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심방세동과 항응고요법

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인공판막 갖고 계신 분들이 많이 쓰고요. 아마 여기 오신 분들 중에도 상당부분이 흉부외과에서그런 수술 받으신 분이 있으리라 생각되고요. 두 번째로 많은 부분이 심장내과의 심방세동이라는 부정맥을 갖고 계신 분들이 많이 쓰고 계십니다. 그래서 저는 심장내과에서 근무하고요. 심장내과에서 이런 와파린 약을 쓰시는 분들, 그리고 조금 전에 잠깐 말씀 주신 새로운 항응고제 쓰시는 분들에 대해서 어떤 점을 유의하셔야 되는지 말씀 드리도록 하겠습니다.

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심장이 보면 전기 흐르는 게 이렇게 흐릅니다. 이 쪽에 동결절이라는 데서 심장의 맥을 만들죠. 그러면 심장의 윗방, 심방이라고 하고요. 아랫방을 심실이라고 하는데 위의 심방을 거쳐서 심실로 전기가 흐르게 됩니다. 그래서 심방은 심장의 보조펌프라고 생각해시면 되고요. 이 아랫방, 심실은 직접 피를 보내기 때문에 우리 온 몸의 주펌프라고 생각하시면 됩니다. 그렇기 때문에 심방에 생기는 부정맥은 생명에 위험할 정도는 아닌데 심실, 아랫방에 생기는 부정맥은 잘못하면 생명에 위험을 초래할 수가 있죠. 그러니까 위험한 부정맥은 심실성 부정맥이다, 이렇게 생각하시면 됩니다.

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심방세동은 가늘게 뛰는 겁니다. 그래서 우리말로는 심방 잔떨림 이렇게 얘기하는데요. 아까 보여드린 것은 아주 규칙적으로 뛰는 거죠. 그것은 심장에서 맥을 조절하는 데서 정상맥으로 뛰는 건데 심방세동이 생기게 되면 심방에 아주 무질서한 전기자극이 생기기 때문에 그런 정상맥이 흐트러집니다. 그렇게 되면 심방은 주펌프는 아니지만 보조펌프죠. 심실을 도와주는 보조펌프이기 때문에 심방이 수축능력을 잃게 되면 불규칙하게 맥이 뛰고 심장의 심박출량이 줄게 됩니다. 그리고 대부분은 맥이 불규칙하면서도 빨라집니다. 우리가 가만히 있을 때 심장 박동은 (분당) 60~80번 정도 뛰는 게 90%죠. 조금 넓게 잡으면 50~100번 정도 뛰고 있는데 이런 심방세동이 생기면 맥이 아주 빨라지는 경우가 많습니다. 맥이 뛰는 것을 정상맥을 이렇게 생각하시면 됩니다.

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맥이 만들어져서 쭉쭉 내려가죠. 그런데 심방세동이 생기면 정상맥으로 뛰다가 갑자기 맥이 흐트러지면 심방에서 이렇게 전기적으로 불규칙하게 많은 맥이 만들어지는 게 심방세동입니다. 지금 이제 만들어지는 거죠, 이렇게 불규칙하게. 이것을 심장 바깥에서 본다면 이게 정상심장이 뛰는 것이거든요.

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심방이 한번 쿵 뛰면 심실이 한번 쿵 뛰고. 그런데 심방세동이 되면 심방이 이렇게 부들부들 떨게 되죠. 심방이 세동, 아주 가늘게 떤다고 보시면 되고 이렇게 떨게 되면 이 안에 피가 와류가 되면서 혹은 저류가 되면서 피떡이 잘 생기게 됩니다. 그래서 심방세동이 뇌졸중하고 아주 깊은 관계를 갖고 있습니다.

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심방세동은 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이다. 부정맥이라는 것은 맥이 정상이 아닌 것을 다 부정맥이라고 합니다. 너무 늦은 것, 너무 빠른 것, 불규칙한 것, 이런 걸 전부 부정맥이라고 하는데 (심방세동은) 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이다. 그러면 치료를 요하지 않는 부정맥도 있느냐? 있습니다. 조기수축이라는 것이 가장 대표적인데 맥이 가다가 한 번씩 툭툭 빠지는 것. 그런 조기수축은 특별히 아주 불편하지 않으면 치료를 요하지 않습니다. 그게 가장 흔한 부정맥이고 부정맥 중에 치료를 요하는 심방세동이 일단 발견되면 이건 무조건 약을 쓰셔야 된다고 생각하시면 되고 그렇기 때문에 치료를 요하는 가장 흔한 부정맥이다. 전체 연령층으로 보면 0.5~1% 정도이지만 나이가 증가함에 따라서 점점 빈도가 많아집니다. 심방세동은 일종의 심장의 노화라고 생각하시면 됩니다. 우리 피부가 나이 드시면 점점 탄력 떨어지듯이 심장에도 그런 변화가 오는 거죠. 섬유화도 되고 탄력이 떨어지고 그러면서 심방세동이 많이 생기기 때문에 어느 정도는 피할 수 없는 상황이라고 보셔야 되고요. 60세가 되면 1~2%, 70세가 되면 5%, 80세 정도 되면 10%, 열 명에 한 명 정도는 심방세동을 갖고 사시게 됩니다. 그래서 이제 점점 수명이 길어지니까 심방세동의 중요성이 점점 커지는 거죠.

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그러면 심방세동이 생겼을 때 어떤 의미가 있느냐. 첫 번째는 아까 그림에서 보여드렸지만 심방이 이렇게 부들부들 떪으로 해서 심실에 피를 채워주는 역할이 잘 안 되기 때문에 심박출량이 15~20% 줄게 됩니다. 정상 심장이 짜내는 걸 열 이라 친다면 심방세동이 생기면 짜내는 게 한 여덟 정도 밖에 못 짜낸다 생각하시면 돼요. 그러니까 좀 기운이 없다던가 숨이 차다던가 이런 게 올 수 있겠고 또 심박동수가 빨라지니까 두근거리는 불편함, 혹은 답답하거나 흉통도 올 수 있고. 또 빠른 심박동수가 계속 지속되면 심장기능이 저하가 돼서 심장기능이 뚝 떨어지죠. 그러면 결국 심부전으로까지도 갈 수 있습니다. 그렇지만 무엇보다도 중요한 것은 이 피떡이 생겨서 생기는 색전증. 아까 이재원 교수님께서도 잠깐 말씀해주셨지만 색전증이라는 것은 피떡이 생겨서 뚝 떨어져 나와서 혈관을 막아버리는 겁니다. 제일 무서운 게 뇌졸중이죠. 똑같은 조건에서 심방세동이 없는 사람하고 비교했을 때 심방세동이 있으면 뇌졸중의 위험도가 4~5배가 올라간다. 상당히 많이 올라가는 겁니다. 그래서 신경과로 입원하는 전체 뇌졸중 환자들의 5~6명의 한 명은 이 심방세동이 원인입니다. 나머지는 뭐가 원인이냐? 결국 혈관의 동맥경화. 뇌로 올라가는 경동맥이 동맥경화 되면서 거기가 좁아져서 막히는 게 일반적으로 뇌졸중의 가장 흔한 원인이고 5~6명의 한 명은 혈관은 비교적 괜찮은데 심장의 심방세동이 있음으로 해서 거기에서 피떡이 생겨서 어느 순간에 피떡이 혈관을 콱 막아버리는 거죠. 그러니까 이것은 잘 치료하면 막을 수가 있는 겁니다.

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저의 많은 환자 중에 심방세동 진단을 받으시면 아 이게 위험하지 않나, 가슴이 막 두근거리니까 이러다가 죽지 않나 그게 제일 두려워하시는데요. 심방세동은 심장마비 위험은 거의 없다고 보셔도 됩니다. 불편하고 뇌졸중을 일으켜서 문제이지 급사, 돌연사는 없다. 위험한 것은 아까 말씀 드린 심실에 생기는 부정맥, 심실빈맥, 심실세동, 이러한 병들이 아주 위험한 겁니다.

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원인은 고혈압부터 여러 가지 심장질환들이 많이 차지하고요. 또 연령이 물론 큰 원인이지만 연령은 여기 따로 써 놓진 않았고. 그리고 심장하고 폐는 늘 피가 왔다 갔다 하기 때문에 폐질환도 여기에 영향을 많이 줍니다. 그리고 갑상선 기능 항진증이 아주 대표적인 질환이고요. 술하고 연관이 많습니다. 그래서 술 좋아하시는 분은 심방세동 진단되는 순간 조금 낙이 없어지죠. 술을 드시면 확실히 많이 생기거든요. 술 드시고 그 다음날 새벽에 가슴이 두근두근 한다, 저는 증상만 들어도 심방세동 가능성이 많다고 봅니다. 새벽에 또 많이 생기거든요. 그러니까 술 드신 다음날 새벽, 오전에 많이 생깁니다. 그 다음에 과식하고도 좀 연관이 되는데 이것은 식도나 위 근처의 신경다발들이 자극을 받아서 이런 심방세동을 만드는 경우가 많습니다.

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증상은 여러 가지가 있는데 두근거리는 게 가장 대표적이고 무기력하고 피곤하다, 어지럽다, 운동 시 호흡곤란, 압박감 이런 것을 많이 호소하시고요. 특히 다른 협심증이나 심근경색 같은 허혈성 심질환 갖고 있거나 심부전, 심장 기능이 떨어지는 거죠, 이런 것을 갖고 있는 사람이 심방세동이 생기면 증상은 훨씬 심하게 나옵니다.

08:02
약물치료로는 일단 항부정맥제라는 것은 심방세동을 정상맥으로 돌리거나 정상맥이면서 간간히 심방세동이 있는 분들은 안 오게끔 막는 게 항부정맥제의 역할이고요. 그 다음에 어차피 만성 심방세동이 됐다, 도저히 정상으로 돌리기는 어렵다 할 때는 심박수가 너무 빠르지 않도록 조절해주는 약물이 있겠고. 오늘 주로 말씀 드리는 항응고제는 심방세동이 있는 상태. 이것은 만성일 수도 있고 간헐적으로 생기는 발작성일 때도 혈전색전증의 위험은 똑같기 때문에 이것을 예방해주는 항응고제가 있겠고요. 전기충격요법은 일시적으로 전기를 꽝 충격을 줘서 돌린 다음에 약으로 정상을 유지하는 방법. 또 입원해서 하는 시술 중에는 전극도자 절제술이라고 해서 다리에 관을 집어넣어서 하는 시술 방법이 있고. 외과적으로는 메이즈 수술이라고 해서 다른 수술을 같이 할 때 심장의 부정맥 수술을 해주거나 아니면 최소침습수술이라고 해서 관을 집어 넣어서 수술해주는 방법들이 있습니다.

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그래서 오늘은 혈전색전증 예방에 대한 약만 일단 소개 드리겠습니다. 말씀 드린 와파린이라는 약이고요. 예방효과는 이게 제일 좋습니다. 약을 안 쓸 때에 비해서 약을 쓰면 한 60~70% 예방을 하죠. 없는 것만큼은 안 됩니다. 없는 것을 1이라고 치고 위험도를 만약 5라고 치면 약을 쓰게 되면 위험도가 1~2 정도로 줄어드는 거죠. 그 다음에 항혈소판제라고 해서 아스피린 계통도 있는데 이것은 효과는 좀 떨어지는 편입니다. 아까 이재원 교수님 슬라이드에 잠깐 있었는데 말씀 안 해주셨는데

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이 위험도를 평가하는 지표가 있는데요. 과거에는 이런 위험도를 많이 썼는데 지금은 좀 더 복잡한 위험도를 씁니다. CHADS VASC(채드바스크) 점수라고 하는데 심장기능이 떨어지면 위험도가 1점 올라간다, 고혈압만 있어도 1점. 이것은 약을 써서 치료를 해도 위험도는 있습니다. 그 다음에 75세 이상이 되면 2점을 줍니다. 이것은 훨씬 위험하다는 거죠. 당뇨병 1점. 뇌경색이나 색전증의 과거력이 있을 때 2점, 이것도 아주 위험한 거죠. 그 다음에 혈관 질환 있을 때 1점. 65~75세 1점. 여성이 조금 더 위험도가 높기 때문에 1점 해서 9점까지 올라가는데 이게 한 2점만 넘으면 이것을 우리가 고위험군이라고 부릅니다.

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제가 아까 연령이 중요하다고 해서 65세 이상 1점, 75세 이상이면 2점인데 이것은 연령에 따른 뇌졸중의 위험도를 보면 65세가 되면 조금 더 높아지면서 75세가 되면 확 높아지거든요. 이것은 심방세동이 없는 환자들도 그냥 위험도가 올라갑니다. 혈관이 자꾸 안 좋아지기 때문에. 그래서 이런 걸 감안해서 우리가 75세 이상은 2점을 배정하는 겁니다. 그래서 점수가 높아짐에 따라서 뇌경색 위험도가 1년에 생길 확률이 이렇게 높은 거죠. 만약 내가 채드바스크라는 점수가 3점이다, 1년에 뇌경색 생길 확률이 3%입니다. 꽤 높은 거죠. 연초에 100명의 환자를 봤을 때

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연말에 그 중에 3명은 뇌경색이 온다는 얘기니까요. 그러면 어떻게 치료를 할 것이냐. 점수가 0점, 위험도가 하나도 없으면 사실 이런 항응고요법 필요 없고 아스피린을 쓰던가 말던가 정도이고요. 한 1점 정도, 1점짜리 위험인자 있었죠? 그것 하나 정도면 아스피린을 쓰거나 혹은 와파린을 고려할 수도 있겠다. 그런데 2점 이상이면 모든 환자에서 항응고요법을 추천 드립니다. 2점 이상은 고위험군. 아까 2점 이상이면 연 2% 정도의 뇌경색 확률이 있는 거죠. 그러니까 2% 정도면 와파린을 쓰는 불편함, 와파린의 부작용으로 출혈, 이런 게 물론 있지만 이런 위험도보다는 훨씬 뇌경색을 예방하는 게 중요하다는 거죠.

11:53
항응고제를 썼을 때 개인 용량의 차이가 있고 다른 음식하고 상호작용이 있고 내과에서는 거의 INR을 2~3 정도 유지합니다. 아까 외과는 판막에 따라 조금씩 다르지만. 그리고 침 맞을 때도 조심해야 되고 멍도 잘 들고 검사, 특히 위내시경, 대장내시경을 하면 조직검사를 할 필요성이 있을 수 있기 때문에 수술 전에 끊어야 되고 이런 불편함이 많습니다. 이것은 아까 말씀 드린 (INR을) 2~3 정도 유지했을 때가 출혈 위험도는 적고 뇌색전증 위험도는 많이 줄이고. 그래서 이 정도를 우리가 가장 좋게 타겟으로 삼는 그림이고요. 그런데 환자분들 쓰다 보면 아까 이재원 교수님도 세 케이스 말씀해주셨지만 이렇게 2~3 사이를 딱 유지하는 게 그렇게 쉽지가 않습니다.

12:43
휙 올라갔다가 또 떨어졌다가.

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그런데 한 3.5 이상이 되면 출혈 위험이 너무 높아지고요. 1.5 이하가 되면 뇌경색의 위험이 올라가기 때문에 늘 불안한 거죠, 이 때는. 그리고 다른 약제, 특히 감기약, 항생제, 진통제 이런 것을 먹었을 때 INR 수치가 많이 요동을 치고요. 또 음식하고도 상호작용이 많습니다. 이따가 후반부에 약사님하고 영양사님이 음식, 약제 설명드릴 겁니다. 자가측정기구 아까 이재원 교수님도 말씀 주셨는데 쓰는 방법은

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당뇨 측정하는 것과 똑같습니다. 당뇨 (측정) 할 때 콕 찔러서 피를 낸 다음에 종이가 있죠. 이것은 물론 비용이 들긴 하지만 이렇게 피를 묻혀서 나의 INR 수치가 얼마인지. 이것은 피검사 한 것과 비교해 봤더니

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아주 상호관계가 좋게, 잘 되기 때문에 물론 병원에 가끔 와서 피검사를 해야 되지만 집에서 한 번씩은, 한 1주에 한 번 아니면 2주에 한 번씩은 자기가 측정하면 훨씬 잘 조절할 수 있고 또 내가 의심되는 약을 먹었다, 감기가 아주 심하면 감기약 드셔야죠. 또 관절 많이 아프시면 진통제 드실 일이 있는데 안 먹고 살 수는 없잖아요? 드시면서 한 3~4일 지나서 측정해보는 거죠. 어떤 분은 영향을 많이 주는데 어떤 분은 또 영향을 거의 안 줘요. 개인차이가 엄청 심합니다. 약제 차이도 심하고. 그것을 우리가 100% 예측할 수가 없어요. 그래서 그럴 때는 한 번씩 측정해보면 아 너무 피가 묽어졌으니까 용량을 줄여야겠다, 그러면 본인이 조절할 수가 있거든요. 그런 장점이 있습니다. 그 다음에 마지막으로 새로운 항응고제,

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이것 말씀 드리도록 하겠습니다. 2010년부터 나왔기 때문에 지금 6~7년 정도 됐고 우리나라에는 2011년에 처음 들어왔습니다. 약제는 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나 이런 네 가지 약제가 들어와 있고요. 효과는 다 좋습니다. 처음에는 약값이 워낙 비싸서 비보험으로 쓰면 한 달에 거의 10만원 정도 됩니다. 이 약만 10만원이니까 석 달치 타면 이 약만 30만원어치 되죠. 그러니까 너무 비용부담이 컸는데 한 2년 전부터는 급여가 확대됐는데 확대됐다고 해서 다 쓸 수 있는 건 아니고 아까 말씀 드린 챠드바스크 점수라는 것 있죠? 이게 2점 이상 고위험군에서만 지금 보험이 됩니다. 그래서 보험이 되면 한 달 약값이 한 2만2~3천원 정도이기 때문에 그래도 와파린보다는 비싸지만 쓸만하다고 생각되고요. 그런데 승모판 협착증 환자에서 심방세동은 아직은 적응증이 안 나와있습니다. 또 인공판막 환자에서도 와파린하고 새로운 항응고제를 비교했더니 와파린이 효과가 훨씬 좋더라 라는 게 나왔기 때문에 인공판막 환자는 아직은 와파린이 좋은 약입니다. 그 다음에 하나 조심해야 될 것은 신기능 장애가 조금 있는 경우는 저용량으로 쓰는데 심하면 이 새로운 항응고제를 못 쓰고 할 수 없이 와파린을 써야 됩니다. 그래서 이런 적응증 차이는 있다는 것을 아시고

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그러면 뭐가 좋은 거냐? 효과는 와파린하고 거의 비슷합니다. 그리고 피 묽게 하는 것도 마찬가지입니다. 이 약을 먹으면 출혈 위험이 없느냐? 그렇진 않아요. 이 세상의 모든 뇌졸중 위험을 줄이는 약들은 다 피를 묽게 하는 약들입니다. 방법이 없어요, 지금 현재 의학의 기술로써는. 그래서 출혈 부작용은 와파린과 전반적으로 비슷한데 우리가 제일 걱정하는 뇌출혈 빈도는 와파린에 비해서 한 반 정도는 적다. 그렇지만 위장관 출혈은 조금 더 많은 듯 하고. 그런 차이는 있고요. 또 다른 약제를 안심하고 쓸 수가 있고 음식과 별로 연관이 없고. 그리고 늘 일정한 용량을 복용하면 됩니다. 와파린처럼 개인 차이도 별로 없고요. 또 매번 병원에 와서 2시간 전에 피검사 할 필요도 없다. 그냥 일정한 용량을 계속 드시면 된다. 그렇지만 약값이 좀 비싸다는 것. 그 다음에 항혈소판제는 아스피린 계통이죠? 아스피린, 플라빅스 이런 약들 아마 여러분들, 스텐트 넣으신 분들 많이 쓰고 있기 때문에 아실 텐데 이런 것도 혈액응고를 좀 억제하는 작용을 하는데 이것은 기전이 조금 다릅니다. 우리가 피가 났을 때 피가 멎는 기전은 혈액응고기전이라고 해서

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혈액 자체 내에서 피를 멎게 하는 기전이 있고 그 다음에 혈소판이 피를 멎게 하는 기전이 있는데 이것은 항혈소판제, 혈소판 기능 억제제이기 때문에 혈소판을 억제하는 거죠. 이것은 동맥질환에서는 효과가 좋은데 지금 이 심방세동 같은 정맥에서 피떡이 생기는 그런 질환에서는 효과가 좀 약하죠. 사용은 편하고 부작용은 적은데 효과는 와파린의 한 반, 혹은 40% 정도 밖에 안 되기 때문에 아까 말씀 드린 대로 위험도에 따라서 쓰게 됩니다. 연구에 의하면

17:27
와파린을 쓰면 뇌졸중 감소 정도가 한 60% 정도 된다고 하면 아스피린은 한 20~25% 정도 밖에 안 되니까 효과 면에서는 낮다고 생각하시면 됩니다. 감사합니다.


제9회 심장질환의 항응고제 관리강좌

2017년 10월 31일 / 서울아산병원 대강당

심방세동과 항응고요법
최기준 교수 / 서울아산병원 심장내과
17'40"

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