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항응고요법과 위장관 출혈

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이제 여기 계신 분들 전부 항응고제에 관심이 많아서 오셨습니다. 피떡이라고 하는 혈전증, 혈관 안에 혈전이 생기게 됩니다. 이것을 없애기 위해 여러 가지 약을 쓰게 되고 그게 바로 항응고제입니다.

00:17
이런 것의 응고를 녹이다 보면 자연스럽게 출혈이 있습니다. 조금 전에도 보셨듯이 뇌에서도 출혈이 있습니다. 위나 장에서도 똑같이 출혈이 있을 수 있습니다. 그런 출혈에 대해 한 번 알아보도록 하겠습니다.

00:34
이런 혈전, 피떡을 없애는 요법은 항응고제와 항혈소판제로 나누게 됩니다. 그 중에서 우리 관심사는 항응고제입니다. 항응고제는 주사로 맞는 방법과 먹는 약, 경구용이 있습니다. 이런 주사용에는 헤파린, 에녹사파린, 달테파린같이 입원해서 쓰는 것이니까 이번 시간의 대상은 아닙니다.

00:58
예 알겠습니다. 경구용이 있는데 입으로 먹는 것이 있는데 그게 대표적으로 계속 이야기가 나오고 있습니다. 와파린이라는 약이 있습니다. 쿠마딘이라고 하는 약입니다. 이 약은 5-60년 동안 써오던 약입니다. 그만큼 역사가 길고 효과도 꽤 괜찮으니까 써 왔겠죠?

01:21
그런 약인데 요즘 들어서는 NOAC이라고 하는데 이름이 깁니다. New, 새로 나온 약이라 해서 NOAC이라는 약을 쓰게 되고 점점 이 약을 쓰게 되는 범위가 넓어지고 있습니다. 여기 보시는 대로 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나. 이렇게 NOAC을 점점 많이 쓰고 있습니다.

01:46
이번 시간에는 와파린과 NOAC에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 그러면 우리가 이런 약을 먹었을 때 얼마나 걱정을 해야 하는가? 위장, 위와 장에서 얼마나 많이 피가 나는지에 대한 통계들이 있습니다.

02:00
보시면 와파린은 100명이 약을 먹으면 1-4명 정도 통계가 있고 새로 나온 약은 1.5% 정도로 출혈이 난다고 알려져 있습니다. 어떻게 보면 비슷한 거 같기도 하고 어떻게 보면 더 좋은 거 같기도 합니다.

02:25
NOAC이라는 약은 최근에 쓰는 약이기 때문에 점점 데이터가 쌓이고 있는 중입니다. 현재 봐서는 와파린과 비슷하거나 조금 더 좋은 걸로 보입니다. 출혈이 덜 된다고 생각할 수 있습니다. 그러면 위장관이라는 것은 무엇일까요?

02:44
다 아실 것입니다. 밥 먹는 길입니다. 입으로 먹어서 식도를 지나서 위로 지나서 소장, 대장 지나서 항문까지 나오는 이 길이 바로 위장관입니다. 보시면 이것이 실제로 항응고제를 드시고 나서 피가 난 분들의 내시경 사진입니다.

03:03
여기 보이십니까? 왼쪽 위에 보시면 위입니다. 여기 보면 위에 빨갛게 조그맣게 용종이 있습니다. 이 용종은 보통 내시경 하게 되면 흔하게 발견되는 용종입니다. 그런데 이 사람은 항응고제를 복용해서 이 용종에서 이렇게 얌전히 있지 않고 쫄쫄 피가 나고 있습니다.

03:27
이것이 별거 아니라고 생각할 수 있지만 가랑비에 옷 젓듯이 피가 나는데 쌓이면 빈혈이 생기고 피를 토하고 응급실에 오는 경우도 있습니다. 이 밑에 있는 사진은 십이지장입니다. 소장입니다. 여기 보시면 이렇게 피가 나서 내시경을 하러 들어갔더니 피떡이 살짝 묻어 있습니다.

03:52
이것을 톡 떼면 여기서 피가 막 납니다. 그래서 내시경 의사들은 여기를 치료하게 됩니다. 그 다음, 위나 식도뿐 아니라 여기 보시면 대장입니다. 대장에도 마찬가지로 여기 이렇게 하얗게 궤양이라고 하는데 궤양 바닥이 있고 그 위에 혈관이 톡 붉어져 있고 피가 났던 경우입니다.

04:15
그러면 우리가 실제로 피가 나면 우리는 어떻게 알게 될까요 제일 흔한 건 피를 토하거나 대변으로 피가 나오는 것입니다. 누구나 다 이런 것을 겪으면 “큰일났다, 병원에 가야겠다!” 이렇게 생각하기 마련입니다.

04:33
피를 토하는 것은 어렵지 않게 병원에 잘 오는데 대변으로 피가 나오면 흑변이라고 하는데 흑변은 잘 모르고 한참 집에 있다가 오는 경우가 가끔 있어서 굉장히 안타깝습니다. 흑변에 대해서 잘 알아야 합니다.

04:52
흑변은 딱 보면 이렇게 생겼습니다. 식사는 점심 식사를 하셨겠지만 조금 시간이 지났으니 보여드려도 될 것 같습니다. 이렇게 짜장면처럼 생겼고 어떤 사람은 선지 같다고 하는 사람도 있습니다.

05:06
또 하나 특징은 냄새가 고약합니다. 일반적인 대변의 냄새가 아니라 비린 냄새가 납니다. 피비린내라고 하는데 그런 냄새가 납니다. 이런 것을 발견하면 바로 병원에 오셔야 합니다. 괜찮다고 생각하시면 안됩니다.

05:24
그리고 잘 모르겠다는 생각할 수 있습니다. 양이 적거나 하면 모를 수도 있습니다. 그럴 때는 요즘 이런 거 하나씩 가지고 있으니까 이런 걸로 사진을 찍든지, 동영상을 찍든지 가지고 오셔서 저희 병원에 가져오셔서 보여주시면 굉장히 많은 도움이 됩니다.

05:45
가끔 이런 것이 애매하게 설명이 되면 우리도 괜히 불필요한 검사를 많이 하게 됩니다. 그러나 딱 확신이 들면 거기에 맞춰서 검사를 컴팩트하게 들어갈 수 있습니다. 이런 흑변을 잘 관찰하고 의심이 되면 사진이라도 찍어서 가지고 오실 것을 권해드립니다.

06:07
이렇게 출혈이 되면 병원에 오셔서 이렇게 치료를 합니다. 이것은 저희가 임의로 지어내는 것은 아니고 교과서에 나오는 이야기입니다. 일단 급할 때 응급상황, 피가 많이 나면은 몸에서 피가 빠져나가서 어지럽고 쓰러지기도 합니다.

06:25
심하면 정신을 잃습니다. 일단 혈압을 먼저 유지를 하자. 두 번째 나온 이야기가 위장관 출혈을 일으킬 수 있는 약을 중단하라고 쓰여있습니다. 그 대표적인 약이 향혈전제, 우리가 오늘 다루는 항응고제입니다. 이것들이 아주 유명합니다. 저희들 세계에서는.

06:44
이런 약들이 있으면 일단 먹지 말아야, 중단하라 하는 말씀입니다. 그 외에 진통제나 이런 것도 출혈을 일으킬 수 있습니다. 그 다음에 출혈에 대해서 치료를 들어갑니다. 출혈은 제가 매일 하고 있는 내시경치료, 그 외에 내시경이 조금 어려운 경우도 있습니다.

07:04
피가 많이 난다거나 이러면, 그러면 영상의학과에서 혈관으로 이렇게 뭘 집어넣는데 지혈제를 집어넣고 색전술이라는 것을 하게 됩니다. 그런 것도 하게 되고 그래도 잘 안되면 응급수술을 하는 경우도 있습니다.

07:22
요즘은 거의 없습니다. 그 다음에 약물치료는 기본으로 시행하게 됩니다. 그 다음, 이걸로 치료가 다 끝이 아닙니다. 치료가 끝난 다음에 사실은 이런 일이 또 일어날 수 있습니다. 그래서 재발 방지를 해야 합니다.
07:35
그러면 원인을 알아야 합니다. 왜 피가 났을까? 생각을 하고 의사와 환자랑 같이 이야기 하면서 집히는 원인이 있을 수 있습니다. 요즘 스트레스를 받은 것도 원인이 될 수 있고 평소 안 드시든 약을 복용했다거나 평소 안 드시던 음식을 드신 경우도 다 원인이 될 수 있습니다.

07:53
그런 것들을 생각해보고 다음에는 이렇게 하지 말자고 재발방지까지 해야 치료가 되는 것입니다. 이런 내시경적으로 어떻게 치료를 하느냐면 이렇게 바늘이 있습니다. 바늘 끝 보이시죠? 바늘 끝에 지혈제가 있습니다.

08:12
지혈제, 지혈제를 딱 주사해서 피를 멎게 하거나 여기 보시면 이런 파란 막대기가 보이시죠? 이것은 레이저입니다. 점 빼듯이 피나는 곳을 찾아서 치료를 하는 것입니다. 가운데 보시면 여기 보이는 하얀 것들이 치료를 한 후 입니다.

08:34
이런 방법으로 지혈술을 쓰기도 하고 또 하나는 클립이 있습니다. 이런 집게로 들어가서 피가 나고 있는데 여기를 집게로 집어서 피를 지혈하게 됩니다. 여러 가지 가능한 모든 방법을 동원해서 피를 멈추게 하는 것이 저희들의 임무입니다.

08:56
그렇다면 이렇게 내시경 치료를 다 하면 모든 것이 끝나느냐? 그렇지는 않습니다. 내시경 치료가 성공적으로 끝나더라도 그 자리가 또 피가 날 수도 있습니다. 왜냐하면 와파린이나 NOAC의 성분이 남아있기 때문입니다.

09:14
그러면 그 자리가 또 피가 샐 수 있습니다. 그런 환자들은 100명 중에 8명, 10명 중에 1명 정도 될까 말까의 재출혈 가능성이 있어서 며칠 더 병원에 입원해서 경과를 보게 됩니다. 그러면 이렇게 피가 다시 났을 때에는 어떻게 치료해야 할까요?

09:33
네, 또 똑 같은 것을 합니다. 내시경으로 똑같이 한밤중이든 한낮이든 얼른 내시경 지혈술을 시도하고 대개 잘 치료가 됩니다. 첫 번째 보다 그래도 좀 낫습니다. 이렇게 피가 난다고 해서 재출혈이 왔을 때 더 무서운 것은 아니고 대개는 첫 번째보다 약해서 수술까지 간다거나 이걸로 인해서 큰 일이 나는 비율은 거의 보고된 바가 없습니다.

10:04
계속 이야기 나왔는데 와파린이랑 NOAC이라는 약을 계속 비교하게 됩니다. 장단점이 다 있습니다. 와파린이라는 약은 효과도 천천히 나타나고 효과가 없어지는 것도 천천히 없어집니다. 그런데 NOAC은 금방 나타났다가 금방 사라집니다.

10:27
와파린은 피가 한 번 나면 지금 피가 오늘 났으니까 내일은 괜찮아지는 것이 아닙니다. 내일도 날 수 있고 모레도 날 수 있습니다. 아직도 효과가 몸 안에 남아있기 때문입니다. 그런 것들이 있고 중요한 차이점은 와파린은 쉽게 말해서 독은 아니지만 해독제가 있습니다.

10:48
이런 신선동결혈장이나 비타민 K를 주사하면 와파린 효과가 금방 없어집니다. 그러나 NOAC은 참 좋은 약이지만 뚜렷한 해독제 작용을 하는 길항제가 연구 중입니다. 그 다음에 이 약 때문에 피가 났다고 해서 약을 무조건 끊을 수는 없습니다.

11:09
다시 시작을 해야 합니다. 다시 시작해야 하는 것은 이것만 아시면 됩니다. 이것은 우리 마음대로 결정할 수 없고 여기 계시는 한 분, 한 분마다 다 조금씩 틀릴 수 있습니다. 그래서 저희 소화기 내과에서 무턱대고 시작하지는 않고 신경과나 심장내과에서 약을 처방한 선생님들과 상의를 해서 “이 경우는 이틀 후부터 시작합시다.” “이 경우는 일주일 후부터 시작합니다.” 이렇게 결정을 해서 치료하고 있습니다.

11:36
결국 저는 소화기 내과지만 우리 몸이 위장만 중요한 것은 아닙니다. 심장이나 뇌도 굉장히 중요합니다. 저희 소화기 내과는 항상 이 균형을 잘 맞춰서 심장과 뇌도 보호하고 그런 약 때문에 생기는 여러 가지 출혈도 잘 막아서 여러분들이 조금 더 건강하게 사실 수 있도록 도와드리고자 합니다. 이상입니다. 감사합니다.

끝.


제10회 심장질환자의 항응고제 관리강좌

2018년 11월 13일(화) / 서울아산병원 동관 6층 대강당

04.항응고요법과 위장관 출혈
이정훈 교수 / 소화기내과
12'03"

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