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심장판막 수술과 항응고요법

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판막이라는 것은 심장의 혈액이 한 방향으로 흘러가도록 오른쪽에서 삼첨판을 거쳐서 폐동맥판막을 지나 폐로 가고 폐에서 들어온 산소를 가진 혈액이 좌심방에서 승모판을 통해서 대동맥을 거쳐서 전신으로 갑니다.

00:21
그런 일방통행을 할 수 있도록 해주는 그런 심장의 문입니다. 그렇게 들어가기는 하고 나가지는 못 하게 작용을 합니다. 이런 판막들이 여러 가지가 있는데 대동맥 판막과 승모판이 가장 병이 많이 생기고 수술이 제일 많은 판막입니다.

00:46
그 다음에 삼첨판이라는 판막이 2차적으로 병이 생기는 경우가 많습니다. 대동맥 판막은 아주 특별한 경우, 선천성이나 이럴 때에만 문제가 있지 대개는 괜찮은 경우가 많습니다. 판막을 성형해서 자기 판막을 그대로 쓰고 거기에 약간의 인공물을 가미하는 경우는 3-6개월 항응고요법을 하고 난 후에는 약을 안 드셔도 되는데 일부 환자들은 약을 드셔야 하는 경우도 있습니다.

01:27
혈액이 응고가 되는 기전이 혈액 자체 응고가 잘 되는 경우도 있고 혈관 벽이 안 좋아서 그러는 경우도 있고 이물질이 있어서 그런 경우도 있습니다. 또 혈류가 막혀서 혈류가 지나가지 못해서 정체된 것 때문에 생긴 것도 있고 그렇습니다.

01:51
그런 것들을 다 따져서 판막 성형술을 한 경우도 평생 와파린을 드셔야 한다는 이야기를 들은 분도 있을 것입니다. 대개는 3-6개월 정도 쓰고 끊게 됩니다. 판막을 치환하면 인공판막으로 갈아 끼우는 것입니다.

02:15
조직, 동물의 조직이나 사람의 조직으로 하는 조직판막도 있고 기계, 플라스틱이나 카본 같은 인공구조물을 가지고 만든 기계 판막도 있습니다. 기계판막은 평생 와파린을 드셔야 하고 와파린 외에 다른 약은 절대 아직까지 안 되는 걸로 되어 있습니다.

02:40
이를 꼭 명심하셔야 합니다. 조직판막을 쓰는 경우는 판막성형과 마찬가지로 3-6개월 또는 처음부터 안 쓰는 경우도 있습니다. 나중에 와파린을 끊을 수가 있습니다. 부정맥이 없을 경우입니다. 인공판막으로 기계판막이 있는데 기계구조물같이 생겼습니다.

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이것이 닫혔다 열렸다 하려면 주위에 혈액이 잘 지나다니고 핏덩어리가 생기지 않아야 합니다. 핏덩어리가 생기거나 조직이 들어가서 끼게 되면 잘 안 닫히거나 잘 안 열리게 됩니다. 그래서 혈전이 생겨서 문제가 되고 조직이 자라서 판막이 좁아지는 경우가 있습니다.

03:31
그런 것들이 생길 수 있고 그것을 예방하기 위해 와파린이 주로 쓰이게 됩니다. 조직판막은 조직인데 주위에 꿰맨 자리가 있어서 그 꿰맨 자리의 상처가 나을 때까지는 와파린을 쓰는 경우도 있습니다.

03:50
최근에는 그런 것을 쓰지 않고도 지나가는 경우가 있습니다. 조직판막과 기계판막은 어떤 환자에게 써야 하느냐? 제일 중요한 선택 기준은 나이가 되겠습니다. 오래 산 환자들은 기계판막을 쓰는 것이 좋습니다.

04:10
기계판막은 구조적으로 튼튼하기 때문에 와파린만 잘 드시면 별 문제가 안 생기는데 대신 2차적으로 염증이 생기거나 조직이 자라 들어가서 판막이 망가지는 것은 어쩔 수가 없습니다. 조직판막은 조직 자체가 변성이 생길 수 있습니다.

04:29
변성이 되면 좁아지거나 찢어지거나 해서 새는 수가 있습니다. 아주 젊은 아이들은 기계판막을 하면 와파린을 먹기 어려운 경우가 있기 때문에 조직판막을 하는 경우가 많았습니다. 나이가 젊은 사람들은 기계판막을 해서 오래 사실 수 있게 합니다.

04:55
수술이 재수술의 가능성이나 심방세동이 존재, 심방세동이 있으면 어차피 와파린을 써야 하기 때문에 기계판막을 쓰는 것이 더 낫지 않을까 생각할 수 있습니다. 그런 것들도 따지고 임신을 해야 하는 환자. 임신을 하게 된다면 와파린이 아기한테 안 좋다는 이야기도 있고 출혈로 인한 출산 시의 문제가 있어서 조직판막을 선호하는 경향이 많습니다.

05:23
이런 것을 다 고려해서 기계와 조직 중에 선택을 합니다. 저희들은 이런 정보를 다 드리고 환자에게 고르시라고 합니다. 과거에는 다 기계판막을 선호 하셨습니다. 수술을 한 번 더 하기 어렵고 비용도 들기 때문이었습니다.

05:45
요즘은 삶의 질을 중요하게 생각해서 조직판막을 선택하는 경우가 많습니다. 그런데 그것도 너무 지나치게 한쪽으로 쏠리면 안 되기 때문에 우리가 말씀을 해드립니다. 예를 들면 판막을 2개 같이 해야 한다면 판막이 2개 망가지면 오히려 기계판막이 나을지도 모르겠습니다.
06:09
그런 것들을 따지고 선택을 하게 해드립니다. 이제 여성들이 아까 말씀 드렸듯이 임신 때문에 젊은 경우에 조직판막을 쓰는 경우가 많았습니다. 세계적인 데이터가 있습니다. 나이에 따라서 75세인 경우 20년 뒤에 봤더니 80%이상이 아무 문제가 없었습니다.

06:42
그런데 35세, 20년 뒤에 봤더니 거의 80% 가까이가 수술을 다시 하거나 판막이 망가져서 못 쓰게 되었습니다. 그래서 나이가 굉장히 중요합니다. 그래서 연세에 따라서 어떤 판막을 쓰느냐 하는 것을 조언을 해드리는데 결국 선택은 환자 본인이 하는 것입니다.

07:07
와파린을 잘 먹을 수 있느냐? 다른 맛있는 음식을 이것 저것 먹어야 하는데 그것을 포기할 수 있는지를 가지고 결정을 하게 됩니다. 최근에 조직판막이 좋아져서 오래 간다고 하기는 하지만 그것은 아직 확실하지 않습니다.

07:30
대동맥 판막 쪽에서 조직판막이 조금 더 오래가는 것은 확실합니다. 대동맥 판막은 조금 더 젊은 사람들에서 조직판막이 들어가고 있습니다. 판막 수술에서 합병증이 뭐가 있느냐 하면 혈전이나 색전, 색전이라는 것은 핏덩어리가 떨어져서 어디로 가는 것입니다.

07:52
뇌로 가게 되면 중풍이 되고 팔 다리로 가게 되면 거기 혈관이 막혀서 문제가 되게 됩니다. 그런 것들이 생깁니다. 이것이 이제 판막에 여러 가지 이물질 때문에 생기게 되겠습니다. 이런 식으로 핏덩어리가 생겨서 판막이 움직이지 않게 되는 것입니다.

08:11
그러면 완전히 막혀서 예를 들어 꽉 막혀서 완전히 stop했다면 환자가 갑자기 순환이 안 되어서 굉장히 큰 문제가 생깁니다. 이런 경우에 어떨 때에는 1-2시간 내에 수술하지 않으면 환자가 사망하는 수도 있습니다.

08:29
기계판막을 가진 사람들은 특히 초기에 혈전이 생기지 않도록 와파린을 아주 잘 복용하셔야 합니다. 조금 시간이 지나면 낫기는 하지만 그래도 우리가 말씀 드린 INR에 맞춰서 적당히 잘 약을 드셔야 합니다.

08:50
항응고제, 합병증으로 출혈이 있습니다. 피가 덜 굳게 하는 것이기 때문에 어딘가에서 피가 날 소지가 있는 경우, 코에 좋지 않는 뭔가가 있거나 항문에 뭐가 있다면 거기서 피가 날 수 있습니다. 그래서 와파린의 어떤 경우에는 조기 암을 발견하는데 상당히 좋은 경우도 있습니다.
09:17
물론 조기는 아니지만 모르고 있던 암이 와파린을 드시다가 갑자기 장으로 출혈이 있어 봤더니 대장이나 소장에 암이 있어서 제거하는 경우도 있습니다. 출혈이 가장 문제가 되는 것이 뇌출혈입니다. 뇌로 출혈이 오고 와파린을 쓰게 되었을 때 응고가 안되기 때문에 뇌압이 올라가서 돌아가시는 경우도 있을 수 있습니다.

09:43
INR control이 굉장히 중요합니다. 심내막염, 이것은 이물질이기 때문에 이물질에 균이 들어가는 일이 있을 수 있습니다. 판막을 가진 사람이 뭔가 온 몸이 안 좋고 열도 나고 이상하다고 느껴지면 빨리 병원에 가서 검사를 해봐야 합니다.

10:08
이것을 몇 달을 끌다가 나중에 심장이 다 터져서 오는 경우도 있습니다. 감기인 줄 알고. 뇌졸중, 죄출혈, 같은 이야기 입니다. 혈전과 출혈 같은 이야기인데 뇌에 생긴 것입니다. 판막 기능이 혈전이 생겨서 막힌다든지 판누스라고 해서 조직이 판막을 침범해서 잘 안 움직이게 좁아지게 하는 경우가 언제든지 생길 수 있습니다.

10:42
이런 것은 조직판막에서 생길 수 있는데 특히 기계판막에서 많이 생기게 됩니다. 판막의 구조적인 변화, 변성이 생겨서 망가지게 되는 경우가 판막이 오래되면 굉장히 흔한 일입니다. 이런 식으로 판막이 찢어지거나 두꺼워져서 안 열립니다.

11:09
항응고제는 INR이라고 해서 국제표준수치라고 모든 병원에서 다 통용되는 수치입니다. 그걸로 파악을 합니다. 우리가 어디에 판막을 몇 개나 넣었고 심장기능이 어떻고 심방세동이 있느냐? 좌심방이 얼마나 크냐? 다른 전에 다른 병력이 있는지에 따라서 상당히 다르게 합니다.

11:36
항응고제는 대개 2-3, 2-4. 4까지는 대개 우리나라는 가기 어렵고 2-3 정도로 맞추는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 한국사람의 경우 서양사람과 달라서 출혈이 많습니다. 출혈을 많이 해서 조금 낮게 유지하는 경향이 있습니다.

11:59
기계판막일 때에는 이렇게 하고 조직판막 일 때는 대동맥, 승모판막 일 때 다릅니다. 이중판막 일 때에는 이렇게 하고 합니다. 이것을 저희는 조금 낮게 유지하는 경향이 있습니다. 이것은 교과서에 나오는 INR 수치입니다.

12:22
우리나라 학회에서 만들었는데 약간 낮게 했더니 훨씬 좋더라! 라고 해서 조금 낮게 유지하고 있습니다. 환자들이 전부 자기들의 타겟 INR을 말씀 드리고 있습니다. ‘선생님 INR은 2.3을 중심으로 움직여야 합니다.’ 이렇게 말씀 드리는 것은 이런 것을 근거로 해서 하게 됩니다.

12:50
이런 심방세동은 우리 최박사님께서 말씀 드릴 예정이니 저는 생략하도록 하겠습니다. 출혈 위험도 같은 이유입니다. INR이 수술하고 잘 지내다가 갑자기 올라가는 경우가 있을 수 있습니다. 그런데 이렇게 올라가고 내려가고 하는 것이 아니고 중간에 적절한 수준으로 어느 정도 유지해야 하는데 그렇지 못하는 사람이 상당히 많습니다.

13:28
그런 경우가 겉으로 보이기에는 설사, 영양부족이 되는 경우도 있고 심부전이 악화되거나 열이 나거나 그럴 때는 올라갈 수 있습니다. 간이 나빠질 때는 간에서 응고인자를 못 만들어서 그럴 수 있습니다.

13:46
다른 약을 같이 드셨거나 특히 코다론이라고 항응고제, 부정맥에 쓰는 약이 있습니다. 그 약을 드시면 INR이 갑자기 뻥 튀게 됩니다. 약을 드실 때에는 꼭 와파린을 반으로 줄이고 약을 드시라고 하는데 그게 잘못 되어 많이 올라가는 경우가 있습니다.

14:12
이 약을 잘못 드셨거나 비타민 K와 관계된 약이 있을 때 올라갈 수 있습니다. 판막치환 후에 2.5 잘 유지되다가 갑자기 의식변화, 중풍이 되는 경우입니다. 흔히 감기약을 드신 경우입니다. 봤더니 INR이 1.2입니다. 1.2라는 것은 거의 약효가 없는 것입니다.

14:43
약을 안 드신 경우나 똑같습니다. 본인은 열심히 복용했지만 약을 하나도 안 먹은 상태로 될 수 있습니다. 그래서 중풍이 되었습니다. 이렇게 되면 본인은 열심히 했지만 아무런 결과가 없는 상태입니다. 시술을 해서 조금 좋아지긴 했지만 여러 가지 번거로운 일이 생길 수 있습니다.

15:15
와파린을 잘못 드시면 이렇게 좌심방에 핏덩어리 같은 것이 생깁니다. 이게 툭 떨어져 나가면 중풍이 됩니다. 이런 일이 생길 수 있습니다. 이것이 좌심방이라는 것입니다. 여기에 핏덩어리가 잘 생깁니다. 이런 식으로 혈전이 생겨서 문제가 됩니다.

15:41
수술적으로 제거하기도 합니다. 최근에는 INR을 당뇨환자들 혈당관리하듯이 자기가 손가락에 찔러서 검사를 해서 하는 경우가 있는데 자가 관리를 하는 경우가 병원에서 관리하는 것보다 훨씬 혈전, 출혈, 사망의 위험이 적습니다.

16:12
이렇게 하면 좋은데 약간의 투자가 필요합니다. 기계를 사야 하고 카트리지를 사야 합니다. 그렇지만 그만한 가치가 있기 때문에 안 하는 사람들도 관심을 가지면 좋겠습니다. 이게 매일 하기는 비싸니까 일주일에 1번 이런 식으로 할 수가 있습니다.

16:42
또 뭔가를 잘 못 먹었거나 뭔가 안 좋을 거 같을 때 거기에서 2-3일 지난 후에 검사를 해보면 정말 이상한지 알 수가 있습니다. 그리고 이상이 있으면 의사와 상담을 할 수가 있습니다. 항응고 가이드라인이 여러 가지가 있는데 기계판막일 때에는 꼭 써야 하고 심방세동일 때도 복용해야 하는데 이때에는 다른 약이 있을 수도 있습니다.

17:13
동맥경화증, 여러 가지 있는데 여기까지는 알 필요가 없을 거 같습니다. 항응고제는 어떨 때에는 중단하고 다른 치료를 해야 하는 경우가 많이 있습니다. 사실 백내장 같은 경우 발치의 경우에는 안 해도 된다고 하는데 그렇지 않고 대개는 꼭 해달라고 합니다.

17:38
그러면 아주 단시간 중단을 하고 빨리 다시 약을 드시는 것이 좋습니다. 수술 하고 6개월 간, 이런 일을 하지 말라고 말씀을 드리는데 6개월 동안 여러 가지 힐링프로세스로 인해서 안 건드리는 것이 좋고 6개월 이후에 INR이 잘 control 될 때 그때 이런 치료를 하는 것이 좋습니다.

18:08
항응고제를 중단하고 직후에 뇌졸중이 잘 생기는데 한참 된 사람보다 그렇습니다. 그러니까 뭔가 변화가 있을 때가 굉장히 중요한데 변화가 있을 때 문제가 생길 가능성이 있습니다. 뇌출혈이 발생하는 사람이 많은 수가 INR이 3.0, 정상인데 뇌출혈이 생겼습니다.

18:34
아무 이유 없이 어디 부딪힌 것도 아니고 와파린이라는 약이 이런 문제가 있을 수 있다는 것을 알고 있어야 합니다. 수술을 하고선 대개 INR 1.5 정도에서 수술을 하고 출혈이 멎으면 바로 드시라고 이야기를 하는데 시술하는 사람들, 내시경하거나 치과선생님들은 조금이라도 더 오랫동안 끊고 싶어 합니다.

19:10
다른 수술을 하거나 헤파린으로 변경을 하고 다시 복용해야 합니다. NOAC이라는 새로 나온 약이 있는데 이것은 판막이 기계판막이거나 판막이 좁을 때에는 쓰면 안되고 판막이 아닌 부정맥에 의한 항응고제일 때 쓸 수가 있습니다.

19:35
이것은 여러 가지 좋은 점이 있지만 굉장히 비싸고 뇌출혈이 굉장히 적습니다. 그런 장점이 있습니다. 이 정도로 제 강의를 마치겠습니다. 감사합니다.

끝.


제10회 심장질환자의 항응고제 관리강좌

2018년 11월 13일(화) / 서울아산병원 동관 6층 대강당

01.심장판막 수술과 항응고요법
이재원 교수 / 흉부외과
19'49"

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