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심장판막수술과 항응고요법

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판막은 피가 한 방향으로 흐르도록

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심장이 짜주면 피가 지나갈 수 있도록 해주는 거죠, 거꾸로 가지 않고. 그래서 판막에는 대동맥으로 나가는 대동맥 판막, 그리고 승모판, 이 두 판막이 왼쪽 심장의 입구와 출구를 담당하는 중요한 판막이 되겠습니다. 여기에 가장 병이 많이 생기는 판막이죠. 그 다음에 오른쪽 판막에 정맥 피를 들여 받는 삼첨판막과 정맥피가 폐로 들어갈 수 있게 해주는 폐동맥 판막이 있습니다. 삼첨판은 병변 때문에 이차적으로 생기는 판막질환이 많고 자체의 병으로 생기는 판막(질환)이 좀 있어요. 폐동맥 판막은 선천적인 문제 외에는 (문제가) 잘 생기지 않는 그런 판막이 되겠습니다.

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판막은 성형, 수선. 고쳐서 자기 판막을 쓰는 것하고 인공판막으로 바꿔주는 두 가지 수술 방법이 있어요. 성형수술은 승모판을 이렇게 문제 있는 곳을 잘라내거나 새로 수술을 하고 판막이 늘어나지 않도록 링을 대서 성형을 해서 피가 잘 지나가고 새지 않도록 해주는 그런 수술을 하게 되고요. 대동맥 판막도 비슷한 수술을 할 수가 있습니다. 삼첨판은 거의 다 성형수술을 많이 하죠. 판막 치환술은 이렇게 조직판막, 조직판막이라는 것은 심낭이나 동물의 판막을 이용해서 판막을 만든 것이기 때문에 판막 자체는 인체의 혈액하고 잘 조화를 이뤄서 항응고제가 필요 없을 경우가 많습니다. 그런데 기계판막이라는 것은 인조 다이아몬드라고 생각하시면 돼요. 그런 것을 가지고 만든 것이기 때문에 핏덩어리가 표면에 잘 생기게 돼요. 그것을 예방하기 위해서 아직은 항응고제를 써야 됩니다. 앞으로 항응고제가 필요 없는 판막이 지금 개발되고 있지만 현재까지는 이 상태를 유지하시고 이렇게 기억해두셔야 되겠습니다.

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인공판막은 초기에, 1960년대에 나온 이런 볼 판막이라는 게 있고 그 다음에 디스크, 요즘에는 이렇게 두 개의 판첨이 있는 이런 판막을 많이 쓰고 있습니다. 조직판막은 이렇게 조직으로 되어 있죠? 조직으로 되어 있어서 이렇게 꼬매는 자리가 있는 이 부위만 조직이 자라고 나면 항응고제가 별로 필요 없는 판막이 되겠죠. 최근에는 이런 스텐트를 이용한 판막이 수술하는 쪽으로 도입이 됐습니다. 이것은 판막기능이 보통 환자의 자기 판막하고 비슷한 그런 우수한 성능을 나타내고 있습니다.

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조직판막을 할 것이냐 기계판막을 할 것이냐 는 사실은 그 판막을 받는 사람의 선택에, 내가 이 판막을 쓰겠다 고집을 하시면 그렇게 해 드릴 수 밖에 없어요. 그런데 일반적으로 기계판막은 나이가 젊을 때, 재수술을 많이 받을 가능성이 있을 때, 심방세동이 있고 잘 안 없어질 것 같을 때, 그럴 때는 어차피 항응고제를 써야 되기 때문에 주로 기계판막 쪽으로 가고 조직판막은 이 분이 원래 출혈을 잘 할 수 있는 그런 상태란 말이죠? 그러면 항응고제는 못 쓰잖아요? 그럴 때 조직판막을 하고 임신을 해야 되는 경우, 연세가 많으셔서 조직판막으로 충분히 여명을 다 하실 수 있을 때 그럴 때 주로 많이 쓰게 됩니다.

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여자분들이 임신 때문에 젊은 분들이 조직판막을 많이 썼어요. 그래서 세계적으로 여자분들을 이용해서 이렇게 판막이 어떻게 망가지는지 검사해보니까 75세 되신 분이 수술하시고 나면 20년 후에도 거의 판막이 잘 유지가 되는 거죠. 95세, 그러면 수술 안 해도 된다는 얘기죠. 그런데 65세는 15년 지나면 30%, 20년 지나면 40% 가깝게 판막이 망가지게 돼요. 55세, 훨씬 더 많은 반 정도가 15년 후에 망가질 수 있죠. 특히 가임기에, 35세에 조직판막을 했다고 하면 10년에 40%, 15년에 70%가 망가지게 되죠. 그러니까 이게 나이에 따라서 굉장히 큰 차이가 있기 때문에 나이가 가장 큰 선택의 요소가 됩니다. 최근 조직판막은 과거의 이런 데이터를 내는 판막보다는 조금 더 오래 간다고 생각을 하지만 확실치가 않아요. 그리고 생존 기간 또한 삶의 질이 좋아지죠. 약을 아무거나 드셔도 되고 음식도 가릴 필요가 없고 그래서 조직판막을 선호하시는 분들이 있고요. 그런데 판막은 이런 변성이 돼서 다시 갈아야 되는 경우가 있어요. 그것은 나이하고 굉장히 관계가 깊습니다. 그런데 대동맥판막과 승모판이 많이 수술을 한다고 했죠? 그 중에 대동맥 판막이 조금 더 오래 가요, 조직판막은. 대동맥 판막은 좀 더 젊은 나이에 조직판막을 하는 경향이 있고 승모판이라는 판막은 좀 더 연세가 든 후에 조직(판막)으로 고려하게 됩니다.

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판막 수술하고 나면 다 좋아지면 좋겠지만 일부 환자들한테 합병증이 생기게 되죠. 판막이라는 것은 넣으면 정상적인 조직이 아니기 때문에 그 자체가 병이라고 해요. 판막을 갈면 우리가 병이 완치됐다는 말을 할 수가 없어요. 심장판막증을 인공판막증으로 바꾼 거죠. 인공판막을 갖고 있는 것도 일종의 병입니다. 그래서 그것을 잘 치료하셔야 돼요. 어떤 합병증이 있는지 보면 색전. 혈전이 생겨서 날아가는 게 색전이죠. 뇌로 가면 중풍이 되고 팔다리로 가게 되면 팔다리가 썩거나 할 수 있죠. 이런 식으로 혈전이 생겨서 떨어져 나간단 말이죠. 그 다음에 출혈. 항응고제를 잘못 드시게 되면 출혈을 해요. 오래 잘 살려고 약을 드셨는데 그것 때문에 더 오래 살지 못 하고 빨리 가시는 수가 있어요. 출혈이, 특히 항응고제를 드시는 분들의 출혈은 신경외과에서 수술을 상당히 꺼려하는 정도로 치료의 난점이 있습니다. 그러니까 출혈이 생기면 굉장히 큰 문제가 될 수 있어요. 그 다음에 심내막염. 염증이죠. 판막이 이물질이기 때문에 균이 들어갈 수 있어요. 균이 들어가면 판막이 망가지게 됩니다. 그러면 항생제를 쓰고 그것도 안 되면 판막을 또 갈아야 되겠죠. 그 다음에 뇌졸중, 뇌출혈. 이런 것들이 다 합병증으로 생길 수 있어요. 뇌에 생기는 문제가 굉장히 중요하기 때문에 이렇게 따로 언급을 드리는 것이고. 그리고 판막이 잘 안 움직이는, 혈전이 생기거나 조직이 자라 들어가서 판막을 움직이지 못하게 막고 있는 수가 있어요. 그렇게 되면 이것 때문에 판막 기능이 떨어져서 수술을 다시 한다든지 여러 가지 치료가 필요할 수 있습니다. 그리고 조직판막은 구조적인 변성에 의해서 다시 갈아줘야 되는 경우가 있고요. 이런 식으로 판막의 판첨이 다 망가지는 거죠, 두꺼워지고 깨지고 해서.

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항응고제는 대개 우리가 와파린, 또는 코마딘. 그렇게 말씀을 하는데 항응고제의 농도를 측정하게 돼요. 그게 피검사를 해서 INR이라는 수치, 잘 아시죠? 이것은 어떤 랩에 가서, 어떤 병원에 가서 검사하더라도 이 숫자만 보면 어느 정도 항응고제를 투여했구나 하는 것을 알 수 있도록 구체적인 숫자로 해 놓은 거죠. 이 INR을 보는데 수술하시고 선생님이 INR은 타겟이 얼마입니다 그렇게 말씀 들으셨죠? 2.0입니다, 1.8입니다 그런 얘기 들으셨을 거에요. 그게 이 수치죠. 이건 꼭 기억하셔야 되고 최근에 자기 INR이 얼마인지 다 아셔야 돼요. 어떤 환자에서 적정 INR이 어떠냐 하는 것은 판막의 종류, 위치, 수, 심장 기능이 좋으냐 나쁘냐. 심장기능이 나쁘면 INR을 좀 올리는 게 좋죠. 피 돌리는 게 시원치 않기 때문에. 심방세동의 유무, 부정맥이 있느냐 없느냐. 좌심방이 얼마나 크냐. 또는 전에 핏덩어리가 생긴 적이 있어서 뇌졸중이나 이런 게 있었느냐 에 따라서 고려를 하게 되죠. 그래서 INR이 아주 높으면 환자가 출혈이 생길 가능성이 높다,

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높으면 다 출혈하는 게 아니라 그럴 가능성이 높다는 거죠. INR이 아주 낮으면 혈전이 생길 가능성이 많아요. 그래서 두 개의 합병증이 가장 적게 생기는 부분, 이 포인트가 되겠죠. 이 포인트가 얼마냐 그것을 우리가 알아야죠. 환자마다 다 다르단 말이죠. 그래서 그 포인트를 우리가 대략 정해드릴 수 있습니다. 이것은 서양 데이터인데 서양 사람들은 피가 좀 지저분하고 해서 INR을 좀 높게 유지하는 경향이 있어요. 그런데 우리나라는 조금 낮게 하는 경향이 있습니다. 서양에서는 승모판일 때 2.5~3.5,

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대동맥판일 때 2~3 이렇게 하고 기계가 두 개일 때는 이런 식으로 하고 하는데 조금 낮은 쪽으로 가는 게 우리나라의 현실입니다. 저희 흉부외과 학회에서

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판막 학회에서 우리 데이터를 보고 정한 것인데 대동맥 판막은 1.8 주위. 적어도 1.5는 넘어야 돼요. 1.5가 겨우 약효가 나오기 시작하는 수치거든요. 1.8 뒤로 왔다 갔다 해야 된다 하는 걸 권장 드리고 있고. 승모판은 2.0이 좀 넘어야 되겠다. 그래서 2.3, 2.5 이런 정도로 얘기를 하고 있습니다. 삼첨판도 비슷한 것 같아요. 과거에는 삼첨판이 피가 응고가 더 잘 된다고 해서 아주 높였는데 그게 아닌 게 밝혀져서 비슷하게 유지를 하고 있고요. 조직판막은 이런 식으로 하는데 조직 판막은 일시적으로 쓰거나 아니면 심방세동이 같이 있을 때도 써야 되겠죠. 위험인자라는 것은 심방세동이 있거나 심장기능이 나쁘거나 뇌졸중, 혈전이 생겼던 적이 있거나 피가 잘 굳는 체질이 있어요. 그런 체질일 때는 조금 더 높게 유지하는 경향이 있고. 치료 중에 혈전증이나 색전증이 생기면 0.5를 올리게 됩니다. 의사들이 그렇게 조금씩 올려서 위험성이 있는 분들은 더 약을 드리는 거죠.

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그런데 와파린 양이 높아지면 높아질수록 유지를 잘 해도 사고가 날 가능성이 많아요. 어떤 분은 2mg 먹고 INR 2.0인 분하고 10mg 먹고 2.0인 분하고 사고가 생길 가능성이 10mg 쪽이 훨씬 높단 말이죠. 그러니까 이것은 환자가 다른 약을 드시는 것하고 음식 드시는 것을 조심해서 잘 유지를 하시면 낮게 가져갈 수 있어요. 낮은 게 무조건 좋은 건 아니지만 어느 정도는 낮은 게 유리하다고 되어있습니다. 심방세동이라는 부정맥이 있는데 이 때 뇌졸중이 생기는 이유는 심장기능이 나쁠 때, 혈압이 높을 때. 연세가 많은 분들이 혈전이 잘 생긴단 말이죠. 당뇨, 과거의 이런 발작이 있었거나 혈관 질환이 있거나 여성. 이런 식으로 나이가 상당히 중요한 역할, 연세가 많으신 분들은 혈전이 잘 생긴단 말이죠. 이런 것을 우리가 고려해서 판막 환자한테도 어느 정도 적용을 할 수 있습니다.

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이것은 출혈 위험 요소인데 출혈 위험 요소를 보면 똑같아요. 고혈압, 간, 신장질환, 뇌졸중 과거력, INR이 잘 못 맞을 때, 그리고 여기에도 연세가 있죠. 나이가 많은 게 출혈도 많고 혈전도 잘 생기고. 굉장히 불리하잖아요. 그렇죠? 연세 많은 분들은 항응고제를 안 쓰는 치료를 하는 게 원칙이겠죠. 그래서 조직판막을 많이 권유를 하고 있는데 그게 만들어야 되는 게 아닌 것 같아요. 여러 가지 약물도 혈소판제제나 감기약 같은 것도 관계가 되고 위장약, 음주, 흡연도 관계가 되고 그런 게 있습니다.

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INR이 잘 가다가 갑자기 올라가는 경우에 출혈의 위험성이 크겠죠. 설사가 되면 비타민 K가 다 빠져나가서, 또 심부전이 나빠지면 그럴 수 있고 열이 나는 경우, 간이 나빠질 때, 다른 약을 잘못 드셨을 때 올라갈 수 있고. 또 비타민 K가 부족한 여러 가지 상황, 영양실조이거나 항암치료를 하거나 그럴 때도 그럴 수 있다고 되어 있습니다. 이런 것을 환자가 다 모르기 때문에…INR이, 자가검사 하시는 분들 많이 있잖아요? 그런 분들 높아지면 꼭 전문가하고 상담을 하셔야 돼요, 어떻게 할 것인가.

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우리 수술하고 보다가 문제가 생긴 환자들 좀 말씀 드릴게요. 승모판 치환술, 조직판막을 했어요. 그런데 심방세동이 남아있었어요. 그러면 와파린을 써야죠. 항응고제를 써야 되는데 이 분이 위염이 있어서 위궤양약을 복용했어요. 또 소염제를 복용했습니다. 이런 약을 드시면서 INR이 5.22가 되면서 출혈을 했어요. 복부에 큰 혈종이 생겼죠. 5.22 때 환자가 왔으면 되는데 검사만 하고 환자가 오지 않으셨대요. 그래서 나중에 응급실에 혈종을 가지고 오신 거죠. 이런 정도면 그래도 훨씬 나아요. 뇌출혈이 되면 훨씬 더 심각한 상황이 될 수가 있어요. 뇌출혈이 뇌를 맞았거나 그런 것이 아니더라도 그냥도 생길 수 있거든요. 그래서 우리가 심장 수술할 때 뇌 MRI를 찍어서 혈관이 이상한지 다 체크를 하지 않습니까? 그런 이유 때문에 하는 거에요. 두 번째 케이스는 기계판막으로

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승모판 수술하고 INR이 좀 낮았는데 수술 후에 좀 있다가 관상동맥으로 심폐정지가 생기고 ECMO를 달고 왔어요. 이러면서 항응고제가 복용이 안 된 거죠. 그래서 판막이 혈전으로 움직이지 않아서. ECMO라는 기계를 달면 심장판막으로 피가 안 가거든요. 그러니까 당연히 판막이 이런 식으로 응고가 됩니다. 이렇게 되면 기계가 돌 때는 환자가 살아계시지만 기계를 끄려고 하면 혈류가 유지가 안 되니까 문제가 클 수 있죠. 그래서 수술을 해서 다시 판막을 해야 되는 상황이 됩니다. 이 분은 또 나중에 INR이 계속 낮아져서 왜 그런가 봤더니 흡연을 많이 하셨대요. 흡연도 원인이 된다고 해요. 병원에 있을 때는 흡연을 안 하다가 나가서 하시면 이런 일이 생길 수 있답니다. 세 번째 케이스는 승모판 치환술 후에 INR 2.5로 잘 유지하다가 갑자기 운동 중에

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쓰러졌는데 2주 전에 감기약을 드신 적이 있어요. 보니까 INR이 1.2, 거의 약효가 없잖아요. 그래서 혈전이 생겨서 뇌로 간 거죠. 이런 식으로 중풍이 생깁니다. 혈전 용해제를 써야 하고 좌심방에 또 핏덩어리가 있어서 그 핏덩어리를 꺼내는 수술까지 했어요.

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여기 보면 이렇게 이게 심장이에요. 심장의 좌심방인데 여기 핏덩어리가 보이죠? 하얀 게 피인데 이렇게 핏덩어리가 생깁니다. 이게 떨어져서 뇌로 가면 중풍이 되는 거죠. 좌심방을 이렇게 귀 같이 생긴 이 부위를

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잘라내는 수술을 하기도 합니다.

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INR을 자기가 기계를 가지고 당뇨 환자들 혈당 조절하듯이 잘 관리를 하면 여러 가지 합병증을 많이 줄일 수 있다고 해요. 물론 완전히 정상은 안 되지만 반 이상으로 줄일 수 있어요. 그래서 좋은데 이게 돈이 들고 관리를 할 수 있을 만큼 능력이 되셔야 되기 때문에 모든 분들이 할 수는 없지만 가능하면 이런 기계를 사서 하시면 훨씬 더 건강한 삶을 살 수 있을 것입니다.

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입원 중에는 INR을 매일 체크하는데 잘 조절이 되면 서서히 빈도를 줄였다가 나중에는 한 달에 한번, 세 달에 한 번, 이런 식으로 갈 수도 있어요, 환자가 잘 하시면. 그런데 변화가 생기면 다시 측정해야 되고 대개 뭔가는 잘 못 먹었거나 약을 잘 못 드셨거나 그럴 때는 한 2~3일 후에 피검사를 해보면 알 수가 있게 되죠. 그러면 거기에 따라서 조절을 할 수 있습니다.

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이것은

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여러 가지, 기계판막 때는 반드시 항응고제를 해야 되고 심방세동도 일단 항응고제, 와파린을 쓰다가 잘 안 되면 새로운 항응고제가 있어요. 그것으로 넘어가게 되고 그렇습니다.

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항응고제 치료 중에 수술하거나 발치를 할 때. 사실 발치하고 눈, 백내장 수술에는 혈관이 없거든요. 그래서 출혈이 없어요. 그런 때는 안 끊어도 되는데 꼭 의사 선생님들이 끊으라고 얘기를 합니다. 그러면 하루 이틀 정도 끊고 하시는 게 좋겠습니다. 항응고제 중단하고 2개월 내에 5% 이상의 환자에서 뇌졸중이 생기는데요. 그러니까 잠시 중단해도 큰 문제가 될 수 있고요. 뇌출혈 발생 환자의 2/3가 INR이 정상인데, INR이 적당한 레벨인데도 생긴답니다. 굉장히 신경을 쓰셔야 되는 문제라는 사실입니다. 지혈이 되면 그 다음날 바로 약을 드시는 게 좋고 아주 큰 수술을 할 때는 INR을 1.5 정도. 아주 정상이 되지 않고 1.5 정도에서 수술하는 게 제일 좋아요.

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기계판막 환자는 헤파린으로 바꾸고 하기도 하고 또는 피하주사로 맞는 헤파린이 있어요. 그것을 하거나 합니다. 아스피린은 한 일주일 정도 전에 끊으셔야 되겠죠.

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검사가 필요 없는 새로운, 좋은 약(NOAC, 노악)이 나왔는데 이것도 출혈이 있을 수 있고 해서 다음 시간에 아마 자세히 설명을 드릴 겁니다. 이것은 체중하고 콩팥 기능하고 관계가 있습니다. 감사합니다.


제9회 심장질환의 항응고제 관리강좌

2017년 10월 31일 / 서울아산병원 대강당



심장판막수술과 항응고요법
이재원 교수 / 서울아산병원 흉부외과
23'53"

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