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위암의 수술적 치료

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미국에서 대부분 만듭니다. 다 이렇게 하는데 유일하게 아시아에서 1기, 2기, 3기를 주도적으로 만드는 것은 위 암 밖에 없습니다. 미국 같은 경우는 대부분 진단되었을 때에는 국가검진이 없기 때문에 진행되어 오는 경우가 많습니다.

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아까 앞에서 설명 드렸지만 경험상 증상이 있을 때 위 암을 발견하게 되면 대부분 2-3기 이후에 발견이 되어 오십니다. 증상이 없을 때, 무증상일 때 검진을 통해서 발견되어야 일찍 발견할 수 있습니다.

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한국에서 경우 40세 이상에게 국가검진이 잘 되어 있다고 생각합니다. 그리고 미국의 경우는 수술 방법이 다른 수술, 비만수술이나 역류 수술 위주로 발달 되었습니다. 한국에서는 암 수술 위주입니다.

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겹치기는 하지만 방법이 다릅니다. 실례로 미국에서는 아직 복강경 수술을 하지 않습니다. 하지도 않고 하는 선생님도 없습니다. 한국에서는 대부분 복강경 수술을 하는데 그 정도의 수준 차이가 나고 있습니다.

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위 암 학회, 위 암 학회는 한국과 일본만 있는 위 암학회도 있고 중국까지 세 개가 있고 국제적으로 위 암 학회가 있지는 않습니다. 저희가 미국 갈 일이 없다고 항상 말하는데 다른 의사들은 미국학회에 많이 가는데 위 암은 미국 학회가 없어서 저도 미국을 한 번 가보지 못했는데 언젠가 가보고 싶지만 학회가 있지 않은데 언젠가 가보고 기회가 되면 말씀 드리도록 하겠습니다.

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어느 정도 복부에 대해서 설명을 드렸는데 그렇다면 위는 어디에 있느냐? 다들 알고 계시겠지만 배꼽을 기준으로 명치 끝에서 왼쪽에 있다고 생각하시면 됩니다. 정확히 말하지 않지만 이 정도되는 배꼽의 위치에서 명치 끝이 이 정도 된다면 왼쪽에 있습니다.

01:56
간이나 이런 장기에 많이 둘러 쌓여 있는데 잘 안 보이는 기관일 수도 있고 좌상복부에 위가 가장 많이 분포 되어 있습니다. 아래쪽은 소장 대장 이렇게 있습니다. 소위 말해서 위 상부는 보이지 않습니다.

02:15
그래서 위 상부의 암을 치료할 때 수술이 어렵다고 표현하고 위를 다 절제할 때 보이지 않는 곳을 깊숙한 곳을 수술하기 때문에 까다롭다고 표현합니다. 다시 한 번 보면 앞에서 설명 드렸으나 식도 옆에 흉곽에서 내려와서 암이 쭉 아래쪽으로 내려갑니다.

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그래서 상부에 있느냐, 중부에 있느냐, 아래쪽에 있느냐에 따라서 수술방법이 아주 차이가 많이 납니다. 내시경 절제술도 차이가 있겠지만 위 암을 진단했을 때에는 저희가 보는 것은 두 가지입니다.

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처음에는 병이 얼마나 심한가? 그래서 심한 정도에 따라서 수술 깊이를 결정하고 위를 얼마나 절제할 것인가? 얼마나 절제하는 것은 위치에 따라서 절대적으로 결정합니다. 크기도 물론 중요하지만 우리나라는 아직까지는 하부 쪽에 위 암에 많이 생겨서 위를 남기는 경향도 있지만 상부에 생기는 위 암은 어쩔 수 없이 위를 다 절제 해야 합니다.

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수술을 하는 경우. 왜 그러는지는 앞에서 다 설명을 드렸지만 임파선이나 혈관을 따라서 퍼지는 성격 때문에 그 주변을 다 뿌리 채 뽑아야 해서 상부에 있는 위 암은 어쩔 수 없이 절제를 해야 하는 경우가 많습니다.

03:20
그렇지만 최근에는 조기위 암, 내시경 절제술로 최근에는 상부만 절제하는 수술도 개발되어 일부는 하고 있지만 전반적으로는 표준치료로 위를 다 절제하고 있고 상부에서 위를 남기는 지는 연구를 하고 있는데 2-3년 후에는 상부에 있는 위 암도 위를 전부 절제 안하고 위를 남기는 수술도 가능 할 것으로 보고 있지만 지금은 대부분 상부의 초기 위 암도 위를 절제하는 것이 일반적입니다.

03:55
다시 한 번 보면 간을 드러내고 봐야 위 식도 경계부도 보이고 그림 상은 이렇게 보지만 거의 등뼈에 가까운 위치에 있고 상부가 보이고 위 아래쪽은 비교적 잘 보이고 있어서 아래쪽 위 암이 수술이 하기 편합니다.

04:12
노란 것들은 대망이라고 하는데 배 안에 있는 복부 지방으로 이런 것이 많으면 많을수록 혈관이 보이지 않고 깊이가 있기 때문에 수술이 어렵다고 표현합니다. 병이 심한 정도를 떠나서 그래서 내장지방이 많고 복부의 둘레가 깊은 사람들은 수술 자체가 어렵고 피도 많이 나고 여러 가지 합병증을 동반할 수 있다고 표현합니다.

04:37
수술을 앞두고 보통 한국 사람들은 주위에서 이것 저것 먹으라고 해서 살을 찌워 오는 경우가 많은데 저는 외래에서 수술 앞두면 살을 찌우지 말고 식사는 하되 살을 빼고 오는 것이 수술에 도움이 된다고 말한 적도 있습니다.

04:51
내장지방은 굉장히 수술에 악영향을 미칠 수 있습니다. 위는 이렇게만 생긴 게 아니라 쳐진 위도 있고 하기 때문에 정확한 위치가 항상 상복부에 있지만은 않고 위가 길어서 위를 많이 남겼다든지 위가 짧아서 못 남겼다는 것은 수술해보면 길이 차이도 많이 나고 절제 범위는 사진으로 판단하는 것보다 수술 방에서 보는 경우가 더 많습니다.

05:17
위 암의 위치에 따라서 수술범위가 달라지고 상부에 있는 것은 위를 다 절제해야만 하는 악조건이 될 수밖에 없는 현실입니다. 보시는 것처럼 주변 장기라는 것도 있는데 수술하다 보면 위만 절제 하지 않고 상부에 간이 있고 그 옆에 비장이라는 곳이 있습니다.

05:41
수술하다 보면 비장이라는 곳이 바로 붙어 있는데 비장이라는 곳은 교통사고가 났을 때 가장 많이 손상 받는 기관입니다. 충격을 받아서 깨질 수가 있는 기관입니다. 그리고 간이 충격을 많이 받습니다.

05:52
색깔이 이렇다는 것은 혈관이 많이 발달되었다는 뜻으로 비장은 살짝만 건드려도 피가 콸콸 나는 기관입니다. 수술하다 보면 지혈목적으로도 비장을 절제하는 경우가 많습니다. 환자분에게 비장을 절제했다고 말씀 드리는데 하나는 병이 심해서 절제할 수 도 있지만 출혈이 멈추지 않아서 비장을 절제하는 경우도 있습니다.

06:10
비장을 절제하지 않은 상태에서 출혈이 멈추지 않으면 시야가 나오지 않아서 두 가지 이유로 비장을 절제하고 있습니다. 비장이 하는 역할은 일반이 봤을 때 비장이 왜 필요할까 생각할 정도로 역할이 매우 적습니다.

06:23
그렇지만 일부 면역기능을 담당하고 있기 때문에 비장을 절제한 사람들은 폐렴주사를 맞고 퇴원하거나 외래에서 폐렴 주사를 맞습니다. 가장 흔한 것이 폐렴이기 때문입니다. 그 주사를 맞으면 효과는 거의 비장이 있는 것과 비슷한 효과를 냅니다.

06:37
비장을 절제하는 경우는 종종 있습니다. 밑에 췌장이 있습니다. 췌장이 중요한 이유는 바로 밑에 임파선이 모여있기 때문입니다. 수술하다 보면 임파선 절제를 해야 하는데 췌장 이쪽으로 쭉 긁어내서 임파선 절제를 하게 되면 췌장 일부에서 물이 흘러나옵니다.

06:57
췌장액은 흔히 말해서 강력한 소화효소가 나오기 때문에 염증을 만들기도 하고 합병증이 생기기도 합니다. 그리고 병이 침범하면 일부의 췌장을 절제해서 수술하는 경우도 있습니다. 위는 단순하게 있는 것이 아니고 주변에 환경들이 여러 가지를 공유하고 있다고 생각하시면 됩니다.

07:17
이 정도만 이해하시면 됩니다. 또 하나 수술하다 보면 여러 혈관을 절제하게 됩니다. 모식도인데 위로 지나가는 혈관들이 사진으로 보면 굉장히 많이 발달되어 있습니다. 하나의 혈관이 막혀도 옆으로 돌아가는 혈관이 많이 있습니다.

07:34
혈관이 많은 장점 중에 하나는 혈관이 막혀도 위가 손상 받지 않는다는 장점도 있지만 수술 후에 피가 잘 난다는 단점도 있습니다. 심장이나 다른 장기들은 혈관이 하나 막히면 굉장한 고통도 있고 심근 경색이나 뇌 혈관이 막히면 큰 문제가 있는데 위 혈관은 막히지도 않고 막혀도 대부분 큰 문제도 없습니다.

07:56
그렇다면 수술할 때 위를 절제하면서 여러 혈관도 같이 절제해야 한다는 뜻입니다. 위를 절제하려면 그래야 합니다. 위를 절제하려면 3개 이상의 큰 혈관들을 절제하는데 이 혈관들이 출혈이 많은 기관이기 때문에 이것 때문에 고생하는 경우도 있습니다.

08:11
이렇게 많이 발달되어 있다는 것입니다. 혈관이 중요한 이유 중 하나가 임파선입니다. 이 혈관 따라 임파선도 같이 있는데 여기 그림에는 없지만 혈관과 임파선이 같이 가고 있습니다. 혈관 따라 쭉 가고 혈관 따라 쭉 가고 있습니다.

08:30
그림 상에는 이렇게 보이지만 이렇게 보이지 않고 실제적으로는 거의 지방에 묻혀 있습니다. 지방이 많은 사람은 거의 지방과 임파선이 구분되지 않습니다. 수술할 때 거의 막고 푸는 형식으로 뿌리 채 캐내서 일일이 수술 이후에 하나 둘씩 임파선을 절제하고 현미경으로 봐야 나중에 일주일 정도 지나서 결과가 나온다고 표현합니다.

08:49
물론 수술 당시에도 임파선이 크게 부어서 임파선이 보이는 경우도 있지만 그런 경우에는 굉장히 심한 사람의 경우이고 초기이거나 이런 경우에는 잘 보이지 않고 암 세포가 숨어 있어도 CT에서 잘 보이지 않습니다.
09:02
그렇지만 우리가 수술에서 보이지 않는 임파선을 왜 긁었냐? 그것은 아니고 지도상에서 보고 다 퍼져 있기 때문에 저희가 절제하고 있습니다. 보시는 것처럼 임파선이 굉장히 많이 발달되어 있습니다. 주변에 임파선이 이렇게 발달되어 있는 곳은 우리 몸에서 거의 없습니다.

09:20
위 암 수술이 주변에 임파선과 혈관이 가장 많이 절제한다고 생각하시면 됩니다. 주로 일본에서 시작을 했는데 임파선 그래프를 그리고 지도를 만들어서 번호를 만들었습니다. 일본에서 많게는 110번까지 매기기도 하는데 보통 20번까지 저희가 번호를 보고 수술할 때 번호 별로 제거하게 됩니다.

09:48
그래서 어디에 위 암인가 보고 여기서 12번까지만 제거해야겠다는 계획을 세우고 다른 위 암이면 20번까지 제거해야겠다, 식도까지 타고 갔으면 110번에서 112번까지 흉곽까지 열어서 제거해야겠다는 것을 지도를 보고 판단합니다.

10:03
위 암이 어느 정도 진행되어 있느냐, 위치가 어디냐에 따라서 범위를 정하고 적어도 15개 이상의 임파선을 제거해야만 하고 하나하나 낱개로 제거하지 않고 체인처럼 연결되어 있어서 듬뿍 제거하게 됩니다.

10:18
이 혈관을 따라 가기 때문에 혈관을 제거하면서 임파선을 제거합니다. 앞에서도 설명했는데 내시경 절제술을 하면 좋지만 내시경 절제술이 안 되는 경우에 임파선에 암세포가 있을 수 있기 때문에 수술하면서 병이 여기에 조그만 1cm병변으로 수술이 된다고 하더라도 이쪽 사방팔방으로 암세포가 퍼질 확률이 있어서 여기까지 쭉 임파선을 제거 하게 됩니다.

10:46
이쪽으로 가면 혈관도 다 제거 하게 되는데 부득이하게 아래쪽에 1cm짜리 조그만 암이라도 여기를 다 제거하게 되면 위는 최소 50%를 제거 해야만 합니다. 혈관도 다 제거해야 하기 때문입니다. 1cm짜리 조그만 암이라고 했는데 왜 50-60%의 위를 절제해야 한다고 하면 이런 임파선 문제가 혈관을 따라서 가기 때문에 거기를 다 캐내면 하부 위 암은 먹고 살 혈관이 없습니다.

11:11
절제할 때 최소 50-60%는 무조건 절제하게 됩니다. 상부로 갈수록 범위를 넓혀서 위 식도 경계부까지 가있는 위 암의 경우에는 이렇게 절제하는 수술을 하게 됩니다. 그러나 최근에는 상부에 있는 위 암의 경우에는 아래쪽 임파선에는 잘 안 간다는 통계로 아래쪽은 보존하고 상부만 절제하는 방법을 최근에 연구를 통해서 중간에 소장을 떼어내는 수술도 가끔 하고 있지만 굉장히 난이도가 있는 수술이라 상당한 경험이 있는 의사에 한해서만 수술을 하지 않을까 생각을 합니다.
11:45
이런 지도에 따라서 수술하게 되고 임파선을 많이 긁어내는 경우에는 80-90%까지 긁어내고 있습니다. 보통 20-30개 정도의 임파선을 찾아서 절제하게 됩니다. 물론 초기인 사람은 임파선에 전이될 경우는 굉장히 적고 진행된 경우에는 굉장히 높습니다.

12:02
그렇지만 단 1%나 5%에 임파선에 전이가 있으면 나중에 재발해서 사망할 수 있는 확률을 가지기 때문에 수술할 때 모든 임파선을 제거하는 것을 원칙으로 보고 있습니다. 앞에서 설명했던 것입니다.

12:16
수술을 방법을 결정할 때 길잡이를 하는 여러 가지 조건입니다. 위 암은 진단은 보통 내시경과 CT로 진단하게 됩니다. 앞에서 설명을 드렸는데 위 선암과 분화도 등이 있는데 여기까지 아실 필요는 없고 암이라는 것은 여러 종류가 있고 종류에 따라서 내시경보다는 수술이 좋겠다는 등의 판단을 분화도를 보고 판단을 합니다.

12:36
위 암은 어떻게 퍼질 것인가? 이것도 알아야 합니다. 위 암은 어떻게 절제해야 할 것인가를 보면 먼저 위 암이 커지게 되면 앞서 내과 선생님께서 설명해 주셨지만 안에서부터 퍼지게 됩니다. 내벽, 바깥에서 퍼지지 않고 내부에 있는 점막층부터 시작해서 뚫고 나온다라고 표현합니다. 뚫고 들어가지 않습니다.

13:01
내시경도 안을 보는 것입니다. 밖을 보는 것이 아니고 내시경을 통해서 보면 위 점막층부터 보기 시작하는데 침투하면서 심해지면 위를 뚫고 나옵니다. 뚫고 나오면 앞에서 설명했던 주위조직, 간이 있고 췌장이 있고 대장이 있고 비장이 있습니다. 거기까지 침범하는 경우도 있습니다.

13:21
또 하나는 림프절로 간다고 설명했습니다. 림프절은 순환인데 체인처럼 여기로 쭉 가고 있는데 우리가 상처가 났을 때 진물처럼 나오는 것은 다 림프절로 인해 나오는 것입니다. 혈액이 나오는 것이 아니고 림프액이 나와서 제 2의 순환을 하고 있습니다.

13:36
수술하게 되면 주머니를 차고 나오는데 피도 나오지만 맑은 액도 많이 나옵니다. 림프절에서 흘러나오는 것입니다. 수술할 때 림프절 절제를 많이 하면 심한 경우에 노란 물도 나오는 경우도 있는데 다 림프절에서 순환해서 나오는 것입니다.

13:51
림프절로 전이해서 쭉 퍼진다고 했습니다. 위 주변에 임파선에서 퍼지게 됩니다. 좀 더 커지면 대동맥 큰 혈관이나 목 주변, 배꼽 주변까지 림프선이 갈 수 있다고 합니다. 림프절이 위 주변에만 퍼지면 수술로 다 제거가 되는데 위 주변으로 퍼지지 않고 림프절로 전이가 되면 조금 먼데 대동맥이나 이런 곳은 수술로 제거를 못 합니다.

14:21
멀리 간이나 이런 곳에 퍼지지 않았지만 임파선 전이는 수술 못 할 곳에 대동맥이나 먼 장기에 가 있으면 그 쪽까지 수술은 안 하고 항암치료를 보내는 경우도 종종 있습니다. 원격전이, 간으로 가지 않았지만 임파선이 주변에 깊숙한 곳에 수술로 제거를 못 한 경우에는 항암치료를 먼저 보내고 줄어들면 수술하기 위해 사이즈를 줄이기 위해 항암치료를 하는 경우도 종종 있습니다.

14:44
위 주위 임파선이나 아까 지도에 있는 16, 17, 14 임파선은 수술로 가능하지만 그 외에는 수술을 못 하는 경우도 있습니다. 초기나 어느 정도 진행이 되었을 때 멀리 가지 않았기 때문에 이런 경우에는 수술을 합니다.

15:00
또한 아까 말씀 드렸지만 혈액을 타고도 간다고 설명을 하였지만 조기 위 암은 그런 가능성이 없으나 점점 가능성이 높아집니다. 혈액순환은 전신순환이라 전신으로 갈 수도 있습니다. 가장 많이 가는 곳은 간입니다.

15:13
간은 혈관을 통해서 가고, 폐로 갈수도 있고 어디로도 갈 수 있지만 가장 흔히 가는 곳은 간입니다. 혈행성 전이는 위벽을 침투해서 가는 것은 직접 침범인데 직접 뚫고 나와서 간으로 직접 침범하는 것은 혈액을 돌고 멀리 순환했기 때문에 혈행성으로 간으로 전이한 것은 수술할 수가 없습니다.

15:35
왜냐하면 다발성으로 가고 소위 말해서 고속도로를 타고 다른 지방으로 갔다고 표현하는데 수술로 제거하기에는 힘듭니다. 또 하나는 복강 내로 전이입니다. 위벽을 뚫고 나온 조직이 복강 내로 퍼지면 복강 내에 복막이라고 하는 얇은 막이 있는데 이 쪽으로 침범하여 순환하면서 골반까지도 갈 수 있습니다.

16:00
복막 전이는 약간 위벽을 뚫고 나온 조직들이 씨앗처럼 뿌려지는 것인데 “seeding seeing”이라고 표현하는 경우가 있는데 복막 전이가 있는 경우 인터넷에 찾아보면 seeding이 되었다고 합니다. Seeding 이라는 것은 씨를 뿌렸다는 영어 발음으로 씨처럼 되었는데 CT에는 잘 안 보인다는 뜻입니다.

16:19
CT는 1cm는 되어야 크기가 보이지만 복막 전이는 의심으로 알 수 있고 크게 안 보이고 CT에는 안 보이지만 굉장히 두꺼워 보이거나 없던 복수가 생긴다든지 복수가 생겼다는 것은 여러 가지 seeding이 있어서 순환 장애가 있기 때문에 물이 차기 시작했다는 것입니다.

16:36
이런 것으로 확인하고 더 정확한 확인은 복강경으로 살짝 봐서 확인 하는 방법이 있습니다. 그래서 어떤 사람은 수술 앞두고 바로 수술하지 않고 복강경으로 살짝 보고 있는지 확인하고 수술한다고 계획하기도 합니다. 의심은 되지만 확인할 길이 없어서 단계적으로 하는 경우도 있습니다.

16:56
그렇다면 수술하는 경우는 어떤 경우인가? 복막 전이가 확실하면 수술하지 않고 항암치료를 먼저 하게 되고 혈행성 전이가 있는 경우도 수술하지 않고 항암치료를 먼저 하게 됩니다. 위벽을 뚫고 나가는 것은 대부분 수술하고 간이나 췌장, 대장 쪽에 침범한 경우에는 췌장의 특히 머리부분에 침범하지 않고 꼬리쪽 췌장이나 대장이나 간쪽은 같이 절제하고 있습니다.

17:20
어떤 사람은 간도 일부 절제하고 췌장도 일부 절제하고 대장도 일부 절제하고 비장도 절제했다고 설명하기도 합니다. 최근에는 흉곽까지 절제하는데 적극적으로 하게 되면 흉곽을 열어서 식도를 당긴 후에 수술 부위를 넓혀서 수술하는 경우도 있습니다.

17:37
림프절도 위 주변에 림프절이 커져 있거나 의심되는 상황에서도 다 제거할 수 있습니다. 일부 대동맥까지 가는 경우에는 수술할 수 없습니다. 주위장기 조직 또는 주위조직 림프절은 다 수술로 하고 있고 나머지는 수술이 어렵다고 판단이 되어 종양내과 선생님들과 상의하게 됩니다.

17:56
치료 방법은 내시경 절제술을 하고 대상이 아닌 경우에는 수술로 치료를 합니다. 수술을 하는 방법은 전통적으로 개복수술이 있고 복강경수술과 로봇수술이 있습니다. 처음에는 저희가 개복수술로 시작했다가 복강경이 대세를 이루고 있고 최근에는 로봇수술도 하고 있습니다.

18:16
과거에는 로봇수술을 많이 시행하지 않았지만 정부에서도 보험인정기준을 높이고 여러 가지 수가도 떨어져서 일부 선생님들 중에서는 로봇수술을 적극적으로 하고 있습니다. 항암요법은 아까 말씀 드렸습니다. 수술을 못할 경우에도 항암치료를 하지만 수술이 가능해도 최근에 연구를 통해서 수술 전에 항암요법을 시행하는 경우도 있습니다.

18:43
절제 원칙입니다. 어떤 사람은 종양이 1cm이면 1cm만 도려내면 되는 거 아닌가 하고 표현하는데 그런 경우는 내시경 절제를 하는 경우에서 대부분이고 내시경절제술을 벗어나거나 분화도가 나쁜 경우는 임파선에 갈 수 있다고 생각을 하게 되면 CT에서 보이지 않는 경우도 있습니다.

18:55
CT에 안 보이는데 왜 수술을 하는가? CT에서 보이는 것은 큰 것만 보이고 안 보이는 것은 다 제거해서 뿌리 채 제거 하고 뿌리 양쪽을 현미경으로 확인해야 암세포를 알 수 있어서 보이지 않는 경우도 가능성을 보고 5%만 되어도 다 제거를 해서 살펴보고 있습니다.

19:15
안전한 경계, 초기 암인 경우 2cm의 경계 심한 경우는 4-5cm의 경계까지 듬뿍 제거 하게 되어 있습니다. 그리고 주위의 림프절을 제거합니다. 주변에 위 암 절제하는데 물론 혈관도 포함됩니다. 림프절은 듬뿍 도려냅니다.

19:35
절제 가능한 장기, 주변에 침범해서 일부 대장이나 췌장, 간까지 침범한 경우는 동반절제까지 해서 수술로 진행합니다. 위는 좀 특이합니다. 다른 장기, 간 같은 경우는 절제만 하면 끝나는데 위는 이어줘야 식사를 할 수 있습니다.

19:53
수술을 할 때 종양이 나오면 이어 줘야 하는 작업이 남았는데 이어주는 방향은 사람마다 다릅니다. 수술 받은 사람들도 많이 있을 것입니다. 사람마다 나는 어떻게 이었고 나는 여러 개를 어떻게 해서 이었다고 서로 장단점을 비교하는 경우가 많은데 이어줘야만 식사를 할 수 있습니다.

20:12
그렇기 때문에 이어주는 데가 문제가 생겨서 고생하는 경우도 있습니다. 위 절제를 어느 정도 할 것인가? 임파선 절제는 어떻게 하고 연결 방법은 어떻게 할지를 결정하게 됩니다. 앞에서 말씀 드렸지만 위치가 가장 중요합니다.

20:27
아래쪽인 경우 위를 남길 수는 있지만 최소 5-60%를 절제하고 상부의 경우는 위를 100%절제하는데 일부에서 상부를 절제한다는 것은 위치가 가장 중요한 역할을 하고 있습니다. 개복수술. 전통적인 방법으로 지금까지 개복수술보다 더 나은 수술은 없습니다.

20:44
복강경, 로봇수술은 개복수술만큼의 효과를 보는 것이지 그보다 더 월등한 암 제거 효과가 있는 것은 아닙니다. 지금까지 위 수술에서 개복수술만큼 확실한 것은 없습니다. 그렇다면 복강경 수술은 왜 하는가?

20:58
똑 같은 상황일 때 절제도 적고 상처도 적기 때문에 그것을 선택하는 것입니다. 어떤 사람들은 개복해서 눈으로 보면서 해달라고 한다면 원하시면 그렇게 할 수도 있지만 앉아서 갈 수 있는 길을 굳이 서서 가는 것이기 때문이 지금 저희가 개복 수술에 비하여 8-90%는 복강경으로 하고 있습니다.

21:20
지금은 로봇수술을 시행하고 있고 정부에서도 적극적으로 로봇수술을 수가로 인정해주고 있는 시대에 맞춰서 가격대비 치료효과가 적어서 저희가 안 했지만 요즘은 로봇수술과 복강경이 큰 차이가 없는데 금방 할 수 있지만 수가 문제로 머뭇거리다가 1-2년 전부터 발 맞춰 진행을 천천히 하고 있습니다.

21:40
절개 창이 크고 통증이 상대적으로 많습니다. 노인의 경우 개복수술은 상당히 힘듭니다. 움직이지도 못 하고 폐 합병증이 많아서 노인의 경우는 적극적으로 복강경을 더 선호 하고 있습니다. 복강경 수술은 지금은 거의 진행형까지 하고 있고 연구를 통해서 진행성 위 암도 계속 10-15년 가까이 연구를 입증하고 있습니다.

22:01
요즘에는 복강경이 모든 수술에서 가능하다고 연구 결과가 나오고 있습니다. 그렇지만 아직까지 조심스럽게 하기 위하여 일부 진행성 위 암에서만 시행하고 있고 아주 심한 경우에는 개복 수술을 선호하는 경우가 많고 점차 심한 경우도 복강경으로 대체하려고 하고 있습니다.

22:18
말 그대로 구멍을 뚫어서 하는데 배의 구멍을 통해서 수술을 하기 때문에 굉장히 큰 차이가 있습니다. 수술비가 일부 증가 하고 있지만 과거에 비해서는 굉장히 차이가 적고 정부의 인정을 받았기 때문에 수술비가 개복수술과 너무나 차이가 나서 못 하겠다는 사람들은 어쩔 수 없지만 수술 자체가 영향을 미치거나 하지는 않습니다.

22:43
로봇수술은 복강경과 마찬가지로 비슷한 효과를 보이고 있고 수술방법도 거의 비슷합니다. 수술자가 편한 자세로 수술을 하고 사람의 손이 많이 필요하지 않기 때문에 의사가 편한 수술 방법입니다.

22:57
당신만 편한 수술을 하느냐? 의사가 편한 수술을 해야 환자의 안전도가 높아진다고 생각합니다. 운전사가 편안하게 운전을 해야 승객이 안전해진다고 생각하는 것이 좋습니다. 너만 편한 수술을 하고 돈만 비싸게 받는다고 생각하는 것과는 다르다고 생각합니다.

23:11
가격도 예전에 비하여 큰 차이로 많이 떨어지고 있고 보험인정도 점차 늘어나기 때문에 저희 병원에서도 그런 수술들을 대비 차원에서 하고 있고 무조건 로봇수술을 권하지 않고 선택자에 한하여 일부 수술 진행하고 있습니다. 또 하나는 팔의 각도가 복강경보다는 자유자제로 꺾이기 때문에 깊숙하게 있는 임파선을 떼어내기 더 편하다는 장점이 있습니다.

23:37
그런 이유로 로봇을 조금 더 할 의향은 있습니다. 아직까지는 수술비가 가장 큰 관점이어서 선택은 환자나 보호자의 몫입니다. 저희가 일방적으로 선택하지 않습니다. 복강경 수술은 마찬가지로 임파선을 절제하고 연결에 관하여는 복강경 기구를 가지고 다 하고 있습니다.

24:03
예전에는 연결이 어려워서 복강경 수술할 때 명치 끝에서 4-5cm 구멍을 내서 연결했지만 지금은 배꼽위로 하는 체내 문합을 하고 있습니다. 이 슬라이드는 과거의 경우이고 지금은 100% 체내 문합을 하고 있습니다.

24:19
상복부에 절개창을 내지 않고 배꼽 주변에 절개를 해서 하고 있습니다. 연결 방법인데 환자들이 가장 궁금해 하는 것이 연결 방법과 덤핑증후입니다. 덤핑증후는 오후에 관련 강의가 준비 되어 있습니다.

24:36
연결방법에 대하여 설명해 드리겠습니다. 다 아시는 방법으로 위와 십이지장을 당겨서 연결하는 방법으로 위 십이지장 연결하고 있고 소장을 끌어와서 연결하는 방법이 위 공장 연결, 또는 루와이위 연결 두 가지가 있습니다.

24:48
위 전절제술은 십이지장이 당겨지지 않기 때문에 십이지장을 길게 루아이위처럼 연결할 수 밖에 없습니다. 아까 말씀 드렸지만 가끔 상부 절제도 하는데 그렇게 되면 상부의 위가 없어지기 때문에 그 사이를 메울 수 있는 소장을 중간에 끼워 넣는 수술을 하고 있습니다.

25:06
그림을 통해서 보시면 하부의 위암을 절제 하는 수술로 조기의 위암을 2cm정도, 진행된 위암은 4-5cm절제를 하고 상부인 경우는 위를 전절제 하게 됩니다. 그리고 나서 주변 임파선과 혈관들을 다 절제한다고 했습니다.

25:24
그 다음에 상부인 경우는 이 상부만 절제하게 됩니다. 연결 방법이 위와 남은 십이지장을 연결할 수 있습니다. 2/3까지 위가 절제가 되면 당겨서 연결이 됩니다. 이렇게 연결이 되고 연결할 수 있습니다.

25:40
전통적으로 개복해서 연결하는 방법을 했는데 이에 앞서서 연결할 구멍이 있는데 저희가 3cm가 안됩니다. 연결하는 구멍이 3cm가 안되고 식도 구멍이 2.5cm가 잘 안되고 있습니다. 연결 하는 구멍이 굉장히 작습니다.

25:56
보시는 사진이 중요한 이유가 신경이 절단 되었다는 뜻으로 위로 가는 신경도 같이 절제가 됩니다. 그 뜻은 위 운동이 많이 떨어지게 되고 아래쪽의 위가 강하게 운동하는 것도 떨어지게 되고 소화액도 덜 나와서 환자가 수술하게 되면 거의 위가 멈춰있고 조그만 구멍으로 멈춰서 내려갑니다.

26:18
식사 연습을 길게 시키고 조금만 많이 먹으면 얹히는 기분입니다. 짜주는 기능과 소화액이 안 나오기 때문입니다. 위를 다 절제하게 되면 2.5cm도 안되기 때문에 수술하게 되면 얹힌다고 표현하는데 연결부위가 등쪽에 있는데 물만 마셔도 얹힌다고 표현합니다.

26:37
이렇게 연결하는데 수술 방법에는 다양한 방법이 있습니다. 장점 중에 하나는 수술 방법이 쉽습니다. 당겨서 하기 때문에 환자들의 만족도도 높습니다. 그렇지만 십이지장 내용물이 위로 올라와서 불편함이 있는 단점도 있어서 어떤 의사 선생님들은 이 수술방법을 선호하지 않는 경우도 있습니다.

26:56
저 같은 경우는 이 방법을 선호 합니다. 소장을 끌어올리는 경우. 이런 경우는 여기를 막아 버리고 소장을 끌어올려서 할 수 있는 방법도 있고 소장을 이렇게 끌어올릴 수도 있습니다. 위와 공장을 연결하는 위 공장 문합술로 공장, 소장을 십이지장, 공장, 췌장으로 부르는 것이지 소장입니다.

27:18
소장은 하나의 이름입니다. 위와 소장을 끌어올려서 루프처럼 만드는 공장 문합술을 합니다. 위가 조금 남았을 때 주로 시행하고 단점은 거꾸로 올라와서 역류하는데 위 암 발생이 높아진 이유가 거꾸로 올라와서 들렀다 내려가기 때문에 거꾸로 올라오는 소장액들로 인하여 위 암 발생률이 높아진다고 하여 이런 수술을 잘 하지 않고 저희 병원의 경우 중간에 샛길을 만들어서 올라오지 않게 하고 있습니다.

27:52
처음에는 이렇게 개발되었지만 저희 병원에서는 이런 수술을 할 때 중간에 샛길을 만들어서 하고 있습니다. 루아이위처럼 만듭니다. 루아이위처럼 만드는 것은 위를 조금 남았을 때 개발되었지만 위가 많이 남았을 때도 이 새로운 방법을 선호하는 사람들도 있습니다.
28:08
이것은 40-50%의 소장을 절단해서 끌어올리는 것입니다. 루프처럼 끌어올리는 것이 아니고 절제해서 올립니다. 이렇게 연결하는 방법입니다. 이렇게 되면 가장 확실하게 내용물이 안 올라옵니다. 4-60%를 끌어올렸기 때문입니다.

28:25
역류가 가장 적어서 위에 부담이 가장 적습니다. 혹시라도 남아 있는 위에 자극이 제일 적어서 이것을 선호하는 사람이 많습니다. 단점으로는 수술이 복잡하고 축이 되어 돌 수 있는 합병증이 있습니다.

28:39
그래서 결국은 이 3가지 수술은 위를 남겼을 때의 수술입니다. 이 3가지의 단점과 장점을 봤을 때 100년의 연구 결과 거의 똑같다는 것이 결론입니다. 그러면 그것을 누가 결정하느냐? 주로 수술자가 결정합니다. 수술자가 편한 방법으로 수술자가 잘 연결할 수 있는 방법, 위를 잘 연결할 수 있는 방법을 찾습니다.

29:00
대부분 수술 전에 결정하지 않고 수술 이후에 이런 이유로 이렇게 결정했다고 표현합니다. 환자들도 나는 왜 이렇게 했느냐? 하고 물어보는데 그런 것을 따지기 보다는 연령과 위의 모양을 보고 결정한 것이기에 이런 수술을 했구나 정도만 알고 계시는 것이 가장 좋습니다.

29:18
선생님 별로 선호하는 방법은 다릅니다. 서로 간의 장 단점은 똑같습니다. 그러면 위 전절제는 방법이 다 이것밖에 없습니다. 위가 없어서 소장을 끌어올려야만 연결이 되기 때문에 이렇게 하고 있습니다.

29:31
마찬가지로 합병증도 많습니다. 이 부위는 등에 있습니다. 등에 붙이는 수술로 위 식도 수술을 하면 어렵고 이 축이 되어 돌아가거나 막혀서 오는 사람들, 꺾여서 오는 사람들이 가끔 있습니다. 아까 말씀 드렸지만 상부 절제술은 중간이 사라져서 소장을 길게 끼워 넣는 수술을 하고 있습니다.

29:54
위 전젤술에 비하여 2-30분 더 걸리고 조금 더 어려운 수술입니다. 지금은 일부 선택자에 한하여 선택적으로 하고 있습니다. 보통 개복을 하게 되면 이렇게 여는데 지방이 많을수록 수술이 어렵다는 것이 보시는 것처럼 위는 거의 보이지 않고 지방만 보입니다.

30:17
실제적인 그림이 이렇게 되는데 간이 일단 보이고 위는 여기 이렇게 살짝만 보입니다. 제껴야 보인다는 뜻입니다. 위를 다 절제하려면 상부 방향인 위쪽으로 접근해야 합니다. 상처가 크게 날 수 있습니다. 지금은 복강경을 많이 하고 과거에는 조금 떼서 밖으로 꺼내서 연결을 하는 체외문합술을 했습니다.

30:37
과거 7-8년 전부터 시술했던 방법입니다. 지금은 이렇게 배꼽을 이용해서 하는 상처가 거의 없는 보다 안전한 수술을 하고 있습니다. 예전에는 복강경 수술이 위 전절제수술이 하기 어려웠지만 지금은 다행히 위 전절제술까지 복강경으로 가능합니다.

30:57
특별히 해당사항이 없으면 다 복강경으로 하고 있습니다. 다만 과거 수술을 여러 번 하고 상복부에 수술을 하셨던 사람들은 유착 때문에 못 하는 경우가 많습니다. 너무 심해서 어쩔 수 없이 개복을 통해서 해야 하는 경우를 빼놓고는 요즘은 거의 복강경으로 진행하고 있습니다.

31:12
지금은 수술 후에 빨리 식사를 하게 하는 것이 대세입니다. 특별히 문제나 하자나 없으면 다음 날부터 물을 마시기 시작합니다. 수술 하고 3-4일 정도는 운동과 호흡 정리를 많이 하고 식사교육을 시키는데 퇴원 후에도 식사교육을 1달 가까이 쭉 시키는 이유가 돌아오는 기간, 회복하는 시간이 있기 때문입니다.

31:31
어떤 사람은 빨리 돌아오고 어떤 사람은 늦게 돌아오는 개인차이가 있습니다. 비교하면서 환자들께서 괴로워하시는데 같이 수술하고 옆에서 정보도 받고 하지만 개인 회복이 나빠서 너무 힘들어 하는데 개인차이가 워낙 크다는 것을 알고 계시기 바랍니다.

31:44
합병증에는 항상 문제지만 여기서부터 듣기에도 어렵고 저희가 설명하기에도 어려운 부분입니다. 이렇게 앞에서 좋은 수술방법이라고 하였지만 합병증이 없지는 않습니다. 지금 여기에는 큰 합병증만 적혀 있지만 대체적으로 2-30%는 합병증이 생긴다고 되어 있습니다.

32:06
가장 큰 합병증은 수술 후 단순하게 지혈문제 보다 가장 문제되는 것으로 연결 부위가 걱정이 됩니다. 연결된 부위가 세 줄로 꿰매었는데 잘 새는 경우, 또 하나는 좁아져서 막히는 경우입니다. 이런 경우 가장 많습니다. 새는 경우가 가장 많고 새어나가서 염증이 퍼지고 복막염이 생겨서 나빠지는 경우도 있습니다.

32:28
가끔 췌장액들이 노출되어 주변에 염증을 일으킨다든지 이런 경우들 때문에 사망할 수도 있습니다. 미국 교과서적 사망률은 3-5%로 보고 되어 있고 아시아권에서는 1% 사망률로 보고되며 저희 병원에서는 0.2% 내외로 사망률이 보고 되고 있습니다.

32:51
합병증이 없는 수술은 없지만 이런 경우가 지금도 가끔 있어서 저희도 굉장히 안타깝게 생각하고 있습니다. 암을 치료하는 것을 목적으로 하고 있고 이런 합병증을 조금 더 낮추기 위하여 노력하고는 있지만 완전하게 사라지지 않아서 안타깝습니다.

33:07
그렇지만 다른 국가들에 비하여 굉장히 적은 비율이며 대부분 잘 회복하고 있는 것도 사실입니다. 출혈, 문합부 누출도 있고 이럴 경우 내시경 치료를 할 지 스텐트 시술을 활용해서 재수술까지 안 가고 이렇게 치료하는 경우도 많습니다.

33:25
새는 부분이 많거나 금식기간이 길 때는 이런 경우에는 재수술을 하는 경우도 있고 아니면 풍선 확장술이라고 해서 풍선을 넣어서 넓혀주는 수술, 일부 스텐트를 넣어서 임시로 넣었다가 다시 빼는 방법으로 다양한 치료를 통하여 과거 수술까지 가서 해결했던 부분들을 적극적으로 시술로 하고 있지만 적게는 1-20%, 많게는 30%까지는 부작용이 생기는 것이 현실입니다.

33:47
퇴원하게 되면 가장 흔하게 장폐색으로 많이 오게 됩니다. 장폐색은 크게 두 가지 때문에 옵니다 병이 재발되어 막혀 오지만 또 하나는 서로 엉켜 붙어서 오시는 경우가 많습니다. 앞에서 설명했지만 소장을 많이 끌어 올릴수록 위 전절제를 할수록 축이 되기 때문에 많이 붙어서 옵니다.

34:05
첫 번째 그림처럼 당겨서 하는 수술이 합병증이 적을 수 있습니다. 수술 동영상까지는 설명해 드릴 수 없고 경청해주셔서 감사 드리고 나중에 질의 시간이 있으면 질문사항 적어주시면 나중에 설명 드리도록 하겠습니다. 감사합니다.

끝.


2018 위암 건강강좌
'위암, 바로 알고 함께 이겨내자!'

2018년 11월 7일(수) / 서울아산병원 동관6층 대강당

03.위암의 수술적 치료
김범수 교수 / 위장관외과
34'23"

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