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저희가 최근에 비교적 안전하게 되어있는 수술에 대하여 자세하게 설명 드리고자 합니다. 수술은 시작한지 60년이 넘었습니다. 1956년에도 질환이 있었기 때문에 수술은 굉장히 오래되었습니다. 아주 우연히 시작되었습니다.

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처음에는 이 수술로 들어간 것이 아니고 위 식도 경계 부위에 궤양을 치료하려고 들어갔던 의사가 궤양이 있어서 그 부분을 위를 가지고 덮어 주었습니다. 궤양이 재발하지 말라고 위를 덮어서 수술을 끝냈는데 나중에 이 사람이 원래 역류 질환이 있는 것이 사라졌습니다.

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그 때부터 이것을 덮어주고 그 부분을 보강해주면 역류질환이 사라지게 된 다는 것을 시작하게 되었습니다. 또한 보고에 의하면 알버트 아인슈타인이라는 유명한 물리학자도 이 수술을 받았다는 기록이 있습니다.

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미국의 경우 위 식도 역류질환을 1950년 대부터 수술을 시작했으니 굉장히 많습니다. 우리나라는 위 장관 수술로는 위 암이 굉장히 많은 수술을 차지 하고 있지만 미국에서는 위 장관 수술이 가장 흔한 것이 위 암이 아니고 비만 수술이나 역류 수술이 발달해서 1년에 수 십만 건을 시행한다고 합니다.

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굉장히 많이 시행되고 있습니다. 미국에서 위암은 14번 째 암이라서 굉장히 적지만 한국의 경우 남성들의 첫 번째 암이기에 저희는 위 암 수술 위주로 발달되었습니다. 말 그대로 한국에서는 지금 20여 년 전까지 위 암 수술에 전념을 했습니다.

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그러다가 서구화된 습성 때문에 굉장히 많은 숫자에서 역류질환을 호소하고 있고 제 주변에서도 역류 때문에 고생하는 사람들이 많고 저 같은 경우도 밤에 뭘 먹거나 회식을 하고 난 후에 쓴 물이 올라오는 것으로 고생한 적도 많아 남의 일이 아니게 되었습니다.

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위 암을 담당하던 선생님들께서 10여 년 전부터 학회를 만들어서 적극적으로 해야 한다고 생각하고 지금은 굉장히 활발하게 홍보도 많이 하고 있고 수술개발도 많이 하고 있습니다. 여기에 오신 분들도 이런 수술에 대하여 알고 가시면 도움이 될 것 같습니다.

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앞에서 최기돈 교수님께서 자세하게 설명을 해주셨지만 저희는 수술에 근거하여 어떻게 수술이 발생 되었는지 보면 복부는 이렇게 생겼습니다. 장기가 전부 따로 떨어져 있는 것이 아니고 전부 한꺼번에 붙어 있습니다.

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명치 끝을 이 정도로 본다면 위가 있고 간이 있고 위 식도 경계부분은 보이지 않습니다. 이 사이에 저 뒤쪽에 숨어있습니다. 그래서 수술이 처음에 어렵다는 것이 보이지 않는 곳을 수술해야 하기 때문입니다.

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간이나 위 주변 장기들이 가로막기 때문에 위 식도 경계부분에 접근하려면 굉장히 깊은 곳에 있어서 과거에 개복수술을 할 때에 40Cm가까이 개복을 해야 이 부분이 보이고 머리를 들어올려야 보이는 수술이었기에 1956년도에 수술을 시작했어도 한 동안 발전이 크게 이루지 못하였습니다.

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이렇게 간을 들어올리고 위 식도 경계 부위 괄약근이 노출됩니다. 식도는 가슴에서 나와서 배로 연결되고 있고 이 부분은 이렇게 보이지만 갈비뼈에 가려 있어서 정면으로는 보이지 않고 밑에서 쳐다봐야 이쪽을 볼 수 있습니다.

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지금도 이 수술을 노출하기가 어려워서 일부 의사들도 굉장히 어려운 수술로 받아드리고 있고 일반 선생님들도 수술은 어렵다고 생각을 많이 하고 있습니다. 결국은 앞에서 설명을 드렸지만 위 식도 괄약근, 위와 식도 사이의 괄약근이 헐거워서 생기는 원인이 가장 크기 때문에 생활 습관 변화나 약물 치료에 잘 반응하지 않으면 결국은 위 식도 괄약근을 보강해주는 수술을 해주는 것이 좋습니다.

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근본적으로 위 산이 나오면 소화도 도움이 되지만 역류하는 것을 막을 수 있다고 하여 개발 되었습니다. 문제는 이 부근이 바로 경계부위를 통하는데 이쪽은 흉곽이라는 곳입니다. 가슴이고 이쪽이 아래쪽 배쪽입니다.

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경계부위가 굉장히 깊은 곳에 있기 때문에 노출이 어렵습니다. 그림은 이렇게 되어있지만 이 부분을 노출하여 360도 감아주는 것이 까다로워서 이 수술의 발전이 조금 늦었습니다. 앞에서 말씀 드렸지만 열공탈장이라고 하여 말은 어렵지만 탈장이라는 것은 제자리에 위치해야 할 장이 다른 곳으로 옮겼다는 뜻입니다.
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배 안에 있어야 할 위 부분이 가슴으로 올라갔다는 것입니다. 식도가 열공, 식도에서 위로 내려가는 곳을 열공이라고 하여 조그만 구멍이 있는데 이쪽을 통하여 위로 내려갑니다. 여기 약해진 괄약근 사이로 위의 일부가 올라가서 역류가 발생하는 것입니다.

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이런 경우는 다른 약물 치료로는 안 되고 수술로 해결해주는 경우가 많습니다. 보시는 것처럼 조영술입니다. 해부학적 구조를 알 수는 없지만 빨간색으로 표시한 곳이 횡경막이라고 생각하시면 되고 이곳의 일부가 폐를 누르고 있는 사진입니다.

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흉곽으로 올라가서 폐를 누르고 있어서 숨쉬기도 힘들고 역류도 많아서 열공 탈장이 심한 경우 입니다. 이 분은 1956년도에 처음 수술하신 Nissen이라는 사람입니다. Nissen식 수술을 하고 있고 대부분의 수술이 Nissen식 수술을 하고 있습니다.

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말 그대로 위 식도 벽의 부분을 노출하여 뒤에 있는 위의 축 쳐져 있는 주름을 360도 감아주는 수술을 해서 괄약근을 보강시켜주었습니다. 말은 어렵지만 추벽성형술이라고 한국말로 번역해서 이렇게 복잡한 말을 하고 있지만 결국은 위의 저부라는 곳이 쳐져 있어서 이렇게 들어올리면 쉬운데 여유로운 이 부분을 경계부분을 360도 감아주는 수술입니다.

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초창기에 개복을 통해서 했습니다. 그러다가 비약적인 발전을 하게 됩니다. 4-50년 넘게 이런 수술을 진행하다가 1991년 복강경 수술이 도입되었습니다. 개복을 하지 않고 배 안에 공기를 집어 넣으면서 수술을 하면 공기를 채우니까 복부가 들러 올려져서 경계 부위가 쉽게 노출이 되었습니다.

07:35
이쪽은 쉽게 노출이 되어서 10배 이상 수술이 용이해지는 비약적인 발전이 하게 됩니다. 우리나라에서는 처음에는 전부 위 암 수술로 시작했고 2004년에 저희도 복강경으로 위암 수술을 시작했습니다. 그 전에는 전부 개복 수술을 했습니다.

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결국은 위 식도 경계 부분은 위에서도 가장 높고 깊숙한 부분이어서 이 쪽이 복강경으로 접근할 수 있는지가 이 수술의 관건이 되는데 처음에 위암 수술로 복강경 수술이 시작하였고 2008년도에 드디어 위 전절제술을 복강경으로 하게 되었습니다.

08:22
왜 이것이 중요하느냐 하면 위 경계 부분에 있기 때문에 위의 시작 부분을 건드리려면 위의 전절제술을 할 수 있는 사람이 이 수술을 시작해야 쉽게 시작할 수 있습니다. 그러나 미국이나 유럽에서 시작하였지만 이런 곳에서는 위 수술을 많이 안 해본 상태에서 복강경 수술을 도입하여 난관이 많았습니다.

08:44
위 전절제술, 위의 경계부위를 노출한 경험이 없는 사람이 이 수술을 하다 보니 합병증도 많고 사망률도 많고 지금도 교과서에 높은 사망률과 합병증을 보고하고 있습니다. 그러나 한국에서는 이런 위 전절제술까지 하다 보니 어렵지 않게 접근하게 되었습니다.

09:10
얼마 안 되었습니다. 저희도 2010년도부터 복강경으로 수술을 하고 있습니다. 홍보고 덜 되어 있지만 결국은 차근차근 이쪽에 접근하고 있습니다. 위 암 수술보다 더 쉬운 수술이어서 쉽게 접근할 수 있게 되었습니다.

09:29
2010년도에 항역류수술을 시작하였고 저희도 1년에 많지는 않지만 십여 case를 하고 있습니다. 전국적으로 홍보가 덜 되어서 몇 백 case되지는 않습니다. 위 암 수술로 2만 여건 한다고 하지만 항역류수술은 아직까지 수술의 초기 단계라고 생각하면 됩니다.

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그렇지만 복강경 수술의 발전을 통해서 이 수술은 비교적 쉬운 수술로 정착이 되었습니다. 수술이 필요한 경우를 교과서적으로 이야기 하고 있는데 아까도 말씀 드렸지만 약물치료에 잘 안 듣는 사람들이 일차적으로 수술의 대상이 됩니다.

10:11
그러나 약물치료에 잘 안 듣는 사람들은 위 역류 질환이 아닌 경우가 많아서 수술을 해도 효과가 떨어지는 경우도 있습니다. 두 번째로 제일 많이 해당되는 사람입니다. 약물치료에는 잘 반응을 합니다. 진단도 잘 맞습니다.

10:28
약을 먹으면 좋고 약을 끊으면 재발합니다. 그래서 어떤 사람은 평생을 먹게 되는 경우도 있습니다. 20년 이상 약을 써도 끊지 못 하는 사람은 수술을 고려할 수 있다고 하였습니다. 수술을 고려하면 7-80%에서 약을 끊을 수 있습니다.

10:44
합병증을 동반하는 경우입니다. 근본적으로 수술을 하지 않으면 바렛식도나 협착같이 나쁜 상황이 될 경우에는 수술을 고려합니다. 또한 식도 이외의 여러 가지 증상이 있는데 어떤 사람은 쓴 물이 올라온다, 타 들어간다 하는 사람도 있지만 어떤 사람들은 기침으로 오는 사람도 있고 목소리가 쉬어서 오는 사람도 있고 이 이유로 이비인후과로 가는 경우도 있습니다.
11:12
호흡기 내과에 가서 진단을 받은 경우가 있어서 이런 경우도 수술이 필요합니다. 또 하나는 근본적으로 위의 일부가 식도로 올라가 있는 경우는 결국은 수술을 통하여 내려줘야 하는 수술을 해줘야 해서 이런 경우는 약물치료나 다른 치료는 안 되기 때문에 수술을 고려하고 있습니다.

11:32
Nissen이라는 사람이 처음 시작했고 지금도 사람 이름을 따서 하는데 결국은 위의 저부, 위 상부가 축 쳐져 있는 곳을 말하고 위 식도 경계 부분을 감싸주는 수술을 위저부추벽성형술이라고 표현하고 빙 둘러서 360도 감아주는 수술을 했습니다.

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가장 효과적인 수술이 되겠습니다. 그 다음 일부의 선생님들의 의해 360도 감아주었더니 너무 뻐근하고 음식물이 잘 안 내려가는 표현을 해서 360도 말고 270도 정도만 감아줘도 효과를 볼 수 있다 하여 개발된 수술입니다.

12:21
어떤 사람들은 뒤 쪽을 감아주기에 수술적으로 난관이 있어서 앞 쪽만 180도 감아주는 수술을 하면 수술도 쉽고 효과를 볼 수 있을 것이라 기대했는데 결국은 세 수술 중에서 Nissen씨 수술이 가장 효과가 좋습니다.

12:39
그리고 Toupet이라는 270도 수술도 거의 동등한 효과를 보이고 있지만 Dor씨 수술인 앞쪽만 감아주는 수술은 단독으로 시행하기에는 조금 어려운 수술이 되겠습니다. 수술이 어려운 경우는 다른 복강경 수술과 같은 이유입니다.

12:58
과거 복부 수술을 한 사람들 중에 복강경을 할 때 공기가 잘 팽창이 안 되는 사람들, 과거에 위 식도 역류수술에 실패한 사람들, 심한 고도 비만으로 복부가 팽창이 안 되고 간이 거대하여 수술이 어려운 경우, 작은 체격으로 공간이 좁은 경우 등등이 있습니다.

13:18
결국은 저의 경험으로 볼 때 너무 비만한 사람은 어려울 수 있고 과거 수술력이 있는 사람들이 어려운 것은 확실한 사실입니다. 과거 수술력이 있는 사람도 개복을 통해서 할 수는 있지만 최근에는 개복 수술을 지양하고 있기 때문에 이런 경우는 조금 까다로울 수 있습니다.

13:36
모식도로 보면 알겠지만 가운데 수술이 360도로 감아주는 수술입니다. 감아주는 수술들이 있는데 저부라는 부분이 축 쳐져 있어서 360도를 감아주는 것으로 이해하시면 됩니다. 앞쪽만 감아주는 수술, 이것은 뒤쪽을 270도 감아주는 수술입니다.
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이 수술과 이 수술은 효과 면에서 좋지만 앞쪽만 감아주는 수술은 효과 면에서 떨어지는 수술이 되겠습니다. 또 하나 그림을 보면 위의 경계 부분에 공기, 바람을 넣는데 이산화탄소를 넣어서 배를 팽창시키면 이 경계 부위기 손쉽게 노출이 됩니다.

14:22
이 부분을 노출하는 것이 중요한데 위 부분을 감싸고 있는 인대를 일부 절제해서 충분히 노출시킵니다. 여기에 열공이 있습니다. 식도에서 내려오는 부분에 넓어져서 괄약근이 약해진 것이기에 이 부분을 꿰매어 타이트하게 더 이상 올라가지 않는 수술을 합니다.

14:57
그리고 나서 꿰매어줍니다. 360도 감아주는 Nissen씨 수술입니다. 과거에는 이렇게 배꼽까지 절개하고 간을 굉장히 많이 노출시켜서 수술을 했던 수술이고 1956년도에 시행했던 수술입니다. 50년 가까이 이 수술을 시행했습니다.

15:27
이 수술을 계속 시행했던 이유는 고통이 굉장히 심했기 때문입니다. 이 사람들은 잠을 못 잘 정도로 고통을 호소 했기 때문입니다. 이렇게 큰 흉터가 남는 수술이었습니다. 그러나 최근에는 복강경을 통하여 구멍을 통해서 수술을 하는데 모식도를 통해서 설명을 드리겠습니다.

15:48
가스를 집어 넣으면 배가 팽창하는데 5mm, 10mm관을 통하여 공기를 집어 넣습니다. 기구를 집어넣고 수술을 합니다. 공기를 빵빵하게 넣으면 이 부분의 간이 들어올려지게 되어 이 부분이 쉽게 노출되어 360도를 꿰매어 주는 수술을 하게 됩니다.

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360도로 감는 Nissen씨 수술입니다. 이렇게 되면 아주 작은 구멍만이 남습니다. 카메라가 들어가는 곳은 배꼽을 통하기 때문에 흉터가 거의 남지 않습니다. 최근에는 위를 절제하는 수술도 이런 방법을 통하여 수술을 하기 때문에 상처나 회복이 굉장히 빠릅니다.

끝.


위식도역류질환(GERD) 공개강좌

2017년 11월 22일 / 서울아산병원 대강당

위식도역류질환의 수술치료
김범수 교수 / 서울아산병원 위장관외과
25'12"

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