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대장암 수술의 최신 경향

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대장암에 있어서 어떤 부분을 수술 받았고, 어떤 수술을 받았는지에 대한 내용들을 오늘 강의에 포함을 시켰고 최근에 어떤 수술들이 진행되고 있는지에 대해서 간략히 말씀 드리겠습니다. 이런 정보를 통해서 주변 분들이 물어보셨을 때 도움이 되거나 본인의 수술에 대해서 좀 더 이해가 되셨으면 좋겠습니다.

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강의 내용은 암 위치에 따른 수술범위 그리고 수술방법, 수술의 최신경향에 대해서 말씀 드리도록 하겠습니다.

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대장암의 위치에 따른 수술범위인데 일단은 대장이 오른쪽에서 시작해서 올라가는 부위를 상행결장이라고 하고 옆으로 평행하게 간다고 해서 횡행결장 그리고 아래로 내려온다고 해서 하행결장 그리고 구부러진 곳에서 구불결장 내지는 S 결장이라고 합니다. 그리고 골반 쪽에 있는 것은 곧다고 해서 직장이라고 이야기를 하는데 암이 상행결장이나 횡행결장에 있을 때 이렇게 절제 범위가 일반적으로 진행 되고, 하행결장에 있거나 구불결장에 있을 때 이렇게 왼쪽으로 수술하게 됩니다. 그리고 직장 쪽에 있을 때는 범위가 이렇게 되는데 이것을 좀 더 자세히 정리를 해 드리면

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이런 상행결장, 횡행결장, 맹장 근처에 있는 종양들에 대해서는 오른쪽 대장을 수술하게 되는 우측결장 절제술이라는 것을 하게 됩니다. 그리고 좌측에 있는 하행결장에 가까운 쪽 횡행결장부터 하행결장에 있는 종양에 대해서는 좌측 결장 절제술이라는 것을 일반적으로 하게 됩니다.

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그리고 구불결장 또는 S결장 그리고 직장 상부에 있을 때는 전방 절제술이라는 것을 하게 되고

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직장에 있어서는 수술법이 조금 좀 더 복잡하고 난이도가 있는 것으로 이야기를 하는데 주위에 있는 이런 골반뼈와 그리고 앞에 있는 방광, 남자분들 같으면 전립선 같은 주위 조직들 그리고 신경들에 대한 손상들을 최소화하면서 수술을 해야 합니다.

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그리고 이런 직장을 수술할 때는 항문을 보존하는 것이 중요하기 때문에 항문괄약근 그리고 항문거근 위쪽과 복막이 끝나는 복막반전 부위 근처에서 절제가 이루어지고 문합이 이루어질 때 저위 전방 절제술이라고 표현을 하게 됩니다.

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위치에 따른 수술범위도 중요하지만 사실은 종양 병기 진행 정도에 따라서도 아마 본인이 받았던 수술이 어떤 분들은 완치를 목적으로 하는 완치술, 굉장히 초기라서 부분 절제술 내지는 항문에서 그냥 단순 절제를 하게 되는 경우가 있고, 고식적 수술, 여러 가지 암이 진행이 되어서 일차적으로 장쪽 종양만 절제하고 있는 1차 종양 절제술 내지는 장루 수술만 하는 경우가 생기기 때문에 병의 위치도 중요하지만 종양의 병기 진행 정도도 수술 범위의 중요한 요인이 되는구나 라고 아시면 되겠습니다.

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수술방법에 대해서는 수술자체는 어떻게든 장을 자르고 잇게 되는 장 절제 수술을 하게 되는데 그런 방법적인 면에 있어서는 개복수술, 복강경 수술, 로봇수술이 있습니다. 표현하기에는 방법론적인 문제가 있지만 배 안에서 이루어지는 행위들은 비슷하다 라고 저희가 표현하고 있습니다.

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개복수술 같은 경우는 일단 칼이 이렇게 나오고, 배를 피부부터 피하지방, 근육, 지방을 이렇게 다 절개하고 들어가서 이런 장을 손으로 직접 내지는 기구들로 이렇게 조작을 해서 저희가 장을 절제하고 문합하게 되는 수술을 하는 것입니다. 이렇게 했을 때 배에 상처가 이렇게 크게 남습니다.

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반면에 복강경 수술은 이런 가느다란 투관침을 이용해서 배 안에 접근을 하게 되는데, 굉장히 익숙한 얼굴이 나오죠? 우리 유창식 교수님께서 수술하시는 장면이 신문에 나온 것인데 이런 기구들을 이용해서 수술하게 되고, 투관침을 이용하기 때문에 이런 화면을 보면서 수술을 진행하게 됩니다. 수술하고 나서는 이런 상처가 장이나 종양이 나오는 큰 상처 외에는 다들 구멍들로 상처가 이루어지기 때문에 아무래도 개복수술보다는 회복과 통증면에서 좀 더 유리하다고 할 수 있겠습니다.

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복강경 수술은 멀리 있는 부분은 이런 막대기 같은 것으로 수술하기 때문에 조작이라든지 이런 부분에 조금 어려운 부분이 있지만 근본적으로 배 안에서는 저희가 개복술과 똑같이 조직들을 다루고 장을 다 절제 하게 되어 있습니다.

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외래에서 로봇 수술 얘기를 드리면 이런 인공지능이 있는 로봇이 대신 수술을 하느냐, 로봇 태권V가 나와서 수술을 하느냐 이런 얘기들을 하시는데 사실 그런 것은 아니고 외과의사가 이런 로봇을 움직일 수 있는 기구에 앉아서 조작을 하게 됩니다. 로봇 수술을 할 수 있는 이런 기구에 앉게 되면 시야가 이렇게 3차원으로 보이게 되는데 물론 화면상의 사진은 2차원으로 보이게 되지만 3차원으로 보이는 이런 기구들을 이용해서 접근하게 되기 때문에 아무래도 입체감이 있어서 복강경보다는 조금 더 유리한 면이 있고 특히나 로봇 기구들 같은 경우는 복강경보다는 관절이 있기 때문에 조금 더 조작하기 용이하다고 되어 있습니다. 지금 앉아계신 분은 예전에 인터뷰 하셨던 사진으로 또 익숙한 인물이 나오는데 우리 김진천 교수님이시고 역시나 로봇수술의 장점에 대해서 예전에 한 번 얘기 하셨던 적이 있습니다.

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국소 절제 수술 같은 경우는 항문 가까이 있는 이런 종양이 굉장히 초기, 많이 진행되지 않았거나, 어떤 분들은 보면 항암 방사선 치료를 항문 가까운 직장암에 대해서 시행을 했었고 거기에 대한 반응이 꽤 좋아서 항문으로 이 부분만 도려냈을 때 저희가 수술을 진행하고 있으며, 국소 절제술로 치료가 완전히 될 때를 저희가 목표로 수술을 진행하고 있습니다. 그래서 경항문 국소 절제술은 항문을 벌려서 항문쪽으로 이렇게 종양을 절제하는 것으로 아시면 될 것 같고, 조금 더 깊게 위치하고 있어서 이런 특수한 기계가 이용되는 경우가 있는데 경항문 내시경 미세수술입니다. 이것은 내시경이 이런 특수한 기구가 필요하고 내시경적 조작이 필요하기 때문에 특수한 기술이 좀 필요한 것으로 되어있고 아무래도 조작에 어려움이 많아서 많이 보급되지 않고 있습니다. 그리고 경항문 최소 침습수술인데 항문쪽으로 앞서 말씀 드렸던 이런 복강경 기구, 이렇게 카메라를 놓고 카메라 화면을 보면서 종양 부위를 이렇게 복강경 기구로 완전히 절제를 하고 수술을 진행하는 것을 경항문 최소 침습수술이라고 얘기를 하고, 앞서 말씀 드렸던 내시경을 이용한 미세 수술보다는 아무래도 좀 더 확실하게, 좀 더 깊게 그리고 안전하게 절제할 수 있는 것으로 되어 있고 문합까지 좀 더 안전하게 할 수 있는 것으로 되어 있습니다.

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또 익숙한 인물이 나오는데 이 논문은 우리 임석병 교수님께서 쓰셨던 논문이라 이렇게 사진을 한 번 붙여봤습니다. 오늘 말씀 드릴 주제에 맞는 최신 수술경향입니다. 제가 2009년부터 2018년까지 약 10년 동안 저희 병원의 대장암 환자들의 그래프를 그랬는데, 통계가 사실 조금 모호한 것이 재발 됐던 대장암이 일부 포함되었던 해도 있고 그렇지 않은 해도 있지만, 전반적으로 대장암 수술은 10년 동안 건수가 증가하고 있으며 빨간색 부분은 개복수술 한 경우, 배를 열고 하는 수술입니다. 파란색은 저희가 복강경 내지는 로봇 수술한 케이스들을 모았습니다. 이렇게 봤을 때 그래프가 좀 들쭉날쭉한데 저희가 선으로 그려봤더니 확실히 침습이 적은 복강경 내지 로봇 수술이 합쳐진 증례가 개복수술과 비교 했을 때 40~50% 정도 차지해 간다고 할 수 있고, 실제로 재발 됐던 대장암이 아니고 일차적으로 대장암을 수술했던 경우는 최근에는 50%이상 복강경 내지 로봇수술을 통한 최소 침습수술을 하고 있다 라고 아시면 될 것 같습니다.

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로봇 수술에 있어서는 저희 병원 그래프가 이렇게 좀 들쭉날쭉한데 150~200 케이스 정도 하고 있는데, 사실 로봇 수술은 로봇이 설치 되어 있는 방에서만 할 수 있기 때문에 수술 증례는 이 수술방이 허락되는 시점에 따라서 조금 증례가 차이가 난다 라고 아시면 되겠습니다.

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로봇 장비는 많이 발전했습니다. 예전에 저희가 쓰던 이렇게 뭉툭하게 생겼던 다빈치 시스템의 S시스템에서 지금은 좀 더 날씬하고, 관절이 좀 더 자유롭게, 더 많이 꺾이는 X시스템까지 발전되어 왔습니다. 저희 병원에는 X시스템과 그리고 환자의 침대가 로봇이 움직이는 것까지 같이 따라서 움직이는 시스템까지 들어와 있으며 이렇게 로봇 장비는 계속 발전하고 있습니다. 그리고 최근에는 최소한만 절개할 수 있게끔 작은 구멍으로 이런 기구들이 한 번에 다 나오게 되어 있어서 조금 더 작은 절개를 가지고 수술이 이루어질 수 있게끔 장비들은 계속 발전되고 있는 상황입니다.

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그리고 최근에 외과의사들에게 좀 더 도전이 되고 있는 부분은 좀 더 작게 절개하고 수술은 완전히 깨끗이 할 수 있는 단일공 수술에 대한 도전이 있는데 복강경을 위해서 구멍 하나로 여러 가지 투관침을 넣어서 수술을 진행하는 단일공 복강경 수술 또는 이런 단일공 복강경 수술이 여러 가지 불편함이 있어서 로봇을 이용하면 좀 더 자유롭게 단일공 또는 거기에 투관침 하나를 더 추가하는 로봇 수술을 진행하여서 실제적으로 상처가 배꼽 있는 곳에 4cm정도만 이렇게 절개 되어서 상처나 미용적인 면에 좀 더 장점을 가지는 수술들이 진행되고 있습니다.

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그리고 직장암 환자분들에게 있어서 예전에 저희 병원도 병원 초창기에는 항문 가까이 있는 직장암 환자분들은 대부분 다 항문이 없어지는 복회음 절제술에 장루를 영구적으로 갖게 되는 영구장루 형성술을 시행하였었는데, 최근에는 이렇게 괄약근을 침범하였던 종양이 항암 방사선 치료 이후에 폭이 많이 줄어들어서 괄약근 사이로 이렇게 절제하게 되는 괄약근 간 절제술이라는 것을 시행하고 있고 실제로 수술하게 되면 항문에 이렇게 위에 구불결장을 내려서 손으로 바느질해서 꿰매게 되는, 항문 근육도 살리게 되고 항문도 보존하게 되는 이런 괄약근 간 절제술도 환자가 해당이 되면 시행을 하고 있습니다.

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그리고 가장 최근에 서구에서 많이 시행되고 있는데 사실 한국 환자분들은 서구 환자분들에 비해서 많이 날씬하고 골반이 어느 정도 형성되기 때문에 저희 병원에서는 많이 시행하지 않고 있고 최근에 일부 케이스에서 저희가 시행하고 있는 경항문 전직장간막 절제술입니다. 말이 굉장히 어려운데 쉽게 말하자면 항문을 통해서 이런 복강경 기구를 이렇게 설치를 하게 됩니다. 그러면 이 복강경 기구를 통해서 항문 아래에서부터 이렇게 직장을 다 도려나가게 되는 수술을 하는 것인데 이런 수술의 경우에 있어서는 환자분들이 모든 환자들에게 필요한 것은 아니고 항문에 가까운 직장암 환자이면서 아무래도 굉장히 복부 비만이 있고 골반이 좁아서 배쪽에서 접근했을 때는 도저히 항문 가까이에 있는 직장암을 제대로 절제하지 못하겠다 할 경우 굉장히 도움이 될 수 있다 라고 보고는 되고 있는데, 한국적 현실에서는 저희가 적용할 환자분들이 아직 많지는 않은 것 같습니다. 그래서 최근에 시도 되고 있는 수술법 이다 라는 정도만 알고 계시면 될 것 같습니다.

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이상의 내용들을 요약하면 대장암은 사실 본인 위치에 맞는, 여기에 계신 분들은 아마도 본인이 어느 장에 암이 있었고 어떤 수술을 받았는지에 대해서 알고 계실 텐데, 중요한 것은 수술의 범위는 대장암의 위치, 어디에 있냐에 따라서 어디를 절제하고 어디가 붙여진다 라는 것을 아시면 될 것 같습니다. 그리고 최근의 경향은 이렇게 조금만 절개하고 안전하게 대장암을 다 절제하는 최소 침습 수술이 저희 병원뿐만 아니라 여러 병원들도 다 같이 증대, 확대되고 있는 상황입니다. 항암 방사선 치료의 효과로 같이 도움을 받지만 수술법의 발달로 지금은 항문 보존이 많이 되고 있고, 과거에는 직장암이 항문에 가까웠던 경우에는 대부분 다 개복수술을 하였지만, 지금은 경우에 따라서 최소침습으로 수술을 많이 진행하고 있습니다. 하지만 중요한 것은 종양의 진행 정도에 따라서 수술법이 선택 되어야 하기 때문에 아마 모든 환자분들이 이런 최소 침습 수술이나 로봇 수술법을 채택할 수는 없고, 종양의 진행 정도나 수술을 의뢰하였던 집도의 교수님들의 성향에 따라서 수술법이 정해질 가능성이 높다 하더라 정도 아시면 될 것 같습니다. 저희가 같이 수술하고 있는 교수님들과 저희 팀의 사진이고 제 강의는 여기에서 마치겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


2019 대장종양클리닉 모임 및 장루관리 워크샵
2019년 9월 17일 / 서울아산병원 동관 6층 대강당

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