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류마티스관절염의 치료

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저는 류마티스 관절염에 대해 말씀드리겠습니다.

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류마티스 관절염은 말초관절파괴를 특징으로 하는 다발성 관절염입니다. 우리가 흔히 관절염이라고 말하는 것은 퇴행성관절염인데, 이런 경우는 무릎, 발목, 고관절에 단발성이나 두 세개 관절을 침범하는데 반해, 류마티스 관절염은 말초 즉 손가락이나 발가락 등과 같은 작고, 여러 개의 관절침범이 특징인 다발성 관절염입니다. 그리고 류마티스 관절염은 만성염증을 특징으로 합니다. 신체 내 지속적으로 만성염증이 발생하기 때문에 다양한 장기의 손상을 줄 수 있습니다. 이는 자가면역질환의 특징을 가지고 있기 때문입니다.
일반적으로 외부에서 균이나 바이러스가 침투했을 때 이를 막아서는 역할을 하는 것이 면역세포입니다. 이런 면역세포들은 내 몸을 지키는 흡사 군대와 같은 역할을 하는데, 어떠한 이유에서든지 이런 면역세포들에 기능이상이 생기게 됩니다. 오른쪽에 보시는 것과 같이 바이러스나 세균의 침범이 있을 때 이런 공격인자를 방어하기 위해 면역세포가 작용하는 것이 아니고, 자가면역질환이 생겼을 때 면역세포 자체가 내 몸의 정상세포를 공격하는 인자로 바뀌게 됩니다. 이렇게 함으로써 정상적인 세포들이 내 몸의 면역세포의 공격을 받게 되고 내 몸에 문제가 생기기 시작하는 것이 자가면역질환입니다. 이 중 가장 대표적인 것이 류마티스 관절염이고요. 류마티스 관절염은 비교적 잘 알려져 있기 때문에 우리가 보고 있는 내과 이름도 류마티스내과라고 불리게 되었습니다.

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류마티스 관절염은 흔히 희귀난치성 질환에 대표적인 예로 알려져 있는데요. 전 국민의 1%정도의 유병률을 가진, 아주 흔한 질환은 아닙니다. 1% 정도라면 여기 300명 정도 계시는데, 연세에 따라 다를 수도 있고, 질환의 관심도를 가지고 오셨기 때문에 유병률은 다를 수 있겠지만 이 중 3명 정도는 류마티스 관절염을 가지고 있다고 생각하면 됩니다. 우리나라에서는 전 국민을 대상으로 하는 조사는 이루어지지 않았습니다만, 미국이나 영국에서 알려진 바로는 약 1%로 발병한다고 합니다. 이에 비해 일본은 0.3%로 비교적 낮은 것으로 알려져 있습니다.

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류마티스 질환이 자가면역질환이라고 말씀드렸는데요. 어떤 이유 때문에 류마티스 관절염이 생기는지가 많이 궁금하실 것이라 생각됩니다. 불행히도 정확한 원인은 잘 모르고 있습니다. 잘 모르기 때문에 몇 가지 설이 제기 되고 있고요. 그 중 몇 가지 중요한 부분에 대해 말씀드리겠습니다.
류마티스 관절염은 여성에게서 3~4배 정도 많습니다. 이는 아마도 여성에서 나타나는 여성 호르몬과 관련 있지 않을까 하는 가설이 제기 되고 있습니다. 실제로 여성 호르몬이 가장 많이 나타나는 연령인 가임기시기에 류마티스 관절염의 발생률도 높아지게 됩니다.
두 번째는 유전적인 요소입니다. 한국인에서 특징적인, 유전적인 요소가 있을 때 류마티스 관절염이 잘 걸린다는 것이 작년에 많은 메스컴에서 보도되어 이슈화되었습니다. 하지만 아직까지 뚜렷한 연관관계가 있는, 매우 치료적인 단계에 까지 발전할만한 유전적 요소는 찾지 못한 상태고요. 이에 대해서는 계속 연구가 진행 중에 있습니다.
세 번째는 감염입니다. 외부에서 바이러스나 세균이 침범했을 때 내 몸은 여기에 정상적인 면역반응을 일으킵니다. 여기에 일어난 면역반응세포들이 드물게 내 몸을 공격하는 면역세포로 바뀔 수 있습니다. 이러한 순차적인 변화가 일어남으로써 원하지 않게 자가면역질환, 그 중 류마티스 관절염이 발생할 수 있습니다. 이 중 잘 알려진 부분이 치주염입니다. 치주염이 심할 경우 류마티스 유병률은 4배정도 증가하게 됩니다.
마지막으로 환경적 요인을 강조하고 싶습니다. 많은 분들이 담배를 피우면 폐암, 식도암에 걸릴 수 있다고 상식적으로 많이 알고 있습니다. 하지만 그 만큼의 연관관계가 있는 것이 류마티스 관절염입니다. 흡연이 우리가 알고 있는 가장 중요한 류마티스 관절염의 유발요인입니다. 흡연으로 인해 몸 안에서 이상면역반응이 생기게 되는데, 이 중 가장 대표적인 면역반응이 류마티스 특이항체를 만드는 반응입니다. 뿐만 아니라 실리콘이나 석면 등 여러 공해물질에 노출되었을 때 류마티스 유병률이 높아진다는 보고가 있습니다.
이것 말고도 수많은 원인이 있겠죠. 하지만 이 중 비교적 잘 알려져 있고, 인과관계가 뚜렷한 부분이 이 네 가지이기 때문에 여기에 대해 말씀드린 것입니다.

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류마티스 관절염의 발병원인에 노출된 분들이 류마티스 관절염에 걸렸다면, 처음에 어떤 증상이 나타나고 진행이 되면 어떤 증상이 발생하는지에 대해 말씀드리겠습니다.
정상관절은 보시는 바와 같이 뼈가 있고, 뼈와 뼈 사이에 쿠션역할을 하는 연골조직이 있습니다. 이 연골조직 사이에는 관절액이 있기 때문에 두 관절이 부드럽게 움직일 수 있고, 이 관절을 싸고 있는 막을 윤활막이라고 합니다. 윤활막에서부터 염증이 시작되는 것이 류마티스 관절염입니다.
초기 류마티스 관절염에서는 윤활막이 두꺼워지기 시작합니다. 두꺼워진 윤활막에 피를 공급하기 위해 신생혈관이 윤활막 사이로 자라나게 되고 이런 혈관을 따라 여러 면역세포가 관절강 안으로 들어오게 됩니다. 따라서 류마티스 관절염 환자에서는 일반적으로 관절이 붓게 되고, 이 부운 관절 안에는 수많은 염증 세포가 존재하게 됩니다. 이러한 염증세포가 계속 염증물질을 분비하고, 이 염증물질에 자극을 받은 세포들이 또 다시 염증물질을 분비하는 악순환의 고리가 끊이지 않고 돌아가게 됩니다.
이러한 초기 류마티스 관절염이 적절한 시기에 치료가 되지 않은 경우 매우 빠르게 진행할 수 있습니다. 대부분은 2년 내에 60% 환자에서 급속도로 악화되는 경과를 보입니다. 악화되는 경과를 보였을 때 증식된 윤활막은 마치 암 덩어리와 같이 커지게 됩니다. 이렇게 커진 윤활막은 주위에 있는 관절조직인 뼈와 연골을 직접적으로 침범하게 됩니다. 관절을 평면적으로 본다면 양쪽에서 동시다발적으로 좁혀져 들어온다고 보시면 됩니다. 이 상태에서는 X-ray에서 크게 이상소견을 발견할 수 없을 수도 있습니다.
하지만 이런 소견 상태로 넘어가게 되면 X-ray상에서 이상소견을 관찰할 수 있습니다. 이를 관절경으로 보겠습니다. 정상에서는 이렇게 매끈한 윤활조직이 보입니다. 조직세포에서도 봤듯이 윤활막은 2~3 세포층으로 이루어져있습니다. 우리가 우유를 컵에 오래 두면 막이 형성되는 것을 아시죠? 이런 막과 같이 투명한 세포층에 지나지 않은 윤활막에 류마티스 관절염이 진행되었을 때 이런 덩어리가 형성되게 됩니다. 실제 현미경으로 보아도 윤활막에 면역세포가 가득히 침윤되어있는 것을 볼 수 있습니다. 결국 이런 덩어리들에 의해 관절의 뼈와 연골들이 파괴가 되고 관절변형이 일어나게 되는데, 이것이 류마티스 관절염입니다.

08:57
진행에 따른 관절의 변형을 실제로 보겠습니다. 이 정도는 아주 초기 류마티스 관절염입니다. 외부에서 보았을 때 관절이 약간 부어있는 느낌이 들고, 환자들은 주먹을 쥘 때 뻣뻣한 느낌을 가집니다. 주로 손가락, 손바닥 관절, 손가락 사이 관절에서 많이 나타나게 됩니다. 이 정도에서는 X-ray상 큰 이상소견을 관찰할 수 없습니다.
하지만 진행이 되면 관절의 변형이 시작되게 됩니다. 관절마디마디 사이 관절 간극이 매우 좁아져있는 것을 볼 수 있고, 어떤 관절은 이미 붙어있는 것이 보입니다. 여기서 치료단계를 놓치게 되면 어느 정도까지 진행될까요?
이 사진은 아주 많이 진행된 단계입니다. 손목관절을 보았을 때 여덟 개의 여러 가지 작은 골 조직들이 교차해있으면서 부드럽게 움직일 수 있는 손목이 결국 한 개의 덩어리로 융합되어 버려 손목의 움직임이 거의 없어지게 됩니다. 그리고 손의 변형을 초래해서 미용적 문제도 초래하게 됩니다.

10:24
프랑스의 인상주의의 대표적인 화가 중 르누아르라는 사람이 있습니다. 1841년에 태어나서 1919년에 사망했는데요. 이 화가가 실제 류마티스 관절염 환자였습니다. 이 사람의 일대기를 보면서 어떻게 류마티스 관절염이 진행되었는지를 잠깐 말씀드리겠습니다.
1841년에 태어났으니 1895년에는 50대죠. 50대에 르누아르라는 화가는 류마티스 관절염에 걸렸습니다. 보시다시피 담배를 물고 있습니다. 담배가 류마티스 관절염 발병의 아주 중요한 역할을 하고 있다는 것을 사진을 통해서도 알 수 있습니다. 50대의 손을 보면 그렇게 큰 변형이 일어난 상태는 아닙니다. 하지만 시간이 지나면서 손 변형이 일어나고, 역시 담배를 계속 피우고 있습니다. 60대로 넘어가면서 손이 약간 구부러져있습니다. 계속 진행되면서 어느 순간부터는 지팡이를 짚기 시작했고 급기야 휠체어를 타게 됩니다. 붓을 잡을 수 없었기 때문에 끈으로 동여 멘 붓을 가지고 그림을 그리기 시작했습니다. 50대에 시작된 류마티스 관절염이 점차 진행되고, 결국 70대에 사망할 때까지 류마티스 관절염으로 인한 관절손상으로 제대로 된 작품 활동을 할 수 없었습니다.

12:17
40대에 그린 그림과 70대에 그린 그림입니다. 르누아르 화가는 여성의 아름다운 모습을 잘 표현하기로 유명한 화가인데요. 40대에 그린 그림을 보면 아주 밝은 색채와 균형 잡힌 비율로 잘 그렸습니다. 하지만 70대에 그린 그림을 보면 이전에 비해 다소 어두운 색채, 상체는 가늘지만 하체는 뚱뚱한, 즉 비율이 어긋나있는 그림을 그리게 됩니다. 그림의 세부적인 활동에 문제가 있었다는 반증이 되기도 하고요. 또 다른 한 부분은 정신세계에도 영향을 미쳤으리라 생각됩니다. 오랫동안 투병생활을 하면서 긍정적인 작품 활동을 이끈 생각들이 부정적이고 침울한 것들로 바뀌어 그림의 변화가 생기지 않았나 생각하고 있습니다.

13:28
류마티스 관절염은 일반적으로 관절통증이 주된 통증이지만 아침에 일어났을 때 몸이 뻣뻣하고 기운 없고 전신이 피로한 증상도 많이 호소합니다. 즉 류마티스 관절염은 관절증상이 주된 증상이지만 전신통증, 전신질환을 나타낼 수 있는 자가면역질환이라는 것은 꼭 알고 계셔야 합니다.

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실제로 관절의 변형보다 더 심각한 부분이 이런 전신적인 문제일 수도 있습니다. 류마티스 관절염은 빨갛게 표시된 부분의 관절에 주로 침범합니다. 즉 척추를 제외하고는 모든 관절에 올수 있다고 생각하시면 됩니다. 그 중 유일하게 척추 중에서는 1,2번 경추에 올수 있습니다. 1,2번 경추를 침범하게 되면 만약 사고가 나서 전신마취를 해야 하는 상황에 갑자기 고개를 뒤로 젖혔을 때 반신불수가 올수 있습니다. 따라서 류마티스 관절염이 확인되고 목 통증이 있다면 경추 1,2번에 문제가 없는지 확인해야 합니다. 실제로 류마티스 관절염 환자들에게 목통증이 있을 때 이것이 단순한 목통증인지, 아니면 류마티스 관절염에 의한 목통증인지를 구분해야 합니다. 그래야 나중에 급박한 상황이 생겼을 때 적절한 조치를 취할 수 있습니다.
두 번째, 눈과 입에 건조증이 생길 수 있고 호흡기나 심혈관, 신장, 소화기, 신경 등에 여러 문제를 일으킬 수 있는 전신면역질환이라는 것을 꼭 알고 가셨으면 좋겠습니다.

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그렇다면 류마티스 관절염이 걸리면 모든 사람이 다 악화로 가느냐, 사실 그렇지는 않습니다. 10%내외에서는 저절로 소실되는 경우도 있습니다. 하지만 불행히도 매우 빠르게 진행하는 타입이 가장 흔합니다. 80%정도는 류마티스 관절염이 시작되면 2년 내 급격하게 진행하고, 관절파괴가 매우 빠른 속도로 나타나 일상적인 활동이 불가능한 상태로 진행하게 됩니다. 나머지는 중간단계정도, 천천히 진행하는 타입이라고 보시면 됩니다.

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이러한 류마티스 관절염을 어떤 시기에 치료해야 가장 이상적일까요? 증상이 발생하고 관절변형이 시작되었을 때 아까 화가와 마찬가지로 치료를 하지 않고 두게 되면 경과가 이런 코스로 안 좋아진다고 생각해 보겠습니다. 만약 이 시점에서 치료가 들어간다면 이런 경과를 더디게 하고 완화되지 않을까 생각할 수 있습니다. 하지만 조금 더 빨리 치료가 들어간다면 이만큼 호전되는 소견이 기대되지 않을까 생각합니다. 하지만 가장 이상적인 경과는 관절변형이 시작되기 전 치료가 들어가서 변형이 끝까지 발생하지 않는 것이라고 생각합니다. 그래서 이상적인 치료시점은 증상이 생기고 관절의 변형이 발생하기 전, 이 사이 단계에 치료가 들어가는 것이고, 가장 이상적인 이유가 가장 좋은 예후를 만들 수 있기 때문에 이 시점에 치료하려고 의료진도 많이 노력하고, 이런 자리를 통해 대국민홍보를 하는 이유입니다.

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이렇게 빨리 찾기 위한 노력에는 어떤 것이 있었는지 보겠습니다. 가장 중요한 부분이 진단기준 자체가 바뀌었습니다. 1987년 미국에서 만든 진단기준입니다. 이런 7가지 중 네 가지 이상이 만족되었을 때 류마티스 관절염으로 진단하자는 것이었는데요. 당시는 지금과 매우 많은 것이 다릅니다. 치료제도 다르고 진단할 수 있는 시약도 다르고 병원의 세팅도 다릅니다. 30년 전 진단을 어떤 방법으로 내렸는지 보면, 관절염 증상과 류마티스 결절, 혈청 류마티스 인자, 엑스선의 변화를 류마티스 관절염 진단기준에 포함시켰습니다. 문제는 이런 관절염 증상을 제외하고 류마티스 결절과 엑스선의 변화는 아까 보셨듯이 초기 단계에 나타나는 것이 아니라 어느 정도 진행이 되었을 때 나타납니다. 이 말은 이걸 통해 진단을 받았을 때 초기 류마티스 관절염 진단은 불가능하다는 것입니다. 뿐만 아니라 혈청 류마티스 인자는 정상인에게도 나타날 수 있습니다. 여기 300분이 계시면 이 중 30명에서는 혈청 류마티스 인자가 실제로 나타납니다. 그러나 그 중 류마티스 관절염은 1/10에 지나지 않습니다. 즉 류마티스 관절염 환자가 아님에도 불구하고 류마티스 인자가 나타나는 경우가 많기 때문에 이 방법은 조금 비 특이적인 방법으로 현재는 분류되고 있습니다.

19:32
이러한 결점을 완화하기 위해, 좀 더 빨리 진단내리기 위해 2010년에 미국과 유럽지역을 중심으로 새로운 진단기준이 만들어졌습니다. 이러한 진단기준은 류마티스 결절과 엑스선의 변화는 아예 빼버렸고, 류마티스 인자는 비 특이적인 검사이기 때문에 이보다 더 섬세한 항 CCP 항체검사를 추가했습니다. 이 검사는 대부분 나온다면 류마티스 환자일 가능성이 매우 높습니다. 류마티스 인자에 비해 특이도가 훨씬 더 높은 검사이기 때문에 최근에는 이 검사를 많이 이용하고 있습니다. 이렇게 바꾼 진단기준을 이용함으로써 좀 더 빨리 진단을 내릴 수 있고, 방사선적으로 변화가 생기기 전에 환자가 발견할 수 있게 하는 쪽으로 발전하고 있어 많은 이득이 있다고 생각됩니다.

20:17
케이스를 보겠습니다. 35세 여자 환자가 양쪽 세 번째 손가락의 관절부종으로 내원했습니다. 조조강직은 없었고, 내원 당시 염증수치는 증가되어있고, 류마티스 인자와 항CCP항체가 증가되어 있습니다. 이것은 누가 보더라도 류마티스 관절염이라고 쉽게 진단내릴 수 있습니다.

20:45
하지만 87년의 진단기준을 보면 진단기준에 부합하지 않습니다. 2010년 최근에 마련된 진단기준에 따르면 이에 부합하기 때문에 조기치료가 가능한 세팅으로 바뀌게 되었습니다. 이렇게 조기치료가 가능하다는 강조하는 가장 큰 이유가 그 만큼 치료에 자신감이 생겼기 때문입니다. 옛날에 류마티스 관절염 치료제에 비해 최근 2000년 들어오면서 오늘 말씀드릴 가장 중요한 주제인 치료제의 급격한 변화가 생겼습니다. 이 자리를 통해 말씀드리도록 하겠습니다.

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우리가 궁극적으로 바라보는 치료의 목표는 관절부종과 통증의 소실입니다. 그리고 혈액 염증 수치를 정상화하고 관절변형을 방지하고, 정상적인 생활이 가능하도록 하는 것이 우리 치료의 목적입니다.

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이러한 치료의 목적을 달성하기 위해서 예전부터 관절약이 계속 개발되어 왔습니다. 먼저 역사를 보겠습니다. 18세기 이전에 버드나무 잎사귀가 관절의 통증을 줄이고 좋다는 경험적인 치료제로 많이 사용되었습니다. 중세시절 전쟁이 일어나고 병사가 다치면 관절 마디마디에 버드나무 잎을 갈아 붙여주어 통증을 가라앉히기도 했습니다. 여기에서 추출된 것이 아스피린이라는 약물입니다. 이 아스피린이 진통제로 처음에 사용되었고, 그 이후에 금, 합성 스테로이드제제가 나오게 되었습니다. 합성 스테로이드제제는 흔히 말하는 부신피질호르몬을 체외에서 합성한 것인데, 현재 많은 이슈가 되고 있습니다. 부작용 또한 만만치 않은 걸로 알려져 있습니다. 하지만 1949년 이 약이 처음 나왔을 때 류마티스 관절염은 완치가 되었다는 말이 나왔습니다. 너무나 이 약이 효과가 좋았기 때문인데요. 1949년에 이 합성 스테로이드 제제가 류마티스 관절염에 처음 사용이 됐고, 류마티스 관절염이 너무 좋아져 많은 사람들이 이 약에 의존적으로 바뀌게 되었습니다. 몇 년 이 약을 쓰다 보니 관절은 좋아졌는데, 사람이 이상하게 바뀌기 시작했습니다. 스테로이드의 부작용을 이때서야 느끼게 된 것이죠.

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그래서 스테로이드의 부작용을 최소화시킨 비스테로이드성 소염진통제가 이후부터 나오기 시작했습니다. 그러나 이런 비스테로이드성 진통소염제를 썼음에도 불구하고 관절의 변형을 막을 수가 없었습니다. 그래서 페니실아민 등 여러 합성 항류마티스제제가 80~90년대까지 사용됐고, 그 다음에 아라바라는 약이 등장했습니다. 이러한 약들은 전부 경구약으로 관절의 변형을 최소화시키고자 하고, 염증을 줄이고자 장기간 사용되었던 약입니다.

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하지만 이런 약들에 대해 충분히 반응을 가지지 못하는 환자분이 1/3정도 되었습니다. 이런 핸디캡을 극복하기 위해 발전된 과학기술과 면역학기술의 힘을 입어 21세기에 들어서면서 많은 치료제의 변화가 생겼습니다. 대표적인 치료제로 주사제제가 우후죽순으로 생겨났습니다. 실제로 우리 병원에서 이러한 주사제 치료를 받고 있는 분들이 600~700명 정도 됩니다. 밑에 있는 숫자는 미국 FDA의 허가를 받은 시점이고, 이보다 2~3년 후 우리나라에 실제로 들어와서 사용되었습니다. 처음에는 엔브렐 레이케이드 제제로 시작해서 최근에는 악템라, 심포니도 사용되고 있고요. 램시마는 우리나라에서 만든 약입니다. 우리나라가 최근에 국력의 상승과 과학기술이 발전하면서 이런 부분에도 영향을 받았으리라 생각됩니다.

25:07
류마티스 관절염에서 약물치료를 하는데 어떤 약물들이 주로 사용되고 있는지 보면 크게 네 가지로 나눌 수 있습니다. 비스테로이드 소염제와 스테로이드, 즉 이는 통증과 염증을 가라앉히는데 큰 목적을 두고 사용하는 약물입니다. 이에 비해 항류마티스제제와 생물학적 항류마티스제제는 관절변형을 최소화시키고 일상생활 활동을 유지시키는데 큰 목적이 있습니다. 이러한 두 개의 큰 카테고리가 합쳐졌을 때 우리가 흔히 말하는 임상적 관해를 예측할 수 있습니다. 임상적 관해는 일상생활에 큰 부담이 없고 염증상태가 안정적으로 꾸준히 유지되는 상태를 말합니다.

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약제에 대해 하나하나 말씀드리겠습니다. 스테로이드 호르몬에 대해 먼저 말씀드리겠습니다. 많은 분들이 스테로이드 호르몬이라고 하면 겁부터 내게 됩니다. 너무나 언론에서 스테로이드에 대한 부작용을 전 국민 홍보하는 것처럼 많이 말하고 있는데요. 이에 대한 불안감으로 사용을 꺼리는 것이 사실입니다. 스테로이드가 약이나, 독이냐를 놓고 보았을 때, 분명히 득과 실을 저울질해보아야 합니다.
스테로이드에 어떤 기대효과를 가지는지 먼저 말씀드리겠습니다. 스테로이드 제제는 강력한 항염증작용을 갖고, 매우 빠른 효과를 기대할 수 있습니다. 류마티스 관절염에서는 다행히 소량만 쓰더라도 효과가 좋습니다. 그리고 조조강직이나 관절부종에 이 약만큼 효과적인 약이 없습니다. 하지만 부작용에 대해서는 반드시 알고 계셔야 하고, 우려되는 부분도 충분히 있습니다. 가장 흔한 것이 고혈압과 혈당상승입니다. 그리고 골다공증, 백내장, 녹내장, 성장 억제, 면역약화로 인해 여러 감염에 취약한 상태로 만들 수 있습니다.
그렇다면 류마티스 내과에서 류마티스 치료를 위해 스테로이드를 왜 쓸까요? 이렇게 나쁜 부분이 많고 위험한 약을 왜 쓰는지 질문하실 수 있는데요. 답은 한 가지입니다. 실보다 득이 더 크기 때문입니다. 류마티스 관절염에서 사용되었을 때 예측할 수 있는 부작용보다 얻을 수 있는 이득이 더 크기 때문입니다. 어떤 부분을 얻을 수 있느냐는 이런 부분이고, 어떤 부분을 조심해야하는지는 이런 부분입니다. 스테로이드는 잘 쓰면 명의 소리 듣기 가장 좋은 약입니다. 실제로 환자가 가장 많은 효과를 볼 수 있는 것이 스테로이드 호르몬입니다. 하지만 무분별한 사용은 득보다 실이 훨씬 클 수 있는 약이기 때문에 여기에 대해서 쓰는 사람과 처방하는 사람 모두 다 잘 알고 대비책을 갖추어야 할 약입니다.

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나타나는 부작용으로는 이렇게 얼굴이 붓게 되고, 여드름양발진이 생길 수 있습니다. 골다공증이 생길 수 있고, 피부가 얇아지고 멍이 잘 들 수 있습니다. 드물지만 뼈에 골 괴사가 생길수도 있습니다.

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그렇다면 어떻게 하면 안전하게 스테로이드를 쓸 수 있을까요? 가장 중요한 것은 주치의의 지시에 맞게 알맞은 용량과 알맞은 용법을 유지하는 것입니다. 증상이 좋다고 해서, 증상이 좋아지길 바란다고 해서 과량을 복용하게 되면, 이에 따른 부작용을 훨씬 더 많이 경험할 수 있고 예측 불가능한 쪽으로 흘러갈 수 있습니다. 골다공증이나 골감소증 예방을 위해 충분한 칼슘을 섭취하고 골다공증에 대해서는 적극적인 치료가 병행되는 것이 좋습니다. 그리고 감염에 대한 관리가 필요합니다. 그리고 가장 중요한 것이 갑자기 좋아졌으니까 약을 그만 먹어야겠다고 끊어버리는 경우인데요. 이는 매우 위험할 수 있습니다. 생명에 위험요소까지 발생할 수 있으므로 절대 금해야 하는 부분입니다. 그리고 마지막으로 부작용에 대해 잘 알고 계셔야 하고, 부작용이 나타났을 때 이를 의료진에게 알려주시면 스테로이드에 대한 합병증은 많은 부분 예방할 수 있으리라 생각됩니다.
제가 스테로이드 이야기를 길게 하는 이유가, 스테로이드는 이미 개발된 지 60년이 지난 약입니다. 그만큼 부작용에 대해 잘 알려져 있고, 약에 대해서도 많이 알고 있습니다. 그러므로 적절히 잘만 쓴다면 실보다 득이 훨씬 많을 수 있는 약이기 때문에 이에 대해서는 우려감만을 가지고 피하는 일이 없었으면 하는 마음에서 자꾸 말씀드리게 되는 것 같습니다.

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두 번째로 통증조절 약물이 있습니다. 타이레놀과 같은 단순진통제부터 마약성 진통제가 있습니다. 가장 많이 쓰이는 것이 소염진통제인데요. 잘 아시는 부루펜, 낙센, 에어탈, 모빅, 렐라펜 등이 일반적인 소염진통제고요. 일반적 소염진통제의 위장관 부작용을 최대한 줄인 것이 셀레브렉스라는 약입니다.

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일반적인 소염진통제는 관절이나 염증을 가라앉히는 역할을 하지만 그와 마찬가지로 위를 보호하고 있는 염증물질을 같이 억제함으로써 위궤양을 쉽게 발생할 수 있게 합니다. 그리고 신 혈류를 줄이면서 신기능장애를 일으킬 수 있습니다. 이런 신기능장애로 인해 고혈압과 심혈관계 합병증을 유발할 수 있습니다. 이 중 현실적으로 가장 많은 부작용이 위장관 부작용인데요.

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이러한 위장관 부작용을 최소화한 약이 셀레브렉스라고 하는 콕스-2억제제입니다. 콕스-2억제제는 관절통증은 효과적으로 줄이고 위장관 쪽에 보호역할을 하는 프로스타글란딘이라는 물질은 손상시키지 않기 때문에 위장관을 보호 하면서 관절통증을 줄일 수 있는 효과적인 약제로 잘 알려져 있고 10년 정도 사용되고 있습니다. 하지만 단점으로는 심혈관계 질환의 위험성이 증가할 수 있습니다. 따라서 이러한 약제 사용 여부는 내가 지금 갖고 있는 심혈관계 질환의 여부에 따라 결정하게 됩니다.

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소염진통제의 합병증을 예방하게 위해서는 가장 우선은 주치의의 지시에 따른 용법과 용량을 따라야 한다는 것입니다. 많이 먹으면 통증이 더 조절된다고 생각하실 수 있는데, 절대 그렇지 않습니다. 가장 좋은 것은 최소량의 약으로 최대효과를 거두는 것입니다. 그리고 위장관 위험인자가 있다면 이에 대한 대비책을 세워야 하고, 심혈관 질환이 있다면 그에 대해 의료진에게 충분히 고지해야 합니다. 이런 부분은 어떤 약을 선택할지 중요한 영향을 미치기 때문입니다.

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그리고 합성 류마티스 약물입니다. 메토트렉세이트, 옥시클로린, 아라바, 설파살라진, 프로그랍 등 류마티스 관절염을 진단받게 되면 흔히 복용하게 되는 약입니다.

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이러한 약물은 장점이 있습니다. 이 약 전부 다 류마티스 관절염의 장기적인 관절변형을 억제시킨다는 장점은 있습니다. 하지만 부작용이 그에 만만치 않게 있습니다. 또 다른 가장 큰 단점이라고 하면 약을 복용하고 실제로 효과가 나타나기까지 1~2개월 정도 오랜 시간이 필요하게 됩니다. 나는 지금 너무 아픈데, 이 약을 먹어도 1~2개월은 효과가 볼 수 없을 수 있습니다. 그래서 아까 말씀드린 부신피질호르몬이나 소염진통제가 이 사이에 중요한 역할을 하게 됩니다.

33:42
이러한 합성 항류마티스약제를 잘 복용했는데도 불구하고 20~30%는 전혀 효과를 얻을 수 없습니다.

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또한 합성 항류마티스 약제를 잘 복용해서 염증이 충분히 가라앉았는데, 이와는 별개로 장애는 점점 증가하게 됩니다. 방사선 X-ray를 찍어보니 방사선적인 변화가 계속 진행합니다. 굉장히 아이러니한 부분입니다. 류마티스 관절염을 잘 조절해서 염증이 잘 조절되었는데 관절변형을 막을 수 없다는 아이러니한 부분이 실제로 발생했습니다. 그래서 이러한 Gap을 줄이기 위해 나온 것이 생물학적 제제입니다.

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왜 생물학적 제제라고 불려 질까요? 일반적인 약물은 화학구성을 우리가 알게 되면 화학구조에 따른 약물을 공장에서 생산하는데 비해, 생물학적 제제는 동물이나 미생물에서 이런 생물학적 공정에 의해 약물이 생산되게 됩니다. 미생물에서 실제로 약을 만들어내는 것이기 때문에 화학구조를 통해 만들어내는 약과 달라 생물학적 제제라고 합니다. 이런 생물학적 제제는 유의한 것이, 질병의 특이한 반응을 나타내는 물질을 특이하게 막아낼 수 있는 특수한 약물이기 때문에 최근에 과학기술 발전과 더불어 같이 발전하게 된 부분입니다.
어떤 세포가 자극을 받게 되면 염증물질을 분비하게 되고, 이 염증물질은 다시 세포를 자극해서 염증반응을 일으키게 됩니다. 류마티스 관절염에서는 이러한 염증물질과 염증억제물질이 매우 불균형한 상태입니다.

35:34
TNF와 인터루킨 6번이 대표적인 염증물질인데, 류마티스 관절염에서는 이러한 물질은 매우 많이 증가되어 있고요. 이를 억제시키는 수용성 TNF 수용제와 이러한 염증억제물질은 상당히 감소되어 있습니다. 따라서 환자는 지속적인 염증상태에 빠지게 되고, 뿐만 아니라 염증세포인 T세포와 B세포가 매우 활성화되어 있습니다. 이런 여러 가지 염증 카테고리에 의해 류마티스 관절염을 만성염증성 질환이라 일컫게 됩니다.
따라서 생물학적 제제를 사용하려면 어떠한 표적을 가져야 되는지 궁금증이 생길 수 있는데요. 현재 사용하고 있는 표적은 TNF, 인터루킨 6, T세포, B세포이며 이러한 것을 표적으로 하는 약제개발이 현재 이루어지고 있고, 실제 류마티스 환자분들께서 사용하고 있습니다.

36:43
사이토카인의 차단방법에 대해 말씀드리겠습니다. 사이토카인은 염증물질인데 염증물질이 세포 수용체에 결합하게 되면 세포는 활성화됩니다. 첫 번째, 세포 수용체에 사이토카인이 붙기 전에 좋은 사이토카인이 먼저 붙게 되면 나쁜 염증물질이 붙을 찬스를 없애게 됩니다. 두 번째는 나쁜 염증물질이 세포 수용체에 붙기 전에 수용성 수용체가 먼저 이러한 나쁜 염증물질을 잡아버리는 방법입니다. 세 번째는 이에 대해 단클론항체를 만들어 주게 되면 나쁜 염증성 물질에 항체가 붙어 결합하지 못하게 방해하게 됩니다. 마지막으로 이런 수용체에 대해 항체가 막아버리면 이런 나쁜 염증성물질이 수용체에 올수 없게 됩니다. 이런 여러 가지 방법을 이용해 현재 약에 개발되었고 가장 대표적인 것이 TNF를 차단하는 것입니다.

37:34
TNF는 류마티스 관절염 환자의 혈중에 많이 증가되어 있는데요. 증가된 TNF는 세포 외 수용체가 부족한 상황에 빠지게 됩니다. 따라서 세포외수용체를 밖에서 만들어서 환자에게 주입하게 되면 여러 가지 TNF라는 물질이 조절되게 됩니다. 대표적인 약이 엔브렐입니다.

38:20
두 번째는 단클론항체 치료제입니다. 이러한 염증성 물질에 대해 단클론항체가 들어가게 되면, 염증성물질이 세포수용체에 결합할 수 있는 기회가 없기 때문에 작용을 나타낼 수 없습니다. 이에 대표적인 것이 휴미라, 레이케이드, 심포니라는 약입니다.

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염증물질인 인터루킨 6번을 억제하는 약물입니다. 수용체에 대한 항체가 형성되기 때문에, 수용체에 대한 항체가 이미 존재해버리면 나쁜 물질이 수용체에 결합할 수 없습니다. 이것이 대표적인 인터루킨 6번 억제제의 작용방법입니다. 인터루킨 6번 수용체가 있으면 인터루킨 6이 결합하게 되고 세포에 염증반응을 일으키게 됩니다. 하지만 인터루킨 수용체에 단클론항체가 붙게 되면 인터루킨 6번이 있다하더라도 세포를 활성화시킬 수 없습니다. 이러한 약제가 악템라는 약제입니다.

39:13
다음으로 T세포 억제제입니다. T세포는 매우 중요한 면역세포인데요. 이러한 면역세포들은 류마티스 관절염에서는 외부에서 들어오는 바이러스나 세균을 잡아먹는 것이 아니고 이러한 세포들이 정상세포를 공격하는 일이 발생하기 때문에 이러한 면역세포를 억제시키는 치료가 류마티스 관절염의 중요 치료 포인트입니다.
일반적으로 항원제시세포에서 항원이라는 단백질을 면역세포에 주게 되면 면역세포는 이에 대해 반응을 하게 되고, 부자극신호도 같이 발생하게 됩니다. 이러한 Signal 1과 부자극신호가 합쳐졌을 때 면역세포가 증식하게 됩니다. 류마티스 관절염에서는 세포가 많이 증식합니다. 하지만 세포가 무한히 증식하면 이는 암이 됩니다. 일상적으로 어느 정도 수준에서 증식하게 되면 억제 Signal이 발생하게 됩니다. 대표적인 억제 Signal이 CTLA-4라는 신호입니다. 이 신호가 나타나면 부자극신호가 이쪽으로 붙게 되고, 이렇게 되면 T세포는 자멸하게 됩니다. 이러한 부자극억제신호인 CTLA-4를 밖에서 만들어서 집어넣어주는 것이 오랜시아라는 약입니다.

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마지막으로 B세포 억제제가 있습니다. T세포와 마찬가지로 B세포는 또 다른 중요한 면역세포인데요. 마찬가지로 류마티스 관절염에서는 내 몸을 황폐화시킬 수 있는 나쁜 세포로 바뀔 수 있습니다. 따라서 이 세포를 억제하는 것이 중요한 치료제이고요. B세포는 T세포를 활성화시킬 뿐만 아니라 류마티스 인자나 항CCP항체와 같은 나쁜 물질을 생산하기도 하고, 염증물질을 분비하기도 합니다. 이러한 B세포는 CD20이라는 B세포만 갖고 있는 문패가 있습니다. 이 문패에 대한 약제가 맙테라라는 약입니다. 이 맙테라가 있으면 B세포는 자멸하게 됨으로써 T세포 활성화와 자가항체 생산과 염증물질분비가 억제되게 됩니다. 이러한 작용을 통해서 류마티스 관절염의 호전소견을 기대할 수 있습니다.

41:44
이러한 생물학적 제제는 과학기술의 발전과 더불어 가장 많은 혜택을 받고 있습니다. 비록 10년 정도 우리나라에서 경험이 있지만 전 세계적으로는 15년 정도의 경험이 있습니다. 이런 경험을 토대로 류마티스 관절염 환자분들이 많은 도움을 받고 있습니다.
생물학적 제제가 어떤 부분이 좋은지 보겠습니다. 합성 항류마티스제제 투여에도 불구하고 별로 호전이 없는 환자에게 가장 효과적입니다. 두 번째로 이런 생물학적 제제는 관절변형을 예방할 수 있습니다. 기존에 먹었던 항류마티스제제와는 다르게 매우 효과적으로 관절변형을 예방할 수 있습니다. 세 번째는 많은 계열의 생물학적 제제가 있기 때문에 한 쪽에 잘 듣지 않는다 하더라도 다른 생물학 제제로 옮겨갈 수 있습니다. 마지막으로 우리나라에서는 10년, 외국에서는 15년 이상 사용한 경험이 축척됨으로써 부작용이나 사용방법에 대한 기술과 이해도가 증가되었기 때문에 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약입니다.
하지만 그에 따른 단점도 있습니다. 가장 대표적인 단점이 감염의 가능성입니다. 우려되는 부분이 결핵인데요. 따라서 이런 약제를 사용하기 전에는 결핵에 대한 예방치료를 하기도 합니다. 그리고 주사에 대한 거부감을 느끼는 분들이 있습니다. 그리고 생물학적 제제는 한 달 약값이 100만원 정도 됩니다. 보다 좋은 효과를 얻을 수 있고 예측할 수 있는 부분이 있지만 고비용으로 인해 쓸 수 없는 경우가 많습니다. 하지만 우리나라에서는 류마티스 관절염이 희귀난치성 질환으로 포함되어 본인 부담금이 10%로 줄게 되었습니다. 따라서 실질적으로 한 달에 부담하는 비용은 약 8만원 내외정도로 전 세계에서 가장 싸게 치료받을 수 있는 길이 열려 있습니다. 하지만 그에 비해 매우 엄격한 보험기준이 있습니다. 이 기준을 만족시키지 않으면 전액 자가 부담해야 하기 때문에 쓸 수 없는 경우가 많습니다. 이런 여러 가지 단점이 있는 반면, 실제로 쓸 수 있다면 얻을 수 있는 혜택이 무척 많은 것이 생물학적 제제이고, 이런 생물학적 제제를 통해 류마티스 관절염의 치료는 한결 더 업그레이드 되었습니다.

44:17
류마티스 관절염의 치료원칙을 마지막으로 말씀드리겠습니다. 류마티스 관절염이 계속 활성화되어있는 상태로 시간이 지나면 결국 관절변형을 일으키게 됩니다. 단기간으로는 가역적인 부분이 많았으나 장기간으로 갈수록 돌아올 수 없는 관절변형으로 바뀌게 됩니다. 처음에는 통증조절이 우선적인 부분이지만, 나중에는 관절변형이 환자에게 경제적이고 육체적인 고통을 일으킬 수 있는 부분입니다. 따라서 이 부분을 잘 치료하기 위해 항류마티스제제와 생물학제제가 빨리 사용된다면, 이런 관절변형과 비가역적인 요소가 개선되지 않을까 생각하게 되었습니다.

45:05
아직 우리나라에서는 임상연구 단계인데, 이런 생물학적 제제가 경구용으로 개발되고 있습니다. 아마 2년 후쯤 여기에 대해 소개해드릴 수 있을 거라 생각됩니다.

45:17
마지막으로 류마티스 관절염의 치료는 빨리 진단하고 빨리 치료함으로써 아무런 문제가 없는 일상생활을 유지할 수 있게 하는 것이 궁극적인 목표입니다. 류마티스 관절염이 진단되면 일반적으로 MTX를 포함한 합성 항류마티스제제를 병합투여하게 됩니다. 여기에서 중요한 부분은 한번 투여했던 약이 끝까지 변하지 않는 것은 아닙니다. 질병 발생도에 따라 3개월마다 평가해서 약제는 계속 변경될 수 있습니다. 그리고 이렇게 해도 큰 효과를 얻지 못하는 경우에는 생물학적 제제를 사용하게 되고, 생물학적 제제를 사용하게 되면 염증조절 뿐만 아니라 관절변형예방의 우수한 효과를 기대할 수 있습니다. 마지막으로 생물학적 제제는 여러 가지 종류가 있기 때문에 환자의 개개인의 특성에 따라 다르게 처방될 수 있고, 다른 선택이 개입될 수 있는 부분이 있습니다.

46:17
감사합니다.

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