길 수가 있고 드물게 어비툭스 때문에 알러지 반응이 생겨서 저희가 탈감작이나 이런 요법으로 부작용을 예방하는 경우도 있습니다. 그래서 같이 투여하다가 이런 부작용이 생기면 약제를 일시 중단 한다든가 다른 방법을 사용해서 부작용을 줄이는 것을 고려하고 있고 항암제와 투여하기가 어렵다고 생각되는 경우에는 중단을 하고 항암제만 가는 분들도 드물게 있을 수 있습니다.

12:22
단독으로 쓰는 것은 아까 말씀 드린 약제 중에서 첫 번째, 두 번째 항암제를 했는데 병이 진행한 경우 세 번째 이상의 약제로 세툭시맙이나 스티바가 댠독요법을 쓰는 경우가 있을 수 있습니다.

12:47
요즘 하도 말이 많아서 면역치료제에 대해서 말씀을 드리려고 하는데, 면역치료제라는 개념이 굉장히 오용되고 있는 것 같습니다. 도대체 면역치료가 뭐냐? 아까 말씀 드린 것처럼 저희가 종양내과의사 입장에서 말씀 드린 면역치료제는 종양이 가지고 있는 면역반응을 피하는 기전이나 주변에 있는 면역세포의 기능을 올려서 주변에 있는 면역세포들이 암세포를 잡아먹게 하는 기전인데 그것이 아니라, 면역력을 올린다는 굉장히 뭔가 증명되지 않은 많은 치료가 많이 사용되고 있는 것 같고, 현재까지 증명된 것은 저희가 면역관문억제제라고 해서 이것이 대부분의 종양에서 승인 되고 지금 사용되고 있는 것이고, 면역세포치료는 백혈병이나 림프종 같은 것에서 자기 세포를 추출해서 특정한 어떤 기술을 사용해서 만든 새로운 면역세포를 투여하는 방법이 되고, 종양백신은 아직 연구 중인데 백신 형태로 만든 면역치료제이고, 사이토카인은 인터페론 이런 것을 예전에 썼었는데 요즘은 그렇게 널리 이용되고 있지 않은 치료라고 할 수 있습니다.

13:49
그래서 누가 면역 치료를 받는다고 하거나 언론이나 이런 곳에 제일 많이 나오는 것은 면역관문억제제가 되겠고 지금 흑색종, 폐암, 방광암, 신장암에서는 표준치료로 특히 다른 항암제나 이런 것보다 더 좋은 효과를 낼 수 있는 상황이어서 널리 사용되고 있고 위암이나 간암에서도 3차 이상에서 지금 사용되고 있습니다. 약제는 키트루다, 옵디보, 티쎈트릭, 여보이 이런 것들이 들어와 있고 대장암에서는 현재까지는 MSI라고 하는 특정한 성격을 가진 대장암에서만 효과가 있고 나머지에서는 전혀 효과가 없는 것으로 확인 됐습니다. 면역세포치료제는 아까 말씀 드린 것처럼 지금까지 혈액암에서만 데이터가 있고 국내에서 사용이 불가능하고 나머지는 다 임상시험 단계라고 생각하시면 되겠습니다.

14:36
면역관문억제제는 결국 암세포가 가지고 있는 면역세포랑 만나서 이 세포를 억제하게 하는 것, 다음에 면역세포가 분비하는 것과 만나서 이것과 있으면 옆에 있는 T림프구라고 하는 것이 기능을 못하게 만드는 겁니다. 그런데 이 문을 다 차단하게 되면 정상적으로 면역세포가 기능을 하기 때문에 암세포 주변에 있는 면역세포들이 이렇게 달라붙어서 암세포를 공격해서 죽이는 기전이라고 생각하시면 되고

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아까 말씀 드린 것처럼 대장암에서는 MSI대장암에서만 효과가 있는데 MSI가 뭐냐 하면 대장암이 생기는 기전은 굉장히 다양한데 그 중의 한 가지이고, DNA라는 유전자가 계속 복제해 나가는 과정에서 잘못이 있을 수가 있는데 그것을 고쳐주는 기전이 문제가 있는 것이고, 이런 것을 현미경부수체 불안정성이라고 해서 저희가 그냥 MSI라고 해서 환자분들도 많이 알고 계셔서 부르게 되었습니다. 아까 말씀 드린 암 유전자 패널 같은 것을 하게 되면 어떤 환자가 이런 것에 속하는지 알 수 있게 되고 조직을 가지고 염색 같은 것을 해서도 진단할 수 있습니다. 그래서 유전성 대장암에서 좀 더 높은 빈도를 보이지만 유전성이 아닌 경우에서도 15%정도 확인 될 수 있고 특히 병기에 따라 다른데 2, 3기에서는 빈도가 높지만 전이암에서는 현재까지는 5%미만이기 때문에 실제로 전이성 대장암에서 면역항암제가 잘 들을 수 있는 환자군의 비율은 매우 낮은 상황입니다.

16:00
그래서 MSI대장암에서는 아까 말씀 드린 약제 연구들이 대부분 이루어져서 3차 이상에서는 효과가 있는 것으로 확인이 된 상황이고, 매우 효과가 좋지만 아직도 반응률은 30%정도입니다. 옵디보와 여보이의 조합이 굉장히 센 항암치료인데 반응률은 50%로 높지만 부작용이 굉장히 많은 상황입니다. 국내에서는 키트루다, 옵디보가 아까 말씀 드린 대로 비보험으로 사용이 가능한 상황이고, 그래도 좋은 점은 표적 치료제라고 하는 것들보다는 훨씬 효과가 좋은 상황이어서 MSI에서는 아마 표준치료로 자리 잡게 될 것이고 1차 요법, 2차 요법으로 임상시험이 진행 중이기 때문에 다른 항암제를 안 쓰고 이것을 먼저 쓰는 것도 향후에는 가능할 것으로 생각하고 있습니다.

16:52
그런데 부작용이 없다고 생각을 해서 굉장히 좋은 것으로 생각을 하시는데 생각지 못한 부작용들이 생기기는 합니다. 그래서 일반적으로는 지금까지 저희가 사용하고 있는 항암제나 표적항암제보다 훨씬 덜 힘들기는 하지만 완전히 새로운 부작용이 생길 수가 있습니다. 왜냐하면 내 몸 안에 있는 면역체계를 바꾸는 것이기 때문에 간수치 상승, 설사 같은 부작용부터 갑상선 기능 저하증 또는 항진증, 타입1형 당뇨병, 뇌하수체 기능 저하 이런 것들이 생길 수가 있고, 많은 환자들에게 노출되면서 새로운 부작용들이 조금씩 확인되고 있는 중입니다. 다른 암종에서 면역치료제가 지금 표준치료로 들어온 것이 4~5년 되는데 더 쌓이면 그 데이터가 더 나올 것 같습니다.

17:40
요약해서 말씀 드리면 재발이나 전이가 있는 환자분에서 완화적 항암치료는 아까 말씀 드린 항암제와 표적항암제 조합을 1차, 2차에 사용하는 것이 현재까지 표준치료이고, 어떤 약제를 먼저 쓰느냐, 어떤 약제가 더 좋으냐에 대한 연구도 많이 이루어졌는데 순서나 약제의 종류는 무엇을 쓰든 크게 상관이 없다는 것이 지금까지 크게 알려져 있어서 개개인의 상황에 맞춰서 저희가 선택을 하게 됩니다. 3차 이후부터는 지금은 아까 말씀 드린 단독 표적치료제를 쓸 수가 있고 면역항암제와 비교해서 보여 드렸지만 두 가지는 효과가 좋지 않기 때문에 3차 이상에서는 환자분 상황에 맞춰서 가능하면 임상시험 같은 것을 제가 권고해 드리고 있고 MSI대장암인 경우에는 면역치료제 중에서 면역관문억제제를 사용할 수 있습니다. 그리고 이 부분이 중요한데 저희가 대장암 환자분들 중에서 1차, 2차 항암치료를 하다가 반응이 매우 좋은 분들, 처음에는 수술이 불가능하다고 생각했지만 수술, 방사선, 고주파 같은 국소적인 치료를 해서 장기간 병이 진행하지 않거나 계속 문제가 생기지 않는 상태로 가는 환자분들도 분명히 계시기 때문에 항암치료를 적극적으로 권고해 드리고 있습니다.

19:04
4기 환자분들이 오시면 제일 많이 물어보시는 것인데 특히 연세 많으신 분들은 어차피 다 나을 것도 아닌데 치료를 해야 되겠느냐, 좋아지기는 하는 거냐, 언제까지 맞아야 하느냐, 어느 시점이건 항상 물어보시는 겁니다. 내가 지금 하나도 안 힘든데 항암제 해서 힘들게 할 이유가 있느냐 이렇게 말씀을 하십니다. 몇 가지 보여드릴 텐데 4기 환자분들 처음에는 되게 심하고 복수도 있고 난소에도 있고 이렇게 진단이 되더라도 항암제 하고 굉장히 매우 많이 좋아져서

19:33
수술 하시게 되는 경우가 분명히 있습니다. 이 환자분 같은 경우는 이렇게 하고 수술하고 또 문제가 생겨서 수술하고 이런 식으로 저와 5~6년째 치료 하다가 말다가 이렇게 지내시고 계십니다. 그래서 적극적으로 치료 하는 것이 여러 가지로 도움이 될 수가 있고

19:49
두 번째 환자분 같은 경우도 여러 군데 전이가 있어서 뭔가를 할 수가 없는 상황이었는데 치료 항암제만으로 매우 드물지만 아주 많이 좋아지는 경우가 계시기 때문에 적극적으로 치료하는 것을 권고해 드립니다.

20:05
결국에는 완치 부분에 속하는 환자분들은 매우 적은 비율이지만 계속적으로 병을 관리 해서 잘 조절해 나가는 것이 제가 만난 환자분들의 대부분이라고 생각합니다. 이상입니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


2019 대장종양클리닉 모임 및 장루관리 워크샵
2019년 9월 17일 / 서울아산병원 동관 6층 대강당

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