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뇌혈관질환과 항응고요법

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치료방침이 다 달라질 수가 있기 때문입니다. 오늘은 심장탓 뇌경색에 대해서 말씀을 드릴 예정입니다. 심장탓 뇌경색은 우리나라 전체 뇌경색의 20%로 점점 늘어나고 있습니다. 처음에는 15%였다가 20%로 점점 늘어나고 있는 추세이고 점점 고령의 인구가 많아지면서 심방세동이라는 가장 흔한 부정맥 중 하나인데 심방세동의 유병률도 점점 높아지면서 많이 늘어나고 있습니다.

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통상적으로 심장탓 뇌경색의 1년 재발 위험성은 5-6%로 설명을 하고 있는데 물론 아까 전에 보셨던 것처럼 CHA2DS2VASc의 위험성에 따라서 점수가 달라지기는 하지만 통상적으로 놓고 봤을 때에는 5-6%가 된다고 이해하시면 됩니다.

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심장탓 뇌경색을 일으킬 수 있는 질환은 여러 가지가 있고 대표적으로 심장이 불규칙하게 뛰는 심방세동이라는 부정맥이 가장 흔하고 이 외에도 금속 기계 판막 치환술을 받은 경우나 급성으로 심장 혈관이 막혀서 심근 경색이 온 경우에 국소적으로 심장의 움직임의 장애가 생기면서 혈전이 생길 수 있습니다.

01:09
그리고 역시 좌심실 수축기능이 많이 떨어지는 심부전증 같은 경우에도 심장 내 심실 내에 혈전이 생길 수 있고 이러한 여러 가지 병들로 인하여 심방과 심실에 혈전이 생기는 경우 이러한 혈전들이 머리 혈관으로 따라 올라가면서 말단 혈관을 막아서 뇌졸중이 생길 수 있습니다.

01:28
심방세동은 오늘 많이 강의를 들으셨겠지만 가장 흔한 부정맥 중에 하나이고 나이가 많아질수록 점점 빈도가 올라가서 80세 이상에서는 15%이상까지 보고가 되고 있습니다. 심장의 보조펌프 역할을 하는 심방의 잔떨림으로 인해서 수축 기능이 떨어지고 이로 인하여 주 펌프 역할을 하는 심실이 불규칙하게 뛰는 상태를 심방세동이라고 합니다.

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혈액이 정체가 되면서 혈전이 생기고 혈전들이 뇌졸중을 유발할 수 있고 수축기능과 이완기능이 떨어지면서 심장기능부전으로 인하여 호흡곤란이나 심부전 증상들이 생기는 병입니다. 아까 전에 보셨던 점수 체계가 있습니다.

02:12
심부전이라든가 고혈압, 75세 이상의 고령, 당뇨 이런 것들에 따라서 점수를 매기고 각각의 위험성을 예측할 수 있고 앞서 설명을 들으셨던 것처럼 통상적으로는 2점 이상일 경우 다른 위험인자 없이 뇌졸중만 있어도 2점이 될 수 있습니다.

02:32
심방세동이 있는 경우에 뇌졸중이 있으면 무조건 예방적으로 항응고제치료를 하셔야 한다고 이해하시면 됩니다. 뇌졸중이 없다 하더라도 고혈압이 있거나 나이가 많거나 당뇨가 있거나 하는 여러 가지 상황에서는 역시 항응고제 치료의 적응증이 됩니다.

02:51
최근에는 항응고제 와파린 같은 경우에는 2%에서 출혈 위험성이 있다고 보는데 새로 개발된 NOAC이라는 항응고제 같은 경우에는 출혈의 위험성이 와파린보다 떨어지고 아스피린과 견주는 정도인 0.8~1% 정도로 알고 있습니다.

03:17
1점까지도 그런 약들인 항응고제를 쓰는 경우도 있지만 아직까지 우리나라에서 보험적용이 안되어 2점 이상에서 그 약을 쓴다고 알고 계시면 됩니다. 어떤 증상이 생겼을 때 과연 뇌졸중을 의심해야 하는가?

03:34
여러분들께서 잘 알고 계셔야 합니다. 뇌졸중의 경우에는 시간이 제일 중요하고 시간이 지체될수록 우리가 뭔가를 할 수 있는 옵션들이 줄어들기 때문에 증상이 생겼을 때 빨리 방문하는 것이 굉장히 중요합니다.

03:45
그래서 이러한 증상들, 갑자기 한 쪽으로 힘이 빠진다거나 감각이 떨어지는 증상, 두 번째는 말을 잘 못하거나 말을 이해를 못 하거나 말을 하지 못하거나 혹은 발음이 어둔해집니다. 다음으로 어지럽거나 비틀거리고 술 취한 사람처럼 균형을 잘 못 잡고 비틀거리는 경우, 갑자기 한 쪽 눈이 안 보이고 물체가 두 개로 벌어져 보입니다.

04:09
혹은 심하게 머리가 아프면서 속이 메스껍고 토하는 뇌압상승증후, 이러한 증상이 보이는 경우에는 빨리 병원 응급실로 방문하셔서 검사와 치료를 받으셔야 합니다. 이러한 것들이 외우기 어려우시면 간단하게 FAST라고 하여 3가지 증상을 주로 기억하시면 됩니다.

04:31
“아~” 혹은 “이~” 했을 때 한 쪽으로 얼굴이 쳐지는 얼굴마비가 있는지 양쪽 팔을 들었을 때 한쪽 팔이 떨어지는 지, 그리고 발음이 어둔하거나 말을 잘 못하거나 이해를 잘 못하는 언어장애, 이런 3가지 중에 한 가지만 있어도 70%이상이고 3가지 증상이 다 있으면 80%이상입니다.

04:54
이러한 증상을 잘 기억해서 이런 증상이 있을 때에는 빨리 골드타임 내에 응급실로 오시는 것이 굉장히 중요합니다. 초기치료가 왜 중요하느냐? Time is brain! 시간은 곧 뇌라는 말이 있습니다. 그만큼 1분 1초가 굉장히 중요합니다.

05:11
통상적으로 1분 당 신경세포가 190만 개가 죽는다고 합니다. 한번 손상된 뇌세포는 살아날 수 없기 때문에 시간이 굉장히 중요합니다. 보통 응급실에 오셨을 때 과연 어떤 환자들을 재개통, 혈관을 뚫어주는 수술을 하게 되느냐?

05:32
3가지 요인이 굉장히 중요합니다. 증상이 심한 경우, 뇌를 공급하는 큰 혈관, 주요 혈관이 막혀있는 상황이 먼저 존재 해야 하고 아까 전에 말씀 드렸던 것처럼 미세혈관이 막히는 *******의 경우에는 시간과 관계없이 재개통의 적응증이 되지 않습니다.

05:49
모든 환자들이 다 빨리 온다고 하여 뚫는 수술을 하지는 않습니다. 증상이 심하고 큰 혈관이 막혀야 하고 그 다음에 혈관을 뚫었을 때 살릴 수 있는 조직이 있는지 판단해야 합니다. 쉽게 말씀 드리면 이미 혈관이 많이 막혀있고 뇌세포가 손상이 많이 된 상황에서는 저희가 혈관을 뚫어봐야 이미 살릴 수 없기 때문에 그런 경우 피가 다시 돌면서 출혈성 전환이나 뇌부종 같은 합병증이 높아집니다.

06:21
그런 경우에는 큰 혈관이 막혀있다 하더라도 시술을 할 수 없습니다. 그 3가지 상황을 봐서 수술 여부를 결정하게 됩니다. 최소 6시간 이내에 도착해야 치료의 기회가 있습니다. 아까 말씀 드린 그런 상황에 해당되는 경우, 큰 혈관이 막혀있고 뚫었을 때 살릴 수 있는 조직들이 많이 있는 경우에는 4.5시간, 4시간 반 이내에 도착하시게 되면 저희가 정맥으로 쓰는 혈전 용해제를 쓸 수 있습니다.

06:51
6시간 이내에 도착하였을 때에는 직접 동맥을 통해서 막혀 있는 혈관까지 관을 올린 다음에 스텐트를 해서 혈전 제거술을 할 수 있습니다. 최근 연구 결과에서는 여러 가지 소견에 따라서 5-6시간이 아니라 16시간에서 24시간 까지도 시술이 가능한 경우도 있습니다.

07:14
사람마다 큰 혈관이 막혀 있어도 다른 곳에서 넘어와주는 혈관이 다 틀리기 때문에 그런 상황에 따라서 다른 곳에서 넘어온 혈류가 많이 발달되어 있는 경우 16시간에서 24시간 까지도 혈관을 뚫어 주었을 때 도움이 되는 경우가 있습니다.

07:33
물론 최대한 빨리 오셔야겠지만 6시간이 지났다고 포기하지 마시고 그때라도 오시면 됩니다. 정맥내 혈전 용해술에서는 Actilyse라는 약을 씁니다. 심방세동이라든지 판막 질환으로 인해서 와파린을 드시는 경우에는 INR의 수치를 체크해서 1.5미만인 경우에는 이 약을 쓸 수가 있습니다.

08:00
수치가 그 이상이거나 2-3으로 잘 조절되고 있는 경우임에도 불구하고 혈전이 생겼을 때 이 약을 쓰게 되면 그 만큼 출혈의 위험이 크기 때문에 INR의 수치를 보고 쓰게 됩니다. 아까 전에 말씀 드렸던 것처럼 4시간 반 안에 투여되면 효과가 있지만 시간이 지나갈수록 효과가 줄어들게 됩니다.

08:20
여기 보시는 표는 Actilyse라는 약을 썼을 때 환자가 잘 회복 될 수 있는 비율입니다. 시간이 지나갈수록 잘 회복될 수 있는 비율이 줄어들어서 4-5시간이 넘으면 별로 효과가 없는 상황이 됩니다.

08:38
빠르면 빠를수록 3개월 뒤에 잘 회복할 수 있고 걸을 수 있는 비율이 높아지게 됩니다. 정맥내 혈전 용해술을 해도 실제로 혈전이 큰 혈관을 막고 있는 경우에는 재개통 되는 경우가 50%, 절반 미만입니다.

08:58
직접 약을 쓴다고 하더라도 혈관 내로 직접 기구를 넣어서 혈전을 끄집어내는 스텐트를 써서 꺼내는 시술까지 고려를 합니다. 동영상을 잠깐 보여드리겠습니다.
<동영상 시청>

09:28
미세한 철사, 와이어가 막혀있는 혈전까지 이렇게 올라갑니다. 혈관을 따라 들어가서 미세한 와이어를 따라서 하얀색 관이 더 들어가게 됩니다. 관이 혈전을 지나서 들어간 다음에 미세한 철사를 다시 제거를 한 다음에 미세한 관을 따라서 스텐트를 올리게 됩니다.

10:06
관을 이렇게 벗겨내고 스텐트를 펼칩니다. 스텐트가 펼쳐지게 되면 철망으로 되는데 철망이 혈전들 사이로 파고들어갑니다. 이렇게 펼쳐지는 순간 혈관이 개통되게 됩니다. 이렇게 해서 혈전이 철망에 잘 들러붙어 있으면 스텐트와 함께 혈전을 제거 하게 됩니다.

10:44
이런 원리로 직접 혈관으로 들어가서 막혀 있는 혈전을 끄집어 내는 그런 시술을 하고 있습니다. 2가지 증례를 제가 보여드리겠습니다. 첫 번째 증례는 갑자기 발생한 실어증이라는 것은 말을 잘 못하는 것입니다.
11:10
말을 잘 하지 못 하고 이해하지 못하고 발음이 어둔해지는 증상과 이런 증상으로 이루어졌습니다. 점수는 높을수록 심하다고 보면 됩니다. 18점으로 굉장히 심한 상황이었고 오후 1시에 생겨서 2시간 만에 응급실로 왔습니다.

11:27
2시간 20분만에 혈전 용해제가 투여가 되고 증상발생 3시간 이내에 시술이 시작이 되었습니다. 40분만에 개통이 되었고 증상은 굉장히 많이 좋아졌습니다. 왼쪽에 있는 중간뇌동맥이 혈전으로 인해서 막혀 있었습니다.

11:44
심장에서 생긴 혈전으로 인해서 심장이 막혀 있고 이 부위를 미세한 스텐트, 동영상에서 보셨던 스텐트를 넣어서 혈전이 스텐트 철망에 잘 물리도록 한 다음에 스텐트를 제거하면서 혈전을 제거하여 왼쪽 혈관을 잘 개통시킨 case입니다.

12:09
이렇게 빨간 적혈구가 많이 포함되어 있는 심장에서 생기는 혈전 같은 경우에는 빨간 색의 혈전이 보이게 됩니다. 이러한 혈전을 제거할 수 있습니다. 빨리 개통하면서 증상이 많이 좋아진 case입니다.

12:26
두 번째는 증상이 심했고 하지만 밤에 주무시다가 아침에 깨어 발견되었기 때문에 사실은 언제 생겼는지 모르는 상황입니다. 아침 6시경에 발견이 되었고 응급실에는 2시간 만에 왔지만 이 시간으로 따지면 거의 8시간 가까이 지난 시간이 됩니다.

12:47
이런 경우의 MRI를 보시면 이렇게 하얗게 보이는 곳이 혈관이 막혀서 세포가 손상 받은 곳입니다. 그래서 오른쪽으로 굉장히 광범위하게 손상이 되었고 이런 경우에는 아까와 같이 혈관이 막혔다고 하더라도 재개통을 했을 때 살릴 수 있는 부분이 없고 피가 다시 통하게 되면서 출혈이나 부종, 붓는 증상들이 생기기 때문에 이런 경우에는 시술을 할 수가 없습니다.

13:18
그래서 뇌가 많이 붓게 되고 출혈이 생기면서 나빠지고 후유장애가 남거나 사망하게 되는 상황이 됩니다. 그래서 시간이 굉장히 중요하다는 것을 다시 한 번 강조를 드립니다. 시술한 이후에는 보통 뇌졸중 전문 치료실에서 혈압이나 혈당, 열 나는 것들을 조절해서 관리를 하게 됩니다.

13:44
재활치료를 통해서 회복하게 됩니다. 뇌졸중 전문 치료실이 굉장히 중요하고 잘 조직화되고 체계화된 뇌졸중 전문 치료실이 중요합니다. 뇌졸중 전문 치료실이 이런 관리 효과가 굉장히 중요해서 이러한 관리 효과는 저희가 일반적으로 아스피린을 먹었을 때 얻을 수 있는 이득보다 더 크다고 되어 있습니다.

14:04
정맥류 혈전 용해제 효과와 거의 버금가고 아스피린의 효과도 크기 때문에 급성기 때 시술을 잘 하고 체계화가 잘 된 뇌졸중 치료실에서 관리를 받는 것이 굉장히 중요하다고 말씀 드리고 싶습니다.

14:23
심장 탓 뇌경색을 예방하기 위한 약물 치료에 대한 분석한 내용입니다. 가장 기본적으로 와파린이라는 약이 있고 INR이라는 피검사 수치를 통해서 농도를 조절하게 됩니다. 통상적으로 2-3사이로 조절하게 됩니다.

14:39
2보다 낮게 되면 약효가 없고 뇌경색 위험성이 올라가게 되고 3보다 높게 되면 반대로 혈액이 너무 묽어져서 출혈의 위험성이 올라가게 때문에 그 사이로 잘 조절을 하셔야 하고 사람에 따라서 먹는 음식이라든지 약의 상호작용이 많기 때문에 조절이 쉽지 않습니다.

15:03
최근에는 새로 개발된 새로운 항응고제, 프라닥사나 자렐토, 엘리퀴스, 리시아나라는 약들이 개발되었습니다. 이러한 약들의 장점은 와파린에 대해서 효과가 동등하거나 우수하다고 알려져 있고 출혈의 위험성은 절반 정도로 줄어들었습니다.

15:20
그리고 INR수치를 볼 필요가 없기 때문에 음식과의 상호작용도 없어서 음식 조절이 중요하지 않습니다. 그렇지만 반대로 단점도 있습니다. 반감기가 짧아서 약을 한 번이라도 빼게 되면 안됩니다.

15:37
와파린의 경우에는 효과가 서서히 떨어지지만 이런 약들은 한 두 번만 안 드셔도 금방 효과가 없기 때문에 재발의 위험성이 있어서 이런 약들을 드시는 동안에는 반드시 정기적으로 잘 복용해야 합니다.

15:51
그리고 콩팥 기능이 약한 경우에는 약의 반감기가 길어지고 대사가 잘 안되기 때문에 혈액을 묽게 하는 효과가 과해지면서 저희가 예측할 수 없고 출혈의 위험성이 많이 올라갈 수 있습니다. 그리고 심방세동에 의한 경우만 사용할 수 있습니다.

16:10
아직까지 기계판막이나 이런 경우에는 효과가 없는 것으로 알려져 있습니다. 두 번째는 항응고 치료가 심장의 부정맥이나 판막질환으로 인해서 와파린 혹은 프라닥사, 엘리퀴스 이런 약들을 드시는 중에 합병증으로 출혈이 생길 수 있습니다.

16:31
INR수치가 잘 조절이 된다고 해도 생길 수 있습니다. 예측할 수 없는 부분인데 반드시 INR수치가 생기고 수치가 높지 않다고 해서 안 생기는 것은 아니고 예측하기 어려운 경우가 분명히 있습니다.

16:50
갑자기 의식 저하가 오고 오른쪽 CT에서 하얗게 보이는 것은 출혈입니다. 출혈의 양이 굉장히 많고 뇌척수액이 흘러가는 공간이 뇌실까지 파급되어 있고 그러면서 주변으로 부종이 심해서 뇌가 반대편으로 밀려있는 뇌압이 굉장히 많이 올라가있는 상황입니다.

17:08
이러한 경우에는 뇌압을 낮춰주기 위해서 뇌를 싸고 있는 두개뼈를 열어주고 혈액을 빼내고 척수액을 밖으로 배액해주는 수술이 필요합니다. 출혈의 경우에는 대부분이 3시간 이내에 발생하는데 와파린이나 항응고치료를 하는 경우에는 6시간-12시간 까지도 재출혈이 되어 혈액이 더 커지는 경우도 있습니다.

17:38
역시 빨리 병원으로 와야 하는 상황이 되고 피가 나면서 상처가 나면 주변이 붓듯이 머리의 경우에도 뇌출혈이 생기면 많이 붓게 됩니다. 길게는 2주까지는 부을 수 있는 상황이고 출혈이 있고 뇌가 붓게 되면 뇌는 뼈에 싸여 있기 때문에 부을 공간이 없습니다.

18:01
그렇기 때문에 뇌압이 많이 올라가게 되고 뇌압이 많이 올라가다 보면 출혈 반대편 뇌가 올라가게 되고 밑에 있는 뇌 줄기, 숨골이라는 아주 중요한 의식을 담당하는 신경들이 압박이 되면서 회복이 되지 않는 상태나 사망으로 가는 상태가 될 수 있습니다.

18:19
그리고 대뇌피질, 겉질이 자극이 되면서 경련 발작 같은 합병증도 생길 수 있습니다. 출혈이 생겼을 때에는 혈압을 낮춰야 합니다. 와파린 같은 약제를 드시는 경우나 새로운 약제를 드시는 경우에는 이러한 약들의 효과를 억제하는 치료를 하게 됩니다.

18:38
뇌압이 많이 올라간 경우에는 머리 뼈를 열어서 뇌가 부을 수 있는 공간을 만들어주는 감압술을 하게 됩니다. 뇌압을 낮추는 약물 치료와 경련이 있는 경우에는 경련 예방을 위한 조절치료를 합니다.
18:53
혈압은 160-140mmHg까지 낮춰서 굉장히 적극적으로 줄여서 재출혈이 생기지 않도록 관리를 해야 합니다. 항응고제를 드시고 특히 와파린을 복용중에는 INRdl 3.4 이상의 경우에 비타민 K 약제를 쓰게 됩니다.

19:12
신선동결혈장, 혈액응고인자들이 포함된 것들을 수혈을 통해서 응고인자를 보충해주면서 혈액이 더 묽어지고 재출혈이 생기는 것을 막아주는 치료를 하게 됩니다. 새로 나온 약들의 경우에도 여러 가지 응급실에서 항응고 치료를 역전하기 위한 치료들을 할 수 있습니다.

19:34
그렇기 때문에 재출혈이 생기는 것들은 초기 3시간 혹은 12시간 까지도 출혈이 계속 커지고 확장될 수 있기 때문에 최대한 빨리 병원에 와서 진단을 받고 이러한 치료를 받으시는 것이 중요합니다.

19:48
수술의 경우에는 말씀 드린 것처럼 뇌압이 올라간 경우에 수술을 해야 합니다. 그렇지 않은 경우에는 무조건 감압술을 하는 것은 별로 도움이 되지 않습니다. 뇌압이 많이 올라가 있고 뇌줄기가 압박이 되는 소견이 보이면 의식이 쳐지는 경우가 많이 보이는데 그러한 상황에서 생명 유지의 목적을 고려할 수 있습니다.

20:11
무조건 다 수술을 하는 게 아니라는 것을 잘 이해하셔야 합니다. 꼭 필요한 경우에 도움이 되는 환자에서 뇌압을 낮추기 위한 수술을 한다고 말씀 드릴 수 있습니다. 정리를 하면 이러한 증상들을 잘 기억하시고 아~하고 소리를 냈을 때 한 쪽 얼굴이 쳐지고 침이 흐린다든지 양쪽 팔을 들었을 때 한 쪽 팔이 힘이 떨어진다든지

20:35
발음이 어둔하거나 말을 잘 못하고 이해를 못 하는 경우에는 빨리 응급실을 오시고 이외에도 뇌출혈과 관련된 증상으로 머리가 심하게 아프거나 계속해서 토하는 뇌압이 올라갈 때 오는 증상과 증후를 보이는 경우에는 빨리 응급실에 오셔서 적절한 검사와 치료를 받는 것이 중요합니다. 이상입니다.

끝.


제10회 심장질환자의 항응고제 관리강좌

2018년 11월 13일(화) / 서울아산병원 동관 6층 대강당


03.뇌혈관질환과 항응고요법
장준영 교수 / 신경과
21'

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