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염증성 장질환의 약물치료 : 생물학 제제 첫걸음 시작하기

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다시 소개 드리겠습니다. 저는 서울아산병원 소화기내과 염증성 장질환 센터 황성욱이라고 합니다. 감사합니다. 먼저 생물학 제제 이 말이 익숙하지 않으실 것입니다. 여기에 대해서 간단하게 설명을 드리고자 합니다.

00:21
기존에 쓰고 있는 약물들, 예를 들어서 펜타사, 아사콜, 아자프린 같은 경우는 이미 많이 쓰고 있을 것입니다. 이런 약물들은 일종의 화학물입니다. 저분자 약물이라고 하여 크기가 크지 않은 화학적으로 합성이 되어 있는 그런 약물이고 대표적으로 여러분들이 많이 쓰는 약으로는 타이레놀이나 아스피린이 있습니다.

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하지만 생물학 제제는 조금 다릅니다. 생물학 제제는 살아있는 유기물, 예를 들어서 식물이나 동물, 세균 같은 유기물로부터 생산된 단백질 기반의 치료제로써 아스피린에 비하여 굉장히 큰 덩치를 가지고 있고 굉장히 복잡한 구조를 가지고 있습니다.

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이것은 무엇을 의미하느냐? 생물학 제제는 저희가 기존에 쓰고 있는 약물에 비하여 좀 더 크고 복잡한 구조를 가지고 있어서 저희가 원활한 부위에 좀 더 특이적으로 좀 더 정확하게 작용할 수 있다는 장점을 가지고 있습니다.

01:24
암 쪽, 항암 분야에서는 이미 널리 사용되고 있고 그 외에도 류마티스 관절염이나 건선과 같은 염증성 장질환과 유사한 다른 면역질환에서도 많이 사용되고 있습니다. 현재 염증성 장질환에 대하여 국내에서 사용 가능한 생물학 제제에 대하여 간단하게 알아보겠습니다.

01:50
우리나라에서 2000년도에 레미케이드가 처음으로 허가가 되었었고 그 뒤에 2005년도에 크론병으로 보험적용이 되기 시작하였습니다. 점차 보험적용이 넓혀지게 되었고 2010년부터 궤양성 대장염에서도 레미케이드, 생물학 제제가 보험이 되기 시작했습니다.

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그 뒤로 우리나라의 두 번째 생물학 제제는 휴미라입니다. 휴미라는 2007년부터 크론병에서 허가를 받아서 그 뒤에 보험적용이 되기 시작하였고 2013년부터는 궤양성 대장염에서 2015년부터는 베체트 병에서 보험이 적용되기 시작했습니다.
02:30
최근에는 램시아, 심퍼니, 킨텔레스와 같은 새로운 생물학 제제도 많이 도입이 되어서 널리 사용되고 있습니다. 정리하면 현재 국내에서 사용이 가능한 생물학 제제는 총 5개입니다. 정맥주사제로 레미케이드, 램시마, 킨텔레스가 있으며 환자 스스로 주사를 할 수 있는 휴미라와 심퍼니가 있습니다.

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이러한 생물학 제제의 효과, 작용기전에 대하여 간략하게 보여드리겠습니다. 평상시의 우리 몸은 여기가 장벽인데 여기 안쪽에 세균들이 존재하고 있고 이 세균과 장 안쪽에 있는 여러 가지 면역 세포들이 아주 균형을 잘 이루면서 서로를 해치지 않고 잘 유지가 되고 있습니다.

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어떠한 알 수 없는 원인에 의하여 장내에 해로운 세균들이 증가하고 그러면서 그와 더불어 우리 몸에 있는 염증세포들이 과도하게 반응을 하기 시작하면서 여러분들이 알고 있는 크론병이나 궤양성 대장염 같은 병들이 생기게 됩니다.

03:46
이러한 염증 반응을 일으키는 물질 등 중에서 가장 중요한 물질이 TNF라는 물질입니다. TNF는 이러한 장 안 쪽에 있는 면역세포로부터 분비가 되고 이것으로 인하여 다양한 면역 반응들이 일어나게 됩니다.

04:08
특히 우리 혈관을 통해서 림프구들이 이런 염증 반응으로 인하여 장 벽안으로 끼어들어오게 되고 그러면서 기존에 존재하던 여러 가지 세포들과 상호작용을 이루면서 이러한 면역 반응이 점점 더 심해지게 됩니다.

04:22
지금 말씀 드리는 생물학 제제는 크게 2가지로 부분을 차단하면서 그 효과를 나타나게 됩니다. 여러분이 많이 쓰고 있는 레미케이드, 휴미라, 램시아, 심퍼니와 같은 기존에 사용하던 약들은 모두 항 TNF제제로 이런 TNF물질을 막는 역할을 하고 있습니다.

04:50
올해부터 사용하게 된 킨텔레스라는 주사약은 항integrin이라는 이러한 혈관에 있는 T림프구들이 장벽으로 들어오는 것을 막는 역할을 하고 있습니다. 다시 정리하면 국내에서 사용 가능한 생물학 제제는 총 5개가 있고 보시는 것처럼 궤양성 대장염에서는 모든 약제들이 보험급여를 받고 사용할 수 있으며

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크론병에서는 레미케이드, 램시마, 휴미라, 킨텔레스가 사용 가능하도록 되었습니다. 많이 보셨던 드라마였던 1988드라마 중에서 발췌하였습니다. 보시면 정한이가 쓸쓸하게 돌아가게 있는데 저 멀리서 택이와 덕선이가 잘 만나고 있습니다.

05:41
이 사진을 정한이라는 연기자가 타이밍을 놓쳐서 자기가 짝사랑하던 덕선이를 놓치는 장면입니다. 염증성 장질환도 타이밍이 굉장히 중요합니다. 염증성 장질환은 치료 도중에도 염증이라는 증상이 저절로 악화나 호전을 반복하게 됩니다.

06:04
증상만 보면 점점 심해지지 않아서 괜찮다고 생각할 수 있는데 사실 그렇지 않습니다. 이렇게 증상이 악화, 호전을 반복하는 과정에서 점점 우리의 장들은 손상을 받게 되고 그러면서 어디가 막히거나 어디에 구멍이 생기기 시작하면 그 때마다 장 손상이 심해지게 됩니다.

06:29
이런 것들 때문에 수술까지 하게 되면 더 가속화 되고 환자의 삶이 질이 굉장히 나빠지게 됩니다. 따라서 생물학 제제가 필요할 때 적절한 타이밍에 잘 사용하는 것이 중요합니다. 환자 사례를 보여드리겠습니다.

06:48
6년 전에 크론병 진단을 받았고 3년 전부터 환자가 증상이 심해지지 않아서 치료를 받지 않고 지냈습니다. 1년 전에 갑자기 항문의 치루로 소변이 새는 증상이 보여서 우리 병원에 내원하였습니다.

07:03
보기에는 힘드실 텐데 기존에 가지고 있던 치루가 요도, 소변이 지나는 길인 요도로 길을 확장하고 있어서 소변을 볼 때마다 치루로 소변이 새는 증상을 보이고 있었고 예상했던 것처럼 대장 내시경으로 보았을 때 안에 이런 궤양들이 굉장히 많이 보였습니다.

07:29
환자는 내원 이후에 검사를 다 진행하고 바로 레미케이드를 진행하였습니다. 4번 투여 후에 치루로 소변이 새는 증상이 모두 호전이 되었고 보시는 것처럼 이전에 있던 궤양들이 깨끗하게 아물어서 궤양 전체에 있던 궤양이 모두 소실된 소견을 보였습니다.

07:51
보이는 것처럼 이 환자가 이 약이 듣지 않았다면 이런 수술을 받아야 했을 것입니다. 이 환자는 이 약제가 잘 들어서 수술하지 않고 현재도 레미케이드 주사를 맞으면서 잘 진행되고 있습니다. 하지만 만약 이 환자가 타이밍을 놓쳐서 더 악화된 후에 왔다면 아마도 수술을 받았을 것입니다.

08:17
병이 심해지기 시작할 때 조기에 잘 치료를 받아서 보시는 것처럼 협착이 생기거나 누공이 생길 수 있고 아니면 병이 너무 심해서 저희가 사용하고 있는 생물학 제제가 듣지 않는 경우에는 보시는 것처럼 수술을 해야 합니다.

08:35
설사 그 약이 들어도 조기에 잘 치료하지 않으면 이렇게 심한 궤양들이 이런 심한 흉터를 남기며 아물게 되고 이 자체로도 장의 기능이 떨어져서 환자들이 하루에 3-4번씩 설사를 하며 불편해 하는 경우가 있습니다.

08:54
저희가 생물학 제제를 사용해서 염증성 장질환 환자들이 겪고 있는 많은 문제들을 해결할 수 있게 되었고 증상을 호전시키고 유지하면서 내시경으로 보았던 염증이나 궤양들을 치유하고 수술이나 입원률을 감소하면서 삶의 질을 개선한다는 사실은 이미 매우 잘 알고 있습니다.

09:18
그러면 앞서 말씀 드렸던 여러 가지 생물학 제제 중에서 어느 것을 선택할 수 있는가, 어느 것이 더 효과적인지에 대한 질문을 할 수 있습니다. 사실 이에 대한 데이터는 많지 않습니다. 지금까지 연구 결과들을 종합해보면 약제 별로 효과의 차이는 크지 않다고 판단하고 있습니다.

09:43
그리고 우리나라의 경우는 보험급여가 되기 때문에 비용적인 측면에서도 큰 차이가 없습니다. 따라서 환자가 지금 가지고 있는 염증성 장질환의 상태가 얼마나 심하냐, 담당 병원의 의료진들이 어떤 것을 더 선호하느냐, 그리고 환자가 정맥 혹은 피하주사제 중에서 어떤 것을 선호하느냐, 환자가 기존에 어떤 병을 가지고 있느냐에 따라서 약제를 선택하게 됩니다.

10:13
따라서 이 모든 복잡한 이야기들을 환자분께서 직접 결정하기 보다는 담당 의사와 잘 상의하셔서 첫 번째 생물학적 제제, 두 번째 생물학적 제제를 어떤 것으로 선택할 것인지 잘 상의하시기 바랍니다.

10:28
하나 말씀 드릴 내용 중에서 현재 킨텔레스, 올해부터 사용할 수 있는 킨텔레스는 항 TNF제제를 사용했던 환자에서 이 약이 더 이상 듣지 않았을 때 2차적으로 사용할 수 있게 됩니다. 그 부분이 조금 아쉽기는 하지만 기존에 저희가 많이 사용했던 레미케이드, 휴미라, 램시아, 심퍼니는 항 TNF라는 같은 작용기전을 가지고 있는 반면에

10:57
이 약제는 항 untergrin 제제로 기전이 달라서 저희가 조금 더 적극적으로 사용하고 조금 더 좋은 효과를 기대할 수 있을 것 같습니다. 현재 저희 서울아산병원에서 많은 환자들이 생물학 제제를 사용하고 있습니다.

11:13
보시는 것처럼 크론병에서는 진단 받은 지 5년째에는 15%, 10년째에는 30%, 20년째에는 대략 50-60%에서 환자들이 사용하고 있고 이것은 저희 병원에 워낙 심한 환자들이 온다는 것을 감안해서 생각해주셔야 합니다.

11:35
반면에 궤양성 대장염은 크론병보다 조금 적은 수에 환자분께서 생물학 제제를 사용하고 있고 5년째에 5%, 10년째에 7%, 20년째에 12%정도의 환자분께서 이런 생물학 제제를 사용하고 있습니다.

11:51
하나 아쉬운 것은 이런 생물학 제제가 처음엔 잘 듣더라도 시간이 지남에 따라서 효과가 조금씩 떨어질 수 있습니다. 우리 병원 데이터를 살펴 보았을 때 레미케이드를 투여한 뒤에 처음에는 잘 들었던 환자들도 대략 5년쯤 지나면 반 수 정도에서 그 효과가 소실되는 것을 확인할 수 있습니다.

12:15
저희 의사들은 환자들을 만날 때 주로 이런 것들을 고민하게 됩니다. 어떤 제제를 쓸 것인가, 그리고 약이 안 들으면 어떡할 것인가에 대하여 가장 고민을 하게 되는데 환자들이 가장 많이 고민하는 것은 어떻게 해야 완치가 되고 내가 쓰는 약의 부작용은 무엇이고

12:35
그리고 이런 약들을 쓰면 암에 걸릴 수 있다고 하는데 어떻게 해야 하나, 써야 하나 말아야 하나에 대하여 가장 많이 고민하는 것을 볼 수 있습니다. 생물학 제제 부작용을 간단하게 설명 드리기 쉽지 않습니다.

12:51
약제도 워낙 다양하고 최근에는 다른 기전의 약인 킨텔레스가 나오면서 한 장으로 요약해서 설명 드리기 쉽지 않은데 그 전에 저희가 많이 쓰고 있던 항 TNF의 제제의 주요 부작용을 간단하게 말씀 드리면 대개는 맞는 과정에서 생기는 주사 부위의 통증이나

13:10
약을 주입하는 중에 발진이 생긴다거나 심각한 과민반응들이 발생할 수 있습니다. 여러분들이 레미케이드를 맞기 전에 이런 부작용들을 예방하기 위하여 간단한 약들을 드리고 있습니다. 하지만 그것보다 걱정이 되는 것은 결핵이나 감염, 종양과 같은 조금 더 주요한 부작용들이 있습니다.

13:33
결핵 같은 경우는 이러한 약제들을 사용하기 전에 잠복 결핵이 있는지 항상 검사를 하고 만약에 필요한 경우에는 결핵이 재활성화 되는 것을 막기 위하여 예방적으로 약을 드리고 있습니다. 감염의 경우도 생길 수 있지만 많은 경우들이 백신을 통하여 예방할 수 있습니다.

13:56
하지만 종양의 경우는 일반적인 경우보다 저희가 조금 더 생긴다고 예상하고 있습니다. 대표적인 것으로 림프종이나 흑색종이 있습니다. 이렇게 이야기 하고 나니 굉장히 심각하게 받아드리고 있는데 제가 주위에서 많이 쓰고 있는 약들의 부작용에 대한 자료를 가져왔습니다.

14:17
쇽도 생길 수 있고 혈관부종, 백혈구 감소, 혈소판 감소 등 굉장히 심각한 부작용들이 적혀 있습니다. 아래쪽에 다른 약도 굉장히 심각한 부작용들이 많이 쓰여 있습니다. 위의 것은 아스피린의 부작용이고 아래쪽은 우리가 약국에서 흔하게 사서 복용하는 타이레놀의 부작용입니다.

14:44
이러한 부작용 자체만으로 너무 걱정하지 않아도 되고 결국에는 확률의 문제이기에 득실을 잘 따져보는 것이 중요합니다. 또 한가지는 저희가 주는 생물학적 제제의 부작용이 두려워서 잘 쓰지 않고 그렇게 되어 염증성 장질환이 잘 조절되지 않아서 어떤 일이 벌어지는 지 대하여 고민을 해보셔야 합니다.

15:09
17년 전에 궤양성 대장염을 진단받고 7년 전부터 자의로 치료를 중단하고 증상이 있는 상태로 지켜보았습니다. 심한 구토와 체중 감소로 우리 병원에 내원하셨고 내시경을 해보았더니 장이 막혀 있고 그 부위에 암이 생겨 있었습니다.

15:33
염증성 장질환을 잘 조절하지 않아여 젊은 나이에 대장암이 생겼고 결국 전 대장 절제술을 받고 항암치료를 받을 예정입니다. 따라서 저희가 염증성 장질환이 잘 조절되지 않을 경우에 생물학적 제제를 많이 권고 하게 되는데 그 때 부작용을 너무 두려워하지 마시고 그 부작용에 대비하여 효과가 얼마나 큰지 생각해 보시고

16:05
그 무엇보다도 염증성 장질환의 조절이 잘 되는 것이 가장 중요하다는 것을 꼭 기억해주셨으면 좋겠습니다. 최근에는 생물학적 제제가 굉장히 많이 나오고 있습니다. 제가 앞서 보여 드렸던 그림은 굉장히 간단하게 보여드린 것이고

16:23
보시는 것처럼 이런 복잡한 각종 면역 반응들을 그 단계 하나하나 마다 각종 약들이 나와서 연구가 되고 있습니다. 예전에는 항생제나 5-ASA를 쓰다가 잘 안 들으면 스테로이드를 쓰고 이것이 안 되면 면역 조절제를 쓰고 그래도 안 되면 생물학 제제를 쓰고 그래도 안 되면 수술을 하는 식의 치료를 많이 했습니다.

16:53
최근에는 이러한 생물학 제제가 듣지 않을 경우에는 새롭게 개발된 그런 생물학 제제의 임상 시험을 적극적으로 해볼 것을 권고하고 있습니다. 저희 병원에서 임상시험을 하셨던 환자로 61세의 환자로 궤양성 대장염으로 진단 받았으나 기존의 약제에 반응이 없었습니다.

17:14
그리고 레미케이드를 사용하였으나 역시 효과가 없어서 3번의 투여 후에 중단하였습니다. 그 때 당시에 찍었던 내시경 사진으로 굉장히 심한 궤양이 있었습니다. 2013년에 증상 악화로 신약 임상 시험에 참여 하였고 새로운 생물학 제제에 참여하였는데 투여하자 마자 효과를 보았고 최근에 찍었던 내시경에서는 거짓말처럼 깨끗하게 대장에 염증이 모두 좋아졌습니다.

17:46
이러한 임상시험에 적극적으로 참여하는 것도 기존에 나와있던 생물학 제제에 듣지 않을 경우 굉장히 중요한 모션이 될 것 같습니다. 2015년도에 미국 기준으로 연구가 되고 있던 생물학 제제들입니다. 점 하나하나가 모두 생물학 제제입니다.

18:08
굉장히 다양한 기준으로 굉장히 많은 약들이 개발이 되고 있습니다. 이 안 쪽에 들어오면 시판이 되는 것이고 바깥 쪽에 있을수록 개발이 되고 있는 약임을 의미하고 있습니다. 각종 임상시험들이 굉장히 많이 이루어져 있습니다.

18:25
우리나라에서도 활발하게 이루어져 있으니 이러한 임상시험에 참여하여 치료를 잘 받으시는 것도 좋을 것 같습니다. 굉장히 다행스러운 것은 이러한 생물학 제제가 예전에는 미국에서 시판된 후에 우리나라에 들어오기까지 꽤 많은 시간이 걸렸는데 지금은 아까 보여드린 바와 같이 미국 시판 후 몇 년 있다가 바로 우리나라에 들어오게 되어 굉장히 좋은 소식으로 볼 수 있습니다.

18:53
정리해드리면 예전에 불과 2010년도만 해도 레미케이드를 한 번 쓴 후에 효과가 없으면 그 후에는 쓸 약이 없어서 어떻게 하냐는 걱정 때문에 주저하는 사람들이 많았습니다. 이제는 생물학 제제를 쓸지 말지 고민을 더 이상 할 것보다는 나에게 맞는 적합한 약이 무엇인지 고민하는 것이 더 중요한 시대가 되었습니다.

19:23
어떤 생물학 제제를 쓸 것인지는 대개는 의료진들이 많이 결정하게 됩니다. 환자들이 의료진과 잘 상의해서 어떤 생물학 제제를 맞을 것인지 결정하시면 되고 환자분들께서 더 많이 고민하고 챙겨야 할 것은 이런 것이 아닌가 싶습니다.

19:43
생물학적 제제를 받고 나서 증상이 좋아졌다고 불규칙적으로 병원에 내원하고 규칙적으로 약을 투여하지 않아서 증상이 나빠지는 사람들도 많습니다. 식이조절도 계속 잘 해야 하고 금연과 백신투여도 잘 하셔야 합니다.

20:00
이것에 대하여 간단하게 이야기 드리면 궤양성 염증성 장질환에서 육류나 가공육류, 술, 매운 음식, 가공식품에 포함되어 있는 각종 첨가제들이 내 몸에 해롭다는 사실은 이미 잘 알려져 있습니다.

20:18
이러한 것들이 다 궤양성 염증성 장질환에 나쁘다는 사실은 몸소 체득하셔서 알고 계실 것 같습니다. 이러한 것들은 가급적 피하셔야 하고 또 하나는 금연입니다. 항 TNF제제까지 쓸 정도로 증상이 안 좋은 사람들임에도 불구하고 계속 흡연을 하고 있는 사람들이 있습니다.

20:44
흡연은 크론병을 악화시킬 뿐 아니라 이런 생물학 제제의 효과를 감소시킨다는 사실도 이미 잘 알려져 있습니다. 반드시 금연을 하셔야 합니다. 이러한 생물학 제제로 인하여 몇 가지 감염증이 생길 수 있지만 그 중에 상당 수는 백신을 통하여 미리 예방할 수 있습니다.

21:05
이러한 것들도 의료진과 잘 상의하여 미리 챙기는 것이 필요합니다. 제가 준비한 내용은 여기까지 입니다. 경청해주셔서 감사합니다.

끝.


2017 염증성 장질환과 함께 하는 삶

2017년 12월 17일 / 서울아산병원 대강당

염증성 장질환의 약물 치료 : 생물학 주사제 A부터 Z까지
황성욱 교수 / 서울아산병원 소화기내과
21'15"

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