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폐암의 면역 치료

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환자분들께서 치료 받으시고 계실 걸로 생각하는데 김상희, 이대호 교수님과 이재철, 최창민 교수님, 그리고 저 이렇게 다섯 명이 한 팀을 이뤄서 폐암을 보고 있고요. 주로 저희는 약을 쓰는 의사죠. 요즘 야구 많이 하는데 야구로 치면 앞서 최세훈 교수님 같은 경우에는 폐암 치료의 결정적인 타자에요. 저희는 투수입니다. 어떻게 보면 쪼잔한 내과의사일 수도 있는데 치료를 어떻게 하는 것이 좋을까 하는 고민을 많이 하는 의사라서 아마 오늘 제가 얘기 드리는 것들 중에는 여러 가지 이야기가 있을 겁니다. 같이 한 번 알아보도록 하겠습니다.

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세 가지에 대해서 재미있게 말씀 드리려고 해요. 물론 아주 유쾌하지 않아요. 병이 있다는 것이 뭐가 유쾌하겠습니까? 그래도 공부까지 머리 아프게, 심각하게 할 필요는 없잖아요? 그래서 면역치료가 뭔지, 면역치료의 대상이 내가 과연 되는 것인지, 그리고 효과는 어떤지에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 면역치료는 올해 노벨의학상 받았어요.

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면역치료를 개발한 일본과 미국의 의사가 의학상을 받았거든요. 그만큼 여기 계신 모든 분들이 제가 확신하는데 면역치료에 대해서 한번은 들어보셨을 것이라고 저는 생각합니다. 그만큼 최근에 면역치료는 특히나 폐암에서는 아주 큰 치료의 하나의 물결이에요. 그래서 노벨의학상, 그리고 미국의 카터 전 대통령이 흑색종이라는, 우리나라에 흔하지 않은 피부암의 일종인데 간이랑 이런 데 다 전이가 됐었다가 면역항암제 쓰고 나서 완치 판정을 받고 인터뷰도 하고 해서 미국에 있는 환자들도 이미 전 대통령을 통해서도 많이 노출되어 있는 항암제입니다. 그런데 우리가 이렇게 의사들이 차근차근히 설명해주는 기회가 많지 않기 때문에 혼자 잠이 안 오는 밤에 핸드폰으로 네이버에 찾아봅니다. 면역치료가 뭐지? 이렇게.

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찾아보죠. 그러면 면역치료에 대해서 아주 제대로 된 정보를 전달하는 창이 없어요. 사실 저도 우리 환자분들이 뭘 찾아보나 싶어서 네이버 이런 데 가끔 쳐보거든요. 그런데 이런 정보를 보면 너무 섬뜩할 때가 많아요. 면역치료라는 것이 이런 근거를 가지고 쉽게 할 수 있는 그런 치료는 아닙니다. 그래서 제가 오늘 꼭 전달 드리고 싶은 첫 번째 메시지는 면역치료는 그냥 단순히 어떤 약초나 이런 것으로 면역력을 증강시켜서 암을 치료할 수 있는 그런 단순한 치료가 아니에요. 그랬으면 노벨의학상 탔겠어요? 생각해보세요. 그래서 면역치료는 이런 면역력을 증강시켜서 암세포를 죽이고 이런 단순한 치료가 아니다 라는 얘기를 꼭 드리고 싶어요. 쉽지 않죠. 왜냐하면 지푸라기라도 잡는 심정이니까 이런 것 다 클릭해서 눌러봐요, 밤에. 그러다 보면 12시에서 새벽 3~4시 되겠죠. NK 세포, 이런 것 저한테 외래에서도 많이 여쭤보세요. 그런데 이런 것은 아니고요. 제가 오늘 말씀 드리려고 하는 면역항암제는

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이런 거에요. 우리가 통상 알고 있는 머리 빠지는 일반 항암치료제를 세포독성 항암제라고 하거든요. 이것은 우리 몸의 모든 세포를 마치 핵폭탄 터뜨리듯이 다 죽이는 거에요. 머리도 빠지고 울렁거리기도 하고 많이 힘들죠. 그게 일반 항암제, 우리가 아는 주사항암제, 세포독성 항암제. 이게 일반 항암제입니다. 20~30년 전부터 이미 써오던 항암제에요. 두 번째, 여기에 계신 많은 환자분들 중에 일부 환자분들은 이레사, 지오트립, 이런 먹는 항암제 드시는 분들 계실 거에요. 그 먹는 항암제가 폐암에서 대표적인 표적항암제입니다. 표적이라는 것이 뭐에요? 양궁 하면 표적이 있잖아요? 그래서 그 암세포에 있는 표적만 가서 죽인다고 해서 표적항암제라는 이름이 붙었고 이것은 비유하자면 핵폭탄이 아니고 가서 그 암세포만 탁 죽이는 원리를 가진 항암제에요. 10년 전에 우리 나라에서 아주 많이 쓰기 시작해서 이제는 대부분 많이 쓰고 있죠. 제가 오늘 말씀 드릴 면역항암제는 우리 몸의 면역세포가 암세포를 죽이게끔 명령하는 원리를 가진 항암제에요. 우리 나라 환자들은 워낙 한의학에 많이 노출되어 있기 때문에 한의학스럽게 설명 드리면 잘 알아들으시거든요. 우리 몸의 면역세포가 암세포를 공격하도록 명령하는 방패 같은 원리를 가진 항암제가 바로 면역항암제이고요. 제가 오늘 이것에 대해서 말씀을 드리겠습니다.

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원리가 뭐냐. 굳이 원리를 제가 어렵게 말씀 드릴 생각은 하나도 없는데 원리를 알아야 내가 보험이 되는지를 알 수 있거든요. 그래서 재미있게, 간단하게 설명 드릴게요. 이것 만화에요. 얘가 암세포에요. 우리 몸의 면역체계에 의해서 자기가 암세포인 줄 걸릴까봐 눈치를 보면서 지나가고 있죠? 얘가 암세포인 것을 이 면역체계, 노란색이 면역세포들인데요. 얘네가 알아차리면 이렇게 암세포를 죽인답니다. 그래서 우리 몸에서 많은 암세포들이 이렇게 생겼다가 죽고, 생겼다가 죽고 그래요. 그런데 몸 안에 생긴 덩어리를 만드는 정말 나쁜 암세포는 자기가 이렇게 다니지 않고 이렇게 변장을 해서 다녀요. ‘나 암 아니야’ 이렇게. 그러면 면역세포들이 몰라봐요. 몰라보고 얘들이 계속 크는 거에요, 암 아닌 듯. 이해 되세요? 어렵지 않죠? 그래서 이런 옷을 입고 막 다녀요. 나쁜 것들이죠. 이 옷이 있다가 말씀 드릴 보험 기준에 아주 중요한 PD-L1 이라는 보험기준이 암세포가 입은 옷이랍니다. 그래서 이 옷을 입고 막 다니는데 우리가 지금 만약 몸 안에 병이 덩어리가 있으시거나 수술을 받으시거나 할 때 그 자라난 암 덩어리는 이렇게 옷을 입고 다녔었던 거에요. 그래서 그렇게 클 수가 있었던 거죠. 우리 면역체계가 몰라봤던 거에요. 그런데 우리 면역체계가 이 암세포를 어떻게 알아보냐. 얘가 지금 눈치보고 있죠?

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얘는 옷을 벗겼어요. 그래서 어느 순간 어떤 포인트, ‘아 얘가 옷을 입고 있었구나, 암세포구나’ 라는 것을 알게 된 그 순간부터 얘를 암세포로 인지하고 우리 면역체계가 얘를 공격하기 시작하는 거에요. 이게 면역항암제가 효과를 보이는 기전입니다. 하나도 어렵지 않죠? 그래서 이 면역체계가 암세포를 알아보게끔 하는 그런 기전을 가진 것이 제가 오늘 말씀 드릴 면역항암제라는 거에요. 원리는 이렇고요. 이따가 PD-L1 이 얼마나 지금 나의 보험에 중요한지에 대해서 잠시 말씀 드리겠습니다.

07:15
물론 저희가 이렇게 쉽게 의학을 배우진 않아요. 이렇게 아주 복잡하게 배우죠. 이런 얘기를 제가 할 이유는 없지만 이 그림을 가지고 온 이유는요. 저희가 이렇게 복잡다단하게 연구를 하고 밤새 실험실에서도 환자의 임상시험 하면서도 연구를 하고 노벨의학상에 오른 면역항암제를 개발한 사람이 노벨상을 탈 정도로 연구를 하는데 그렇게 네이버에서 찾아서 쉽게 치료 받을 수 있는 그런 치료를 면역치료라고 하지는 않습니다 라는 얘기를 오늘 진짜 간곡하게 드리고 싶습니다.

07:49
독성. 당연히 독성 알아야겠죠. 면역항암제는 순하다더라 라는 얘기를 여기 많은 환자분들이 들어보셨을 텐데 그렇게 순하지는 않아요. 이것(독성)은 세포독성 항암제는 대부분 다 와요. 구토, 탈모, 힘들죠? 표적항암제도 ‘먹는 항암제는 순할 거야’ 라고 시작했지만 힘들어하시는 분들이 아주 많습니다. ‘면역항암제는 쉽겠지’ 라고 생각하시지만 실제로 면역항암제 쓰다가 의식을 잃거나 아주 심각한 부작용으로 응급실에 오시는 분들이 계세요. 그래서 아주 쉽게 처방할 수 있는 그런 약은 아니다 라는 얘기를 드리고 싶습니다. 부작용이 100% 없지는 않고 경험 있는 의사가 잘 봐야 그 부작용을 빨리 캐치해서 거기에 대해서 치료를 하지, 그렇지 않으면 아주 대표적으로는 심각한 폐렴이나 이런 문제로 환자를 잃는 경우도 저희가 심심치 않게 경험을 합니다. 그래서 ‘면역항암제 좋다더라, 아주 순하다던데’ 라고 생각하셨다면 오늘 그것은 약간 재고의 여지가 있다는 것을 알고 가셨으면 좋겠어요.

08:54
종류가 뭐가 있을까. 환자분들 의외로 여기에 관심이 많으세요. 여기 제가 한국말로 써놨거든요. 키트루다, 옵티보, 티센트릭, 임핀지, 바벤시오. 이 다섯 형제가 이미 시장에 나와 있는, 처방이 가능한 약인데 이 다섯 개 중에 이 세 가지가 우리 나라에 들어와서 보험 적용을 실제로 받아서 환자에게 투여 가능한 약입니다. 여기에 앉아 계신 환자분들 중에는 이 중에 몇 가지를 처방 받아서 지금 투여 받으시는 환자분들도 계실 거라고 생각해요. 그러면 당연히 한국 사람들은 제일 좋은 것을 원하니까 ‘뭐가 제일 좋죠?’ 이렇게 다들 물어보세요. 그런데 비유하자면 펜잘과 게보린 같다고 생각하시면 됩니다. 아직까지 데이터가 없는데 다 비슷한 기전을 가지고 만들어져 있기 때문에 이것 세 개를 비교하거나 두 개, 두 개를 비교하거나 그런 연구는 앞으로도 당분간 없을 거라고 생각하고 이게 약간씩은 달라요. 3주마다 한 번씩, 2주마다 한 번씩, 용량도 조금 다르고 보험 기준도 조금 다르고 해서 대부분은 ‘나는 약병이 마음에 들어’ 이렇게 해서 처방을 하지는 않고 아까 말씀 드렸던 암세포가 입고 있었던 그 옷, PD-L1 이라는 보험 기준에 의해서 환자와 저희 주치의가 상의해서 치료약제를 결정하게 됩니다. 그래서 ‘이 중에 뭐를 할까’ 라는 것에 대해서는 환자분들은 아주 깊은 고민은 안 하셔도 된다 라는 얘기를 드리고 싶습니다.

10:20
두 번째. ‘면역항암제가 이런 기전을 가지고 있었구나. 순하다고 했던 것은 나의 오해였구나, 효과는 있구나, 요즘 최근에 아주 각광받는 약이구나’ 라는 것을 아셨으면 내가 대상이 되는지를 아셔야 되지 않겠어요? 그래서 여기서부터는 귀를 더 쫑긋 세우고 잘 들어주세요. 면역항암제가 내가 대상이 되느냐 라고 하려면 두 가지를 알아야 됩니다. 첫 번째는 나의 병명.

10:47
‘나 폐암인데요?’ 아니에요. 있다가 조금 더 자세하게 설명 드릴게요. 나의 병명을 알아야 되고 두 번째는 내가 몇 기인지를 알아야 됩니다. 이 두 가지를 알아야 내가 면역항암제가 대상이 되는지 안 되는지, 지금 써야 되는지, 언제 쓸 수 있는지, 이것을 알 수 있어요. 그렇기 때문에 여기 계신 모든 환자분들에게 제가 당부 드리고 싶은 것은 나의 병명과 병기를 정확하게 알고 계시라는 얘기를 드리고 싶은데 아까 말씀 드렸듯이 ‘나 폐암이에요’ 아니에요. 폐암은 이렇게 나뉘어요. 그래서 폐암이라고 하면 단순한 똑같은 폐암이 아니고

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한 열 명 중에 두 명은 소세포폐암인데 여덟 명은 아닐 비(非) 자를 써서 비소세포폐암이에요. 이 비소세포폐암 중에는 담배와 아주 강력한 상관관계가 있는 편평상피세포암이 있고 선암이 있어요. 내가 폐암인데 이것인지 이것인지. 이거라면 이것인지 이것인지. 이거라면 이제 저희가 유전자 분석을 해서 어떤 변이가 있는지 이런 것을 다 분석해서 알려드리거든요. 이 중 내가 어디에 속하는지 이것을 아셔야 돼요. 이것을 알아야 내가 면역항암제 대상이 되는지 아닌지를 알 수가 있어요. 이해되시나요? 사진 찍으셔도 됩니다. 내가 어디에 속하는지를 알아야 돼요. 그래야 내가 대상이 되는지를 알 수가 있어요. 그래서 이 EGFR 변이, ALK 전위, 말이 어렵죠? 그런데 내 것만 알면 되니까 그렇게 어렵게 생각하실 필요가 전혀 없답니다. 그래서 먹는 항암제 드시고 계신 분들은 대부분 여기나 여기에 속하실 거에요. 이런 것들은 저희가 지금 임상시험 단계에 있고 ‘표적이 없대요’ 라는 경우, 또는 ‘편평상피세포암이래요, 내가 담배를 너무 많이 피웠나봐요’ 라는 경우, 이런 경우가 지금 면역항암제를 쓸 수 있도록 나라가 허락한 범위에 속하고요. 안타깝게도 소세포폐암의 경우에는 지금 당장 나라에서 면역항암제를 허락하지는 않았습니다. 임상연구 수준에서는 저희가 병원에서 사용이 가능하지만요.

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그래서 내가 어디에 속하는지 이것을 제발 아셨으면 좋겠다 라는 얘기를 꼭 드리고 싶습니다. 아까 제가 첫 번째, 병명 알아야 된다고 했죠? 단순히 폐암이 아니고 내가 어디에 속하는지, 이 중에 뭔지를 알았으면 좋겠고 두 번째 알아야 되는 것이 병기에요.

13:14
‘나 1기로 수술했어. 최세훈 교수님이 수술해 주셔서 지금까지 완치상태야’ 그러면 그것은 5년 이내 재발 없으면 저희가 완치 판정 합니다. 1기 폐암 같은 경우에는 특이한 경우를 제외하고는 대부분 수술만으로 완치가 되고 수술 후에 항암치료 안 해요. 그러면 ‘나 2기래’ 이런 경우에는 수술 후에 3개월 정도 보조적으로 재발을 줄일 목적으로 항암치료를 합니다. 3기 환자도 일부는 수술하고 나서 항암치료를 하고요. ‘나 3기인데 수술은 좀 어렵대 그래서 항암이랑 방사선 하자고 그랬어’ 라는 분들 여기 계실 거에요. 3기 환자들의 일부분은 항암과 방사선을 같이 하는 치료를 저희가 합니다. 하지만 안타깝게도 전체 폐암의 환자의 반 넘게는 4기에요. 왜냐하면 너무 조용히 진행하거든요. 그래서 이미 여기 저기 원격전이, 멀 원(遠) 자를 써서 머리나 간이나 뼈나 이런 데, 폐를 떠나서 다른 데 전이가 되면 4기라고 하거든요. 4기가 되면 저희가 수술은 안타깝게도 좀 어려워요. 왜냐하면 폐만 수술한다고 해도 머리나 간이나 뼈에 병이 남아있으면 의미가 없지 않겠어요? 그래서 그 때는 항암치료를 하게 됩니다. 그리고 이것은 1기, 2기, 3기로 아주 운이 좋게 수술을 했고 2~3년 잘 지냈는데 안타깝게도 재발이 된 경우. 그런 경우에는 기수를 저희가 ‘2기 폐암이었는데 재발이 된 상태다’ 이렇게 얘기하지 재발됐다고 무조건 4기, 이렇게 얘기하진 않아요. 그래서 저희가 주로 맡아서 치료하는 환자분들은 4기나 재발암 환자들은 저희랑 계속 만나서 치료를 하고 2~3기 환자분들 같은 경우에는 저희가 도와드리는 항암치료를 하게 됩니다. 방법은 지금 제가 설명 드린 것과 같고 점선으로 이렇게 반을 나눴는데요. 안타깝게도 1, 2, 3기 환자들은 치료의 목적. 뭐든지 목적이 있어야 되지 않겠어요? 인생도 그렇고 공부도 그렇고요. 목적이 완치에요. 아주 공격적으로 치료합니다. 완치해야 되니까요. 그런데 4기나 재발암 같은 경우에는 완치는 목적이 아니고요. 병을 잘 관리하는 거에요. 관리가 목적입니다. 그래서 이런 병기 중에 지금 나라에서 면역항암제를 승인한 단계는 이 단계에요.

15:37
4기, 또는 수술했지만 재발된 단계. 이런 환자분들에게는 면역항암제를 쓰는 것을 나라에서 허락해줘서 지금이라도 처방이 되면 쓸 수 있습니다. 그래서 내가 어디에 속하는지 이것을 잘 아셨으면 좋겠고 지금 혹시 ‘나 뭐더라?’ 이런 환자분들 많이 계실 거에요. 저희 병원 외래에 오셔서 이걸 물어봤을 때 화내는 의사는 단 한 명도 없을 겁니다. 그래서 처음에 분명히 저희가 설명을 다 해요. 최소한 저는 설명을 외래에서 다 드립니다. 드리는 데도 불구하고 경황이 없어서 잊어버리신 분들 같은 경우에는 다시 언제든지 물어보셔도 상관 없고 이것 앞에 병명, 병기 이 정도는 꼭 알고 계셔야 돼요. 마치 나의 병의 주민등록증과 같은 의미를 가집니다. 알아야 되겠죠.

16:30
그러면 ‘제가 면역치료의 대상이 되나요?’ 라고 하면서 뭘 얘기해야 될까요? ‘저는 폐암 중에 비소세포암 중에서 선암인데 그 중에 표적음성이고요. 4기로 치료 받고 있습니다’ 완전 대박인 것이죠. 이런 환자랑 치료하면 치료가 신나겠죠, 종양내과 의사 입장에서는. 물론 대부분의 환자분들이 잘 모르시고 당연히 그런 환자분들을 도와드려야 되는 게 저희의 몫입니다만 이 이야기의 다음 이야기를 우리가 외래에서 할 수 있잖아요? 그러니까 이 정도는 알고 계시면 우리가 아주 치료에 좋은 동반자로서 남아 있는 치료의 여정을 잘 같이 갈 수 있을 것 같습니다. 보험. 중요하죠.

17:12
쉬운 돈이 아니에요. 한 달에 몇 백만원이라는 돈은 요즘 같은 세상에 장롱에 돈을 쌓아놓고 있는 사람이 없기 때문에 아주 중요합니다. 무엇보다 중요해요, 제가 볼 때에는. 내가 치료를 할 수 있냐 없냐 의 아주 중요한 가름선이 되는 것이 보험 여부거든요. 아시겠지만 우리 나라에서는 암 치료의 전체 중에 5%만 낼 수 있도록 하는 혜택을, 보험적용 되는 암종의 경우에 대해서는 혜택을 그렇게 받고 있는데

17:44
기준을 알아야 돼요. 그런데 기준이 너무 복잡해요. 아까 제가 암세포가 입고 있는 옷을 주목해서 보시라고 했죠? 이 옷이 PD-L1 이라면 이 옷이 얼마나 진하냐, 진한 옷을 입고 있냐 라는 것을 저희가 검사를 합니다. 검사를 해서 이 옷의 진한 정도에 따라서 보험을 나라에서 해주기도 하고 해주지 않기도 해요. 어떤 기준을 가지고 있냐. 안타깝게도 아까 제가 말씀 드렸던 이 세 가지 약에 대한 기준이 각기 달라요. 이게 좀 어려운데요. 그냥 사진으로 찍으시고 내가 어디에 속하는지만 알고 계시면 됩니다. 어떤 PD-L1? 22C3 라는 PD-L1 염색약에 50% 이상 진한 정도로 보이면 보험해주겠다. 옵디보라는 약은 SP263 이라는 PD-L1의 10% 이상 진한 정도로 보이면 보험해주겠다. 티센트릭이라는 약은 SP142 라는 PD-L1에 다음과 같이 발현을 하면 보험해주겠다 라고 나라에서 아주 복잡한 보험 기준을 만들었어요. 이게 제 환자거든요. 잘 볼까요? 이 환자분은 저희가 검사 세 가지를 다 했죠. PD-L1, 22C3 의 10%. 50% 이상이어야 된다니까 기준에 속하지 않죠. 땡. SP142 티센트릭. IC가 2 또는 3, TC라는 것이 2 또는 3이어야 되는데 TC가 0, IC가 0. 되나요? 안 돼요. PD-L1, SP263 10% 이상이면 보험 해준다고 했는데 빙고. 50%죠? 그래서 이 환자분은 ‘나 키트루다 쓰고 싶어’ 이게 아니에요. 선택의 여지가 없어요, 보험을 받기 위해서는. 옵디보 쓰셔야 됩니다. 그래서 약간 넌센스이고 코미디 같기는 한데 나라에서 만든 이 기준에 의해서 우리가 보험 적용되는 약을 환자분께 제공해드려야 되기 때문에 이런 테스트를 다 해요. 그래서 혹시라도 연세가 많으신 분들 같은 경우에는 다 기억하실 수 없지만 젊은 보호자분들 같은 경우에는 우리 부모님, 또는 우리 환자의 PD-L1 발현율이 어느 정도다, 보험이 된다 안 된다 정도를 알고 계시면 짧은 외래 시간에 그 다음 이야기를 조금 더 깊게 나눌 수 있을 것 같습니다. 필요하시면 사진을 꼭 찍으시면 되고요. 아마 이게 영상으로도 나가는 것으로 알고 있습니다.

20:29
PD-L1 이 보험 기준이에요. 그리고 PD-L1 이 아까 그 기준 이상에 든다고 무조건 진단 받자마자 치료를 할 수 있는 게 아니고요. 1차 치료로 일반항암제, 울렁거리는 일반항암제, 백금계 항암제라는 것을 맞아야 돼요. 맞고 나서 ‘병이 나빠졌어요’ 라고 하는 그 시점. 2차약, 약을 바꿔야 되는 그 시점에 면역항암제가 보험이 됩니다. 두 가지 필수 조건이 있죠. PD-L1 이 보험 기준 이상이어야 되고요. 1차 일반항암제 치료를 하고 나서 병이 나빠져야, 이 두 가지 조건이 다 만족해야 나라에서 보험을 해준대요. 그러면 백금계 항암제는 뭐에요? 너무 어려워요. 알림타 시스플라틴, 젬자 시스플라틴 등등의 ~플라틴 이라는 이름이 들어가는 약을 백금계 항암제 라고 하는데요. 이것은 너무 어려워서 일단 나는 PD-L1 이 보험기준 이상이면 2차 치료부터 보험이 될 것 같다 라고 알고 계시면 되요. 그래서 면역항암제는 말씀 드린 대로 진단 받고 바로 쓸 수는 없고 백금계 항암제를 먼저 쓰고 나서 병이 나빠져서 다른 약을 찾아야 되는 그 시점에 면역항암제를 쓸 수 있다 라고 알고 계시면 될 것 같습니다. 그러면 이 시점에서 ‘아 나는 어떤 병이고 어떤 병기니까 면역항암제가 내가 대상이 될까?’ 라는 결론이 난 환자분들, 제가 볼 때 여기의 한 10~20% 밖에 안 될 것 같아요. 왜냐하면 진단명도 병기도 잘 모르시는 경우가 분명히 있을 것이거든요. 그래서 앞서 말씀 드린 대로 나의 병명과 병기를 꼭 잘 알고 계셔야 되고 더불어서 PD-L1 이라는 보험기준이 내 암종이 어떤 기준인지를 알고 계시면 바로 답은 알 수 있습니다.

22:17
‘알아보니까 기준이 안 되네요’ 이런 환자분들 많으실 거에요. 보험 기준에 맞지 않아서 면역 치료의 대상이 안 되면 임상시험 참여의 기회가 있어요. 임상시험 참여. 이렇게 말씀을 드리면 대부분 환자분들은 약간 거부감이 있으세요. ‘나를 가지고 동물실험 한다고?’ 라고 하시는 분들이 있어요. 임상시험은

22:41
큰 전제를 가지고 있습니다. 제가 제 이름을 가지고 환자를 보잖아요? 제 이름을 가지고 보는 제 환자, 저의 명예와 똑같은 거에요. 제 이름을 걸고 보는 거죠. 환자의 이득이 우선이에요. 임상시험 참여가 우선이 아닙니다. 임상시험 참여는 환자에게 이득을 주기 위한 하나의 장치이지 저희가 임상시험 참여하는 의사가 아니에요. 환자 보는 의사이지 않겠어요? 이게 첫 번째 전제입니다. 두 번째 전제는 환자에게 해를 끼칠 것 같은 임상시험은 나라에서 또는 기관에서 승인 자체를 안 해요. 그래서 이러한 전제 하에 임상시험이 승인된 것에 한해서만 저희가 권유를 드리기 때문에 안전성이나 이런 문제에 대해서는 아주 큰 염려는 안 하셔도 될 것 같고 환자 입장에서 잠재적으로 어떠한 이득이 있냐. 신약 사용의 기회를 우선 제공 받으실 수 있고 연구기간 동안 불안하시잖아요? 무슨 증상이 생기면. 언제든지 연락할 수 있는 핫라인 같은 연구간호사의 도움을 받으실 수 있습니다. 그리고 임상연구에 관련된 약, 검사 등등은 모두 무상으로 제공되기 때문에 아까 말씀 드린 대로 보험 적용이 되지 않아서 경제적인 이유로 면역치료의 기회가 박탈될 것 같은 환자분들은 임상시험의 기회가 혹시 있는지 알아보시는 것도 방법이 될 것 같아요. 그래서 저희가 외래에서 임상시험 얘기를 드리면

24:05
효과가 입증된 것도 아닌데 나한테 그런 얘기를 하냐고 하면서 막 화를 내시는 분들이 간혹 있어요. 그런데 기억하셔야 될 것, 전제는 저희 환자분의 의사이지 연구만 하는 그런 의사는 아니고요. 환자에게 해가 될 것 같으면 승인 자체가 되지 않기 때문에 어느 정도 염려는 거두셔도 된다는 얘기를 드리고 싶고. 그러면 ‘나한테 전세계적에서 처음 쓰는 건가요?’ 아니에요. 동물실험을 거쳐서 사람에서 처음 투여되는 것은 대부분 요즘 아직까지는 우리나라가 많이 발전하기는 했지만 서양에서 거의 대부분 이루어지고 어느 정도 안전성이 확보된 이후에 우리나라로 넘어오거든요. 그렇기 때문에 어느 정도 조기 임상시험에서 효과가 입증된 약물을 제공합니다. 그래서 지금 이미 아까 보여드렸던 키트루다, 옵디보. 돈이 없거나 기준에 안 돼서 못 쓰는 그런 약들. 4~5년 이전에는 그 약들도 임상시험에서 환자에게 제공되었던 약들이에요. 그 임상시험에 참여했던 환자들이 지금도 생존하고 계신 분들이 꽤 많습니다. 그렇기 때문에 임상시험에 대한 거부감은 어느 정도는 거두셔도 된다 라는 얘기를 드리고 싶고요.

25:19
지금 저희가 참여 가능한 면역항암제 임상시험 대상환자군. 이 두 장의 슬라이드인데요. 내가 지금 병명도, 병기도 정확히 몰라서 보험이 되는지 잘 모르시겠지만 임상시험 대상이 되는지 나중에 혹시 필요하실 수도 있습니다. 비소세포암 같은 경우에는 1차 치료로는 나라에서 허락만 했지 보험 적용이 안 돼서 상당한 경제적 부담이 있어요. 그런데 진단 받자마자 뭔지 모르겠지만 좋다고 하는 면역항암제를 쓰고 싶은 마음이 굴뚝 같으신 환자분들이 계시다면 1차 치료로 임상시험에 참여하시면 면역항암제 치료의 기회를 1차적으로 받아보실 수 있는 기회가 있습니다. 2차 이상의 치료에서 백금계 항암제 사용하고 나서 병이 나빠졌다고 해서 면역항암제를 쓰고 싶은데 보험 기준에 맞지 않는다, 이런 경우에도 치료의 기회가 있습니다. ‘면역항암제 난 이미 썼어요. 썼는데 내성이 생겨서 면역항암제는 더 이상 쓸 수가 없고 다른 약을 찾아야 된대요’ 라고 하는 분들 여기 계실지 모르겠는데 그런 환자분들에게 면역항암제의 내성을 극복할 수 있는 다른 약을 붙여서 면역항암제를 한 번 더 쓸 수 있는 기회를 드릴 수 있는 임상연구가 저희에게 있습니다. 그래서 이런 세 가지 경우에 임상시험 참여의 기회가 있고요.

26:39
병기. 아까 말씀 드렸죠? 4기와 재발암 환자들은 승인된 범위 안에서 면역항암제를 쓸 수 있는데 2기, 3기, 이런 환자들은 나라에서 승인을 안 해줬어요. 그래서 면역항암제 쓰고 싶어도 못 쓰거든요. 그런데 왠지 쓰고 싶잖아요? 쓰면 재발 덜 할 것 같고 병에 잘 들을 것 같잖아요? 여기 수술하신 분들도 계신 것 같은데 비소세포암 같은 경우에 2, 3기 환자에게 항암치료를 하고 나서 추가로 면역항암치료제를 1년 정도 더 했을 때 재발율을 감소시킬 것이다 라는 가설을 가지고 1년 정도 무상으로 면역항암제 치료를 할 수 있는 기회를 드릴 수 있는 임상시험이 있습니다. 또한 항암방사선 치료가 필요한 3기 일부 환자에게 항암 뿐만이 아니고 그 위에 면역항암제를 붙여서 항암효과를 증강시킬 목적으로 디자인된 임상시험이 현재 진행되고 있습니다. 그리고 아까 보여드렸던 대로 소세포암의 경우에는 나라에서 아직 면역항암제 승인을 안 했는데요. 소세포폐암의 경우에도 동시항암화학요법이 필요한 제한병기의 경우에는 추가로 그 위에 면역항암제를 덧붙여서 써볼 수 있는 기회가 있기 때문에 이 임상시험 대상 환자에 내가 들어가지는 않는지 에 대해서 잘 알아보시고 기회를 찾으셨으면 좋겠습니다. 효과에 대해서는 비교적

27:55
아주 어려운 얘기는 아니라서 짧게 하고 넘어가겠습니다.

27:58
이 아나운서 표정이 너무 황망하지 않나요? 면역항암제 처방이 제한돼서 환자들이 살기 위해 일본으로 가고. 어떤 재난영화를 보는 것 같은 그런 조바심을 나게 하는 자극적인 기사라고 저는 생각했는데요. 실제로 환자분들 이런 기사 보면 제 부모님이라고 해도 마음이 조바심이 나고 나라가 원망스럽고 그럴 것 같아요. 그런 마음을 한 번은 느껴보셨을 거라고 생각하는데 실제 면역항암제가 언론에 나오는 것처럼 신비의 명약은 아니에요. 물론 제 환자 중에

28:32
이런 좋은 반응을 보이는 분들 분명히 있습니다. 이게 임파선이거든요? 다 작아졌죠.

28:38
덩어리이거든요? 찌그러져서 흔적만 남아있죠. 기쁘겠죠? 더할 나위 없이 기뻐요. 저희가 외래 보기 전날이나 전전날에 CT 보는데, CT 일주일 전에 찍으시잖아요? 보면 저도 너무 기뻐요. 그런데 이런 효과를 보는 환자가 얼마나 될까요? 2차 치료로 면역항암제를 백금계 항암제 이후로 사용했을 때 반응할 확률.

29:02
다섯 명 중에 1~2명 정도라고 저희가 설명을 드리고요. 반은 한 6개월 정도 유지가 됩니다. 아까 나라에서 승인만 했고 보험은 안 되는, 진단 받자마자 1차 치료로 사용을 일반항암제와 같이 했을 때에는 반 정도에서 반응을 하고 한 1년 넘게 반응이 잘 유지된다고 되어 있어요. 하지만 제가 외래에서 항상 이 숫자를 말씀 드리면서 ‘이것은 어디까지나 평균 점수에요’ 이렇게 말씀 드리거든요. 얘는 표정이 공부를 되게 잘 하는 것 같고 얘는 꼴찌 하는 것 같죠? 숫자는 평균 점수 밖에 안 돼요. 유지기간이 6개월이지만 이 6개월이라는 숫자는 5년 넘게 반응한 환자와 한 달도 안 돼서 바로 병이 진행한 환자의 평균 값이에요. 내가 5년 넘게 반응한 환자군에 들지 안 들지는 아무도 모르는 거에요. 이해 되시나요? 그래서 어떤 환자들은 반응이 6개월, 저희가 명시된 시간, 한정된 시한을 드리면 6개월 지나서 6개월 플러스 하루가 더 지나면 내 몸이 어떻게 되고, 이렇게 생각하세요. 그렇지가 않아요. 쉽게 말하면 평균 점수 같은 거에요. 그래서 이 숫자에 너무 연연하지 마시라. 하지만 언론에 나오는 것처럼 면역항암제가 그렇게 명약은 아니다 라는 얘기를 드리고 싶고요.

30:21
그리고 항상 물어보세요. 언제까지 쓰나요? 반응이 이렇게 좋고, 좋은 반응이 계속 유지되면 이 약을 끊을 용기가 있을까요? 없죠. 그래서 환자마다 반응이 어느 만큼 유지 되는지가 다르기 때문에 환자마다 면역항암제 치료기간이 달라요. 아주 좋은 반응이 얻어져서 병이 거의 눈에 안 보인다 라는 경우에는 2년까지는 쓰고 그 이후에는 끊어볼 수 있다 라는 데이터가 있기는 있는데 어쨌거나 반응이 아주 좋으면 최장 2년을 쓴다. 단, 반응이 없고 면역항암제를 힘들게 맞았는데 병이 진행한다고 하면 약을 고집할 이유가 없겠죠. 그런 상황입니다. 그래서 ‘언제까지 쓰나요?’ 에 대해서 많이 물어보시는데 여기에 대한 답을 드려야 될 것 같아서 말씀 드리는 것이고요.

31:07
‘생각보다 효과가 별로네요, 20%.’ 이렇게 생각하시는 분들 여기 계실 것 같아요. 아까 제가 말씀 드렸죠? 관리. 관리라는 말은 당뇨에도 쓰고 고혈압에도 써요. 그런데 당뇨와 고혈압은 진단 받았다고 울거나 내 삶이 끝나는 것처럼 절망하지 않잖아요? 그런데 폐암은 어땠나요? 지금까지. 울고 절망하고 속상해하고 그랬었죠. 그런데

31:35
이거 제 환자거든요. 2년 넘게 생존하고 계시는 저의 우등생입니다. 관리라는 단어가 불과 6개월에서 1년. 1년이 2년이 되고, 2년이 5년이 되는

31:49
시대가 면역항암제에 의해서 일부 환자에게 그런 기회가 주어집니다. 이게 지금 보시기 어려운 그래프인데 5년이 지나서 옵디보라는 약을 쓰고 생존한 환자가 16% 된다는 뜻이거든요. 16%의 환자에게는 이전에 없었던 값진 시간을 선물한 것이나 마찬가지에요. 내가 거기에 속하냐? 내가 더 앞장서서 알아봐야겠죠. 그렇기 때문에 본인의 병명과 병기를 꼭 알아보시고 내가 혹시 좋은 기회를 놓치고 있지는 않은지를 확인하셨으면 좋겠습니다.

32:21
결론적으로 면역치료는 우리 몸의 면역세포가 옷 입고 숨어 다니는 암세포를 공격하는 힘을 키우는 원리의 항암제에요. 내가 면역항암제 대상이 되나요? 아까 뭐라고 했죠? 두 가지를 알아야 된다고 했죠. 정확한 병명과 병기를 알아야 됩니다. 만약 보험적용의 기회가 없다면 임상시험이 대안이 될 수 있기 때문에 그것을 꼭 환자분들의 주치의 선생님과 상의하셔야 될 것 같고요. 효과는 2차 치료제로써 기대되는 반응률은 20%이지만 1, 2차 치료제 또는 병합하는 요법으로 기대되는 반응률이 50% 전후에 이르렀기 때문에 반응유지기간이 길다는 것도 면역항암제의 장점 중의 하나거든요. 그렇기 때문에 면역항암제 이전에 없던 기회입니다. 좋은 기회를 혹시라도 내가 놓치고 있지는 않은지. 물론 주치의 선생님이 챙겨주실 거라고 생각하지만 꼭 본인이 챙기셨으면 좋겠고 마지막으로

33:15
제가 꼭 드리고 싶은 당부의 말씀은 본인의 병명과 병기를 꼭 알고 계시라는 것. 그리고 어떤 환자분들, 대부분 그렇게 말씀하세요. 제 손 잡으면서 곧 안으실 듯, 다 맡기겠다. 나의 모든 삶을 맡기겠다. 물론 저로서는 감사하고 더할 나위 없는 책임감이 지어지는 일이기도 하지만 어떤 치료를 할 것인지, 효과와 부작용은 무엇인지, 그것을 본인의 주치의와 상의하셨으면 좋겠어요. 저희는 그것 이야기를 하고 싶거든요. 부작용 이야기 하려고 하면 무조건 믿는다, 덮어두고 나의 삶을 맡긴다, 이렇게 하시면 우리가 그 다음 얘기를 할 수가 없어요. 그렇기 때문에 공부를 좀 하시고 우리와 그 다음 이야기를 하셨으면 좋겠다. 그리고 마지막으로 필요하시다면 2차 의견을 구하셔도 됩니다. 다른 병원도 좋고. 왜냐하면 우리 병원에서 치료하는 게 중요한 게 아니고 내 병이 가장 좋은 상황에서 가장 좋은 결과를 얻는 게 중요하지 않겠어요? 그래서 내 병명과 병기를 알고 2차 의견을 구하셔도 되고 내가 치료 받고 있는 이 약의 효과와 부작용에 대해서 아는 환자가 되면 아마 우리가 선택할 수 있는 선택지가 훨씬 넓어지지 않을까 라는 생각을, 그래서 꼭 당부의 말씀을 드리고 싶습니다. 이상입니다.


2018년 폐암 건강강좌
"폐암, 함께하면 이길 수 있습니다"

2018년 11월 5일(월) / 서울아산병원 동관6층 대강당

02.폐암의 면역 치료
윤신교 교수 / 서울아산병원 종양내과
34'36"

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