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항응고요법과 위장관출혈

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오늘 제가 말씀 드릴 것은 항응고요법은 어떤 게 있는가.

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그 다음에 위장관에서 피가 난다는 것은 어떤 것인가 이런 것을 좀 알아볼 것이고 위장관에서 출혈이 됐을 때 어떤 방식으로 병원에서는 치료를 하고 있는지 그런 과정들을 한 번 쭉 훑어보시면 혹시 모를 사태에 큰 도움이 되지 않을까 싶습니다. 이 그림에서 보시듯이 결국 혈전, 피떡이라고 하죠. 이것을 없애려고 약을 쓰게 되는데 그 약을 쓰는 과정에서 출혈이라는 부작용이 있을 수 있다는 것입니다.

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항혈전, 혈전을 없애는 요법에는 크게, 계속 나오고 있지만 항응고제라는 약을 쓰기도 하고 항혈소판제라는 약을 쓰기도 합니다. 항혈소판제는 잘 아시는 아스피린, 클로피도그렐, 이런 약들이 되겠고요. 항응고제는 다시 주사로 쓰는 약이 있고 입으로 먹는, 보통 여러분들이 집에 가셔서 드시는 경구용 항응고제가 있습니다. 주사용은 헤파린, 에녹사파린, 달테파린, 여러 가지 이런 약들이 있는데 입원을 하시는 경우에 쓰게 되고요, 특수한 경우에. 경구용이라는 것은 쭉 얘기가 나오고 있죠. 와파린이라는 약이 있습니다. 와파린은 거의 사용한 지가 70년이 되어가는 약이고 이 옆에 새롭게 나온 New Oral Anti-Coagulants라고 해서 NOAC(노악)이라고 많이 얘기를 하는데 이 약은 아직 사용 경험이 10년이 잘 안 되는 약들이죠. 이 NOAC에는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반. 이 앞에 있는 이름들은 제약회사의 원래 원재료명이고요. 괄호 안에 있는 것들이 실제 약품 포장지에 커다랗게 써 있는 제품명이 되겠습니다. 그래서 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 락시아나 이런 이름들이 아마 여러분들에게는 더 친숙할 것 같습니다. 제가 여기서 굉장히 궁금한 게 하나 있는데 여러분들 중에 혹시 와파린 지금 복용하시는 분 한 번 손들어봐 주시겠어요? 알겠습니다. 그 다음에 NOAC 드시는 분들이요? 아직 NOAC이 조금 더 적군요. 한 1/5 이하인 것 같습니다. 그런데 점점 NOAC이라는 약이 많이 사용될 것 같고. 이게 일단 복용이 굉장히 간편하죠. 간편하고 문제가 생겼을 때 약을 탁 끊으면 되니까 바로 약 효과를 없애는 점은 분명한 장점이 됩니다. 조금 전에 신경과 권순억 선생님 말씀하셨듯이 모든 것은 다 양면이 있는 것 같아요. 약을 딱 끊으니까 바로 효과가 없어서 좋긴 하지만 하루만 빼먹어도 약이 효과가 사라진다는 것은 분명 어떻게 보면 단점이 되는 것 같습니다. 이러한 두 가지 약이 있는데

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크게 보면 이 두 가지 약의 위장관 출혈률은 과연 얼마나 될까? 궁금한 사항입니다. 와파린은 대략 1~4% 정도로 보고되고 있습니다. 백 명 정도 약을 드시면 1~4명 정도는 위장관 출혈로 고생을 하시게 될 것 같다라는 것이고 새로운 약들은 1.5% 정도로 보고되고 있습니다. 그런데 아직 이 약에 대해서는 경험이 많지 않아요. 그래서 여기서 말하는 1.5% 라는 것은 빈혈 수치 있지요? 헤모글로빈 수치가 2 정도 떨어지거나 아니면 빨간 피, 수혈을 받는 용량이 한 2개 정도 되는, 그 정도면 꽤 중증이죠? 그런 분들이 나타날 확률이 1.5% 라는 게 최근 보고입니다. 그래서 수치는 조금 다르지만 대략 저희들이 생각하기로는 와파린이나 NOAC이나 위장관 출혈률은 비슷하지 않나 이렇게 요즘 생각하고 있습니다. 처음 약이 나왔을 때는 NOAC이라는 약이 와파린보다 위장관 출혈률은 더 높다 라고 보고가 됐었습니다만 요즘은 비슷하다라는 견해들이 점점 많이 나오고 있습니다. 계속 데이터가 쌓여갈 테니까 이것은 조금 변할 수도 있을 것 같습니다. 대략 이 정도 출혈률이 됩니다. 그러면 위장관이란 무엇인가? 한번 보시죠. 다 아시겠지만 입으로 음식을 먹는 것을 따라서 최종적으로 변이 돼서 항문으로 나오는 것. 여기에 걸쳐 있는 것이 다 위장관이고 항응고제에 따라서 이 부분 어딘가에서도 다 피가 날 수 있습니다. 식도에서 날 수도 있고 위에서도 날 수 있고 위 다음이 소장이죠. 소장에서 날 수도 있고

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대장에서 날 수도 있습니다. 실제 사진을 한 번 보여드리겠습니다. 최근에 전부 항응고제 때문에 출혈을 했던 지난 한 두 달 사이의 환자들을 제가 좀 모아봤습니다. 이것(왼쪽 위 사진)은 위입니다. 여기에 보면 여기 빨간 게 하나 있죠? 이 빨간 것은 피가 아니고 용종입니다. 위에 있는 용종인데 이 용종에서 이렇게 쫄쫄쫄 피가 나고 있습니다. 위장관 출혈이 이런 형태로 나타나게 됩니다. 그런데 이 사진을 보시면 어떤 분들은 이런 생각도 들 거에요. 나도 내시경을 하면 용종이 있다고 했는데 내 용종에서 피가 나면 어떻게 하나, 이런 걱정을 하실 것 같은데 일반적으로 모든 용종에서 피가 나진 않기 때문에 저희가 용종이 있다고 해서 무조건 예방적으로 항응고제를 드시기 전에 용종을 제거합시다 이러지는 않습니다. 대부분의 용종은 안전한데 간혹 가다 문제가 생기는 용종이 있습니다. 그런데 안타깝게도 어떤 용종이 피가 날 지 안 날지는 사실 알 수가 없어요. 크기가 크다고 피가 나는 것도 아니고 작다고 안전하다는 것도 아닙니다. 이러한 용종에 피가 나는 게 확인이 되면 여기에 맞게 적절하게 우리가 치료를 하게 됩니다. 그 다음에 이 사진을 보시면 왼쪽 아래 사진은 소장입니다. 소장에서 여기 약간 음푹 들어간 부분이 있고 여기 혈관이 하나 톡 붉어져 나와서 여기에서 피가 나고 있었던 사진입니다. 그 다음에 이 오른쪽 사진은 대장입니다. 대장에서도 여기 보면 피떡이 피가 난 상태로 많이 붙어있죠. 이런 것들을 찾기 위해서 내시경을 하게 되고 위는 위내시경, 대장은 대장내시경, 소장도 필요하면 소장내시경이라는 도구가 다 있기 때문에 하게 됩니다. 여러분들이 혹시 피가 나셔서 응급실로 오시게 되면 이런 내시경 검사를 하게 되는데 우리 서울아산병원 소화기내과에서는 내시경실을 항상 인력이 충분하게 운영을 하고 있고 밤에도 24시간 당직 체제로 돌아가고 있기 때문에 여러분들이 내시경을 못 받는 일은 없을 것이다 라는 생각이 듭니다. 또 하나 제가 이 자리에서 당부 말씀 드리고 싶은 것은 피가 났다고 무조건 내시경을 하는 것은 아닙니다. 저희들이 상황을 보고 피가 많이 나지 않고 천천히 나는 것 같고 이렇다는 판단이 되면 내시경을 그 다음날 하기도 하니까 혹시 오셔서 빨리 내시경 해달라고 이런 말씀은 안 하셔도 될 것 같습니다.

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그러면 내가 피가 나는지 안 나는지 어떻게 알 수 있을까요? 먼저 입으로 나오는 것을 토혈이라고 하지요. 이것은 누가 봐도 알 수 있을 것 같아요. 입으로 갑자기 울렁울렁 하더니 뭐가 탁 튀어나왔는데 선지 같은 피가 나왔다, 또는 피가 빨리 나오면 빨간 색으로 나옵니다, 거무죽죽한 피가 아니라 빠알간 피가 나오기도 합니다. 그러면 빨리 응급실로 오셔야 되는 겁니다. 문제는 이런 혈변의 형태입니다. 변을 봤는데 거기에 피가 섞여 있다. 많은 분들이 내가 오늘 본 변이 피가 섞인 건지 아닌지, 응급실을 가야 되는 건지 말아야 되는지 굉장히 고민도 많이 하시거든요. 그래서 이것을 알려드리겠습니다.

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지금 점심 드신 지 조금 됐으니까 보여드려도 될 것 같은데 변에서 나오는 피는 조금 묵은 피는 이렇게 자장면처럼 나옵니다. 색깔이, 자장면 특징이 뭐죠? 약간 꺼멓고 약간 윤기가 좀 납니다. 그리고 또 하나는 냄새가 피비린내가 좀 나기 때문에 좀 고약합니다. 그래서 이런 것을 보시고 아 이건 피구나 하고 생각이 들면 얼른 응급실로 오시면 됩니다. 그런데 그래도 헛갈리시는 분들도 있을 거에요. 양이 많지도 않은데 밤에 가는 것보다 내일 아침에 외래로 가는 게 낫지 않을까 이런 생각을 하실 수도 있는데 그럴 때 또 하나 제가 당부 드리고 싶은 것은 핸드폰 있죠? 핸드폰으로 사진을 찍어오시면 저희들이 외래에서 정말 도움이 될 것 같아요. 환자분들 말씀만 들어서는 저희도 갸우뚱 할 때가 많거든요. 그러면 또 그것에 따라서 불필요한 검사를 하게 됩니다. 그런데 핸드폰을 가지고 정지화면이나 또는 동영상으로 찍어서 보내주시면 저희가 많은 도움이 될 것 같고 환자한테도 좋고 저희한테도 참 좋을 것 같습니다.

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이렇게 피가 나는 게 확인이 되면 이것은 일반적인 치료원칙입니다. 단순히 항응고제에만 해당되는 것은 아니고요. 제일 먼저 하는 것은 혈압을 유지하는 겁니다. 응급실에 혈압이 낮다 이러면 주사를 놓고 정말 응급이 되는 거죠. 그리고 두 번째로 할 것은 위장관 출혈을 일으킬 수 있는 약을 중단한다 이렇게 교과서에 써 있습니다. 그 중에서 대표적인 약들이 오늘의 주제인 항응고제, 또는 항혈소판제. 그 다음에 또 하나, 이러한 출혈을 더욱 조장하는 약들이 또 있어요. 이런 것들은 여러분들 무릎, 허리 아파서 드시는 진통제류, 그 다음에 스테로이드 제제는 확실하지는 않지만 어느 정도 출혈에 악영향을 끼친다 라고 얘기들 하고 있어서 평소 여러분들이 아 나는 무슨 약을 먹고 있구나 이런 것 정도는 알고 계셔야 됩니다. 출혈 자체, 피가 나는 것을 멈추게 하는 치료는 가장 우리가 쉽게 할 수 있는 건 내시경 치료죠. 내시경으로 들어가서 피가 나는 부분을 찾아서 치료하는 것이고 영상의학과에서 하는 색전술이라는 게 있습니다. 혈관을 찾아 들어가서 피가 나는 혈관을 찾습니다. 찾아서 거기를 틀어막는 시술을 할 것이고. 수술은 요즘은 거의 안 하고요. 예전에는 수술들을 많이 했다고 합니다. 그래서 위궤양이 있다고 해서 위를 자르기도 하고 그렇습니다. 그런데 요즘은 내시경 치료라든지 색전술이 기술이 워낙 발달해서 수술의 빈도는 거의 없다고 보면 될 것 같습니다. 그 다음에 약물로 치료하는 방법이 있고요. 마지막으로 이번 한 번으로 피가 나는 게 끝이냐? 그렇지 않습니다. 또 피가 날 수 있거든요. 어차피 와파린이라던지 이런 약은 계속 쓰셔야 되는 약이기 때문에 그럴 때 어떻게 하면 우리가 재발을 방지할 수 있을까 이런 것을 또 고민하게 됩니다. 그래서 항응고제도 일반적인 치료원칙과 다른 점은 없다. 혈압을 유지하고 항응고제를 일단 중단하고 여러 가지 내시경 치료라던지 색전술을 하게 된다.

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내시경적 지혈술은 어떻게 하는 것인가에 대해서 잠깐 말씀 드리겠습니다. 바늘이죠? 이 바늘을 내시경으로 들어가서 피 나는 근처에 대고 지혈제들이 있습니다. 여러 가지 지혈제들이 개발되어 있어서 여기로 지혈제를 주입하게 되면 신기하게도 피가 펑펑 나다가도 딱 멈추기도 합니다. 이렇게도 하고

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그 다음에 여기 왼쪽에 보시면 여기 이렇게 빨간 것들이 보이죠? 이 빨간 것들은 실핏줄입니다. 위에 또는 대장에 실핏줄이 있는 분들이 있어요. 그런데 이런 실핏줄도 평소에는 가만히 있다가 이런 항응고제에 대한 문제가 생겨서 여기서 피가 스물스물, 가랑비에 옷 젖듯이, 스펀지에서 슥 스며 나오듯이 피가 납니다. 그래서 그런 게 내시경에서 확인이 되면 이러한 아곤플라즈마 레이저를 이용해서 마치 점 빼듯이 치료를 합니다. 이런 방식으로 치료를 하기도 하고 또는

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또는 이런 클립이 있습니다. 내시경으로 쏘는 클립인데요. 이렇게 되어 있어서 꽉 물어주는 겁니다. 여기 보시면 여기에서 피가 이렇게 나고 있죠? 쫄쫄쫄 나고 있는 피를 클립 한 두 어개를 잡아서 지혈을 성공적으로 할 수 있습니다. 저희 내시경, 소화기내과에서는 여러 가지 방법을 총동원해서 피를 안 나게, 멈추게 하려고 노력을 합니다.

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그래서 치료가 잘 됐다고 해서 이제 안심이다 그럴 수 있지만 또 어떤 분들은 병실에 올라가서 안정을 취하다가 다시 피가 나서 도로 내시경실 가서 내시경을 또 받는 분들이 있습니다. 그런 분들은 우리가 통계를 내보면 한 8% 정도 되는 것 같습니다. 그래서 꺼진 불도 다시 봐야 되고 절대 안심하지는 않습니다. 그래서 이러한 정도의 재출혈 가능성이 있고 재출혈 했을 때는 대부분 일단 한 번 잡아놓은 피이기 때문에 들어가면 또 지혈이 잘 되는 편이고요. 재출혈 했을 때 혹시 수술을 하거나 이것 때문에 잘 못 되는 것 아니냐 이럴 수도 있는데 그런 일은 거의 보고되는 일이 없고 우리 병원 같은 경우는 몇 년에 한 건 있는 정도라고 생각하시면 됩니다.

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항응고제 출혈에 대해서는 크게 와파린과 NOAC, 새로운 약들이 있는데 NOAC이라는 약은 저희 소화기내과 입장에서는 참 좋아요. 하루 이틀만 끊으면 약 효과가 사라지기 때문에 내일 내시경을 해야 된다, 또는 지금 피가 난다, 그러면 얼른 탁 끊으면 금방 약 효과가 없어지거든요. 그런데 와파린은 약효가 나타나는 데도 오래 걸리고 없어지는 데도 오래 걸려서 지혈은 했지만 그래도 또 피날 위험이 있다 이런 것을 항상 머릿속에 둬야 되는 약이고요. 또 와파린이라는 약은 신선동결혈장이라던지 비타민K라는 주사로 딱 주면 약효가 금방 없어져요. 이렇게 3~4일, 일주일 기다리지 않고도. 그런데 NOAC이라는 약은 아직까지 시판되고 있는 약(길항제)은 없는 것으로 알고 있고 연구 중이라고 합니다. 그 다음에 성공적으로 출혈된 것도 지혈도 잘 되고 피도 안 나고 밥도 먹게 되고 해서 퇴원하게 될 때 항상 우리는 그럼 이 약을 어떻게 할까요? 항응고제를 어떻게 시작할까요? 이것을 저희 소화기내과에서 결정하지는 않고 원래 약을 처방했던 심장내과나 신경과에 항상 문의를 드립니다. 환자마다 다 리스크가 다른 것 같아요. 위험도가 다르기 때문에 그 위험도를 고려해서 개별화 해서 결정합니다.

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마지막 슬라이드입니다. 항상 저희 소화기내과 입장에서는 이렇게 심장하고 뇌만 생각하는 게 아니라 위장도 같이 생각을 해서 둘 사이의 균형을 어떻게 맞출까 항상 고민하고 내시경 열심히 하고 여러분들 혹시 피 나시더라도 아무 문제 없게 열심히 치료하도록 하겠습니다. 감사합니다.


제9회 심장질환의 항응고제 관리강좌

2017년 10월 31일 / 서울아산병원 대강당

항응고요법과 위장관출혈
이정훈 교수 / 서울아산병원 소화기내과
15'05"

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