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심방세동과 항응고요법

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그러신 분들이 하나의 큰 부류가 되겠고 심장내과 진료를 볼 때에는 심방세동 환자들이 항응고제요법에 적응증이 되는 환자들이 많습니다. 그래서 저는 심방세동환자에서 어떤 경우에 항응고요법을 써야 하느냐에 대한 것과 아까 조금 전 강의에서 나왔던 새로운 항응고제, 그 전에는 와파린 밖에 없었는데 새로운 항응고제가 심방세동환자에서 많이 적용되기 때문에 그것을 위주로 말씀 드리겠습니다.

00:34
우리 심장이 24시간 내내 뛰고 있습니다. 위에 심방에서 맥이 만들어지면 심방이 먼저 뛰고 심실이 뜁니다. 심방이 수축할 때 피를 심실로 넣어주고 심실이 수축하면 피가 온 몸으로 나가는 형식으로 뛰고 있습니다.

00:55
심방에서 맥을 먼저 만들어주고 우리 몸에 피를 직접적으로 순환해주는 것은 심실이 되겠습니다. 아랫 방입니다. 그래서 심방세동이라는 것은 한문으로는 이렇게 가늘게 뛴다고 하고 우리 말로는 심방잔떨림이라는 표현을 쓰기도 합니다.

01:11
심방에서 원래는 한 군데에서 맥을 만들어줘야 하는데 그게 아주 무질서하게 맥이 아주 여러 군데서 맥이 생기면서 정상 맥이 기능을 잃게 되는 것입니다. 대부분 심방, 심장의 윗방이라고 말씀 드렸는데 이것이 심장에서 보조펌프 역할을 하는 곳입니다.

01:29
이것이 제대로 뛰지를 못 하기 때문에 심실 박출량이 20% 정도 줄게 됩니다. 그리고 대부분 심방이 부들부들 떨면 심실의 맥박도 빨라지고 불규칙해지는 것이 보통입니다. 그래서 정상맥과 비교해서 보면 이것이 일상적인 정상맥이라고 하면 이것은 전기의 흐름을 보여드리고 있습니다.

01:52
정상맥이 뛰다가 맥이 완전히 흐트러지면 심방에서 완전히 전기적으로 얽혀있는 혼돈 상태가 되는 것이 심방세동입니다. 이것을 심장 바깥에서 어떻게 뛰는지 보면 이것이 정상적으로 뛰는 심장입니다.

02:08
심방이 한 번 쿵 뛰면 심실이 뛰고 심방이 더 작습니다. 심방세동이 되면 어떻게 뛰는지 보십시오. 심방이 이렇게 부들부들 떨고 있습니다. 이것은 완전한 수축을 못 하고 있다고 보시면 됩니다. 그렇지만 심방은 보조펌프이기 때문에 심실이 건강하면 갑자기 잘못되는 일은 거의 없습니다.

02:28
심방세동은 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이다. 가장 흔한 부정맥은 사실 우리 조기수축이라고 해서 맥이 가다가 툭 건너뛰는 것이 제일 흔하지만 치료를 요하지 않는 경우가 많아서 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이라고 이야기 합니다.

02:43
부정맥이 뭐냐? 부정맥은 맥이 정상이 아닌 것. 빠른 것, 늦은 것, 불규칙한 것을 다 통틀어서 우리가 부정맥이라고 이야기 합니다. 심방세동의 발병률은 전체 성인 연령층으로 보면 한 0.5-1%밖에 안 되지만 이것이 나이와 밀접한 관련이 있어서 60세 이상이 되면 막 증가하기 시작합니다.

03:02
60세 이상에서는 1-2%, 70세 이상에서는 5%, 80세 이상이 되면 거의 10%까지 올라갑니다. 80세 이상 환자들은 10명의 1명 꼴로는 이런 심방세동을 갖게 됩니다. 그래서 가장 큰 원인은 노화입니다. 어차피 심장도 피부가 쭈글쭈글해지듯이 노화가 진행되면서 심방세동이라는 부정맥이 잘 생기게 됩니다.

03:26
그래서 점점 우리 어르신들께서 평균 수명도 길어지고 연세 드신 분들이 많아지니까 심방세동환자들이 많아지고 있습니다. 임상적으로 뭐가 문제냐? 아까 말씀 드린 대로 심방이 수축이 안되면 보조펌프이긴 하지만 수축이 안되면서 심박출량이 20%정도 줄게 됩니다.

03:46
그러기 때문에 호흡곤란도 올 수 있고 기운이 없다는 표현을 많이 쓰십니다. 심박동수가 빨라지니까 두근거린다, 답답하다, 압박감이 생긴다, 흉통, 불안증을 많이 호소합니다. 또 이런 빠른 심박동수가 있는데도 증상이 없는 사람들은 빠른 심박동수를 그냥 장기간 놔두고 치료를 안 하면 심장기능이 떨어지게 됩니다.

04:10
이것은 몇 개월, 몇 년 단위가 지났을 때 이런 일이 많이 생깁니다. 무엇보다 중요한 오늘의 키 포인트는 혈전, 색전증이라는 것입니다. 혈전은 피떡이 생기는 것을 말하고 이것이 뚝 떨어져서 막아버리면 어떤 혈관을 막게 되는데 이것을 색전증이라고 합니다.

04:26
가장 대표적인 것이 심장에서 나오자 마자 뇌로 가는 혈관이 나오기 때문에 뇌에 색전증, 뇌줄중, 중풍 이런 표현을 씁니다. 그게 가장 겁나는 일입니다. 뇌졸중은 똑 같은 조건에서 심방세동이 없는 사람, 있는 사람을 비교해보면 심방세동이 있는 사람이 없는 사람에 비해서 4-5배가 올라갑니다.

04:50
그래서 우리 신경과에 입원하는 전제 뇌졸중 환자들을 보면 제일 흔한 원인은 혈관이 좁아지면서 오는 것입니다. 뇌로 가는 혈관이 동맥경화가 오고 좁아지고 막히고 이런 것이 주 이유입니다. 어떤 사람은 혈관이 멀쩡한데 뇌졸중으로 신경과에 입원을 합니다.

05:08
그런 환자들을 보면 15-20% 정도가 혈관의 문제가 아니라 심방세동이 원인이 되어 입원하는 경우가 있습니다. 많은 사람들이 심방세동, 부정맥 이런 이야기 들으면 이러다 갑자기 죽는 것 아니냐, 갑자기 심장이 두근두근 뛰면 이러다 죽을 거 같은 두려움이 많습니다.

05:30
사실 심방세동은 돌연사, 급사 같은 심장마비는 없습니다. 위험한 부정맥은 심실에서 생기는 것, 아까 심장의 아랫 방입니다. 심실빈맥, 심실세동 이런 종류가 훨씬 무서운 종류이고 심방세동은 심실세동하고 한 글자 차이지만 위험하지는 않습니다.

05:51
불편하고 중풍 잘 오고 심장기능이 조금 떨어지는 것이 걱정이 되기 때문에 적극적인 치료를 하셔야 합니다. 원인은 여러 가지 심장에 영향을 미칠 수 있는 판막질환도 그 중에 들어가고 고혈압도 오래 되면 심장에 부담을 주기 때문에 많이 생깁니다.

06:07
심장 수술 후에 심부전, 이런 것들이 들어갑니다. 여기 보면 폐질환도 있습니다. 심장하고 폐는 늘 혈액을 왔다 갔다 하기 때문에 폐질환이 있으면 심장에 압력이 높아지면서 이런 부정맥이 많이 생깁니다.

06:21
갑상선 기능 항진증의 경우는 이것을 치료하면 부정맥이 같이 좋아지기 때문에 꼭 강조해서 같이 말씀 드립니다. 심낭염 때 많이 생깁니다. 그리고 술과 아주 밀접한 관계가 있습니다. 그래서 과음을 하시고 저녁 때 식사 때 과음을 하시고 그날 밤 혹은 그 다음 날 새벽이나 오전에 본인도 모르게 가슴이 파닥파닥 뛴다면 심방세동의 가능성이 상당히 높습니다.

06:46
그래서 이런 심방세동 진단을 받으신 분들은 술을 금주 또는 상당한 절주를 하는 것이 아주 중요합니다. 그리고 새벽에 자율신경계통의 밸런스 때문에 새벽에 많이 옵니다. 또 식도나 위 근처에도 자율신경계통이 많아서 과식하면 가슴이 막 뛴다는 사람들이 있습니다.

07:07
과식과도 연관이 있는 경우가 많습니다. 증상은 아까도 한 번 다 말씀 드렸지만 두근거림이 흔하고 무기력, 피곤한 느낌, 혹은 어지러움증, 숨차고 호흡곤란, 흉부 압박감 이런 증상들을 많이 호소합니다.
07:22
정상 심장일 때 보다 기존의 다른 심장질환을 가지고 있는 사람들이 역시나 증상이 더 심하게 됩니다. 치료는 일단 약물치료가 근간입니다. 약물치료 말고는 전기충격요법이라고 해서 잠깐 주무시게 한 다음에 수면내시경할 때처럼 주무시게 한 다음에 전기를 꽝 주어서 정상으로 돌려드리는데 이것은 심방세동이 정상으로 약만으로는 돌아오지 않을 때 일시적으로 정상으로 돌아오게 하기 위해서 쓰는 방법입니다.

07:48
내과적으로 전극도자절제술이라고 해서 다리에 관을 집어 넣어서 부정맥 생기는 곳을 열을 가해서 파괴해주는 방법도 있고 또 외과적으로 메이즈 수술이라고 해서 심장을 열고 다른 수술을 할 때 같이 하거나 최근에는 최소침습수술이라고 해서 흉강경 같은 것을 이용해서 하는 방법도 있습니다.

08:09
오늘 이것을 다 말씀 드릴 시간은 없고 오늘 약물치료, 그 중에서 약물치료도 크게 3가지인데 항부정맥제는 정상맥으로 돌리고자 하는 혹은 발작성 심방세동 같은 경우에 심방세동이 안 오게끔 하는 약들입니다.

08:25
심박수 조절 약물이라는 것은 맥이 너무 빨라질 수 있기 때문에 잡아주는 약이고 이것은 혈전색전증을 예방하기 위한 항응고제, 오늘의 메인 토픽입니다. 이것에 대해서 말씀 드리겠습니다. 일단 혈전색전증을 예방하기 위해서는 항응고제를 쓰는 경우가 있고 항혈소판제를 쓰는 경우가 있겠습니다.

08:43
그렇지만 효과는 항응고제가 훨씬 좋습니다. 그래서 항응고제가 주치료 방법입니다. 항혈소판제는 효과는 조금 떨어지지만 부작용은 적고 사용이 편한 장점이 있다고 보시면 됩니다. 그 다음에 모든 심방세동 환자가 전부 항응고제를 써야 하느냐, 그렇지는 않습니다.

09:04
그래서 위험도를 평가하는 지표가 있는데 2010년 전에는 이런 5가지의 위험요소만을 따졌습니다. 그래서 이런 것들을 CHARDS2점수라고 씁니다. 최근에는 조금 더 복잡한 CHA2DS2VASc점수를 많이 쓰고 있습니다.

09:22
이것은 항목이 조금 더 많아졌습니다. 나이도 75세 이상은 2점을 주고 65세에서 75세는 1점을 주는 식으로 해서 7가지 정도로 나이를 포함해서 고혈압, 당뇨, 심부전, 과거의 뇌경색이 있었는지, 심근경색이나 혈관질환을 가지고 있느냐, 여성이 조금 더 높기 때문에 여기 없었던 인자인데 여성이 있으면 위험도를 조금 더 가중을 시키는 여러 가지 인자를 해서 9점, 제일 위험한 사람이 9점입니다.

09:54
이렇게 점수를 주고 있습니다. 나이가 얼마나 중요하느냐? 같은 심방세동이라도 한 50대까지는 중풍을 만드는 일이 많지 않습니다. 뇌경색이 많지 않은데 65세가 넘으면서부터 일년의 위험도가 5%가 됩니다.

10:12
75세가 넘으면 8%, 상당히 높습니다. 연초에 100명의 심방세동의 75세 이상의 환자를 봤다면 아무 치료도 안 하고 놔두면 연말에 가면 한 7-8명이 뇌경색이 와 있을 확률이 높습니다. 그러면 상당히 많은 수치입니다.

10:31
치료를 꼭 해줘야 합니다. 각각의 점수제로 했을 때 얼마만큼 뇌경색이 오느냐, 1년에 얼만큼 오느냐? 1점이면 1%입니다. 2점이면 2%, 3점이면 3%. 이렇게 쭉 따라서 올라가기 때문에 점수가 높아질수록 적극적으로 치료를 해줘야 하고 항응고 요법이 가장 효과적인 치료방법입니다.

10:54
그래서 지금 미국이나 유럽에서 나온 가이드라인입니다. 우리나라도 올해 가이드라인이 나왔습니다. 거의 같습니다. 이런 위험인자가 하나도 없다면 뇌졸중 예방을 위해 전혀 치료를 안 해줘도 됩니다.

11:09
아스피린을 가끔 쓰는 경우도 있지만 거의 요새 안 하는 방향으로 가고 1점일 경우 아스피린을 쓸 수도 있고 와파린을 쓸 수도 있습니다. 그렇지만 여성이기 때문에 1점인 경우는 해당이 안됩니다.

11:20
여성이 위험도를 늘리기는 하지만 다른 인자가 하나도 없는 여성인 경우는 1점이 아니고 거의 0점에 가깝다고 구분합니다. 그렇지만 2점 이상이 되면 항응고 요법을 써야 합니다. 와파린 혹은 뒤에서 말씀 드릴 NOAC이라는 새로운 항응고제를 꼭 쓰는 것이 좋겠습니다.

11:39
얼마나 줄이느냐? 뇌졸중의 위험도를 한 70%를 줄입니다. 항응고제, 와파린은 과거 50년 전부터 쭉 써왔고 이것은 이재원교수님이 말씀 드렸지만 개인적으로 용량차이가 다르기 때문에 개인으로 맞추기 상당히 복잡합니다.

11:57
그리고 조금만 과하면 출혈 위험이 올라가고 약과 음식하고 상호작용이 큰 것이 어떻게 보면 여러분들께서 쓰시기에 제일 불편한 점일 수도 있습니다. 아까 쿠다란을 말씀 하셨지만 쿠다란 말고도 진통제, 항생제 감기약을 쓰면 INR수치가 확 오르는 경우가 더 많습니다.

12:17
가끔은 떨어지기도 하고 음식하고도 상호작용이 많아서 신문지상에 보면 콩, 녹즙, 영양제 중에 비타민 k를 먹지 말라고 많이 나옵니다. 먹지 말라는 것은 아니고 비타민 k가 들어있는 영양제는 드시지 않는 것이 정답이고 콩이나 녹황색 채소들은 일정하게 드시면 됩니다.

12:37
이것이 다 몸에 좋은 것인데 먹지 말라는 것은 아닙니다. 아마 뒤에 일상생활에 대한 영양사님의 강의도 있을 거라는 것을 알고 있습니다. 그리고 INR은 내과적으로는 늘 2-3정도로 유지하는 것을 원칙으로 합니다.

12:51
멍도 잘 들고 혈뇨가 잘 드는 것은 어쩔 수가 없습니다. 어차피 우리가 뇌졸중을 예방하기 위한 방법으로 피를 묽게 하는 방법 밖에 없기 때문에 피를 묽게 하면 출혈의 위험은 당연히 올라갑니다.

13:02
그리고 수술 같은 것을 할 때에는 중단을 해야 합니다. 이것도 아까 보여드린 것과 비슷한데 INR이 높으면 높을수록 뇌졸중 예방효과는 좋지만 출혈이 늘어나게 됩니다. 그래서 내과적으로는 심방세동의 환자들은 늘 INR 2-3을 타겟으로 하고 있습니다.

13:20
그런데 환자들이 그렇게 잘 유지가 안 된다는 것입니다. 한 환자를 쭉 10번 정도 봤더니 우리가 목표로 하는 여기 안에 드는 것이 1/3밖에 안 됩니다. 너무 피가 묽어지면 출혈위험이 올라가고 이 아래로 내려가면 뇌경색의 위험이 올라가기 때문에 이것의 폭을 좁게 맞추기 쉽지 않습니다.

13:40
와파린이 상호작용이 많고 음식관계, 그리고 이 안에 맞추기가 쉽지 않은 단점들을 가지고 있습니다. 그래서 아까 이재원선생님께서 말씀 하셨지만 여러 가지 기계들이 몇 개의 회사에서 나와 있습니다.

13:52
여러분들 아시다시피 당뇨검사 할 때 손 찔러서 하듯 간단하게 하는 검사가 5-6년 전부터 기계가 팔리고 있기 때문에 이런 것을 이용하는 것도 좋은 방법이라고 생각합니다. 이렇게 눌러서 꽂으면 INR수치가 딱 나오게 되어 있습니다.

14:10
그 다음에 마지막으로 새로운 항응고제, 제목을 새로운 항응고제로 붙였지만 처음에는 새로왔지만 지금은 새롭지는 않아도 다른 적당한 명칭이 없어서 새로운 항응고제 또는 NOAC 영어로 NOAC이라고 그냥 부르고 있습니다.

14:28
우리나라에는 2011년 이후에 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나가 쭉 출시가 되어 지금은 4가지 약제입니다. 처음에는 상당히 고가여서 쓰기 어려웠지만 급여가 확대되었습니다. 그렇지만 모든 환자는 아니고 제가 외래에서 보다 보면 외래 환자 중에 70% 정도는 보험적용이 됩니다.

14:52
그래서 어떤 경우가 되느냐? 아까 말씀 드린 CHA2DS2VASc점수로 2점 이상, 75세 이상이거나 과거에 뇌졸중을 앓았으면 한 가지 항목으로 2점이 되고 그렇지 않으면 2가지 위험인자를 가지고 있어야 합니다.

15:06
65세 이상이거나 고혈압, 아니면 고혈압과 당뇨 이런 식으로 2개 이상의 인자가 있으면 대상이 됩니다. 그렇지만 승모판 협착증에 대해서는 아직 연구가 부족하고 특히 기계의 인공판막, 금속 인공판막이라고 하는데 그런 경우는 효과가 없습니다.

15:22
쓸 수가 없습니다. 신기능장애가 심해도 꼭 와파린을 써야 하는 것으로 되어 있습니다. 이 약제가 신기능을 약화시키는 것은 아니고 신기능장애가 있으면 이 약을 쓰기 어려운 것입니다. 이것의 특징은 효과는 와파린과 거의 비슷하거나 조금 우수하다, 거의 비슷하다고 보시면 됩니다.

15:42
출혈 부작용, 전체적인 출혈부작용은 어차피 이것도 피를 묽게 하기 때문에 비슷하지만 뇌출혈 빈도가 상당히 적습니다. 우리가 출혈 중에 가장 무서운 것이 뇌출혈이기 때문에 뇌출혈의 빈도는 반 정도는 적지만 위장관 출혈이나 속쓰림의 빈도는 이 약제가 와파린보다 조금 높습니다.

16:00
그리고 다른 약제나 음식과 상호작용이 없는 것이 편하고 그 다음에 어떤 수술 같은 것을 앞두고 있을 때 와파린은 4일씩 끊어야 하는데 이 약제는 전날부터 끊으면 되기 때문에 간단합니다. 그리고 다시 시작하면 효과도 금방 나타납니다.

16:18
일정 용량이 정해져 있어서 모든 환자가 같은 용량을 쓰면 됩니다. 그리고 혈액응고 검사를 매번 외래에 와서 할 필요가 없습니다. 아직도 조금 비싸긴 한데 비보험으로 쓰면 7만원, 보험으로 쓰면 한 2만원, 2만원이면 크게 부담되는 액수는 아닐 수 있지만 이것을 평생 써야 한다면 부담될 수도 있습니다.
16:36
와파린이 워낙 싸기 때문에 이것은 몇 천원 밖에 안 합니다. 그런 것에 비하면 아직은 비싼 편입니다. 마지막으로 항혈소판제, 아스피린, 플라벡스 같은 약들인데 우리가 혈액의 응고기전이 크게 2가지인데 하나는 혈액응고기전이라고 해서 꾸덕꾸덕하게 피가 날 때 멎는 기전이 있고 혈소판 응집이 큰 역할을 합니다.

16:58
그런데 우리가 스텐트 같은 거 아실 것입니다. 혈관에 스텐트를 넣으면 이것도 이물질이기 때문에 피를 묽게 해서 혈전이 안 생기게 해주는데 이런 스텐트는 오히려 혈소판 억제제가 훨씬 효과적입니다.

17:12
그런데 심방세동에서는 이것보다는 항응고제가 훨씬 효과적입니다. 그래서 이런 것들은 사용은 편하고 부작용은 훨씬 적은데 심방세동과 중풍의 예방효과는 조금 떨어집니다. 이것 역시 속쓰림, 위염, 위궤양의 부작용은 있습니다.

17:26
그래서 연구들을 분석해봤더니 와파린의 효과가 6-70%의 뇌경색의 빈도를 낮춘다고 하면 아스피린은 2-30%를 줄여주기 때문에 와파린에 비하면 절반이나 1/3밖에 안 됩니다. 이렇게 이해하시면 됩니다. 이상입니다. 감사합니다.

끝.


제10회 심장질환자의 항응고제 관리강좌

2018년 11월 13일(화) / 서울아산병원 동관 6층 대강당


02.심방세동과 항응고요법
최기준 교수 / 심장내과
17'47"

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