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대장암의 진단과 치료

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주요 암종별 연령표준화발생률 추이를 쭉 조사를 했었습니다. 연두색을 대장암을 나타내고 92년, 99년, 2012년도 까지 대장암이 쭉 증가하고 있는 것을 볼 수가 있습니다. 1999년에 21.2%에서 2012년 38.5%로 해마다 5%씩 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났습니다.

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실제로 작년에는 연령표준화발생률 추이를 조사해 봤을 때 우리나라가 대장암 발생국가 1위라고 소개가 되면서 선진국의 병이라고 생각했었는데 남의 일이 아니라는 것을 실감할 수 있는 계기가 되었습니다.

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현재 미국에서는 50세이상 55세이상의 연세가 많은 사람들의 대장암은 줄고 오히려 젊은 연령에 대장암 발생률이 늘고 있고 우리나라도 이런 추이를 쫓아가고 있다고 생각하고 있습니다. 실제로 치료를 받으신 분들을 볼 때에도 국가 등록이나 아산 병원에서 수술을 받으신 분들을 대장암, 직장암으로 나누어 보았을 때 역시 해마다 큰 폭으로 증가하고 있다는 사실을 알 수가 있습니다.

01:11
이제 대장암은 확실히 증가하고 있습니다. 그렇다면 대장암 중에서 어떤 부위의 대장암이 주로 많이 발생하는지 살펴보겠습니다. 대장은 오른쪽 배를 감싸 안는 모양으로 위치하고 있습니다. 위치라 던지 항문을 향해 가는 방향에 따라서 이름을 정하게 됩니다.

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가장 끝에 있는 것이 맹장, 위로 올라가면 상행결장, 간 쪽에서 구부러지는 간 만곡, 배를 가로 지르는 횡행결장, 비장 쪽에서 구부러지는 비 만곡, 아래로 내려가는 하행결장, 구부러진 모양에 에스결장, 마지막 직장으로 나누게 되는데 가장 많이 발생하는 암은 직장암이라고 할 수 있습니다.

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대장과 직장을 따로 나누어서 생각하게 되는데 직장암이 30%발생하고 그 다음이 에스결장암, 그 다음이 상행결장암, 상대적으로 횡행결장이나 하행결장은 암 발생률이 낮은 것으로 알려져 있습니다.

02:11
대장암의 경우 어떤 검사를 받아야 하는지 살펴보겠습니다. 저희는 사실 우리나라에서 50세 이상 남녀환자들에 있어서 1년 주기로 분변잠혈반응검사를 실시하도록 검진 프로그램을 가지고 있습니다.

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여기서 이상이 있을 때 대장이중조영검사나 대장내시경검사 후 여기서 이상이 있을 때 조직 검사를 하도록 권유를 하고 있습니다.

02:35
분변잠혈검사라는 것이 정확도가 굉장히 떨어집니다. 구멍이 큰 채라고 생각하면 되는데 걸러지는 걸음에 대하여는 효과가 있지만 정확도가 굉장히 떨어집니다. 이것이 괜찮다고 하여 암이 아니라고 생각할 수 없습니다.

02:52
이것이 이상이 있다고 하여 반드시 암이라고 말할 수 없다는 이야기도 되겠습니다. 이렇게 분변잠혈검사를 통해서 대장암이 아닐까 생각하는 분들이 있는데 여러 가지 증상들 때문에 검사를 하고 싶다고 오는 경우도 있습니다.

03:09
증상은 사람마다 하나씩 있다고 하여도 과언이 아닐 것입니다. 쉴 새 없이 화장실을 들락거린다 던지 변비가 있다 던지 흔히는 피가 나온다 던지 소화가 안 된다, 가스가 찬다, 어지럽다 등의 여러 가지 증상을 호소 하며 병원에 방문하게 됩니다.

03:29
병원에 오시게 되면 피가 났다고 이야기 하는 분들에게는 제일 먼저 직장수지검사를 시행하게 됩니다. 앞에서 보여 드렸던 것처럼 직장암이 발생하는 경우가 가장 많습니다. 저희 손가락이 닿는 부분에 이렇게 직장의 반을 검사할 수 있습니다.

03:46
직장을 다 검사할 수는 없지만 직장수지검사를 통해서 많은 부분을 검사할 수 있고 중요한 것은 암 외에 다른 병이 있는지 없는지를 검사하는데 있어서 직장수지검사를 제일 먼저 하게 될 것입니다.

04:03
직장수지검사에서 이상이 있던 또는 없더라도 증상이 있을 경우에는 직장내시경을 해보는 것이 좋겠다고 권유를 받을 것입니다. 저희도 이런 증상이 없더라도 50세이상 남녀는 5년-10년 간격으로 대장내시경을 하도록 대장암 검진 권고안을 가지고 있습니다.

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고위험군의 경우에 조금 더 간격을 조정하고 있습니다. 가족력이 있어서 부모 형제 중 암 환자가 있는데 젊은 연령에 발병하셨다면 조금 더 빨리 40대 때 검진을 시행하고 5년마다 검사하도록 권유를 하고 있습니다.

04:38
부모 형제 중에 암 환자가 있었지만 일반적으로 55세 이상이었다면 50세에 시행을 하되 5년 간격으로 검진을 하도록 권고를 하고 있습니다. 용종이 있었는데 선종이었고 크기가 컸거나 여러 개 있었다면 1년 뒤에 재검 하도록 하고 있습니다.

04:57
염증성 장질환 환자 자체가 암의 위험에 있기 때문에 조금 더 자주 검사를 시행하도록 합니다. 유전성 암을 앓고 계신 분들은 검사시행 연령이 굉장히 빠르고 검사 시행 주기도 1-2년 간격으로 굉장히 빨리 검사를 하게 됩니다.

05:13
대장 내시경을 해보면 환자들이 가장 고통스러워 하는 것 중 하나가 바로 장 청소입니다. 예전에 해보신 분들도 대장내시경을 하자고 말씀을 드리면 장을 비우는 것이 고통스럽다고 이야기 하시는 분이 많이 있습니다.

05:30
예전보다 좋아졌다고는 하지만 힘든 과정임은 틀림임이 없습니다. 장 청소가 잘 되었을 때는 이렇게 깨끗하게 잘 관찰할 수가 있지만 장 청소가 잘 되지 않은 장은 고생해서 대장내시경을 했지만 무용지물이 됩니다.

05:48
힘들겠지만 대장내시경을 시행하는 과정에 굉장히 중요하다는 것을 이해해주시길 바랍니다. 대장내시경은 이렇게 안 쪽에서부터 쭉 나오면서 관찰을 하게 됩니다. 대장 끝부터 나오면서 관찰을 하는데 안 쪽에 이상이 발견되면 조직검사를 시행하게 됩니다.

06:12
조직 검사를 시행하면 제일 먼저 하는 말씀이 “몇 기나 되었나요?”하며 이 말을 제일 먼저 여쭈어 보십니다. 대장내시경은 안 에서만 쳐다보는 것입니다. 아까 위 암에서 설명을 들었겠지만 안에서 보고 조직 검사를 하는 것은 진단만 하는 것입니다.

06:28
이게 대장암이다라는 것만 알 수 있고 얼마나 진행 되었는지는 알 수 없습니다. 확인하기 위하여 CT를 촬영하게 되는데 배 안이나 대장 암의 경우 간과 폐에 전이가 잘 가기 때문에 복부 CT와 흉부 CT를 함께 관찰하게 됩니다.

06:46
CT라는 것은 단면을 해서 위에서 내려다 보는 것이라고 생각하면 됩니다. 쭉 내려가면서 배 안 쪽까지 관찰하게 되고 간이라든지 폐 등의 배 안의 것을 관찰하게 되는데 불행하게도 골반 쪽 안은 자세히 볼 수가 없습니다.

07:08
골반은 굉장히 좁고 여러 가지 기관들이 밀접하게 겹쳐져 있기 때문에 구분하기 굉장히 어렵습니다. 직장암 환자의 경우는 골반만 자세하게 보기 위하여 MRI를 촬영하게 됩니다. MRI를 촬영하면 여러 가지 단면으로 여러 가지 그림을 볼 수 있는데 종양주변에 전립선이라든지 정낭하고 얼마나 떨어져 있나 침범하고 있는 것은 아닌가 주변은 괜찮은지를 보게 됩니다.

07:42
왜냐면 직장암 같은 경우는 방사선치료를 주로 하는 부분입니다. 골반 안에 다 갖춰있기 때문에 방사선 치료의 좋은 적응이 되는데 최근에는 수술과 순서를 조금 바꾸어서 방사선 치료와 항암치료를 먼저하고 암을 줄인 다음에 수술을 하는 경우가 많습니다.

08:01
이러한 결정을 하기 위하여 MRI시행을 하게 됩니다. 그 외에 또 같이 하는 검사가 암 수치검사라고 합니다. 혈청 암 태아성 항원, CEA라고 하는 검사를 하게 되는데 이것은 대장암의 진단 방법은 아닙니다.

08:18
여러 가지 경우를 올라가기 때문에 CEA가 높았다고 해서 대장암이라고 말할 수 없고 CEA가 정상이라고 해서 대장암이 아니라고 말할 수 없습니다. 다만 대장암으로 진단 받는 분은 CEA가 높은 경우 잘 알지 못하는 전이가 있을 수 있고 CEA가 높았던 환자의 경우 다시 재발했을 때 CEA가 올라가는 경우가 있습니다.

08:41
수술 후에 재발 등을 추정할 때 유용하게 사용될 수 있는 검사입니다. 검사를 했는데 CEA는 굉장히 높은데 CT에서는 아무런 전이가 발견되지 않았다면 PET검사를 시행하게 됩니다. PET검사는 머리 중간부터 허벅지 위 쪽까지 검사를 하게 되고 CT와는 다르게 밝게 빛나는 기능적인 부분을 보게 되는데 정상적으로 밝은 부분은 빼고 원래 밝지 않아야 할 부분이 밝게 보이면 문제가 있다고 판단할 수 있겠습니다.

09:18
이렇게 검사를 마치고 대장암으로 진단을 받은 분들이 제일 많이 하는 질문 두 가지가 있습니다. “몇 기나 됐어요?” 와 “이 정도면 얼마나 오래 된 거죠?” 하고 아주 오래 됐는지에 궁금해 하는데 불행하게도 두 가지 다 대답을 드릴 수가 없습니다.

09:40
왜냐면 좀 전에 위 암 설명을 드릴 때 병기라는 것을 결정하는데 실제로 암 세포가 있는지 없는지를 보게 되는데 이 모든 검사를 다 해서 4기라는 것은 알 수가 있지만 임파선 전이라든지 등에 대한 정확도는 제한이 있습니다.

10:03
실제로 대장암의 병기는 0기부터 4기까지 있고 4기는 전이가 있는 병기이기 때문에 앞의 검사를 통하여 말씀을 드릴 수가 있습니다. 0기부터 1기, 2기까지는 임파선 전이는 없고 깊이가 점점 깊어진 것이고 3기 같은 경우는 깊이와 관계 없이 임파선 전이가 있는 경우입니다.

10:24
실제로는 병기라는 것은 수술하고 나서 암이 얼마나 깊이까지 들어가 있는지 주변에 있는 임파선을 하나하나 발라냅니다. 이런 것에 암 세포가 있는지 없는지를 가지고 1기, 2기, 3기인지를 결정하게 됩니다.

10:43
그렇다면 앞의 CT들이 다 소용이 없는 것일까요? 그렇지는 않습니다. 거기에서 저희가 추측하는 것을 임상병기라고 하고 4기로 밝혀진 경우에는 경우에 따라서 항암치료를 먼저 할 수가 있습니다.

10:57
직장암의 경우에는 2기나 3기라고 판단이 된다면 수술 전에 항암 방사선 치료를 해서 조금 줄여서 다음에 수술을 많이 하고 있습니다. 직장암의 경우 항암방사선치료가 모두 다 좋은 결과를 보이는 것은 아닙니다.

11:14
신중하게 결정할 필요가 있습니다. 대장암의 경우는 4기가 아니라고 한 다면 모두 시행을 하게 되고 수술하고 나서 말씀 드린 과정을 거쳐서 실제로 몇 기인지 결정이 되게 됩니다. 3기 같은 경우는 무조건 항암치료를 하게 되고 어떤 약을 사용하든 대체로 6개월 정도 치료를 하게 됩니다.

11:36
2기 같은 경우는 직장암은 모두 항암치료를 하게 되고 대장암 환자들은 위험성이 있을 때에 항암치료를 시행하게 됩니다. 항암치료는 종양내과 선생님께서 보시고 몇 가지 정해진 약제 중에서 환자분의 상태를 보고 처방하게 됩니다.

11:54
이런 치료들이 끝나고 나면 5년동안 추적검사를 3개월이나 6개월 간격으로 시행하게 되고 전이상태 장 안의 상태를 보기 위하여 CT, 대장내시경을 적절히 섞어서 검사를 하게 됩니다. 진단을 받고 수술을 하게 될 때 수술은 어떻게 하는지 장은 얼마나 자르는지 레이저로 자르는지를 물어보시는 분이 있습니다.

12:20
수술의 접근 방법을 주로 이야기 하는데 크게 두 가지로 말씀 드릴 수 있습니다. 배를 크게 열고 하는 수술과 배를 적게 열고 하는 수술로 나누어 볼 수 있습니다. 배를 작게 열고 하는 수술은 복강경 수술과 로봇 수술로 나눌 수 있습니다.

12:38
배를 크게 열고 하는 수술은 보는 대로 배를 열어두고 손으로 직접 만지면서 수술 할 수 있습니다. 복강경 수술은 막대기 같은 것을 들고 있을 것입니다. 손으로 넣지 않고 기구를 넣어 기구만 가지고 수술을 하게 되고 로봇은 수술자가 아예 옆에 없습니다.

12:57
멀리 떨어져서 로봇을 조절해서 로봇 팔이 수술하는 방법입니다. 언뜻 보면 이 방법이 훨씬 좋아 보이고 이 두 가지 중에서도 이것이 훨씬 좋아 보이고 하는 것이 사실입니다. 하지만 개복, 복강경, 로봇 중에서 뭔가가 특별하게 더 좋은 것은 사실 없습니다.

13:15
개복과 복강경은 예전의 결과를 통해서 개복과 비슷한 결과를 낼 수 있기 때문에 복강경을 사용하게 됩니다. 로봇 수술 같은 경우는 복강경과 비슷한 결과를 보이지만 기능적인 부분에서 약간 낫지 않나 하는 생각을 가지고 직장암 환자에서 사용하는 것이 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

13:35
병의 상태라든지 예를 들어 같이 잘라내야 할 기관이 있다든지 환자분이 전에도 수술을 여러 번 받았다든지 아니면 병이 개복을 하나 복강경을 하나 똑 같은 결과를 낼 수 있을 경우 이런 것들 것 감안해서 개복, 복강경, 로봇 3가지 방법 중 수술방법을 선택하게 됩니다.

13:57
어떤 방법을 선택해서 수술하든지 간에 수술하는 원칙이 있습니다. 장에 가는 혈관을 잘 보존해야 하고 장에서 나오는 임파선을 다 절제할 수 있어야 합니다. 림프절은 사실 혈관과 비슷한 조직입니다.

14:15
임파액이 쭉 흐르는 기관이고 그 중에 일부 림프절이 있어서 암 세포가 거기에 갇히게 된다고 생각하면 됩니다. 위치에 따라서 마음대로 수술하는 것은 아니고 오랫동안 연구와 결과에 따라서 병이 이만큼 있으면 이만큼 잘라내라는 기준들이 정해져 있습니다.

14:35
사실 임파관이 혈관과 똑같아서 잘라낸다고 하더라도 곁길이 없다고 말할 수는 없겠지만 그래도 부분적으로 잘라내면서 수술할 수 있는 이유는 위치마다 림프절이 어디로 가는지 대체로 정해져 있기 때문입니다. 이것은 동물 연구지만 색깔마다 다른 위치로 가기 때문에 부분 부분 잘라내도 수술이 깨끗하게 될 수 있습니다.

15:07
부위 별로 수술치료 방법을 보면 오른쪽 대장암 수술치료 같은 경우는 CT에서 보면 조금 두꺼워 보입니다. 위치에 따라 길이가 차이는 있을지언정 오른쪽 장의 반절 정도를 절제한다고 제가 설명을 드립니다.

15:27
전체의 장 길이를 보면 1/3이나 1/4이 되겠고 환자분의 장 길이에 따라 실제 잘라지는 것은 차이가 납니다. 실제로 조직을 보면 이런 식으로 나오게 되고 여기가 소장이 있고 연결되는 대장입니다.

15:41
요즘은 손바느질을 이용하지 않고 기계를 이용하기 때문에 수술이 조금 더 쉽고 빨리 시행할 수 있게 되었습니다. 왼쪽 대장암 수술을 할 경우에는 오른쪽을 뒤집어 수술한다고 생각하면 됩니다. 실제로 뒤집어 놓은 모양으로 수술이 되겠습니다.

16:00
에스결장암은 얼마나 종양이 긴지에 따라서 다릅니다. 쭉 타고 올라가는 종양에 대하여는 굉장히 길게 절제해야 하지만 대개의 경우는 이런 식으로 수술이 됩니다. 종양을 기준으로 위 아래 5Cm정도 잘라내어 주면 암이 장 속으로 파고드는 범위는 잘라지게 된다는 보고가 있습니다.

16:27
직장암은 대장암보다 수술이 조금 복잡합니다. 대장암까지는 얼마나 잘라내는지 중요하지 않습니다. 대체로 길게 영향을 안 주기 때문입니다. 직장암 같은 경우는 얼마나 자르고 어디에 연결하는지가 굉장히 중요하게 됩니다.

16:42
직장암 같은 경우는 골반이라는 좁은 곳에 갇혀있고 여자분의 경우는 질이나 자궁과 바로 맞닿아 있고 남자분의 경우에는 정낭이나 전립선 요도와 바로 맞닿아 있기 때문에 수술하는 것이 굉장히 까다롭습니다.

16:58
직장암 수술을 하다 보면 아래쪽에 배뇨신경이나 성기능 신경이 같이 지나가기 때문에 수술할 때 자르지 않더라도 손상을 받는 일이 자주 일어날 수 있습니다. 수술할 때 사용하는 전기소작기는 뜨겁고 온도가 높이 올라가는 것을 사용하게 되는데 신경이 화상을 입는 상태가 됩니다.

17:22
수술 후에는 소변보기 힘들다든지 성기능이 떨어진다든지 하는 일이 흔히 발생할 수 있습니다. 직장암으로 진단을 받고 오신 분들이 가장 궁금해 하는 부분이 항문을 살릴 수 있는지에 대한 부분입니다.

17:38
저희가 이야기 할 때 항문 보존술이라고 하지 않고 괄약근 보존 수술을 할 수 있냐 없냐 라고 이야기 합니다. 항문을 살리는 수술을 괄약근 보존 수술, 항문을 살리지 않는 수술을 복회음 절제술이라고 표현을 합니다.

17:53
괄약근 보존수술이라고 굳이 이야기를 하는 이유는 항문을 조였다 폈다 하는 괄약근 없이 항문만을 놔두는 것은 아무런 의미가 없기 때문입니다. 최근에는 기구들도 많이 발달이 되었고 손 바느질로 연결을 하기도 하고 실제로 항문을 보존할 수 있는 범위가 굉장히 넓어졌습니다.

18:14
그렇지만 종양이 항문 괄약근을 직접 침범해 있는 경우에는 항문을 보존할 수 없을 뿐만 아니라 항문을 그대로 놔둔다고 하더라도 항문은 전혀 기능을 하지 못합니다. 이런 경우에는 복회음 절제술을 시행하게 되고 그 때 영구장루라는 것을 설치하게 됩니다.

18:33
주머니를 찬다고 이야기를 하는데 인공 항문이라고 이야기를 합니다. 장을 실제로 밖으로 빼서 배변을 주머니로 통해서 하게 하는 방법인데 일시장루를 먼저 말씀을 드리자면 이렇게 괄약근은 침범하지 않은 경우에 아래쪽에서 연결을 하고 연결부위를 보호하기 위하여 일정 기간 동안 항암을 하는 동안 항암이 끝날 때까지 유지를 하게 되는데 이런 모양으로 만들어지게 됩니다.

19:00
조그만 구멍이 나있고 장 바깥쪽으로 연결해서 만들어 줍니다. 복회음 절제술의 경우는 직장을 전부 절제합니다. 아래쪽을 막아주고 남아있는 장은 주로는 왼쪽으로 빼서 주머니에 연결해서 배변을 하게 합니다.

19:18
환자한테 큰 일이지만 항문에 집착하다 보면 병 치료가 불완전하게 되는 것을 자주 보았는데 항문을 살릴 수 있다면 더 좋은 일이겠지만 병 치료를 위하여 복회음 절제술을 권유를 한다면 그런 부분에 충분히 고려하는 것이 옳지 않나 생각이 듭니다.

19:40
수술하고 오신 분들이 “수술이 깨끗하게 됐나요?” “잘 됐습니까? 이제 괜찮은 거죠?” “저 얼마나 살 수 있나요?” 이런 질문들을 많이 하십니다. 수술 깨끗하게 됐나요? 라는 질문에 이러한 것들이 다 포함 되었다고 생각이 듭니다.

19:56
수술이 깨끗하게 되면 암이 없으니 괜찮고 오래 살 수 있지 않을까? 라는 생각을 하게 됩니다. 불행하게도 암이라는 것이 조심스러운 것이기 때문에 수술하고 항암치료를 하고 방사선 치료를 하고 모든 것을 다 잘하셔도 재발할 수 있는 여지는 분명히 있습니다.

20:14
저희가 예후를 이야기 할 때에는 무병생존율 또는 생존율을 가지고 말씀을 드립니다. 이러한 것들은 병기에 따라 달라지게 됩니다. 실제 수술하고 나서 병기가 결정된다고 말씀을 드렸는데 거기에 따라 달라지게 되고 제가 지금 말씀 드리는 내용은 모든 치료가 다 잘되었을 때 예후를 말씀 드리게 됩니다.

20:36
우리나라에서 대장암 5년 생존율 추이를 살펴보면 굉장히 증가를 많이 하고 있습니다. 빠른 증가세를 보이고 있지는 않지만 불과 십 여년 사이에 20퍼센트에 증가를 보이고 있습니다. 생존율은 말씀 드린 대로 병기에 따라 다르게 됩니다.

20:58
국한병기라고 하는 것은 주로 1-2기를 이야기 하고 임파선 전이가 없는 병기입니다. 국소진행은 임파선 전이가 있는 3기를 이야기 하고 원격 전이는 말 그대로 간이나 폐같이 멀리 전이가 있는 것입니다.

21:12
5년 생존율은 국한병기의 경우 94.5%, 1기가 들어가서 굉장히 높게 나왔고 3기의 경우 80.3%, 원격전이가 있는 경우는 굉장히 여러 종류이기 때문에 단언할 수 없지만 가장 나쁜 경우라고 생각하면 되는데 18.6%입니다.

21:32
무병생존율이다 하는 것은 재발하지 않고 5년까지 괜찮을 확률인데 여기서 10정도 빼면 됩니다. 그래서 0기, 1기, 2기의 경우는 80%-85%, 3기의 경우 70%정도, 원격전이의 경우 무병생존율이라는 말을 쓰지 않습니다.

21:52
아까도 보여드렸지만 국제비교를 했을 때 미국 캐나다 일본 전부 의료 선진국이라고 이야기 하고 있는데 한국의 대장암 생존율이 다른 나라에 비하여 월등히 높습니다. 여러분이 대장암을 안 걸리고 지내는 것이 가장 좋은 일이고 만약에 대장암으로 진단 받는 일이 생긴다고 하더라도 어쨌든 치료를 잘 받을 수 있는 환경에 있다는 것은 사실일 것 같습니다. 감사합니다.

동아아산 건강강좌

소화기암 특집
위암, 대장암, 간암의 진단과 치료

2016년 3월 24일 / 서울아산병원 동관6층 대강당


02.대장암의 진단과 치료
박인자 교수 / 서울아산병원 대장항문외과
22'25"

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