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항응고요법과 뇌혈관질환

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우리나라가 얼마나 뇌졸중이

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많이 생기냐 하면 5분에 한 명씩 뇌졸중 환자가 발생합니다. 그래서 매년 한 10만명 정도 발생하니까 사실 굉장히 심각한 거죠. 특히 뇌졸중은 70~80대 들어가면 급격히 위험성이 증가되기 때문에 지금 평균 수명이 70~80대가 되고 있기 때문에 급격히 뇌졸중 발생률이 더 많아질 것으로 예상을 하고 있고요. 여기 보시면 70세 전후가 60세 전후에서보다 거의 두 배 이상 됐고 70세 전후보다 80세 전후가 두 배가 됐죠. 그러니까 10년이 올라갈수록 뇌졸중 발생 위험성이 두 배씩 올라가기 때문에 저희들이 걱정입니다. 앞으로 뇌졸중이 더 많아질 것으로 생각합니다. 그런데 우리나라가 뇌졸중을 정말 잘 치료합니다. 병원에 오셨던 분들에 대해서 병원의 사망률을 따지면 OECD 국가라는 게 선진국이지 않습니까? 전세계 선진국 다 모았을 때 한국이 전체 OECD 선진국들의 평균보다도 사망률이 1/3도 더 안 된다고 하는 겁니다, 병원에서 사망하는 확률이.

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연령까지 보정해서 하면 그 차이가 더 극명하게 드러나는 것이고요. 뇌출혈은 어차피 병원에 와서 우리가 해줄 수 있는 게 한계가 있기 때문에 차이가 좀 적지만 우리나라에서 뇌졸중 걸리는 게 미국이나 영국 가서 뇌졸중 걸리는 것보다 훨씬 더 경과가 좋다고 생각하시면 될 겁니다. 가끔씩 영국이나 유럽에서 뇌졸중 걸렸을 때 초기 치료 잘못 돼서 제대로 치료를 못할 수도 있고요. 또 이런 나라는 사실 어떤 병원에 후송되냐에 따라서 경과가, 뇌졸중 굉장히 잘 하는 병원에 가면 우리나라 우리 병원처럼 오자마자 혈관 뚫어주고 이런 것 다 해서 경과가 좋은데 어떤 병원에 가면 그냥 주사나 달아놓고 눕혀놓고 2주 있다가 물리치료 시키고 그렇게 밖에 퇴원 못 하는 그런 경우도 있기 때문에 우리나라는 굉장히 보편적으로 전국 어디서나 큰 도시 가면 잘 치료되고 있습니다. 뇌졸중 사망률을 보면 제주도가 낮은 것은 제주도가 관광지이기 때문에 젊은 사람들이 많고요. 서울이 비교적

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연세 많으신 분들이 많지만 좀 낮은 게 서울에 의료기관이 집중되어 있고 큰 병원들, 잘하는 병원들이 많기 때문에 그렇게 차이가 나는 것 같고. 강원도나 전라도 이런 경우는 의료기관이 없는 지역이 많아서 그런 것 같습니다. 그래서 서울에 계시는 분들은 그만큼 혜택을 많이 받는다고 생각하시면 될 것 같습니다.

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앞에서 최기준 교수님께서도 말씀하셨지만 이런 뇌졸중 중에서 심장질환이 차지하는 비율이 어느 정도냐. 심장질환에 의해서 발생한 뇌졸중은 최근 10여년 사이에 거의 두 배 가까이 증가됐습니다. 연세 많으신 분들이 많아지고 연세가 많아지면 심방세동 같은 심장질환이 늘어나게 되고 그로 인해서 뇌졸중 발생률이.. 그러니까 다른 뇌졸중은 늘지 않고 오히려 옛날 사람들 뇌졸중, 고혈압 조절 안 돼서 생긴 뇌졸중은 많이 줄었고요. 심장질환에 의한 뇌졸중은 계속 늘어나고 있습니다. 여기는 심방세동도 있고 심장판막질환도 있고 그렇게 다 합쳐서 보면 전체 뇌졸중의 1/5이 되고 있습니다. 하나 보여드리면

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흔하죠. 연세 많으신 분이 혼자 집에 있다가 새벽에 TV까지 봤는데 6시 반에 남편이 일찍 일어나서 보니까 안 일어나요. 그래서 이상해서 119 전화 걸어서 응급실로 모시고 왔습니다. 뇌졸중 환자가 발견되면 다른 것보다 119 먼저 전화를 거십시오. 그래서 가능하면 뇌졸중 제대로 치료할 수 있는 큰 병원으로 모시고 오시기 바랍니다. 그래서 발견하고 나서 2시간도 안 돼서 우리 병원에 도착했습니다.

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그런데 빨리 와서 그런지 CT를 찍었는데 이것은 연세가 80세인데도 불구하고 굉장히 건강한 분의 CT입니다. 증상은 있는데 CT는 아직 변화가 없는 그런 상태인 것이고요. 그런데 MRI를 찍었더니 MRI에서 하얗게 보이는 부분이 뇌세포가 죽은 곳이고 빨간 부분이 피가 안 가는 영역인데 그것보다 적은 영역이 이렇게 뇌세포가 죽었으니까 아직 피가 안 가지만 살아있는 영역이 굉장히 많거든요. 환자분을 빨리 모시고 와서

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뚫어주면 살아날 수 있는, 좋아질 가능성이 굉장히 많다는 것을 의미하기 때문이고요.

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혈관검사를 하면 우리가 머릿속 혈관을 앞에 두 개, 뒤에 두 개, 큰 혈관이 심장에서 내려올려가는 데 그 중에 한 쪽 편이 이렇게 막혀있어요. 반대편 쪽 혈관이 이렇게 나뭇가지처럼 올라가야 되는데 이쪽이 안 보입니다. 이 혈관이 막혀있던 것이고 그래서 우리가 혈관조영술이라는 것을 해서 이것을 넣어서

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요즘에는 혈관을 뚫는 여러 가지 방법들이 있습니다. 그래서 요즘 이런 그물망 같은 것을 집어넣어서

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쭉 끄집어내면 뻥 뚫립니다. 이 환자도 보면

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이렇게 안 보였던 혈관이 멀쩡하게 잘 보였고요. 그래서 혈관 안에 들어있던

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찌꺼기입니다. 이 환자분은 결국 나중에 봤더니 CT에서도 조그마한 병변이 남아있긴 하지만 증상이 대부분 호전돼서 집으로 걸어갔습니다.

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이 환자분은 혈관도 예쁘게 됐고 결국 이 환자분은

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심방세동이 있었는데

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거기에 대한 관리를 제대로 안 해서 심장에서 혈전이 만들어져서 뇌혈관을 막아서 이렇게 되는 건데 그나마 빨리 모시고 오셨기 때문에 후유증 없이 거의 대부분 회복된 경우입니다. 만일 한 2시간만 늦게 왔으면 이 분은 돌아가셨을 수도 있습니다. 그렇기 때문에 남편이 잘 했죠. 심방세동 자체에 대해서는 최기준 교수님께서 설명하셨기 때문에 넘어가겠고요.

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그 다음에 다른 환자는 의식이 나쁘고 MRI에서 벌써 하얗게 다 변한 상태에서 왔어요. 그래서 혈관 상태에 따라서 아무리 빨리 왔더라도 다 망가진 상태에서 오시는 분도 있어요. 이런 경우는 혈관을 못 뚫게 되고. 늦게 왔더라도 피가 다른 길로 조금씩 가서 뇌세포가 안 죽은 경우는 우리가 뚫어줄 수도 있는데 빨리 오면 빨리 올수록 뚫어줄 가능성이 많죠. 이렇게 뇌가 붓기 시작해서 밀려나가는 모양이 느껴지시잖아요? 그 다음날 찍었던 게 확 또 밀렸죠.

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뇌가 손상이 되고 나서 하루 이틀 지나면 뇌가 부어 오릅니다. 우리가 어디 가다가 부딪히고 나면 그 때는 안 붓다가 그 다음날 팅팅 부어 오르잖아요? 똑같이 처음 보다는 시간이 지나면, 하루 이틀 삼일 지나면 이렇게 부어 오르거든요. 이렇게 부어 오르면 숨골 같은 데도 망가뜨려서 이 분은 수술까지 해서 뇌가 다른 건강한 뇌를

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손상시키지 않도록 뼈를 드러냈는데도 불구하고 돌아가셨습니다. 그래서 얼마나 빨리 와야 되는지 보여주는 거죠. 늦게 오면 사실 우리가 해줄 수 있는 게 많지 않습니다. 물론 이런 수술 하고도 많이 회복되신 분도 있지만 그래도 상당한 후유장애를 안고 평생을 살아가야 되는 것이고요.

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그 다음 또 다른 분인데 여기 MRI에서 이렇게 하얗게 보이는 부분이 손상이 됐고 거기를 담당하는 혈관이 막혀있는 게 보였고 시간이 지나면 똑같이 부어 오르는 것, 이것을 뇌부종이라고 합니다. 이런 부종은 사실 뇌손상이 되면 뚫려지지 않았을 때 정상적으로 일어나는 변화입니다. 그래서 부종이 심한 사람은 뇌압이 너무 높아서 뇌로 피가 안 가고 그래서 돌아가시게 되는 끔찍한 경과를 보이기 때문에 이런 비극적인 경과를 피하려면 가능한 빨리 2~3시간 이내에 뇌졸중을 치료할 수 있는 병원, 이 주변에서는 우리 병원, 강동성심병원, 강동경희대병원, 건국대병원, 길 건너에 한양대병원 정도가 그렇게 될 수 있다고 보고 있고요. 그래서 가능하면 그런 병원 안에서 의심되면 가까운 데로 가능한 빨리 오시는 게 좋습니다. 응급실이 붐벼서 환자들이 거적 깔고 누워있더라도 빨리 2~3시간, 3~4시간 이내에 오시면 다른 환자 다 제끼고 먼저 침상 마련해서 봐주고 MRI, CT 찍고 해줍니다. 그래서 응급실이 아무리 복잡해도 하루 6시간 이내에 오시면 그렇게 하고요. 하루 이상 지나서 오면 응급실 복잡하면 다른 데 가라고 해요. 정부에서 응급실 정체율이 너무 높으면 메르스 사태 때문에 응급실이 너무 붐비면 안 된다고 해서 응급실에서 환자 쫓아내요. 그런데 빨리 오면 특급 대우 해서 돈이 없어도 상관 없어요. 우리나라는 독거노인도 거의 정부에서 다 해주잖아요. 빨리 오면 모든 환자 다 제끼고 먼저 봐줍니다. 뇌졸중 의심되는 상황 있으면 빨리 응급실 오시라는 겁니다.

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그래서 이런 일을 방지하기 위해서 우리가 약을 먹게 되는데 부정맥 있을 때는 항응고제를 먹어야 되는 겁니다. 앞에서 두 분의 교수님께서 말씀 하셨던 것처럼 보통 피가 굳어지는 것을 막는 약, 항혈전제라는 것은 아스피린, 플라빅스 같은 약이 있고, 혈소판이 응집되는 것을 막는 것이고. 피떡을 만드는 것을 방지하는 약이 와파린하고 신약들입니다. 그래서 이것은 심장질환 있을 때는 이 쪽 편의 피떡을 방지하는 항응고제를 드셔야 되고 동맥경화가 있고 심장에 스텐트 넣었거나 머리 혈관에 스텐트 넣었을 때는 아스피린과 같은 항혈소판제를 먹어야 되는 겁니다. 환자의 상태에 따라서 가장 적절한 약을 쓰는데 그것은 우리가 결정해 드립니다. 와파린이 개발된 게 1950년대거든요. 그 때부터 쥐약으로 쓰기 시작했고 심장질환에서 뇌졸중 예방 목적으로 쓴 것은 1980년대부터이고요. 80년대부터니까 40년간 써온 약입니다. 가격도 엄청 싸고 어떻게 하면 가장 안전하게 쓸지, 가장 효과적으로 쓸지에 대해서 굉장히 잘 연구되어 있습니다. 그럼에도 불구하고

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이게 약효가 굉장히 변화가 많아요. 우리가 먹는 음식에 따라서, 내가 일상적으로 살아가는 스트레스 레벨에 따라서, 열이 나거나 동반된 질환에 따라서 와파린 수치가 수시로 바뀝니다. 그래서 와파린 효과가 잘 맞다가도 열 나고 나면 확 바뀌고 감기에 걸려서 감기약 먹으면 와파린 효과가 바뀌고 이렇게 되기 때문에 와파린을 드시는 분이라면 그런 상황이면 앞에 최기준 교수님께서 보여주셨던 코아브체크라는 기계 가지고 한 번씩 검사하던지 아니면 병원에서 몸 상태가 바뀐 것 같으면 체크해야 됩니다. 이것은 약을 매일 똑같이 드신다 하더라도 일어나는 변화이기 때문이에요. 특히

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우리나라랑 일본, 이런 동부권은 와파린을 똑같이 잘 먹어도 일정하게 유지하기 어려운 나라에요. 이것은 유전적으로 그렇고 음식 때문에 그렇고. 그 두 가지 이유 다. 유럽 쪽은 유전적으로 와파린을 먹더라도 안정적으로 잘 유지되는데 우리나라나 일본 같이, 우리는 체질이 달라서 와파린을 더 유지하기 어렵습니다.

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그래서 더 적절하게 검사를 해야 되는 거고요. 와파린을 잘 먹는 방법에 대해서 우리들이 많은 연구를 했습니다,

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어떤 환자들한테 쓰는 게 와파린을 가장 효과적으로 쓰는가에 대해서. 왜냐하면

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위험도에 따라서 수치가 자꾸 바뀌는데 와파린 수치가 너무 세지면 피가 나요. CT에서 하얗게 보이는 건 피거든요. 이 분은 뇌가 이렇게 한쪽으로 밀려서 이렇게 된 정도면 사망하시거나 아니면 수술을 빨리 해서 잘 되더라도 장애가 굉장히 심하게 남을 그런, 이것은 와파린 때문에 일어나는 뇌출혈입니다.

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보면 젊은 남자분인데 갑자기 혼수 상태가 돼서 오셨고 눈도 동공반사도 없어진 상태인데 피떡이 이렇게 있고 뇌가 이렇게 밀려난 게 보이거든요. 이게 와파린 드시던 분인데

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뇌출혈이 생겨서 이런 일이 발생했습니다. 안 먹으면 혈관이 막혀서 사고 생겨, 한 번 먹어야 될 걸 하루 두 번 먹거나 아니면 용량이 똑같을 잘 드셨다고 하더라도 몸 상태가 바뀌었거나 아니면 과일이나 다른 음식을 왕창 먹거나 이렇게 되면 이런 일이 발생하는 겁니다. 그래서 규칙적으로 검사를 하고 몸 상태가 이상하거나 음식을 왕창 바꿨을 때는 꼭 피검사를 해서 와파린 수치를 확인해야 되는 이유가 그래서 그런 겁니다.

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다른 환자분도 똑같거든요, 와파린 먹다가 이렇게 터진 환자들. 요즘 신약이 나와서 이런 경우들이 많이 줄어들었는데 이것은 응급실에서 우리가 흔히 보는데 수술해야 돼서 피 뽑아야 되는데 피가 계속 나요. 지혈이 안 돼요. 이건 정말 치료가 힘듭니다.

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우리 교수님 아버님 중에 한 분은 병원 안에서 갑자기 출혈이 생겨서 쓰러졌는데도 불구하고 결국은 돌아가셨거든요. 그만큼 와파린 치료가 어려워요.

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그래서 이런 일이 생겼고

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이게 한 예인데 똑같은 용량을 먹다가도 수치가 수시로 바뀌어서 약을 바꿨는데 병원에 굉장히 자주 왔는데 이렇게 자주 바뀌는 분들이 있어요. 이것은 음식 때문에도 그렇고 체질적인 문제도 있고 그렇기 때문에 사실 이런 경우에는 대책이 좀 필요한 것이고요.

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그 다음에 부정맥이 심하면 심장이 늘어나고 피가 잘 안 흐르면 핏덩어리가 형성된 게 초음파에서 보이기도 하고 그렇게 됩니다. 그런 환자들은 뇌경색이

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재발하는 경우도 볼 수 있게 됩니다.

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뇌경색은 크지 않더라도 갑자기 의식 나빠지는 경우도 생기거든요. 조그마한 혈전이 아주 중요한 구조물, 여기 이 부분, 뇌의 아주 한 가운데 조그마한 구조물인데 이 환자는 의식이 없어지고 의식이 깨어나서도 기억을 잘 못 하는 치매 현상까지 발생하거든요. 그만큼 큰 뇌졸중이 아니더라도 혈전이 어디에 생기느냐에 따라서 이렇게 심각한 현상도 발생하게 됩니다. 이 분도 와파린 먹다가 갑자기 두통 있고 의식 나빠져서 왔는데 CT 찍었더니 이렇게 피가 여러 번 났어요. 이게 와파린의 위험한 점입니다.

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그래서 앞에서 말씀 드렸던

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프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스 같은 신약. 같은 항응고제인데도 음식이나 체질에 따라서 효과가 그렇게 변화되지 않는 그런 약들이 개발됐어요. 그래서 지금 몇 년 전부터 보험이 되기 시작해서 많이, 보험으로 정부에서 승인된 범위 내에서는 거의 이런 약들로 바뀌어 나가고 있는 중입니다. 거의 상당수가 와파린 먹다가 이 약들로 다 바꿨고요. 하지만 심장판막질환이 있거나 몇 가지 경우에는 아직 와파린을 써야 됩니다.

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그래서 이런 약들이 압도적으로 와파린보다 더 좋다고, 뇌졸중 ~ 도 줄어주고 특히 앞에서 제가 보여줬던 끔찍한 뇌출혈 같은 것들을 훨씬 더 잘 줄여줍니다. 그래서 항응고요법을 쓰는 데 있어서 선생님들하고 상의해서 내 몸에 가장 잘 맞는 항응고제를 선택해서 쓰는 게 중요한 것 같습니다.

17:21
이런 경우는 콩팥 기능에 따라서 효과도 달라지고 어떤 약은 위장장애도 잘 일으키기도 하기 때문에 서로 상담해서 약을 결정해야 되고 특히 문제는 반감기가 짧아요. 반감기가 뭐냐 하면 약효의 지속시간이 짧다는 건데 와파린은 약효의 지속시간이 깁니다. 그래서 어쩌다가 하루 저녁 빼먹었네, 아 어제 저녁 안 먹은 것 같다, 그러면 그 다음날 아침 먹더라도 큰 문제는 없는데요. 이것은 효과가 짧기 때문에 하루 한 번 먹는 약이라면 이틀만 건너뛰어도 항응고 효과가, 혈전방지 효과가 없기 때문에 바로 뇌졸중이 생길 수도 있어요. 대신 수술하거나 이럴 때는 훨씬 좋죠. 와파린 같은 경우에는 수술 할 때 3일 끊어라, 5일 끊어라 그래서 항응고 효과가 없어지게 해서 수술할 수 밖에 없는데 이것은 당일 날 아침 안 먹고 수술하고 지혈이 되면 다시 먹기 시작하면 되거든요. 굉장히 간단하고 좋아요. 그러면서 편리한 약인데 아직까지는 비싸다는 것과 쓸 수 있는 경우가 심방세동에만 가능하다는 한계가 있습니다.

18:44
심장질환에 의한 뇌졸중은 계속 늘어나고 있습니다. 그래서 여러분들 이렇게 많이 모이신 것으로 생각되고요. 앞으로도 더 많을 것이고 따라서 와파린이나 앞에서 말씀 드렸던 새로운 항응고제, 프라닥사, 자렐토, 이런 약들을 쓰는 분들이 더 많아질 것 같고요. 그런데 잘 드셔야 돼요. 혈전방지제이기 때문에 머리를 꽝 부딪힌다든지 어디 다치면 피가 나거나 또 약을 안 먹으면 효과가 없어서 재발한다든지 이런 문제가 발생할 수 있고 그래서 꼭 필요한 환자한테 꼭 필요한 약을 쓰는 게 굉장히 중요한 것 같습니다. 들어주셔서 감사합니다.


제9회 심장질환의 항응고제 관리강좌

2017년 10월 31일 / 서울아산병원 대강당

항응고요법과 뇌혈관질환
권순억 교수 / 서울아산병원 신경과
19'28"

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