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염증성 장질환에서 수술치료 : 언제, 어떻게 하는가?

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오늘 제가 말씀 드릴 내용은 수술 치료에 대하여 언제 어떻게 하는지 말씀 드리겠습니다. 아까 문원 교수님께서 쉽게 잘 설명해주셔서 부담스럽습니다. 먼저 잘 아시다시피 염증성 장질환의 큰 두 질환은 궤양성 대장염과 크론병이 있습니다.

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각각에 대하여 한 번 알아보도록 하겠습니다. 염증성 장질환은 아시다시피 수술로 완치되는 병이 아닙니다. 내과적인 약물치료가 길고 수술은 내과치료에 반응이 없거나 문제가 생겼을 때 그 부분을 일시적으로 도와주는 보조적인 입장이 되겠습니다.

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먼저 궤양성 대장염을 보면 궤양성 대장염은 아시다시피 대장과 직장에만 국한되어 장이 염증이 생기는 질환입니다. 내과 치료를 주로 하지만 내과치료에 반응이 떨어지거나 증상이 조절이 안 되거나 더 이상 써야 할 약이 없을 때에는 수술을 고려할 필요가 있습니다.

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그리고 일부 환자에서는 그 동안 약물치료를 잘하긴 했지만 염증이 지속되다 보면 암이 생기는 경우가 있습니다. 그래서 10년 이후부터는 발생위험이 증가하고 대장암이 생기려고 하는 전구조직이나 대장암이 발견 시에는 수술을 시행할 수 밖에 없습니다.

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이 두 가지가 가장 큰 원인이고 그 외에는 천공이나 출혈이나 급성 합병증이 생겼을 경우가 일부를 차지하고 있습니다. 어떻게 수술을 하는가? 크론병에 비하여 궤양성 대장염의 치료는 비교적 간단하고 어느 정도 정해져 있습니다.

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주로 대장과 직장에 병에 국한이 되어 염증이 있는 장을 다 제거하면 됩니다. 전 대장, 직장 절제술을 시행하게 됩니다. 사람이 먹은 음식을 항문으로 내보내야 하는데 그 역할을 하는 것 중에서 대장과 직장의 역할은 보관을 하다가 내보내는 역할을 합니다.

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그 역할을 대체해 줄 수 있는 것을 만들어줘야 하고 그것을 소장의 일부를 이용하여 주머니를 만들어 항문에 연결을 해주는 수술을 같이 하게 됩니다. 그래서 전 대장, 직장 절제술을 하고 회장루를 통하여 항문에 주머니를 만들어서 연결을 해주는 시술을 하게 됩니다.

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대부분의 경우에서 항문 쪽에서 주머니를 만들어서 하는 경우에 잘 아무는 경우도 있지만 많은 경우에서 합병증이 많이 생기게 됩니다. 특히 면역 억제제나 전신 상태가 떨어져 있고 영양상태가 좋지 않을 때 수술하는 경우에 회복이 잘 안되고 일반 환자에 비하여 상처가 잘 낫지 않습니다.

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그렇기 때문에 그런 위험을 줄여주기 위하여 대변이 안 지나가게 하는 임시 회장루, 장루 수술을 임시적으로 3-4개월 정도 가지고 있다가 3-4개월 후에 복원 수술을 하는 2단계 수술을 많이 시행합니다.

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일부의 환자에서는 항문 근처에 암이 생겼다든지 연세가 너무 많아서 거동이 어려우면 처음부터 항문을 같이 제거하고 영구 장루, 회장루를 같이 만드는 영구 회장루 전 대장, 직장 절제술을 시행하는 경우가 전체에서 10% 내외 정도 시행이 됩니다.

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그리고 일부 환자에서는 너무 심한 합병증 때문에 전신상태도 상당히 안 좋고 응급수술을 밤에 시행해야 하는 경우도 있습니다. 장이 터졌거나 할 때 직장은 놔두고 대장만 임시로 절제를 하고 장루를 만들었다가 나중에 직장을 절제한 후에 회장낭을 만들고 항문에 연결하는 다시 장루를 만들었다가 또 장루를 3-4개월 이후에 다시 연결하는 3차례에 걸쳐서 시행하는 경우도 일부에서 시행하고 있습니다.

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수술 후에 장을 다 잘라내고 나면 어떻게 살 지 환자들이 많이 궁금해 합니다. 그러면 어떻게 살 수 있느냐? 가장 쉽게 말씀 드릴 수 있는 것은 그래도 잘 지낸다는 것입니다. 우리가 대변의 횟수가 가장 궁금해 합니다.

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몇 번이나 대변을 봐야 하느냐? 하루 종일 화장실을 가야 하고 변기를 붙잡고 살아야 하는 거 아닌가? 하고 걱정을 많이 하는데 저희가 수술을 했던 환자 200명 이상을 저희 병원에서 배변횟수를 조사를 해보았는데 1년 되었을 때 6-8회, 평균 7-8회 정도 화장실 가는 것으로 알려져 있습니다.

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2년 정도 지났을 때는 횟수가 더 떨어져서 5-6회 정도 갑니다. 그래서 생각했던 것 보다 그렇게 환자들의 평가는 나쁘지 않으며 어느 정도 적응이 되면 생활하기가 약도 복용 안 해도 되고 괜찮다고 이야기 하는 환자들도 많습니다.

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대장 자체가 수분을 흡수하는 기능과 대변을 보관하는 역할이기 때문에 소장처럼 없으면 살 수 없는 장기는 아닙니다. 그래서 조치를 했을 때 거기에 대한 대응책으로 소장 주머니를 만드는 것으로 어느 정도 일상생활을 유지할 수 있고 대체를 할 수 있습니다.

05:57
궤양성 대장염은 이렇게 정리를 하고 크론병에 대하여 말씀을 드리겠습니다. 크론병은 다들 아시겠지만 입에서부터 항문까지 모든 소화관에 염증이 생길 수 있습니다. 그래서 궤양성 대장염에 비하여 치료가 복잡합니다.

06:20
환자마다 다 다르고 크론병은 배속에 있는 장에만 문제가 생기는 것이 아니고 항문 근처에 치루, 농양 같은 것이 생겨서 우리의 삶과 직접적으로 연관이 있는 부위까지 문제가 생겨서 두 가지 수술과 항문 질환에 대하여 같이 말씀을 드리도록 하겠습니다.

06:47
복부 수술은 언제 하느냐? 대부분의 환자들에서 요새는 약이 많이 좋아져서 다 잘 지내시지만 가장 흔히 수술 받는 경우는 이 3가지 입니다. 막히거나 누공, 구멍이 생기거나 구멍이 생기든지 장 주변에 고름 집이 잡히는 농양이 생기는 경우가 가장 흔합니다.

07:16
이 3개가 따로 따로 생기는 것보다 2개씩 3개씩 같이 생기는 경우가 상당히 많습니다. 막히거나 새거나 고름집이 잡히거나 이런 문제나 그 외에 일부에서 장이 완전히 뻥 터진다거나 아니면 약물 치료 반응이 떨어진다든지 출혈이 너무 많이 일어난다든지 일부에서는 암이 생겨서 수술을 하는 경우도 있습니다.

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사진을 조금 보여드리겠습니다. 징그러울 수 도 있지만 오히려 말로만 설명하는 것보다 이해가 빠를 수 있습니다. 이것은 소장에 염증이 있는 환자의 사진입니다. 보시면 이쪽 부위가 정상의 장이고 밑의 쭈글하고 하얗게 되어 있고 옆에 장관막이라고 하여 우리 장을 먹여 살리는 혈관과 지방질이 같이 붙어 있는데 울퉁불퉁하고 뭔가가 옆과 다른 모양을 하고 있습니다.

08:19
저희가 눈으로 보기에도 이쪽에 염증이 있다는 것을 쉽게 알 수 있고 염증이 있으면 염증 때문에 장들이 좁아집니다. 좁아지기 때문에 내려가는 그 위쪽에 장들이 많이 늘어나게 됩니다. 그래서 수술적 치료는 염증이 있는 장의 일부를 절제를 하고 위쪽에 늘어난 장과 밑의 쪽에 염증이 적은 장을 다시 연결해 주는 수술을 많이 합니다.

08:47
이 경우는 아까 환자는 좁아진 환자인데 여기는 완전히 좁아지고 상당히 늘어나 있습니다. 이런 궤양성 대장염이나 크론 환자들 같이 이렇게 장이 대부분 성하지 않은 상태에서 수술하게 되면 수술 자체가 조금 더 어렵다고 볼 수 있습니다. 일반적으로 암이나 다른 양성질환에 비하여 장 들이 늘어나 있으면 두꺼워지고 약해져서 연결을 해도 잘 붙지도 않습니다.

09:18
또 터진다든지 출혈을 일으킨다든지 합병증이 생깁니다. 이렇게 대장이 늘어난 합병증이 생기는 경우도 있습니다. 이 사진은 장 옆에 있는 부위가 고름주머니가 생겨서 뱃 속에서 고름주머니를 만들고 일부는 터져 있습니다.

09:40
보시면 고름 주머니도 있지만 주변에 움푹 들어간 부위는 장 들이 염증 때문에 좁아져 있는 사진입니다. 하나가 아니라 같이 생기게 됩니다. 소장에 농양이 생겼는데 소장이 이렇게 지나가는데 가운데 고름 주머니가 생겨서 양쪽에 붙어 있습니다.

10:02
배 안에서 고름 주머니가 피부 밖으로 터져 나왔습니다. 장피 누공이라고 하는데 이런 모습으로 수술 받는 환자들도 있습니다. 아까 말씀 드린 대로 이 쪽 장과 이 쪽 소장 사이에 일부가 터져서 염증이 있는 부위들끼리 구멍이 생겨서 누공인 Fistula가 생기는 환자들도 있습니다.

10:25
정리해서 말씀 드리면 막히거나 구멍이 나거나 고름집이 생기는 경우가 전체 80%로 가장 흔한 원인이 됩니다. 그리고 이런 크론 복부 수술의 원칙은 저희가 아까도 말씀 드렸듯이 수술로 이병을 치료할 수 있는 것은 아닙니다.

10:46
그리고 염증이 있는 장을 모두 다 절제 한다든지 하는 모르고 치료를 하는 사람도 있지만 병의 자연경과를 안다고 하면 우리가 외과의사가 해결해줘야 할 것은 지금 당장 환자에게 문제가 되는 부위만 해결해 주는 것이 가장 적절합니다.

11:07
터졌다면 터지거나 좁아지거나 고름이 생겼다면 그 부위만 해결합니다. 다른 부위에도 염증이 있는 부분이 상당히 많습니다. 그 부위들이 당장 문제가 생길 것 같지 않으면 그대로 놔둡니다. 나머지는 소화기 내과 선생님들께서 보십니다.

11:30
그리고 가급적이면 특히 소장은 문제 있는 장들만 절제하고 남은 장들은 최대한 보존하는 수술 원칙에 따라서 수술을 하고 있습니다. 그래서 이 병이 생기는 자연 경과에 따라서 소장 끝부분에 염증이 제일 많이 생기고 저희가 시행하는 수술도 소장만 절제하는 수술이라 소장과 맹장 부위를 같이 절제하는 소장 절제술, 회맹장 절제술, 우측 결장 절제술이 전체의 80%정도로 가장 많이 시행하고 있습니다.

12:06
소장 절제술을 잠깐 보시면 아까 말씀 드렸듯이 이 부위가 염증이 있는 자리고 양 쪽은 정상으로 보입니다. 다른 측면에서 찍어둔 염증 사진입니다. 이렇게 염증 있는 장관만 절제를 하고 앞 뒤에 정상 장은 이렇게 연결하게 됩니다.

12:32
그리고 이 사진은 소장과 대장을 연결하는 사진입니다. 예전에는 손으로 한 땀 한 땀 꿰매는 기술을 많이 했지만 요새는 이렇게 기계를 통해서 연결하는 수술을 많이 하고 이렇게 함으로써 오히려 합병증과 수술시간을 단축하고 줄일 수 있다는 연구들이 많이 있습니다.

12:54
그래서 소장 후에 장을 연결 한 모양은 이 쪽과 이 쪽을 붙였습니다. 이렇게 끝과 끝을 붙여두면 단면이 조금 작을 수 있습니다. 향후에 그 부위에 염증이 생기면 다시 그 부위가 좁아질 가능성이 있기 때문에 가급적이면 연결한 부위를 넓게 유지하기 위하여 옆과 옆을 이렇게 넓게 연결하는 수술 방법을 많이 사용하고 있습니다.

13:24
그 외에도 협착이 부분적으로만 떨어져서 존재하는 경우에 그 부위만 장을 안 잘라내고 넓히는 수술 방법도 있습니다. 옆으로 짼 다음에 종으로 벌린 다음에 꿰매 주면 좁아져 있는 부위를 넓게 만들어 줄 수 있습니다.

13:43
이렇게 소장 성형술을 시행하고 있습니다. 실제로 시행하고 있는 사진입니다. 각각을 시행하는 것이 아니라 소장이나 대장 절제술과 동반하여 협착 성형술을 2-3개 정도 해주고 다양한 수술을 여러 군데 시행하고 있습니다.

14:05
이 환자 같이 이렇게 5군데 협착 성형술만 시행하고 장을 절제하지 않고 장을 보존하며 수술하는 그런 사람들도 있습니다. 이 환자의 경우 상당히 복잡합니다. 소장 끝 부분에 염증이 생겨 있는데 횡행 결장과 연결이 되어 있어 누공이 되어 있고 그 위쪽으로 다른 염증이 심한 부위도 있습니다.

14:30
이쪽에 또 협착 부위가 두 군데나 있습니다. 그래서 수술을 하게 되면 소장과 대장을 연결하고 횡행결장이 누공이 된 곳은 이렇게 장을 안 자르고 꿰매어 구멍으로 다시 막고 소장 일부를 염증이 심한 부위는 자르고 그 위에 있는 부위는 협착 성형술을 시행해서 넓혀 줍니다.

14:52
보통 이렇게 일반적으로 장 수술을 한다고 하면 하나로 끝나게 되는데 크론병환자들은 수술을 하게 되면 많게는 5-6개 이상의 수술을 해야 하는 경우가 있어서 워낙 방법 자체가 복잡하고 길어질 수 있습니다.

15:13
그리고 최근에 이런 크론병이나 궤양성 대장염에 대한 수술 접근 방법도 복강경을 이용한 미세 침습 수술이라고 하여 배를 조금 열고 시행하는 방향으로 가고 있습니다. 앞서 보셨던 것처럼 개복 수술을 하게 되면 배를 이만큼 20Cm이상 여는 경우가 많습니다.

15:36
하지만 복강경을 이용하게 되면 5Cm내외에서 열게 됩니다. 이것은 복강경 수술의 원리 입니다. 기본적으로 배 안에 카메라를 넣고 공기를 넣어서 배 안에서 수술을 하는 것이 일반적인 원리 입니다. 복강경 수술의 장점은 배꼽 주위에 상처 일부만 남게 되고 여러 군데 구멍을 뚫어서 하기 때문에 통증도 적고 수술 후 회복도 빠르고 장을 덜 만지기 때문에 장기들이 들러붙는 유착이 줄어들 수 있습니다.

16:12
특히 크론 환자들 같은 경우에 이 수술 한 번으로 인생에 마지막 수술이라는 보장이 없습니다. 가급적이면 유착도 줄여야 하며 젊은 환자들이라 미용에 관심도 많습니다. 여러 가지 환자들의 필요와 저희의 기술적인 부분을 같이 하여 복강경 수술이 가능한 경우에는 복강경 수술을 하고 있습니다.

16:41
저희가 작년 통계를 봤을 때 궤양성 대장염에서는 절제 수술의 약 70%이상이 복강경 수술에 의하여 시행이 되었고 크론병 환자의 경우에는 최근 2년 동안에는 약 절반 정도에서 복강경 수술로 시행하고 있습니다.

17:02
마지막으로 크론병의 항문 수술에 대하여 말씀을 드리겠습니다. 우리나라 사람들은 서양인에 비하여 항문 쪽에 염증이 더 높은 것으로 알려져 있고 특히 젊은 남자들에서 그 비율이 높다는 보고가 있습니다.

17:22
일반인들에서도 치루나 치질, 농양들은 상당히 흔한 질환입니다. 흔한 질환인데 기본적으로는 치료 방향이 다릅니다. 일반인들과 똑 같은 수술적 치료를 하는 경우에 만약 이 환자가 크론병 환자라고 하면 뭔가 잘 회복이 잘 안되고 그 이후에도 항문에 여러 가지 기능에 문제가 생긴다든지 다른 예후와 다른 경과를 겪을 가능성이 있습니다.

17:54
크론 질환에 대하여 간단하게 말씀을 드리면 수술적 치료로 일반 환자에게 가장 많이 시행하는 것이 치루 절제술입니다. 치루의 길이 있는 부위를 열어 버리는 것입니다. 좀 복잡한 경우에서는 일반인에서도 세톤 수술을 시행합니다.

18:14
최근에 나온 줄기 세포 치료 같은 경우에는 크론병 환자들에게 시행합니다. 치루 절개술은 치루 자체가 항문 근처에만 있는 경우에 이렇게 그 부위를 열어 버리게 되면 살 들이 밑에서부터 차오르면서 그 길이 막히게 되는 치루 수술의 가장 기본적인 수술 방법입니다.

18:36
일반인들에서는 거의 대부분의 협기성 치료는 이렇게 치료를 하고 있지만 크론 환자들에게 이런 치료를 하게 되면 상처가 잘 낫지 않습니다. 보통 일반인에 비하여 2-3배 이상의 기간이 걸립니다. 모든 수술을 다 저렇게 할 수가 없습니다.

18:56
많은 환자에서는 세톤 수술을 시행합니다. 저희가 1년에 항문 쪽 수술만 80건 이상을 저희 병원에서만 시행을 하고 있는데 그 80% 정도가 세톤 수술입니다. 세톤 수술은 치루 자체를 완전히 없애려고 하는 수술은 아닙니다.

19:19
계속 이 치루가 앞으로 더 생기는 것을 막고 그 다음에 지금 환자가 항문의 기능을 보존하는 정도로 목적을 가지고 현상을 유지하고 더 나빠지는 것을 방지하는 수술이지 치루 자체를 일시에 다 낫고자 하는 수술은 아닙니다.

19:44
보시는 바와 같이 사진에서처럼 치루 길을 확인하여 고무줄 정도만 걸어주는 그런 수술이며 비교적 간단합니다. 이렇게 고무줄을 걸게 되면 환자들은 상당히 불편합니다. 이물질을 계속 가지게 되어 쉽지는 않지만 이 상태로 상당히 오랜 기간 지내야 하며 일부 환자에서는 최근에 여러 가지 면역 조절 약들을 사용하면서 염증이 줄어들면 이것을 제거하는 치료를 하고 있습니다.

20:19
그리고 그 다음에 말씀 드릴 줄기 세포 치료도 기본적으로는 처음부터 치루 환자들에게 적용을 할 수 없습니다. 난치성 치료가 되려면 기존 치료 방법, 가장 흔한 것이 세톤 수술인데 세톤 수술을 먼저 하고 거기에 낫지 않는다든지 반응이 없으면 그 다음에 줄기 세포를 적용할 수 있습니다.

20:42
이 줄기세포 치료는 많은 이슈가 되고 있기는 하지만 기본적인 약의 기능은 염증을 줄여주는 역할입니다. 새 살을 돋게 하고 줄기세포이기 때문에 모든 조직으로 막 변할 수 있는 그런 원리보다는 크론 병 환자들은 염증이 취약하고 항문 주위에 이런 염증이 조절이 안되면서 재발이 흔한 것을 해결해주는 것으로 치루 관 주변에 줄기세포 배양액을 주입하면 염증을 줄여줍니다.

21:20
일반적으로 낫는 것에 비하여 2-3배 정도 상처 낫는 기능을 도와주는 입장입니다. 전체적인 난치율 자체가 이전에 보고에서는 80-90%가 완치된다고 되었지만 해외연구에서도 그렇고 저희가 실제에서 봤을 때에 3명 쓰면 2명 정도 효과가 있고 1명은 또 재발을 하여 어쩔 수 없이 다시 세톤 수술을 거는 경우가 많습니다.

21:50
오늘 내용을 다시 정리를 해드리면 궤양성 대장염의 수술은 가장 흔한 경우가 약물 치료의 반응이 없거나 대장암이 생긴 경우에서 시행을 하게 됩니다. 염증이 있는 대장과 직장을 모두 제거한 후에 소장 주머니를 만들어서 항문에 연결하는 수술을 시행하게 됩니다.

22:12
크론병의 경우에서는 장이 막힌다든지 농양이 생기거나 구멍이 생기고 합병증이 생기는 경우에 시행을 하게 됩니다. 합병증이 있는 부위만 절제를 하고 장을 최대한 보존을 하는 것이 원칙입니다. 그리고 최근에는 복강경 수술을 통하여 환자의 미용적인 부분과 유착 같은 부분을 해결하고 있습니다.

22:38
크론병은 치료 수술은 세톤 수술이 주 치료 수술이고 그 외에 다른 줄기 세포나 새로운 치료 방법이 나오고 있지만 아직도 보편화 되기 위하여는 시간이 필요합니다. 경청해주셔서 감사합니다.

끝.


염증성 장질환과 함께 하는 삶

2016년 12월 17일(토) / 서울아산병원 대강당

염증성 장질환에서 수술치료 : 언제, 어떻게 하는가?
윤용식 교수 / 서울아산병원 대장항문외과
22'59"

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