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알아두면 쓸데 있는 장루관리법

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앞서 다른 교수님께서 많이 말씀을 하셨는데 대장암이나 직장암들이 많아지고 있습니다. 상대적으로 장루를 조성하고 있는 경우도 많아지고 있습니다. 실제로 보면 우리나라가 10만 명당 발병률이 다른 나라에 비해서 높습니다.

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식습관이나 체형이 변하고 하는 것들이 대장암이나 직장암을 발생하게 하는데 원인이 높고 요즘은 유명한 연예인들도 걸려서 뉴스에 나오기도 합니다. 이러한 이유 때문에 장루를 많이 조성하고 있습니다.

00:40
특히나 우리 나라에서는 대장암이나 직장성 말고도 염증성 장질환이라고 해서 암이 아니어도 장루를 만드는 경우가 꽤 있습니다. 아시는 분들은 아시겠지만 염증성 장질환은 장이나 소화기관에 염증이 생기는 질환입니다.

00:57
만성질환이며 그 질환 때문에 장루를 만들기도 합니다. 우리 나라에서는 저희 병원이 염증성 장질환을 가장 잘 봅니다. 많은 환자들이 저희 병원에서 치료를 받고 있고 그러다 보니 상대적으로 수술도 많이 하고 이 질환도 계속 늘어나고 있어서 상대적으로 장루를 만드는 확률도 높고 젊은 사람들도 많이 있습니다.

01:21
사실 장루를 조성하고 나면 수술하기 전에 들었던 사람도 있지만 아닌데 갑자기 수술한다든지 대장항문외과에 소속된 환자들은 대부분 본인이 알고 수술을 하지만 타 과인 비뇨기과라든지 부인과 환자들과 소아과도 많이 만듭니다.

01:42
장루를 조성하는 경우에는 내가 몰랐다가 장루를 만들고 나면 우울하기도 하고 “나는 옆에서 누가 해줄 사람도 없는데..”하고 스트레스를 받기도 하고 “밖에서는 어떻게 생활을 해야 하지?”하며 궁금한 것들이 많아질 수 있습니다.

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저희가 이런 장루를 조성하고 나면 병원에 입원해 있는 동안에 단체교육을 해드리기도 하고 개별교육을 해드리기도 합니다. 장루 책자도 나눠드리고 하는 방법을 알려드리고 잘 아시겠지만 담미회라고 우리 나라에 유일무이하게 있는 장루 환우 모임이 있습니다.

02:23
그 모임에서도 모임을 소개해 드리기도 합니다. 사실은 이렇게 여러 가지를 알려드리고 책자도 드리고 전화번호도 드리고 하는데도 많은 분들이 아직도 인터넷으로 서치를 해서 정보를 찾습니다.

02:40
인터넷으로 찾아서 장루에 관련된 정보나 아이디어를 얻으시는 경우가 많은데 실제로 찾아보면 맞지 않은 정보가 굉장히 많습니다. 본인이 경험적으로 올려둔 것도 많고 네이버 지식인 같은 거 보면 누가 올려둡니다.

02:57
얼마 전에 저도 한 번 찾아보니 ‘저희 할아버지가 장루를 가지고 있는데 어쩌고 저쩌고….’이렇게 올려두었는데 거기에 달린 답변에 의사선생님이라고 하기는 하지만 내용이 조금 이건 아니다 싶은 것들도 있고 용어도 맞지 않은 것들이 있습니다.

03:16
그런 것들을 찾아보실 때 환자들과 보호자들이 감별이 필요한데 그것이 어렵습니다. 저희가 꼭 말씀 드리고 싶은 것은 저희에게 문의를 하시던지 아니면 저희가 나눠드리는 책자라든지 아니면 저희 병원 홈페이지나 유튜브에 서울아산병원 장루라고 치고 검색하시면 지금 이 영상도 일주일안에 올라갈 것이며 기존에 했던 영상도 다 올라와 있습니다.

03:43
교수님께서 하신 내용이나 다른 선생님들께서 하신 내용들이 다 올라와 있으니 차라리 그런 영상을 보시고 공부를 하시거나 정보를 얻는 것이 낫고 저희 병원 홈페이지에 들어오시면 ‘건강한 일상을 위한 장루관리’라는 동영상이 있습니다.

03:59
그 동영상을 보시면 도움이 되실 것입니다. 저는 그 동영상을 꼭 누구한테 보라고 하느냐, 자녀분들께 보시라고 합니다. 왜냐하면 장루관리를 교육하다 보면 환자분들이나 보호자들이 연세가 조금 있으신데 대부분 보호자가 옆에 있지 않습니다.

04:16
동의서 받을 때 오시거나 주말에 오실 때가 있는데 보호자님들이나 자녀분들이 보시면 내 부모님을 이해하고 내 부모님의 상황을 이해하는데 조금 더 도움이 될 것 입니다. 그리고 나눠드린 책자에 저희 연락처가 있으니 혹시나 장루관리에 의문점이 있으시면 연락 주시기 바랍니다.

04:38
환자분들께서 문의하시는 내용 중에 몇 가지를 간추려서 설명을 드리겠습니다. 가장 많이 하시는 것 중에 하나가 “내 피부에 매일 장루를 붙였다 떼였다 하는데 그것을 붙이면 피부를 보호해야 하는데 그러기 위하여 파우더와 스프레이를 매번 뿌려도 되나요?” 물어보시는 분들이 많습니다.

05:07
매번 뿌렸다고 하고 오시는 분들도 많습니다. 실제로 이 쪽 주변 피부는 정상이고 저희가 처방해드린 장루 파우더와 장루 판은 똑 같은 성분으로 되어있습니다. 그래서 판 자체로도 피부를 보호할 수 있는 성분이 들어있기 때문에 굳이 정상 피부에 따로 뿌리실 필요가 없습니다.

05:26
뿌리지 않는 것이 좋고 오히려 파우더를 뿌리고 스프레이를 뿌리다 보면 사실은 피부가 더 건조해진다든지 더 당기거나 반질반질해질 수 있습니다. 오히려 판이 더 안 붙고 더 샐 수도 있기에 안 붙이는 것이 좋습니다.

05:41
어제도 외래에 수술한 지 6-7년 정도 되신 분이 오셨습니다. 그 분도 최근 들어 장루가 잘 안 붙고 자주 샌다고 하였습니다. 물론 이유는 여러 가지가 있을 수 있습니다. 많이 먹으면 양이 많아져서 그럴 수도 있고 살이 쪄서 배 모양이 바뀌어서 그럴 수도 있고 벨트도 해야 하고 이런 것들 것 해야 한다고 설명했는데 그런 것들을 안 해서도 그럴 수 있지만

06:04
그분의 경우에는 이 3가지 이유 말고 멀쩡한 피부에 파우더와 스프레이를 뿌리다 보니 피부가 코팅이 되어서 그런 경우도 있을 수 있습니다. 안 쓰는 것이 좋습니다. 스프레이도 많이 뿌리면 땀 구멍이 막혀서 진균 감염이 생길 수 있기 때문에 많이 뿌리지 않는 것이 좋습니다.

06:23
장루를 오래 가지고 있으면 많이 하는 질문이 이렇게 장루 주변 피부에 오돌토돌하게 무엇인가 나있다며 무엇인가 계속 올라온다고 오시는 분들이 꽤 있습니다. 이것을 한국말로 하면 과육아조직이라고 부릅니다.

06:43
한국말로 마땅히 할만한 용어가 그 정도 밖에 없는데 과육아조직이라고 해서 보통은 초반에 장루를 가지고 있는 사람보다는 시간이 지난 사람들, 6개월 이상 있는 사람들에서 많이 발생을 합니다. 아까 말씀 드린 것처럼 “파우더를 정상일 때는 뿌리지 마세요, 괜찮아요, 판만 붙이세요” 라고 말씀을 드립니다.

07:01
그런데 파우더를 장루에 매번 뿌리는 사람이 있습니다. 그러면 이렇게 헛살이 나옵니다. 사마귀처럼 됩니다. 두 번째는 장루 판을 오려서 붙여야 하는 사람들이 있습니다. 실제로 보면 장루는 여기에만 있습니다.

07:17
여기에만 판을 붙여야 하는데 여기 옆에까지 피부가 보이게 붙이는 것입니다. 장루 판에 살이 딸려서 올라온 것입니다. 살이 딸려서 올라오면 살이 오돌토돌 올라올 수 있습니다. 실제 기능에는 전혀 문제가 없는데 보기에도 안 좋고 장루를 닦을 때마다 피가 나오는 것입니다.

07:36
그래서 환자들이 기분 나빠합니다. 그런 경우에 오시면 약물을 통해서 소작술을 시행합니다. 항상 쉽게 설명을 하려고 하는데 티눈을 없애는 것처럼 약을 발라서 티눈을 없앱니다. 그런 것처럼 약을 발라서 잦아들게 하고 심한 경우에는 그 자리에서 잘라줍니다.

07:56
아프지 않게 잘라드리기 때문에 그렇게 하면 훨씬 줄어들고 없어지기 때문에 정 불편하시면 오셔서 케어를 받으셔야 하며 안 생기게 초반에 장루 모양을 따라서 잘 오려서 붙이셔야 합니다. 그렇지만 제일 기억해야 할 것은 기능에 상관없고 전혀 문제되는 상황이 아니라는 것입니다.

08:27
그 다음에 장루를 가지고 있는 사람 중에 많이 질문하는 것 중에 하나가 항문으로 뭐가 나온 다는 것입니다. “네가 교육할 때 분명히 장루로 변이 나온다고 했는데 돌아서면 항문이 마렵고 돌아서면 항문이 마렵고 뭘 먹으면 그 증상이 더 심하고 들락날락하고 항문에서 뭔가 나올 것 같은데 나오지도 않고 항문 끝에 뭔가 꼭 걸린 느낌이 든다!”라고 이야기를 하십니다.

08:43
장루 수술을 한 사람뿐만 아니라 대장 절제한 사람들 중에서도 직장, 에스 결장을 절제하고 난 사람들도 그런 느낌이 들 수 있습니다. 그림에서 보는 것처럼 회장루인 소장으로 장루를 만들었거나 대장, 결장루를 만드신 경우에 나머지 장들은 항문으로 다 이어져 있습니다.

09:02
수술한 사람 중에 항문을 절제한 복회음절제술을 받은 사람들은 해당이 없지만 항문이 다 살아있는 사람들은 나머지 이 장들이 있기 때문에 나머지 부분에서 점액질을 만들어 냅니다. 점액질을 만들어내서 이것들이 고였다가 나오기도 하고 이것들이 압력을 줘서 직장에 압력감을 주어서 나올 것 같은 느낌과 마려운 느낌이 듭니다.

09:27
식사를 하고 나면 신경이 전달되기 때문에 더 그 느낌이 심해집니다. 그럴 수 있지만 그것은 정상입니다. “난 너무 불편한데..” 그럴 때에는 좌욕을 하시는 것이 좋습니다. 좌욕을 하실 때 “선생님, 그 때 주셨던 빨간 약 다 쓰고 없는데요.” 빨간 약, 베타딘이라는 소독제를 쓰는 것이 중요한 것이 아니라 미지근한 물에 엉덩이를 담그는 것이 가장 중요합니다.

09:54
미지근한 물에 엉덩이를 1/3 담그고 좌욕을 해주십시오. 혹시나 내가 너무 불편하다 싶으면 좌욕을 할 때 엉덩이의 항문, 혈관 주변이 부드럽게 되면 불편함이 줄어들 수 있습니다. 그렇게 하는 것이 도움이 됩니다.

10:12
혹시나 엉덩이가 계속 마려운데 화장실에 앉아있다 보니 빨간 피가 왈칵 나왔다든지 다량으로 나온다든지 통증이 계속 심해진다든지 할 경우에는 병원에 방문해 주십시오. 많이 물어보는 것 중에 하나가 “장루 주변의 피부가 많이 간지럽고 문제가 있는데 후시딘이나 마데카솔 바르면 안됩니까?” 이렇게 이야기 하시는 분들이 많습니다.

10:36
실제로 보는 사진에서도 보면 여기 이 주변은 장루가 약간 납작한 타입이라서 장루가 새서 피부가 문제가 있는 것이고 주변의 피부는 항암을 하는 사람 중에는 장루를 붙일 때 가끔 알러지가 일어나는 경우가 있습니다.

10:57
이런 것 때문에 생기는 것이라서 장루는 피부에 따라 연고에 바르는 것은 저희가 권해드리지 않습니다. 시중에서 파는 후시딘이나 마데카솔의 경우는 염증을 가라앉히던지 항균을 해주는 효과가 있지만 실제로 이 피부에는 그런 것들이 필요한 것이 아니라 적절하게 수분을 유지하면서 자극을 주지 않는 것이 중요합니다.

11:19
연고를 바르는 것보다 저희가 말씀 드린 것처럼 장루 주변 옆에 헐었을 때에는 안내해드린 것처럼 파우더나 피부보호필름을 하는 것이 낫고 떨어진 부분, 장루가 새서가 아니라 장루 판이 붙는 부분에 피부염 같은 것이 생겼을 때에는 처방해드리는 하이드로콜로이드 시트가 있습니다.

11:42
보통 약국에 가셔서 피부재생테잎이라고 하여 많이 사서 쓰는 것이 있는데 동네 병원에서 점 빼고 나서 많이 붙이시는 것입니다. 그렇게 하이드로콜로이드시트를 붙이는 것이 훨씬 도움이 됩니다.

11:53
마찬가지로 이 방법도 저희가 외래에서 안내를 해드리고 있습니다. “선생님 주머니를 붙이면 돌아서면 부풀고 냄새가 나는 것 같아요.” 이렇게 말씀 하시는 분들이 있습니다. 시간이 지나고 장루물품을 잘 안 바꾸는 환자들 외에는 최근에 장루물품을 구입하신 분들은 주머니에 이렇게 가스필터가 들어있습니다.

12:24
그래서 이쪽으로 가스가 빠져나가게 되어 있습니다. 안 그러면 너무 부풀어 오릅니다. 가스가 장루가 장루로 나와서 파우치를 부풀게 할 수 있기 때문에 그것을 조절하기 위하여 대부분의 장루주머니에 가스가 빠져나갈 수 있게 필터가 달려있습니다.

12:45
여기로 빠져나가는데 이렇게 말씀 드리면 또 “필터가 빠져나갈 때 냄새가 나지 않나요?”라고 물어보십니다. 여기 보시면 여기가 까맣게 되어있는데 여기에 숯 성분이 있어서 냄새를 걸러줄 수 있도록 만들어져 있습니다.

12:57
냄새가 조금 덜 나게 해드리는 것인데 간혹 가다가 그래도 나는 냄새가 난다고 이야기 하시는 분이 있습니다. 주머니가 부푼다는 분들도 있습니다. 그 이유는 여기 필터 부분이 젖어서 그렇습니다.

13:11
새것을 교환했을 때에는 안 그랬는데 2-3일이 지나고 나면 부풀고 냄새가 스물스물 올라오는 것 같다고 이야기하는 것은 모든 회사 제품이 이 필터가 잘 젖지 않고 안 젖게 막아놨다고 하지만 사용해보면 이틀이 지나면 젖습니다.

13:27
바람이 빠지는 것도 덜하고 냄새도 올라오고 합니다. 모든 회사 제품이 어쩔 수 없고 점점 개선되어 가고 있지만 아직 환자들이 만족할 만큼의 발전은 아닙니다. 그런 경우에는 주머니를 바꿔 끼우는 방법 밖에 없습니다.

13:45
실제로 여기 필터에 숯 성분이 들어 있어서 냄새가 안 나도록 만들어져 있습니다. 장루를 오랫동안 가지고 있는 사람 중에서 가장 많이 이야기 하는 것 중에 하나가 이렇게 탈장이 되어서 오는 경우가 많습니다.

14:04
탈장이 되는 것인데 수술 초반에 복대를 잘 차야 합니다. 특히나 수술을 하시고 중요합니다. 지금은 제가 장루 환자들의 사진을 보여드리고 있지만 실제로 개복 수술을 한 사람들은 전부 해당되는 것으로 탈장이 생길 수 있기 때문에 수술을 하고 나서 최소 3개월 길게는 1년 정도는 복대를 꼭 해주는 것이 좋습니다. 특히나 움직이실 때는 중요합니다.

14:30
왜냐하면 움직일 때 복압이 순식간에 상승해서 탈장이 생길 수 있습니다. 꼭 복대를 하는 것이 좋습니다. 그렇게 해서 예방을 하는 수밖에 없습니다. 장루를 가지고 있는 사람들은 복대를 잘 하시고 기침이나 크게 웃는다든지 노래를 부른다든지 소리를 크게 질러야 하는 상황에는 손을 항상 컵모양으로 하시고 장루를 받쳐주거나 집안에서는 베개 같은 것으로 장루를 받쳐주는 것이 도움이 됩니다.

14:58
우리 나라에 규정된 가이드라인은 없는데 외국의 가이드라인을 보면 이것을 예방하기 위해서는 복대도 3개월에서 1년은 해야 하고 무거운 것을 드는 것은 언제부터 가능하지? 운동은 언제부터 가능하지? 대한 가이드라인을 보면

15:22
실제로 허리 둘레가 보통 39인치가 넘지 않도록 해야 합니다. 왜냐하면 허리둘레가 너무 뚱뚱한 상태에서 시간이 지나면 환자들의 몸의 컨디션이 회복이 되고 암도 다 낫고 하면 살이 찌게 됩니다.

15:39
다들 나이가 많아서 배가 먼저 살이 찌게 되고 그러다 보면 탈장이 생길 수 있습니다. 허리를 39인치 이하로 조절을 하라고 되어 있고 무거운 물건도 수술하고 나서 12주까지는 무거운 것을 들지 않는데 무거운 것의 기준은 무엇인가? 양말 한 짝도 들면 안되나?

15:57
외국의 가이드라인은 2.3키로, 이 정도까지 들지 말라고 합니다. 2키로 정도 됩니다. 그렇게 따지면 손주들을 안으면 안됩니다. 처음에 수술하고 나서는 안됩니다. 시간이 지나서는 괜찮기는 하지만 처음 6주에서 8주까지는 주의하는 것이 향후에 탈장이 생기는 것을 예방할 수 있고 나중에 수술하고 나서 시간이 지나서도 괜찮습니다.

16:23
탈장용 복대 같은 것이 따로 있습니다. 탈장이 되어 불편한 경우에는 탈장용 복대를 하는 것이 도움이 됩니다. 마찬가지입니다. 탈장도 장루 기능에는 크게 문제가 없습니다. 상관이 없지만 미관상, 내가 옷 입기가 불편하기 때문에 필요에 따라서 조절하는 것이 좋습니다.

16:45
탈장이 있다 보면 장이 한 쪽으로 쏠리다 보니 나중에 문제가 생기는 경우가 간혹 가다가 있을 수 있으니 미리 예방을 하는 것이 좋습니다. 탈장을 예방하려면 가장 좋은 것은 수술할 때 장루 하기 전에 저희가 그림을 그려드립니다.

17:08
복직근이라고 하여 식스팩을 만드는 근육에 장루를 만들어야 해서 개복 전에 근육 위치를 찾습니다. 수술을 하고 나면 몸에서 살이 빠지고 근육도 빠져서 약해집니다. 대부분은 몸에 식스팩을 가지고 있지 않습니다.

17:24
그러다 보니 근육을 키우는 방법을 하는 것이 좋습니다. 뒤에 고덕한 선생님께서 더 설명을 해주실 것이라고 생각됩니다. 외국 가이드라인에서 나온 것은 운동으로 누워있을 때 무릎 굽히고 엉덩이만 들었나 내렸다 하는 운동을 권하고 있습니다.

17:47
첫 번째 그림처럼 바닥에 손을 뻗고 이렇게 몸을 비틀어줍니다. 허리를 비틀어주는 운동을 하면 도움이 됩니다. 윗몸 일으키기를 하시면 안됩니다. 윗몸 일으키기를 하는 것이 아니고 누워서 다리를 기억 자로 올려줍니다.

18:04
한 번 하실 때마다 10번씩 하시고 한 번에 3세트씩 하셔야 합니다. 이 때 중요한 것 중에 하나가 그냥 누워있으면서 다리만 올리는 것이 아니고 숨쉬기를 같이 해야 합니다. 몸을 올릴 때에는 숨을 들이마시고 내리면서 내쉽니다.

18:25
이런 식으로 숨쉬기와 같이 맞춰서 하는 것이 중요합니다. 이렇게 하시면 나중에 복직근의 장루 탈장도 예방할 수 있습니다. 저런 운동도 좋지만 구체적으로 자전거와 테니스 같은 것은 언제부터 가능할까?

18:45
이렇게 많이들 여쭈십니다. 딱히 언제부터 가능하다는 가이드라인이나 책은 없습니다. 보통은 모든 책들이나 외국 가이드라인을 보면 12주가 지나서 3개월이 지나고부터 차츰 차츰 늘려서 하라고 권하고 있습니다.

19:05
환자들도 본인이 할 수 있는 운동역량만큼 차츰 차츰 하셔야 하며 무리해서 할 필요는 없습니다. 대신에 하실 때에는 복대 같은 것을 정확하게 적용하고 하는 것이 향후에 탈장을 예방하는 데에 도움이 됩니다.

19:22
마지막으로 평소보다 장루가 튀어나온 것 같다고 연락을 하고 내원하는 사람들도 많습니다. 이것을 장루 탈출이라고 합니다. 아까 말씀 드린 것처럼 복압이 상승되었다거나 복대를 잘 하지 않으면 탈장이 됩니다.

19:37
탈장이라는 것은 장루는 그대로 있는데 그 주변에 장이 쏠려서 배가 불룩해지는 것이고 장루 탈출은 잘 아시다시피 밖으로 변을 내보내려는 성질이 있어서 연동운동이라고 하여 움직임을 합니다. 순간적으로 압력이 가해지는 행동을 하게 되면 장루가 튀어나올 수 있고 이것을 장루 탈출이라고 합니다.
19:59
그 순간적인 행동이 무엇인가? 여러 가지가 있습니다. 얼마 전에 어떤 사람은 취미가 노래 부르기였습니다. 기타를 앉아서 열창을 하기도 하고 콘서트 갔다 온 사람들도 있고 학교 선생님인데 아이들이 말 안 듣는다고 소리 지르다가 튀어나오기도 합니다.

20:17
뭔가 갑자기 힘이 받쳐지는 행동을 할 때 이럴 수 있습니다. 문제는 저희가 이것을 가르쳐드리면 탈출이 아닌데도 전화를 하는 사람이 있습니다. “선생님, 한 마디 정도 길어졌어요!” 이런 것은 괜찮습니다.

20:31
저희가 말씀을 드리는 것은 10Cm이상의 손가락 하나 이상 길어지는 것을 이야기 합니다. 그런 경우에는 복압이 상승되지 않도록 복대를 잘 하시고 아까 같은 행동을 하시지 않아야 합니다. 혹시나 해야 될 일이 있을 때에는 손을 컵 모양으로 받쳐주셔야 합니다.

20:48
혹시나 장루가 길어진 경우에는 너무 놀라지 마시고 장루 판을 다 제거를 하시고 평편한 곳에 누우십시오. 그리고 우리가 먹는 설탕을 뿌려주시면 여기에 붓기가 빠지면서 압력이 가라앉으면서 조금 들어갑니다.

21:05
그렇게 하면 들어갑니다. 그 다음에 장루 판을 새로 붙이시면 됩니다. 제일 중요한 것은 한 번 튀어 나오고 나면 그 다음에 비슷한 상황이 되었을 때 또 튀어나올 수 있습니다. 안 나오게 하는 것이 중요한데 혹시나 그렇게 했는데도 조절이 안 되고 문제가 되고 안 들어가고 나는 배가 아프고 불편하다면 그 때는 병원에 오시는 것이 맞습니다.

21:33
교수님 외래는 바로 오시기 힘들기에 교수님 외래가 아니더라도 저희 장루용품 외래에 방문하시면 저희가 조절해드릴 수 있습니다. 만약에 한 번 튀어 나와서 왔는데 다음에 비슷한 상황에서 또 튀어나왔고 또 들어갔습니다.

21:49
계속 이렇게 반복적으로 되면 슬라이딩 타입이라고 하여 항상 자주 나와있는 상태가 될 수 있습니다. 이것도 마찬가지로 슬라이딩 타입이 되어도 기능에는 상관이 없습니다. 변은 잘 나옵니다. 그러나 주머니에 장루가 많이 차있으면 환자들이 관리하기도 불편하고 힘들 수 있습니다.

22:07
더 스트레스 받을 수 있으니 안 나올 수 있도록 주의하는 것이 가장 좋습니다. 감사합니다.
끝.


2017 대장종양클리닉 및 장루관리 워크샵

2017년 9월 19일(화) / 서울아산병원 동관6층 대강당

알아두면 쓸데 있는 장루관리법
황지현 장루전문간호사 / 서울아산병원 간호1팀
22'17"

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