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Gastrointestinal Stromal Tumor (위장관 기질종양)의 간절제술

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GIST에 대한 전반적인 내용은 아까

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류민희 선생님께서 잘 설명을 해드렸고 저희가 간 절제하는 경우는 전이성이지 않습니까? 그래서 원칙적으로 내과적 약물치료 후에 저희가 수술을 하게 되는 경우입니다. 간에 대한 해부학적 구조를

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알려드릴 건데요. 간은 보시다시피 우상복부, 우리 몸의 우측 위쪽에 이렇게 커다랗게, 몸무게의 한 2% 정도를 차지하는 커다란 장기이고요.

00:36
간의 구조를 보면요. 간은 배 안에 이런 여러 가지 구조물들로 해서 배에 고정되어 있습니다. 고정되어 있는 고형 장기이고요. 이게 실제적으로

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뱃속을 직접 촬영해서 본 것이고요. 이렇게 구조물들에 의해서 배에 고정되어 있습니다.

00:59
간에서 보이는 독특한 혈관 구조들인데요. 간으로 들어가는 혈관은 크게 두 개, 나오는 혈관이 하나로 되어 있는데요. 위, 십이지장, 소장, 대장 이쪽에서 음식물, 영양분이 흡수가 되면 영양분들이 간으로 들어가는 혈관을 간문맥이라고 합니다. 그리고 심장에서 산소가 풍부한, 간동맥이라고 하는, 간으로 들어가는 구조물이 있고요.

01:32
간은 담즙이 만들어져서 내려오는 길이 있는, 이 담도라고 하는 것입니다. 그래서 간에 이렇게 담낭, 쓸개라고 하는 것이 붙어있고요. 수술을 할 때 대부분 쓸개도 같이 절제를 하는 경우가 많습니다. 그래서 담낭에는 문제가 없는데 왜 담낭을 절제했느냐 그렇게 말씀하시는 분들이 더러 계시거든요. 그런데 간을 절제하다 보면 불가피하게 (담낭을) 제거를 해야 됩니다. 그래서 같이 절제하는 경우가 많고요. 이걸 보시면 간으로 들어가는 혈관이

02:11
간문맥이라고 하는 혈관과 간동맥이라고 하는 혈관, 그 다음에 심장으로 피가 나가는, 심장으로 되돌아가는 간정맥이라고 하는 게 이렇게 오른쪽, 중간, 좌측 해서 크게 세 가지로 나뉘어져 있고요. 이걸 보여드린 이유는 간을 구분을 하는데, 나중에 다시 그림이 나오는데 간을 구분하는 기준이 되어서 그렇고요. 간에서 담즙이 만들어져서 내려가는 담도라고 하는 이런 커다란 구조물들이 있습니다. 그래서 이게 수술을 할 때 간을 어떻게 자를지 이런 구조물들을 보고 판단을 하게 되기 때문에 여러분들이 조금 아셨으면 합니다.

02:58
이건 간을 뒤쪽에서 본 것이고요. 똑같습니다, 큰 혈관들. 아까 말씀 드린 그런 구조물들이 뒤에서 보면 이렇게 되어 있습니다. 간을 여덟 조각으로 이렇게

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나눌 수가 있거든요. 그 기준이 혈관들을 보고 저희가 기준을 나눕니다. 간 오른쪽에 네 조각, 왼쪽에 네 조각 이렇게 나눌 수가 있어요. 그래서 수술을 이런 조각별로 나눠서 하는 것을 해부학적 절제라고 하고 이런 해부학적 구조물에 상관 없이 암이 있는 부위만, 쉽게 말하면 도려내는 것은 비해부학적 수술이라고 합니다. 수술은 이렇게 해부학적으로 자르는 게 훨씬 쉬운 편이거든요. 구조물을 확인하면서 자를 수가 있기 때문에. 그런데 비해부학적으로 자르는 것은 구조물들을 저희가 육안으로 확인을 하지 못하고, 물론 수술장에사 초음파나 다른 기구들을 이용해서 확인을 하면서 자르는 건데요. 그런 경우에는 피가 많이 나게 됩니다.

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간 절제하는 건데 최근에는 기구들이 많이 발달이 돼서요. 개발도 많이 해서 무혈까지는 아니지만 피를 가능한 적게 내면서 수술하게 됩니다. 흔히 사용하는 게 초음파 기기를 이용해서 간을 절제를 하는 경우, 그 다음에 예전 도식적으로 하는 방법인데 간을 뭉개서 겸자라고 하는 기구를 이용해서 으깨서 하는 수술인데 최근에는 저희 병원 같은 경우는 초음파 기기를 사용해서 가급적이면 출혈을 적게 만들어서 하는 수술을 시행하고 있습니다.

04:43
대표적인 간 절제수술을 보여드릴 건데요. 암이 좌측에 있으면 좌측칸을 뗍니다. 그런데 좌측의 구조물들을 다 정리를 해야 되는데 다 절제를 하고 왼쪽에 있는 구조물들을 다 정리를 해나가는 겁니다.

05:02
아까 간이 붙어있다고 했잖아요, 몸 안에? 붙어 있는 부분들을 다 제거를 하고 왼쪽으로 가는 혈관들, 왼쪽에서 심장으로 들어가는 혈관, 왼쪽에서 내려오는 담도, 이런 것들을 각자 다 제거를 한 다음에 간을

05:24
이렇게 오른쪽, 왼쪽 나뉘어져 있는데요. 왼쪽을 따라서 이렇게 잘라내는 겁니다. 자르고 나면 우측 간만 이렇게 남아있고 왼쪽 간은 이렇게 절제되어 있습니다. 통상 좌측 간이 간 전체의

05:39
30~40% 정도를 차지하고 있어서요. 보통 간을 절제를 하면 내 간의 얼마나 잘라내느냐 이렇게 많이 질문들을 하시는데 종양의 크기, 위치에 따라 다르고 좌측간을 절제를 하면 통상적으로 한 30~40% 절제를 했다고 보시면 되고요. 간은 우리 몸에서 재생, 자라는 장기거든요. 그래서 30~40%를 제거를 하면 우리 몸에서 간이 제대로 대사성 요구를 맞추면 간이 자라지 않습니다. 대사성 요구량이 내 몸에 필요해서 요구량이 많아진다 그러면 보통 대량 간 절제라고 해서 이렇게 30~40% 이상을 절제를 하는 경우를 대량 간 절제라고 하는데요. 특히 우측 간을 절제를 하는 경우, 우측 간은 좌측에 비하면 한 60~70% 정도를 차지하고 있기 때문에 그 이상 잘라내게 되면 간이 우리 몸에서 대사요구량이 많이 필요로 하게 되니까 간이 자랍니다. 보통 좌측 간이나 그 이하, 30% 미만으로 간을 절제를 하면 간은 자랄 필요성을 못 느끼기 때문에 자라지는 않고요. 대량 간 절제를 할 경우에는 간이 자라고 충분한 기능을 하게 됩니다. 물론 그 전에 간 기능 상태에 따라서 달라지고 저희처럼 간 절제하는 게 전이성 암이잖아요? 이런 경우에 내과에서 내과적인 약물치료를 하고 난 다음에 간 손상이 일부 있을 수도 있어서 수술 전에 그런 걸 주의해 가면서 저희가 수술을 하게 됩니다.

07:21
이건 우측인데요. 우측은 딱 봐도 오른쪽이 커 보이지 않습니까? 오른쪽이 60~70%를 차지하고 왼쪽이 한 30~40%를 차지하는데 오른쪽을 이렇게 다 절제를 하면 간의 60~70%가 날라가는 게 되겠습니다. 수술방법은 비슷합니다. 간을 붙잡고 있는 것들을 다 (정리를) 하고 아까도 말씀드렸죠.

07:42
이렇게 담낭을 제거하게 되는데 담낭에는 문제가 없지만

07:46
해부학적 절제를 할 경우에는 이게 필요합니다.

07:52
나눠지는 부위들을 이렇게 오른쪽으로 간의 혈관들을 다 절제를 하고 오른쪽에서 심장으로 들어가는 혈관도 다 절제를 하고 또 이 장기가 쉽게 말하면 한 2kg, 2000g 정도 된다고 생각하시면 되거든요. 오른쪽 장기는 거의 한 1000g 정도,

08:12
사람에 따라 다 다르지만 그런 큰 장기를 절제해야 되기 때문에요. 이렇게 보시면 아까 비슷한 수술 방법을 쓰고요. 다 절제하고 나면 왼쪽 간, 작아 보이죠? 한 30~40%만 남게 되는데 이럴 경우에는 간이 많이 자라게 됩니다. 그래서 오른쪽에 이렇게 휑 하니 비어있게 되는데요. 오른쪽에 한 60~70%, 간 전체 크기에서 잘라냈기 때문에 이 공간으로 해서 좌측간이 이렇게 자라게 됩니다. 보통 자라는 건 한두달이면 거의 다 자라기 때문에요. 그 전까지 크게 문제가 없으시면 간 기능 자체는 크게 걱정하실 필요는 없습니다.

08:54
이제 복잡하죠. 한쪽에만 있으면, 우측이든 좌측이든 잘라내면 되는데 전이성 종양이라는 게 간의 한 곳에만 딱 있는 게 아닙니다. 그래서 여러 군데 있게 되면 아까 말씀 드린 비해부학적 절제를 하게 되는데요. 그 이유는 간을 무한정 잘라낼 수가 없습니다. 최소한의 전체 간 크기의 30%가 남아있어야 그 간이 유지가 되거든요. 그건 정상간일 때는 그렇고요. 간경변 소견이 있다든지 아니면 약물치료 때문에 간 기능이 떨어져 있을 경우에는 그것보다 더 많이 간이 남아 있어야 간이 수술하고 나서 기능을 합니다. 간혹 가다가 암은 다 제거를 했는데 간이 기능을 안 하는 경우가 있거든요. 그러면 흔히 우리가 상식적으로 알고 있는 간 경변 환자들, 흔히들 간 경화라고 하잖아요? 그런 환자들 증상이 나타나게 됩니다. 그래서 저희가 수술 전에 간을 얼마나 절제를 해야 될지 그 계획을 세우고 피검사를 통해서 잔존하는, 앞으로 간을 절제를 하고 남아있는, 간의 기능 여부 정도에 대해서 수술 전에 평가를 하게 됩니다. 그래서 이럴 경우 많이 절제를 할 수가 없게 될 경우에는 이렇게 부분적으로, 아까도 말씀 드렸잖아요? 암이 남아있지 않을 정도, 이 주변에 대략 한 1cm 정도 이상만 떨어져 있으면 완벽하게 절제가 됐다고 수술적으로는 그렇게 말할 수 있습니다. 그래서 이 암이 있으면 부분적으로 여기만 잘라내고, 여기도 마찬가지로 이렇게 잘라낼 수도 있고. 물론 방법은 간 기능에 따라서 여기까지 다 잘라버릴 수도 있고 아니면 여기는 일부 하고 나중에, 저희가 수술 뿐만이 아니라 고주파 열치료라고 해서 조그마한 것들은 열로 태워버릴 수가 있습니다. 그래서 수술로 이렇게 크게 잘라내고 난 다음에 오른쪽에 조그마한 병변들이 여러 개 있다 그러면 그것은 열치료 해서 태우는 경우도 있습니다. 여기도 마찬가지이고요. 부분적으로 이렇게 경계면에서 1~2cm 정도 되게 해서 이렇게 도려내는 겁니다. 케이스를 하나 보여드리겠는데요. 54세 남자 환자분이셨고 전에 소장절제 하고 그 때 당시 원발병소는 소장이었고 간으로 전이돼있어서 그때 소장도 절제하고 간도 국소적으로 절제했다는 말은

11:34
비해부학적으로 일부를 절제했습니다.

11:35
그런데 또 생겨서

11:37
다시 수술하게 된 경우인데요. 보시면

11:41
여기가 암입니다. 좌측하고 오른쪽 넘어가는 경계선상까지 이렇게 걸쳐져 있는 암입니다. 그래서 이 사진은 수술적으로 간문부라고 하는데 아까 혈관들이 간으로 들어가는 입구에 해당되는 거거든요. 수술적으로 제일 힘든 부분이 그 쪽입니다. 여러 구조물들이 다 모여있는 데라서 왼쪽을 절제하는 게 이 분한테는 오른쪽 간이 이 만큼에 해당이 되고 왼쪽이 이 정도입니다. 그래서 왼쪽 간은 한 30% 정도가 되는 것 같고 오른쪽 간이 한 70%에 상당하는 수준입니다. 그래서 수술은 이런 식으로 이렇게 절제를 해내면 완전히 다 절제를 할 수 있었던 그런 경우인데요. 이런 데 보면 좀 의심되는 부분도 있습니다. 그래서 이것을 겉에서 표면을 보고 알 수가 없기 때문에 수술 중에 저희가 초음파를 하거나 아니면 추가로 MRI를 찍으면 좀 더 자세히 찾아낼 수도 있거든요. 그래서 수술을 저희가 이것을 보고 왼쪽 반을 이렇게 잘라내고 남아있는 소량, 이 작은 것들은 초음파로 확인해서 거기에 대한 치료로 아까 말씀 드린 고주파 열치료를 시행할 수 있습니다. 병변은 이런 식으로 나왔고요.

12:57
이게 실제적으로 아까 보셨던 겁니다.

13:00
왼쪽 간을 절제를 하고 들어가면 그 안에 이렇게 숨어있는 암이 오른쪽 간 쪽까지 이렇게 침범을 해서 오른쪽 간 일부도 같이 이렇게 포함을 해서 잘라내고요.

13:13
다 들어내고 오른쪽 간만 남아있는 상태입니다.

13:18
이런 흔적들은 고주파 치료로 같이, 고주파 열치료를 행했던 거라서요. 왼쪽 간이 제거된 모습이고 오른쪽 간만 이렇게 남아있습니다.

13:30
아까 전에도 류민희 선생님이 보여줬던 CT 상에서도 보면 이렇게 굉장히 큰 경우들이 저희가 많이 접하게 되는데요. 오른쪽 전체를 다 차지한다든지 아니면 왼쪽 간 전체를 차지하면서 밖으로, 여기 위가 이렇게 보이는데요, 위를 누르고 있다든지. 그러면 저희가 간혹 가다가는 간 절제를 하면서 간 주변의 장기들이 있어서 그런 장기까지 같이 절제하는 경우도 있습니다.

14:02
보시면 오른쪽 전체가 다 암으로 차 있고 심지어 이쪽 아래쪽까지 다 들어와서 혈관도 눌리고 아주 어려워 보이는 상태에서 수술하게 됩니다.

14:16
이게 사이즈가 보통 20~25cm 정도 되거든요. 그래서 이렇게 엄청나게 크기 때문에 대부분은 개복수술을 해서 많이 하고 그 전에 일차적으로 수술을 했기 때문에 개복 수술을 하고. 굉장히 크기 때문에 개복 수술 밖에 할 수가 없습니다.

14:39
그래서 남아있는 간이 한 30~40%로 남게 되고요.

14:47
또 다른 환자인데 이것도 마찬가지입니다. 굉장히 크게 되어 있죠. 오른쪽 전체에.

14:53
이건 여기까지 길이로 따지면 15cm 정도 되는 암이 되겠습니다.

14:58
그래서 암을 옆에서 찍은 것이고요. 이 공간에 다 암들이 차지하고 있어서 이렇게 수술을 했습니다.

15:07
최근에는 최소 침습 해서 저희가 전통적으로는 이렇게 ㅗ자형으로, 간이 여기 이렇게 차 있거든요. 상복부에 있다고 했잖아요? 그 부위에, 아까도 보셨지만 15~20cm 넘어가는 큰 것을 절제를 하고 들어내야 되기 때문에 이런 식으로 많이 하는데 다행히 작은 것을 절제를 해야 될 경우에는 이렇게 복강경으로 하는 경우가 있고 최근에는 로봇으로 하는 경우가 있는데 수술기구들이 들어가는, 트루카라고 하는데요. 그게 들어가는 위치에 이렇게 여러 개의 구멍을 냅니다. 그리고 나중에 이 아래쪽은 치골 상부인데요. 암을, 간 절제를 한 것을 빼내는 위치거든요. 여기는 가려져서 상처부위가 나중에 보면 티가 안 나게, 미용상으로 하는 경우도 있습니다. 물론 저희처럼 전이성 간 절제술을 할 때는 이런 찬스가 있는 분들이 좀 드물어서요.

16:16
(동영상 내 재생화면 음성: 오늘 양명환 씨는 부분간절제수술을 받을 예정이다. 지금 암의 위치가 간의 중앙에 있습니다. 그래서 수술 자체는 중앙 2구역 절제를 할 건데요. 사실 이것은 개복수술을 해도 쉽지 않은 수술입니다만 우리는 여기서 개복을 하지 않고 작은 구명 5개만 내서 복강경으로 수술할 예정이고요. 수술 중간 중간에 혈관을 살려야 되고 좀 어려움이 있는데 기술적으로는 상당히 발전된 수술입니다. 간은 크게 여덟 개 분절로 나뉘는데 양명환 씨의 경우 4, 5, 6 분절에 걸쳐 5cm 크기의 암이 있다. 수술은 복강경으로 진행된다. 개복에 비해 상처가 적고 회복이 빠르다. 수술이 시작되면 배에 다섯 개의 절개 창을 내어 카메라와 기구를 넣고 암이 있는 중앙 부위를 잘라낸다. 잘린 간은 의료용 비닐봉투에 싸여 아랫배 쪽으로 나온다. 남은 간은 각각 떨어진 채 혈관으로만 연결되어 있다. 그러나 시간이 지나면 간 조직이 자라 점점 붙게 된다. 간 절제 수술은 병변의 위치에 따라 수술법이 달라지는데 오늘 시행되는 수술은 중앙 2구역 절제술. 간의 중앙 분절에 있는 암을 절제할 때 사용되는 수술법이다. 이 수술법은 절제되는 간의 부피를 최대한 줄이고 수술 후 남은 간의 부피가 부족해 생길 수 있는 문제를 극복할 수 있다. 난이도가 높은 수술이다. 수술을 시작한 지 4시간. 무사히 간이 잘려 나왔다. 이로써 간의 1/4 정도가 절제됐다. 여기 종양이 이렇게 있고 간의 중앙에 있었던 건데 이게 왼쪽이고 이게 오른쪽이거든요. 그래서 좌측하고 우측을 절제해서 중앙 2구역을 절제한 거죠. 또 가운데 큰 혈관이 있습니다. 그게 만약에 출혈을 일으키게 되면 환자가 수술 중간에 혈압이 떨어진다든지 위험할 수도 있는 그런 상황인데 이 환자분 같은 경우는 수술이 성공적으로 잘 됐고 수술 시간도 상당히 많이 줄여서 할 수 있었습니다.) 저것은 복강경을 할 수 있었던 케이스였고요. 모든 걸 다 저렇게 할 수는 없습니다. 그래서 제한된 환자분들한테서만 할 수가 있고.

19:04
복강경으로 하게 되면 개복수술을 받으신 분들보다 회복 속도도 빠르시고 퇴원도 일찍 하게 되실 수가 있어서 최근에는 저희가 일부 선택된 환자들한테서는 적극적으로 치료를 하는 경우가 있습니다. 전이성 간암에 대해서 간 전이가 있었을 때 2010년부터 2015년까지 총 73명의 환자분들이 있었고요.

19:36
그 중에 여성 분이 조금 많았습니다. 간 수치는 정상이었고요. 원발병소가 소장이 많았었습니다. 소장이 50% 넘게 있었고요. 동시에 간에도 있고 위, 십이지장, 소장, 대장 이쪽에, 장 쪽에서 발생하는 경우가 25% 정도였습니다. 수술 전에 아까 말씀 드린 글리벡을 사용했었고요. 간 절제 수술 방법은 주로는 왼쪽 간을 많이 절제를 했고요. 그 외에도 다양하게 절제를 했었습니다. 그리고 간 절제를 하면서 소장이나 위, 복막이나 부신 이런 것들도 같이 절제하는 경우도 있었고요. 아까 전에 말씀 드렸지만 간을 절제술만 해서 해결을 못 하는 경우에는 고주파 열치료를 해서 작은, 주변의 병변들을 찾아내서 약 40%에서 고주파 열치료를 같이 시행하는 경우가 있었습니다.

20:46
크기는 큰 게 25cm도 있었고 최대로 큰 건 50cm까지 있습니다. 그래서 평균적으로 따지면 한 4~5cm 정도 됐었고요. 개수도 15개까지 되는 경우도 있었지만 통상적으로 한 2개 정도. 완전하게 절제를 하는 경우가 대부분이고요. 수술하고 나서 크게 문제된 합병증들은 없었습니다. 그리고 아까도 말씀 드렸지만 약물치료에 반응을 하는 경우가 당연히 생기면 좋겠죠. 약물 반응이 없는 경우는 좀 어려울 수 있습니다.

21:26
감사합니다.


제14회 GIST 환우모임

2017년 4월 22일(토) / 서울아산병원 동관6층 대강당

Gastrointestinal Stromal Tumor (위장관 기질종양)의 간절제술
박길춘 교수 / 서울아산병원 간이식 및 간담도외과
21'30"

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